vol 3 4 1244 - revista digital de ecografía...
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Herzog Verrey R, Fernández Rodríguez T, Joleini Joleini S, Salcedo Joven I, Valero López I, Segura Grau A.
Miositis osificante en un paciente deportista. EuroEco 2012;3(4):115-117. 115
Caso clínico
Miositis osificante en un paciente
deportista 1Raúl Herzog Verrey, 1Tomás Fernández Rodríguez, 1Saied Joleini Joleini, 2Inés Salcedo Joven, 3Iván Valero Ló-
pez, 4Ana Segura Grau 1Servicio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Ma-
drid)- 2Centro de Salud Estrecho de Corea. Madrid- 3Cen-
tro de Salud Valleaguado. Coslada (Madrid)- 4Unidad de
Ecografía. Sanatorio San Francisco de Asís. Madrid
Varón de 27 años de edad, sin antecedentes de inte-
rés, que presenta dolor persistente en la cara anterior
del muslo izquierdo tras haber recibido un rodillazo du-
rante un partido de rugby 20 días antes. Tiene dolor al
caminar, especialmente al bajar escaleras, y refiere una
menor potencia funcional que relaciona con el dolor.
Ha sido tratado por un fisioterapeuta, que considera
conveniente hacer una prueba de imagen porque palpa
algo indurado en el lugar del traumatismo, que no mejo-
ra.
En la inspección se detecta un hematoma parcialmen-
te reabsorbido en la cara lateral del tercio distal del mus-
lo izquierdo. En la exploración, la extensión activa de la
rodilla, la flexión pasiva de la rodilla más de 100° y la
palpación profunda de la cara anterior del muslo son do-
lorosas.
Figura 1.
Se decide realizar ecografía de la cara anterior del
muslo, mediante la cual se encuentra una lesión de con-
tenido líquido en el músculo crural, por delante del fé-
mur y extendiéndose hacia la cara externa, desde la mi-
tad del muslo hasta el límite con el cuarto inferior. Mide
10 x 4 x 2,5 cm en los diámetros cráneo-caudal, transver-
sal y ántero-posterior. El contenido es de predominio
anecoico, con imágenes lineales ecogénicas en su inte-
rior, correspondientes a coágulos y/o formación de tabi-
ques fibrosos. La porción superficial de ambos extremos
presenta contornos lobulados hiperecoicos, que parecen
dejar sombra posterior, en relación con fibrosis o calcifi-
cación. Así mismo, en la porción muscular conservada se
detecta una superficie hiperecoica, compatible con fibro-
sis o calcificación, entre la lesión y la cortical femoral
(aproximadamente 1 cm). Las imágenes se muestran en
la figura 1 (montaje de corte longitudinal), la figura 2
(corte transversal) y vídeo 1 (corte transversal).
Figura 2.
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A la vista del hallazgo, se remite a un médico del de-
porte especializado en ecografía, que extrae 14 cc de lí-
quido sero-hemático mediante punción ecoguiada (día
26 después del traumatismo) y recomienda reposo rela-
tivo y ecografías seriadas. Se remite a la mutua deportiva
correspondiente.
En la ecografía de seguimiento (día 34 después del
traumatismo) se detecta disminución leve del diámetro
ántero-posterior, zona central con menos áreas anecoi-
cas y un anillo hiperecoico más continuo y ahora con cla-
ra sombra posterior. Existe ya una clara sospecha de
evolución hacia la complicación de la lesión muscular
tras traumatismo extrínseco denominada miositis osifi-
cante (figuras 3 y 4).
Se realiza una nueva ecografía 56 días después del
traumatismo, en la que destaca una superficie hiperecoi-
ca de toda la lesión, con densa sombra posterior, que im-
pide la exploración de porciones más profundas (figuras
5 y 6; el vídeo 2 muestra la exploración de craneal a cau-
dal en corte transversal y después en longitudinal).
En la mutua deportiva se le practican pruebas com-
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Herzog Verrey R, Fernández Rodríguez T, Joleini Joleini S, Salcedo Joven I, Valero López I, Segura Grau A.
Miositis osificante en un paciente deportista. EuroEco 2012;3(4):115-117. 116
plementarias. En las radiografías ántero-posterior y late-
ral del muslo (figura 7), tomadas el día 44 después el
traumatismo, se observa una tenue imagen radiopaca en
el área ocupada por la lesión, ya en estadio de calcifica-
ción. Esta imagen puede pasar desapercibida o confun-
dirse con superposición de planos para un explorador no
experto, y contrasta con las imágenes tan evidentes ob-
tenidas mediante la ecografía.
Figura 3.
Figura 4.
El día 60 después del traumatismo se realizó una
RMN; la figura 8 muestra varios de sus cortes en distin-
tos planos. El informe relata cambios compatibles con
miositis osificante, con fibras musculares adyacentes
conservadas y planos interaponeuróticos entre los vien-
tres musculares sin hallazgos significativos.
Figura 5.
Figura 6.
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Cuatro meses después del traumatismo, el paciente
sigue con dolor con la presión sobre la lesión y con la hi-
perextensión del músculo.
La ecografía temprana permite localizar una lesión
muscular, observar su evolución, derivar correctamente
al paciente e indicar reposo.
El paciente permanece en este momento a la espera
de verificar la limitación que pueda persistir tras 6-12
meses y aguarda a que los especialistas le propongan tra-
tamiento conservador o intervención quirúrgica.
Figura 7.
Figura 8.
COMENTARIO
La miositis osificante es una de las posibles complica-
ciones de las lesiones musculares por mecanismo extrín-
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Herzog Verrey R, Fernández Rodríguez T, Joleini Joleini S, Salcedo Joven I, Valero López I, Segura Grau A.
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seco, junto con la cicatriz residual, el derrame seroso de
Morell Lavallé y la herniación muscular1. Se define como
la formación no neoplásica de hueso o cartílago en un
músculo o adyacente a éste y en proximidad de un hue-
so2. El origen traumático sólo es recordado en 60 % de
los pacientes, aproximadamente. Generalmente aparece
tras una contusión grave sobre un músculo relajado, que
es comprimido contra el hueso contiguo.
Para algunos autores el término miositis define mal el
proceso patológico, ya que en estadios avanzados no
existe inflamación; se trata, más bien, de una osificación
postraumática3.
La localización más frecuente es el muslo, seguida de
la cara anterior del brazo, aunque en teoría puede apare-
cer en cualquier músculo4.
Aparte de la miositis osificante postraumática, se han
descrito otras tres entidades diagnósticas menos fre-
cuentes, que producen el mismo tipo de lesión: la fibro-
displasia osificante progresiva, la miositis osificante aso-
ciada a paraplejia y la miositis osificante circunscrita.
Los casos postraumáticos suele manifestarse por do-
lor e inflamación en el músculo afectado, con aumento de
su tamaño, hipersensibilidad, limitación en su estira-
miento y en muchos casos una masa palpable. Estos sig-
nos y síntomas se pueden confundir con una contusión
no complicada en estadios iniciales, pero su persistencia,
como en el caso descrito, debe hacer sospechar este tipo
de complicación.
En ocasiones la osificación del tejido muscular es un
hallazgo radiológico. En estos casos es especialmente
importante comprobar que no dependa del hueso adya-
cente y hacer el diagnóstico diferencial con sarcoma, os-
teocondroma y otros tumores calcificantes.
La evolución radiológica sigue un patrón con distintas
fases5. En ecografía, en las primeras 2 o 3 semanas hay
inflamación en partes blandas con imagen hipoecoica o
anecoica (hematoma). Entre la tercera y la octava sema-
nas se va organizando un anillo de tejido osteoide, que
progresivamente se calcifica en su superficie externa; es
lo que se denomina fenómeno zona, pues en el interior
quedan fibroblastos y restos necrótico-hemorrágicos. Fi-
nalmente, tras unos 6 meses (4 meses a 1 año) la lesión
queda completamente calcificada y estabilizada, lo que
se denomina fase madura.
Tradicionalmente se confirmaba el diagnóstico me-
diante biopsia, pero las técnicas de imagen lo hacen hoy
innecesario en la mayoría de los casos. La radiografía
simple suele ser la primera prueba de imagen, pero en
estadios iniciales puede no detectar la lesión y poste-
riormente carece de suficiente especificidad. La RMN es
sensible y tiene buena especificidad; es usada a menudo
como confirmación. La TAC se utiliza en fase madura pa-
ra la localización previa a la intervención quirúrgica. En
ocasiones se ha hecho gammagrafía con 99Tc, pero no
aporta suficiente especificidad.
La ecografía, por su parte, es una técnica barata, ino-
cua, a la que se puede tener acceso en atención primaria
y permite estudios seriados. Junto con la historia clínica
y la exploración, puede localizar la lesión muscular en las
primeras semanas y aportar sospecha de evolución hacia
miositis osificante cuando aparece el fenómeno zona. En
manos experimentadas permite hacer el diagnóstico di-
ferencial con lesiones malignas5.
El tratamiento consiste en reposo de actividad inten-
sa y antiinflamatorios una vez que se ha localizado una
lesión que pueda evolucionar hacia miositis osificante. El
reposo se continuará una vez exista la sospecha diagnós-
tica de ésta. Se han propuesto tratamientos con bifosfo-
natos o con magnesio, pero no existen actualmente expe-
riencias sólidas que apoyen su uso. La intervención qui-
rúrgica sólo se plantea en caso de duda diagnóstica o en
casos en los que, alcanzada la fase madura, exista limita-
ción funcional que interfiera en la vida cotidiana del pa-
ciente6,7.
La miositis osificante es una complicación de los trau-
matismos extrínsecos sobre músculos, que conviene sos-
pechar en caso de evolución retardada de la mejoría clí-
nica. En su abordaje la ecografía ha demostrado ser la
prueba de imagen inicial de elección.
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