via aérea dificil
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Aula ministrada durante o I Congresso Meridional da Qualidade em Saúde, sala de medicina intensiva.TRANSCRIPT
Gentlemen, this is no humbug!Massachusetts General Hospital, october 16, 1846
Letheon
PABLO BRAGA GUSMANMestre e Doutor em Anestesiologia, UNESPResearch fellowship, Pitié Salpêtrière, Paris
Secretário da Sociedade de Anestesiologia do ES
II Simpósio de Anestesia AmbulatorialItaigara Memorial Hospital Dia
Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial
AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO
DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSEDe acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial
78,5%
6,4%
4,5%
7% 4%
18,5%
Oxímetro de pulso / Oxímetro de pulso / capnografiacapnografia
Aspiração
Hipoventilação
Hipoxemia
Manejo das Vias aéreas
• Anamnese
• Exame físico
• Material e Técnicas
• Drogas
• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação.
• Foi informado por um anestesiologista que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis.
• Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM,
cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras
• História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia.
Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral– Patologias congênitas
Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino.
– Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing
– Processos inflamatórios
Espondilite anquilosante, artrite reumatóide
Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral– Condições fisiológicas
Gestação
– Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS
– Corpo estranho
– Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço
– Ronco e apnéia
Anamnese e Exame Clínico
• Exame cardiovascular e pulmonar
• Exame de boca e cavidade oral
• Extensão e simetria de abertura oral
• Procurar por dentes ausentes ou quebrados
• Adornos e piercings
Anamnese e Exame Clínico
• Exame do queixo• Tamanho da língua• Exame da faringe
Anamnese e Exame Clínico
Mallampati, 1985
Oxigênio é essencial para a vida!
Mas também não permita hipercarbia!
Airway: abrir vias aéreasBreathing: ventilação com pressão positivaCirculation: compressões torácicasDisability: acesso a lesões neurológicas
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Sem oxigênio suplementar
Boca a boca N/A 16%
Boca - máscara N/A 16%
Bolsa / válvula / máscara
N/A 16%
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
Cánula nasal 1-6 24-30%
Boca – máscara 10 50%
Máscara facial simples
8-10 40-60%
AMBU sem reservatório
8-10 40-60%
Máscara simples com reservatório
6 60%
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
AMBU comreservatório
10-15 90-100%
Máscara com reservatório sem recirculação
10-15 90-100%
Com válvula de demanda
De acordo com a fonte
90-100%
Organização prática do controle das
Vias Aéreas no no Centro Cirúrgico
• Conhecer os princípios de funcionamento do CC
• Saber diagnosticar uma VA díficil
• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil
• Ter equipe capacitada para o evento
• Conhecer a problemática de gestão de material
Organização prática do controle das
Vias Aéreas no Centro Cirúrgico
• Conhecer os princípios de funcionamento do CC
Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a anestesia:
- organização;
- ausência de protocolo;
- fatores individuais (51%)
- fatores de grupo (62%)
Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006
Organização prática do controle das
Vias Aéreas no Centro Cirúrgico
• Saber diagnosticar uma VA díficil- Antecedentes de VA dificil;- Mallampatti >2;- Distância tireomentoneana < 6 cm- Abertura da boca < 35 mm;- Mobilidade mandibular- Mobilidade cervical- IMC > 35 Kg/m²
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
Organização prática do controle das
Vias Aéreas no Centro Cirúrgico
• Ventilação sob máscara díficil
- Idade > 55 anos;- IMC > 26 Kg/m²;- Ausência de dentes;- Limitação da protrusão mandibular;- Roncos, apnéia noturna;- Barba.
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
Organização prática do controle das
VA no Trauma no Centro Cirúrgico
• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil
Todo CC que atenda urgência
deve ter seu algoritmo para via
aérea difícil!
Organização prática do controle das
VA no Trauma no Centro Cirúrgico
• Ter equipe capacitada para o evento
NÃO VENTILO, NÃO INTUBO
Aprendizado em pacientes anestesiados
- Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas
- IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa
-ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR.
Aprendizado em pacientes anestesiados
- Mínimo de 20 tentativas para máscara laringéa Fastrach®.
-IT por fibroscopia:
- 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos.- 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos.
45 intubações com fibroscopia = expert
(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
Lista de equipamentos para intubação dificil
Lista mínima Lista completa
- Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso
(Trachlight)- Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea- Intubação retrograda - Fastrach
- Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica
Princípios:• Possibilidade de despertar ou anular a
intervenção• Condutas lógicas, adaptadas a cada
situação• Prever as condições de segurança do
paciente
# Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).
Técnicas de controle das vias aéreas
• Qual via escolher: oral, nasal ou cirúrgica?
• Qual dispositivo usar?
Comparação das vias de intubaçãoVia Oral
Rápida
Visualização direta
Respiração independente
Tubo de maior calibre
Acesso oral mínimo
Laringoscopia
Traumatismo laríngeo
Via Nasal
Técnica às cegas
Acesso cirurgico oral
Necessita de tempo
Respiração dependente
Traumatismo nasal
Pequena sonda de intubação
Falhas frequentes
Vantagens
Desvantagens
Técnicas de controle das vias aéreas
• Qual dispositivo usar?• Estilete óptico• Estilete luminoso• Laringoscópicos não convencionais• Laringoscópicos ópticos• Fibroscópio
Estilete óptico
Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
Laringoscópicos não convencionais
Laringoscópio com cabo articulado
Laringoscópio com ponta articulada
Laringoscópicos ópticos
Laringoscópio deBullard Airtraq
Intubação por Fibroscopia
Passos para intubação oral
PreparoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisiaPassagem do tubo (Intubação)Pós-intubação
Passos para intubação oral
• Preparo– Diagnóstico de intubação difícil– Paciente hipotenso:
• Acesso venoso calibroso• Vasopressores disponíveis
Y BAG PEOPLE
Reynolds, CHEST 2005
Passos para intubação oral• Preparo
– Posicionamento da cabeça– Esvaziamento gástrico por CNG– Prevenção medicamentosa
• Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL)• Anti-H2 e Bloq bomba de prótons• Facilitadores de esvaziamento gástrico
Passos para intubação oral
• Pré-oxigenação – 100% FIO2 3 a 5 min ou– 4 inspirações profundas– Sem ventilação com pressão positiva,
exceto se Sat O2 < 90%– Se VPP, manobra de Sellick
Passos para intubação oral
• Pré-medicação
– Benzodiazepínico– Beta-bloqueador– Estatinas– Clonidina
Passos para intubação oral
• Pré-medicação– Opióides (pequenas doses)– Lidocaína (2 mg/Kg)– Esmolol (2 mg/Kg)– Rocurônio (0,06 mg/Kg)– Dexmedetomidina
Passos para intubação oral
• Pré-medicação– Dexmedetomidina
Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes
Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr
0.2 to 1 mcg/kg/hr
Passos para intubação oral
• Pré-medicação– Propofol em infusão contínua
Alvo < 2 ng/ml
30 a 50 mcg/kg/min
• Paralisia (Indução):
MidazolanPropofolEtomidatoKetamin S+
SuccinilcolinaRocurônio
AlfentanilFentanilSufentanil
Passos para intubação oral
Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28
Nonneuromuscular Blocking Effects:
Dysrhythmias
Pulmonary Edema and Hemorrhage
Intragastric Pressure
Intraocular Pressure
Hyperkalemia and Myoglobinemia
Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies
Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
Efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced blockade: a pooled analysis of dose-response studies - Holanda
Pharmacokinetics of rocuronium and sugammadex in patients with normal and impaired renal function. – Holanda
Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular blockade is significantly faster with sugammadex than with neostigmine- EUA
Sugammadex reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block is significantly faster than spontaneous recovery from succinylcholine- EUA
A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of infusion of amino acid enriched solution on recovery from neuromuscular blockade produced by vecuronium bromide and atracurium besylate - India
Effect of higher than required doses of sugammadex on recovery from rocuronium-induced block in guinea pigs - Escócia
Sugammadex (2.0 mg/kg) reverses shallow rocuronium-induced neuromuscular blockade significantly faster than neostigmine (50 g/kg)- Alemanha
• Manobra de SellickMito ou realidade?
Brian A Sellick (1918-1996)
Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
• Confirmar posição do tubo
Ausculta mineira
ETCO2
• FIO2 100%
• Finalizar Manobra de Sellick
• Fixação do tubo
Pós-intubação (cuidados)
Give your patient a fast hug (at least) once a day.Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.
F Feeding Feeding
A Analgesia Analgesia
S Sedation Sedation
T Thromboembolic prevention
Tendence
H Head of the bed elevated
Hot/cold
U Stress Ulcer prophylaxis
Urine
G Glucose control Gain
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