vol.xi - 3 2012

Proud to be PAN-AMERICAN

VISIONISSN 2219-4665Septiembre 2012, Vol. 11(3)

THE PAN-AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY

Dantas tas PECPAAO AND YOUNG PAN-AMERICAN OPHTHALMOLOGISTS

Mannis MJPAN-AMERICANISM IS ALIVE AND WELL

Wu L, Arevalo JF, Serrano MA y PMA y PACORES

BEVACIZUMAB INTRAVÍTREO (AVASTIN®) EN RETINOPATÍA DIABÉTICA: RESULTADOS DEL GRUPO PANAMERICANO DE ESTUDIO COLABORATIVO DE RETINA (PACORES)

Cronemberger S, Calixto N, Vieira Filho HM, Souza TT, Soouza CA, GomA, Gomes RA

PROVOCATIVE TESTS, FUNCTIONAL EXAMS AND DAILY CURVE OF INTRAOCULAR PRESSURE IN GLAUCOMA SUSPECTS

Sánchez TJM, Silva JRH, Férnandez RMN, Pérez PDC, Gonzzález PC

VISIÓN BINOCULAR EN OPERADOS DE ESOTROPÍA CONGÉNITA: RESULTADOS

Tandon A, Valenzuela AA

SURGICAL MANAGEMENT OF COMBINED VENOUS LYMPHATIC MALFORMATION OF THE ORBIT: A CASE REPORT

Ducca BL, Souza-Dias CR, Lui ACF, Goldchimit M

OCULAR TORSION VARIATION AFTER SUPERIOR OBLIQUE MUSCLE WEAKENING PROCEDURE: A CASE REPORT

García-Fernández M, Castro Navarro J.

EXTRACCIÓN DE PERFLUOROCARBONO LÍQUIDO SUBFOVEAL. A PROPÓSITO DE TRES CASOS

Izquierdo NJADVOCACY: A FOUNTAIN OF LEADERS AND CHAMPIONS

PAN-AMERICA4 :

PAN-AMERICA

September 2012, Vol. 11(3)

Aims and scope:

Vision Pan-America (printed version ISSN 2219-4665, electronic version ISSN 2219-4673), the offi cial publi-cation of the Pan-American Asso-ciation of Ophthalmology, is a quar-terly fully peer reviewed scientifi c publication that publishes original research in Ophthalmology, includ-ing review articles on ophthalmic diseases and surgical techniques, clinical scientifi c studies, basic in-vestigation, case reports, brief com-munications and letters to the editor in four languages: Spanish, English, Portuguese and French. In addi-tion, the journal publishes critical reviews of new texts in ophthalmol-ogy deemed to be of importance to the Pan-American practitioner.

Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana – Colombia

Section Editor, Cataracts: Nestor Gullo, MD (La Plata, Argentina)

Section Editor, Cornea and External Disease: Allan R. Slomovic, MD (Ontario, Canada)

Section Editor, Eye Banking: Luciene Barbosa de Sousa, MD (São Paulo, Brazil)

Section Editor, Genetics: Eduardo José Gil Duarte Silva, MD (Figueira da Foz, Portugal)

Section Editor, Glaucoma: James C. Tsai, MD (New Haven, CT, USA)

Section Editor, Neurophthal-mology: Karl Golnik, MD (Cincinnati, OH, USA)

Section Editor, Oncology: Rubens N. Belfort, MD (São Paulo, Brazil)

Section Editor, Ophthalmic Plastics and Orbital Diseases: Chun Cheng Lin Yang, MD MSc (San José, Costa Rica)

Section Editor, Pathology: J. Oscar Croxatto, MD (Buenos Aires, Argentina)

Section Editor, Pediatric Ophthalmology and Strabismus: Maria Estela Arroyo Yllanes, MD (México City, México)

Section Editor, Prevention of Blindness: Fernando R. Barría von Bischhoffshausen, MD (Concepción, Chile)

Section Editor, Refractive Surgery: Luis Izquierdo Jr, MD (Lima, Peru)

Section Editor, Retina and Vitreous: Mauricio Maia, MD (São Paulo, Brazil)

Section Editor, Statistics and Epidemiology: Niro Kasahara, MD (São Paulo, Brazil)

Section Editor, Uveitis and Immunology: Lourdes Arellanes-García, MD (Mexico City, Mexico)

Section Editor

PAOF INDUSTRY SPONSORS

• Abbott Medical Optics Inc.

• Alcon Inc.

• Allergan Inc.

• Bausch & Lomb Inc.

• Carl Zeiss Meditec Inc.

• Johnson & Johnson Vision Care Latin America

• Merck & Co Inc.

Director of Printed Matters CLM: Eliana Barbosa

Graphic Design CLM: Juan David Medina / Catalina Lozano O.

Databases and Distribution CLM: Ximena Ortega Bernal

[email protected]

Copyediting: Piedad Camacho and Vanessa Carmona

Prepress: Alejandro Bernal

Production Staff

Managing Editor: Teresa Bradshaw (Arlington, TX, USA)

Production Editor: Terri Grassi(Arlington, TX, USA)

Mapy Padilla(Lima, Peru)

Offi ce Staff

Alejandro Lichtinger, MD (Toronto, Ontario, Canada)

Ashley Behrens, MD (Riyadh, Saudi Arabia)

Ana Luisa Höfl ing-Lima (São Paulo, Brazil)

Bruno Fontes, MD (Rio de Janeiro, Brazil)

Carol L. Karp, MD (Miami, FL, USA)

Enrique Graue-Hernández, MD (Mexico City, Mexico)

Eugenio Maul de La Puente (Santiago, Chile)

Ivan Schwab, MD (Sacramento, CA, USA)

Maria Audina Berrocal, MD (Miami, FL, USA)

Daniel Weil, MD (Buenos Aires, Argentina)

Marian Macsai, MD (Chicago, IL, USA)

Marie Eve Legare, MD (Quebec City, Canada)

Natalio Izquierdo, MD (San Juan, Puerto Rico)

Peter Quiros, MD (Los Angeles, CA, USA)

Renato Ambrósio Jr. (Rio de Janeiro, Brazil)

Editorial Review Board

Denise de Freitas, MD (São Paulo, Brazil)

Eduardo Alfonso, MD (Miami, FL, USA)

Eduardo Arenas, MD (Bogotá, Colombia)

J. Fernando Arévalo, MD (Riyadh, Saudi Arabia)

Alfredo Sadun, MD (Los Angeles, CA, USA)

Editorial Advisory Board

Administrative Editorial Council:Mark Mannis, MD (PAAO Presi-dent, Sacramento, CA, USA.), and Nelson Marques, MBA (PAOF Chairman, São Paulo, Brazil)

Associate Editor-in-Chief: Lihteh Wu, MD (San José, Costa Rica)

Editor-in-Chief:Paulo Elias C. Dantas, MDProf. of OphthalmologyDepartment of OphthalmologySanta Casa of São Paulo, Brazil

Membership, Associations and Editorial Guidelines

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.2901 Clint Moore, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496

Tel.: (561) 495 4728 • Fax: (561) 865 1934E-mail: [email protected] • [email protected]

Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO)Pan-American Ophthalmological Foundation (PAOF)

1301 S Bowen Road #450, Arlington TX 76013 USATel: (817) 275-7553 • Fax: (817) 275-3961

Email: [email protected] • www.paao.org

Follow us on Facebook and Twitter

@paao_vision

Pan-American Association of Ophthalmology

1 Delegate2 PAAO Past President3 President, Affi liated National Society4 President, Affi liated Subspecialty Society

PAAO EXECUTIVE COMMITTEE 2011-2013

PresidentMark J. Mannis, MD

President ElectAna Luisa Höfl ing-Lima, MD

Past PresidentCristián Luco, MD

Vice PresidentPeter A. Quiros, MD

Executive Vice PresidentJ. Fernando Arévalo, MD FACS

Secretary, English Language RegionJames C. Tsai, MD MBA

Associate Secretary, English Language RegionCarol L. Karp, MD

Secretary, Portuguese Lan-guage RegionPaulo E.C. Dantas, MD

Associate Secretary, Portu-guese Language RegionMauricio Maia, MD

Secretary, Spanish Lan-guage RegionLihteh Wu, MD

Associate Secretary, Spanish Language RegionJorge E. Valdez Garcí a, MD MA

Executive DirectorTeresa Bradshaw

Chairman of the BoardMr. Nelson Marques

Past ChairRubens Belfort Jr, MD PhD

Vice ChairWilliam C. de La Peña, MD

Secretary TreasurerJ. Fernando Arevalo, MD

Executive DirectorTeresa Bradshaw

PAOF BOARD

ARGENTINAEnrique S. Malbrán, Sr., MD1

Ernesto Ferrer Abad, MD1,3

Gustavo Federico Bodino, MD1

J. Ignacio Manzitti, MD1

Joaquin Alfredo Bafalluy, MD1

Juan Oscar Croxatto, MD4

Lidia López, MD4

María Celeste Mansilla, MD1

Nestor Gullo, Jr., MD4

Roberto N. Ebner, MD1

S. Fabián Lerner, MD4

BOLIVIAJosé Luis Sebastián Salas, MD3

José Vladimir Justiniano Talavera, MD1

Vania Licett García Aliaga, MD1

BRAZILBruno Machado Fontes, MD1

Eduardo Büchele Rodrigues, MD1

José Alvaro P. Gomes, MD4

Liana Maria V. de O. Ventura, MD PhD1

Luciene Barbosa de Sousa, MD4

Luciene Chaves Fernandes, MD4

Marco Antonio Rey de Faria, MD1,3

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas, MD1

Mário Junqueira Nóbrega, MD1

Nilo Holzchuh, MD1

Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD1

Rubens Belfort, Jr., MD PhD2

CANADAAllan R. Slomovic, MA MD FRCS(C)1

Paul E. Rafuse, MD PhD FACS1,3

CHILECristián Luco, MD2

Fernando Barría von Bischhoffshausen, MD1,4

Francisco José Conte Silva, MD1

Gonzalo Matus, MD1

Javier Lagos Rodríguez, MD1

Juan Verdaguer Taradella, MD2

Pedro Bravo C., MD1,4

COLOMBIAAlvaro Rodríguez González, MD2

Angela María Fernández Delgado, MD1,4

Angela María Gutiérrez Marín, MD1

Carlos Alberto Restrepo Pelaez, MD1

H. Fernando Gómez Goyeneche, MD1,3

Pedro Ivan Navarro Naranjo, MD1

COSTA RICAJavier A. Montero Alpizar, MD1

Joaquín Martínez Arguedas, MD3

Lihteh Wu, MD4

Teo Evans, MD1

CUBACaridad Chiang Rodríguez, MD1

Carlos Alberto Perea Ruiz, MD1

Marcelino Rio Torres, MD3

Reinaldo Ríos Caso, MD1

DOMINICAN REPUBLICJoaquin Lora Hernández, MD1

Miguel Angel López Pimentel, MD1

Miriam Cortina, MD3

ECUADORGregorio Gabela, MD1,4

Patricio Flor Arteaga, MD1

Ximena Velasteguí Camorali, MD3

EL SALVADORCarlos Eduardo Alas Gudiel, MD1

Jaime Ricardo Avila Guerra, MD3

Rodrigo Antonio Quesada Larez, MD1

GUATEMALAPaulina Castejón, MD1

Rudy Oliver Gutiérrez Díaz, MD1,3

HAITIFrantz Large, MD3

HONDURASDoris Alvarado de Jaúregui, MD1,3

Sergio Rolando Zúñiga Castillo, MD1

MEXICOCecilio Francisco Velasco Barona, MD4

Enrique L. Graue Wiechers, MD2

Humberto Ruiz Orozco, MD1,3

José Luis Tovilla Canales, MD4

Lourdes Arellanes, MD4

María Estela Arroyo Yllanes, MD4

Raul Macedo Cué, MD1

NICARAGUASylvia Bravo Mendiola, MD1,3

PANAMABenjamín F. Boyd, MD2

Félix Emilio Ruiz Díaz, MD1,3

Miguel Fco. Wong Tang, MD1

PARAGUAYCirila Espinola de Ruiz Díaz, MD1,3

Miriam R. Cano, MD1

PERUDino Fernando Natteri Marmol, MD1

Francisco Contreras Campos, MD2

Juan Carlos Corbera Gonzalo, MD1

Juan Fernando Mendiola Solari, MD1

Miguel Guzmán Ahumada, MD3

Rocío Ardito Vega, MD1

PORTUGALEduardo José Gil Duarte Silva, MD PhD1

Maria Manuela Pires Carmona, MD1,3

PUERTO RICOIan Piovanetti Pérez, MD1,3

María Hortencia Berrocal, MD1

SPAINCarlos Cortés Valdés, MD1

Luis Fernández Vega Sanz, MD3

Miguel A. Zato Gómez de Liaño, MD PhD1

URUGUAYAlicia Martínez de Pacheco, MD1

María del Rosario Varallo, MD1

Miguel Zylberglajt Cordones, MD1,3

USAAlice R. McPherson, MD2

Andrew G. Lee, MD1

Anthony C. Arnold, MD1

Arun D. Singh, MD4

Bradley Dean Fouraker, MD1

Bradley R. Straatsma, MD JD2

Carl D. Regillo, MD1

Charles M. Zacks, MD1

David K. Coats, MD1

Eduardo C. Alfonso, MD1

George A. Williams, MD1

J. Bronwyn Bateman, MD2

James P. McCulley, MD1

John A. Irvine, MD1

Nelson R. Sabates, MD1

Paul R. Lichter, MD2

Richard K. Parrish, II, MD1

Richard L. Abbott, MD2Robert B. Bhisitkul, MD PhD1

Robert C. Drews, MD2

Robert Ritch, MD1

Ruth D. Williams, MD3

Stephanie Jones Marioneaux, MD1

Stuart R. Seiff, MD1

VENEZUELAClaudia Luz Pabón Bejarano, MD1

Luis Felipe Rivero Caret, MD1

María Angélica Cortez Bernal, MD1

Morayma Coromoto Acevedo Sorondo, MD3

Oscar Vicente Beaujón Balbi, MD1

WEST INDIESDonovan Calder, BSc MBBS FRCS3

Terrence Allan, BSc MBBS FRCS1

PAAO BOARD OF DIRECTORS 2011-2013

PAN-AMERICA 67PAN-AMERICA

EDITORIAL

EditorialPaulo E.C. Dantas, MD Editor-in-Chief

One of the missions of PAAO is to provide lifelong education and cultural exchange among ophthalmolo-gists in the Western Hemisphere and, through this, to prevent blindness. PAAO believes that the need for oph-thalmologists with a high level of training and medi-cal education is extremely valuable and instrumental to preventing blindness in developing countries.

For over 70 years, PAAO and PAOF, the Founda-tion, have struggled to provide a myriad of opportunities for the young Pan-American ophthalmologist, offering dozens of scholarships, fellowships and scientific travel awards annually.

PAAO also provides an annual Leadership Develop-ment Course, with the purpose of orientation and skill development to future leaders of national ophthalmol-ogy societies affiliated with the PAAO.

We have the Pan-American Research Day (PARD) scientific meeting, one day before ARVO, offering an ex-traordinary opportunity to the young ophthalmologists and scientists to present orally their scientific produc-tion in an international environment and get connected with a network of scientists from around the world in a truly relaxed meeting. Always an enormous success!

ERRATUM

In the last issue volume 11(2):2012, the correct

affiliation for the paper Spontaneous closure and

quick reopening of a full thickness idiopathic

macular hole is Central University Hospital of Asturias,

Oviedo (SPAIN) for both authors, Miriam García-Fernán-

dez and Joaquín Castro Navarro.

Paulo E.C. Dantas

Editor-in-Chief, Vision Pan-America

The Pan-American Journal of Ophthalmology

Paulo E.C. Dantas, M.D.Editor-in-Chief Vision Pan-America, The Pan-American Journal of [email protected]@me.com

Moreover, PAAO Regional Courses and Pan-Amer-ican Congresses also offer many educational and net-working opportunities. Remember, next is going to be in Rio de Janeiro, Brazil!

To complete this virtuous cycle of opportunities, Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology, the official publication of the Pan-American Association of Ophthalmology offers the exceptional chance to publish the Pan-American sci-entific production that will be of interest to the prac-ticing PAAO member ophthalmologist. We believe that VPA is the right platform to give visibility and meaning to your scientific or academic opinion.

If one wants to move on medical and academic ca-reer with confidence, the PAAO is here to guide and support you throughout the years.

Visit us at www.paao.org to figure out what are the opportunities that may fit in your profile.

Best

the Pan-American Association of Ophthalmology cancontribute to a successful medical and academic career of young Pan-American ophthalmologists

How

68 PAN-AMERICA

Vis. Pan-Am. 2012;11(3):68-69

Message from the PresidentDr. Mark MannisPresidente, Asociación Panamericana de OftalmologíaPresident, Pan-American Association of Ophthalmology

Pan-Americanism is Alive and Well

I have just returned from two outstanding mee-tings in Pan-America: the annual meeting of the Ophthalmological Society of the West Indies (OSWI), which took place in Trinidad & Tobago in July and the Mexican XVIII International Course in Cornea and Re-fractive Surgery (Cornea Cancun) meeting that was held in Cancun in August. I was impressed at both meetings with the great dedication of the organizers as well as the high quality programs that they put to-gether. At both venues, I was made to feel very much at home and a genuinely welcomed participant in the meetings. But it was not only the typical Pan-Ameri-can warmth and the enthusiasm that impressed me, but also the very high quality of the clinical science that was presented. It emphasized to me once again what an amazing part of the world we live in, where clinical sciences are progressive, cutting-edge, and where there is excitement about innovation that leads to better care for our patients. From Canada to the tip of Argentina and from Peru to Barbados, we are a collection of remarkable countries that have banded together to improve medical and surgical eye care.

Do we have problems? Of course. Are there eco-nomic and political disparities that interfere with our progress? Of course. Are there inequities in ophthal-mic education from country to country? Of course. Are we threatened with non-physicians who would like to assume our patient care responsibilities? Of course. However, we are addressing all those cha-llenges, and coming together to work on behalf of our patients and our profession is a major goal for the Pan-American. By the time this editorial is published, another meeting in Cartagena will have taken place—no doubt of the highest quality. And

O Pan-Americanismo está vivo e bem

Acabo de retornar de dois excelentes encontros pan-americanos: o encontro anual da Ophthalmolo-gical Society of the West Indies (OSWI), que aconte-ceu em Trinidad & Tobago em Julho e o XVIII Curso Internacional de Córnea e Cirurgia Refrativa (Cornea Cancun), que foi realizado em Cancun, México em Agosto. Em ambos os encontros, fiquei muito bem impressionado com a enorme dedicação dos orga-nizadores e com a alta qualidade da programação científica. Nos dois países, senti-me em casa e fui genuinamente muito bem recebido. Porém, não foi somente a recepção calorosa, tipicamente pan-ame-ricana, e o entusiasmo que me impressionaram, mas também a alta qualidade da ciência clínica apresen-

in December our Iberian colleagues will host a mee-ting in Lisbon. And so it goes—the Pan-American working through its members to ensure the highest level of information exchange and advocacy for our patients and our profession. I hope that you will all keep in close touch through our ever expanding inte-ractive portal (web site) with the meetings sponsored by or associated with the Pan-American. This is how we keep Pan-Americanism alive and vibrant. Your or-ganization is working for you, but it needs your parti-cipation and leadership. Let us work together in each other’s interest.

Mark J. Mannis, MD, FACSPresidentPan-American Association of Ophthalmology


MESSAGE FROM THE PRESIDENT

El Panamericanismo está Activo y Vigente

Acabo de regresar de dos extraordinarios even-tos en Pan-América: la reunión anual de la Sociedad Oftalmológica de las Antillas Occidentales (OSWI), que tuvo lugar en Trinidad & Tobago en Julio y del XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Re-fractiva (Córnea Cancún 2012) realizado en Cancún, México este mes de Agosto. Quedé impresionado en ambos eventos por la gran dedicación de los orga-nizadores así como por la alta calidad de los pro-gramas preparados. En ambos lugares, me hicieron

tada. Fez-me lembrar, mais uma vez, que vivemos numa parte maravilhosa do mundo, onde a ciência avança e há entusiasmo pela inovação, levando ao melhor atendimento de nossos pacientes. Do Cana-dá ao sul da Argentina e do Peru a Barbados, somos um grupo de países que se uniu para melhorar a as-sistência oftalmológica médica e cirúrgica.

Temos problemas? Claro! Há disparidades econômicas e políticas que interferem com o nos-so progresso? Claro! Há desigualdade na educação entre os diferentes países? Claro! Estamos ameaça-dos por não-médicos que querem assumir nossas responsabilidades de assistência ao paciente? Claro! No entanto, estamos enfrentando todos esses desa-fios, e a união a favor dos interesses, de nossos pa-cientes e da nossa profissão é uma grande meta para a Associação Pan-Americana de Oftalmologia.

No momento da publicação deste editorial, outro encontro terá acontecido em Cartagena – sem dúvi-das quanto à alta qualidade. E em Dezembro, nossos colegas Íbero-Americanos organizarão um encontro em Lisboa. E assim segue – A Associação Pan-Americana de Oftalmologia trabalha para garantir o mais alto nível de intercâmbio de informações, para defender nossos pacientes e a nossa profissão. Es-pero que todos vocês mantenham contato através de nosso portal interativo (website) com todos os even-tos patrocinados ou associados à Associação Pan-Americana de Oftalmologia. É assim que mantemos o Pan-Americanismo vivo. A sua organização está trabalhando a seu favor, mas precisa de sua partici-pação e liderança. Vamos trabalhar juntos, em prol de nossos interesses.

sentir como en casa y ser un participante realmente bienvenido en las reuniones. Pero no solo fue el tí-pico entusiasmo y cordialidad Panamericano lo que me impresionó, sino la altísima calidad de la ciencia clínica presentada. Destaca una vez más para mí la increíble parte del mundo en que vivimos, en donde las ciencias clínicas son progresistas, de avanzada y en donde hay entusiasmo por la innovación que lleva a un mejor cuidado de nuestros pacientes. Desde Canadá hasta la punta de Argentina y desde Perú a Barbados, somos un grupo de países sorprendentes que se han unido para mejorar la atención ocular médica y quirúrgica.

Tenemos problemas? Por supuesto. Existen des-igualdades económicas y políticas que interfieren con nuestro progreso? Por supuesto. Existe falta de equidad en la educación oftálmica de un país a otro? Por supuesto. Estamos amenazados por no-médicos que desearían asumir las responsabilidades del cuidado de nuestros pacientes? Por supuesto. Sin embargo, estamos abordando todos estos retos y uniéndonos para trabajar a favor de nuestros pacien-tes y nuestra profesión es un objetivo principal para la Panamericana. Al momento que este Editorial se publique, se habrá realizado otro congreso en Carta-gena—sin duda de la más alta calidad. Y en Diciem-bre nuestros colegas ibéricos realizarán un evento en Lisboa. Y así sucesivamente—la Panamericana trabajando a través de sus miembros para asegurar el mayor nivel de intercambio de información y de-fensa para nuestros pacientes y nuestra profesión. Espero que todos ustedes se mantengan en estrecho contacto a través de nuestro cada vez más amplio portal interactivo (sitio web) con los eventos aus-piciados por o asociados con la Panamericana. Así es como mantenemos el Panamericanismo activo y vibrante. Su organización está trabajando para usted, pero necesita de su participación y liderazgo. Traba-jemos juntos en el interés de cada uno.

Mark J. Mannis, MD, FACSPresidenteAssociação Pan-Americana de Oftalmologia

Dr. Mark J. MannisPresidenteAsociación Panamericana de Oftalmología

70 PAN-AMERICA

REVIEW / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):70-79

Resumen

El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) juega un rol protagónico en la patogénesis de la retino-patía diabética. Su inhibición por el Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra todas las isoformas del VEGF, ha demostrado ser benéfica en el manejo tanto del edema macular diabético (EMD) como de la retinopatía diabética proliferativa (RDP). Nuestro grupo ha previa-mente demostrado que múltiples inyecciones intravítreas tanto de 1,25 o 2,5 mg de bevacizumab en ojos con EMD resultan en la reducción del edema macular y mejoría en la agudeza visual. No se observó diferencia alguna entre los resultados de los ojos tratados con dosis más bajas o altas del bevacizumab. Se estudió también el efecto del bevacizumab intravítreos en ojos con RDP.

El bevacizumab intravítreo es capaz de inducir re-gresión de la neovascularización de la retina y disco óptico. Sin embargo, esta regresión no es permanente y la fotocoagulación panretiniana o vitrectomía son ne-cesarias para consolidar el tratamiento.

Se debe tener cautela en ojos con RDP avanzada debido a que la rápida involución de las proliferacio-nes fibrovasculares pueden conllevar al desarrollo o progresión de un desprendimiento de retina traccional. Por lo tanto al utilizar el bevacizumab intravítreo como adyuvante en la vitrectomía de pacientes diabéticos, la cirugía no debe ser programada más de 4 días después de dicha inyección.

Palabras clave: Edema macular diabético; Reti-nopatía diabética proliferativa; Fotocoagulación panre-tiniana; Desprendimiento de retina traccional; Factor de crecimiento vascular endotelial; Bevacizumab intravítreo.

Bevacizumab intravítreo (Avastin®)en retinopatía diabética: resultados del grupo Pana-mericano de Estudio Colaborativo de Retina (PACORES)

Correspondencia:

Lihteh Wu, MDInstituto de Cirugia OcularApdo 144-1225 Plaza MayorSan Jose, Costa Rica

Lihteh Wu, MD,1 J. Fernando Arévalo, MD, FACS,2,3 Martín A. Serrano, MD,4 y Grupo Panamericano de Estudio Colaborativo de Retina (PACORES)*

1. De la división de Vítreo-Retina, Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica;2. División de Retina, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA;3. División de Vítreo-Retina, King Khaled Eye Specialist Hospital, Riyadh, Reino de Arabia Saudita; 4. Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.* Para la lista completa de los miembros participantes de PACORES, véase el Apéndice.

Funding: Patrocinado en parte por la Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología, Caracas, Venezuela. Proprietary interest: Los autores no tienen interés fi nanciero o propietario alguno en ningún producto o técnica mencionados en este artículo.

Date of submission: 30/04/2012 / Date of approval: 08/05/2012

Abstract

Vascular endothelial growth factor (VEGF) plays a major role in the patho-genesis of diabetic retinopathy. Its inhibition by bevacizumab, a monoclonal antibody against all VEGF isoforms, has been shown to be beneficial in the management of both diabetic macular edema (DME) and proliferative diabetic retinopathy (PDR). Our group has previously demonstrated that multiple intra-vitreal injections of bevacizumab of either 1.25 or 2.5 mg in eyes with DME result in a reduction of macular edema and an improvement in visual acuity. We did not observe any differences in the outcomes between eyes treated with the lower and higher doses of bevacizumab. We also studied the effect of intravitreal bevacizumab in eyes with PDR.

Intravitreal bevacizumab is capable of inducing regression of retinal and optic disc neovascularization. However this regression is not permanent and panretinal photocoagulation is needed to consolidate treatment.

Caution should be exercised in eyes with advanced PDR since a rapid in-volution of the fibrovascular proliferation may lead to the development or the progression of a tractional retinal detachment. Thus when using intravitreal be-vacizumab as an adjuvant in diabetic vitrectomies, surgery should be scheduled no more than 4 days after injection.

Key Words: Diabetic macular edema; proliferative diabetic retinopathy; panretinal photocoagulation; tractional retinal detachment; vascular endothelial growth factor, intravitreal bevacizumab.

Introducción

Actualmente somos testigos de una epidemia mundial de diabetes mellitus (DM). Los cambios en los hábitos dietéticos y el aumento del sedentarismo son los principales responsables de dicha epidemia. En el año 2000, mas de 176 millones de personas padecían de DM. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que para el año 2030 habrán 370 millones de personas afectadas con DM en el mundo, y cada uno de dichos individuos estará en riesgo de desarrollar retinopatía diabética (RD).1 Previo al advenimiento de la fotocoagulación panretiniana (PRP


Wu L et al. Bevacizumab Intravítreo (Avastin®) en Retinopatía Diabética

por sus siglas en inglés), la retinopatía diabética pro-liferativa (RDP) era la principal causa de ceguera en diabéticos. Desde el desarrollo de la PRP, el edema macular diabético (EMD) se ha convertido en la prin-cipal causal de pérdida visual en los pacientes diabé-ticos de los países desarrollados.2

Hace más de 60 años, Michaelson especuló sobre la presencia de un Factor X que era capaz de inducir angiogénesis o neovascularización retiniana.3 El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, por sus si-glas en inglés) parece ser el principal candidato a ser el Factor X de Michaelson y el principal mediador mo-lecular de la retinopatía diabética. El problema de base en los pacientes diabéticos es la progresiva isquemia retiniana causada por el desorden metabólico en la hi-perglicemia crónica. La hipoxia es el mayor inductor de la transcripción del gen del VEGF.4 Se ha demostrado que el VEGF es un mitógeno endotelial específico de dichas células en varios modelos in vitro e in vivo.4 Más aún, se ha demostrado que incrementa la permeabili-dad vascular retiniana al incrementar la fosforilación de las proteínas de unión firme. Recientes trabajos han en-contrado niveles elevados de VEGF en fluidos oculares de pacientes con RDP.5-8 Adicionalmente, la inyección intravítrea de VEGF en ojos de primates normales in-duce los mismos cambios patológicos observados en la retinopatía diabética, incluyendo la formación de microaneurismas y aumento de la permeabilidad vas-cular,9, 10 de tal forma que tiene sentido el considerar el tratamiento anti-VEGF en el manejo del EMD y la RDP.

Actualmente se dispone de varios agentes anti-VEGF en la práctica clínica. El Pegaptanib sódico (Ma-cugen®, Eyetech, NY, NY USA) es un aptámero contra la isoforma VEGF-165.11 el Ranibizumab (Lucentis®, Genentech, San Francisco, CA, USA) es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado contra todas las isoformas del VEGF.12 El Bevacizumab (Avastin®, Genentech, San Francisco, CA, USA) es un anticuerpo IgG monoclonal humanizado que se une e inhibe todas las isoformas del VEGF.13-15 El Aflibercept, previamen-te conocido como VEGF-Trap eye (Eylea®, Regeneron Pharmaceutics Inc., Tarrytown, NY) es una proteína de fusión recombinante que consiste en porciones de re-ceptores 1 y 2 de VEGF humano que le permite unirse al VEGF-A, VEGF-B y el factor de crecimiento placenta-rio.16 Todos estos agentes han sido utilizados de diver-sas maneras en el manejo del EMD y la RDP.17-26

Nuestro grupo ha estado por mucho tiempo intere-sado en estudiar los efectos del bevacizumab intravítreo en diversas condiciones vitreorretinianas incluyendo el EMD y la RDP.20-25 Debido a la naturaleza fuera de eti-queta del bevacizumab intravítreo, la farmacocinética y seguridad no han sido tan meticulosamente estudiadas como en otras drogas similares ya aprobadas. Previa-mente hemos reportado en un estudio clínico abierto no controlado de 1265 pacientes que fueron inyectados

con 4303 inyecciones intravítreas de 1,25 mg o 2,5mg de bevacizumab que el bevacizumab intravítreo parece ser seguro y bien tolerado.27 Un reciente estudio clínico aleatorio no reportó diferencias entre las consideracio-nes de efectos sistémicos entre el ranibizumab y el be-vacizumab intravítreos.28

El propósito de la actual revisión es resumir nuestra experiencia con el bevacizumab intravítreo en el mane-jo del EMD y la RDP.

Edema Macular Diabético

La mayor causa de pérdida visual moderada en pa-cientes diabéticos es el EMD.2 El EMD puede ocurrir en cualquier estadio de la retinopatía diabética. El VEGF parece jugar un rol central en su patogénesis. Los ni-veles intravítreos de VEGF son considerablemente más altos en pacientes con EMD comparados con pacientes con retinopatía diabética sin EMD y con pacientes con-trol sin retinopatía diabética.29,30 El VEGF conduce a la ruptura de la barrera hemato-retiniana interna resultan-do en una excesiva permeabilidad vascular. La fuga de fluidos y constituyentes del plasma, tales como lipo-proteínas, causan un engrosamiento secundario y dis-torsión de la retina central junto a una distensión de las neuronas e inicialmente reversible pérdida de visión. Con el tiempo estas lesionadas neuronas pueden morir, resultando en una pérdida visual irreversible.

El Estudio de Tratamiento Temprano de la Reti-nopatía Diabética (ETDRS por sus siglas en inglés) demostró que la fotocoagulación inmediata redujo la pérdida visual moderada en un 50% (de 24% a 12%, 3 años luego de iniciar el tratamiento).31 A pesar del tratamiento, 12% de los ojos tratados igual perdieron 15 o mas letras EDTRS al tercer año de seguimiento. Aproximadamente 40% de los ojos tratados que tenían engrosamiento retiniano involucrando el centro de la mácula al inicio todavía tenían engrosamiento retinia-no involucrando la mácula central a los 12 meses, así como el 25% de los ojos tratados a los 36 meses. Decepcionantemente sólo el 3% de los ojos tratados con láser experimentaron una ganancia de 3 o más líneas de visión. Por más de 20 años los resultados de este estudio de referencia guiaron el manejo de los ojos con EMD.31

Recientes hallazgos moleculares implicando el VEGF en la patogénesis del EMD han impulsado un interés en la farmacoterapia para esta condición. Cun-ningham y colaboradores18 reportaron una ganancia de agudeza visual de 10 letras en 34% y de 15 letras en un 18% de pacientes con EMD subsiguiente a la inyección intravítrea de pegaptanib sódico en un estudio aleato-rio, doble ciego y multicéntrico, con un seguimiento de 36 meses. Un reciente estudio de 2 años en fase 2/3 multicéntrico, doble ciego de pegaptanib sódico aleatorios 260 individuos con EMD a pegaptanib 0,3

72 PAN-AMERICA

REVIEW / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):70-79

mg vs inyecciones de placebo cada 6 semanas.19 Se permitió el láser de rescate macular en ambos grupos comenzando a la semana 18. Al finalizar los 24 meses de seguimiento, el grupo tratado con pegaptanib ganó un promedio de 6,1 letras comparado con 1,3 letras para el grupo placebo. Inicialmente durante el primer año del estudio los ojos tratados con pegaptanib tu-vieron una mayor proporción de ojos ganando ≥ 10 letras que el grupo tratado con placebo. Sin embargo esta diferencia no se mantuvo al segundo año de se-guimiento. Los ojos tratados con pegaptanib tuvieron recibieron menos láser macular (25,2%) que los ojos tratados con placebo (45%).19

Chun y col reportaron que la terapia con ranibizu-mab tiene el potencial de mantener o mejorar la mejor agudeza visual corregida (MAVC) y reducir el espesor retiniano en pacientes con EMD.32 El RIDE y el RISE en dos estudios fase 3 idénticos que aleatorizaron 759 ojos con EMD con placebo, 0,3 mg de ranibizumab y 0,5 mg de ranibizumab. El láser de rescate macular fue permitido al tercer mes.17 Después de 2 años de trata-miento, lo ojos tratados con ranibizumab evolucionaron mejor que los del grupo placebo. El RISE reportó una ganancia media de 12,5 letras, 11,9 letras y 2,6 letras en el grupo de 0,5 mg de ranibizumab, 0,3 mg de rani-bizumab y placebo respectivamente. Se reportaron re-sultados similares en el RIDE con una ganancia media de 12 letras, 10,9 letras y 2,3. Adicionalmente hubo menos sesiones de láser en los grupos de ranibizumab (0,3-0,8) comparado con el grupo placebo (1,6-1,8). Más aún, se documentaron menores tasas de progre-sión de la retinopatía y mayores tasas de mejoría de la retinopatía en los ojos tratados con ranibizumab. Estos resultados fueron logrados con promedio de 20,5 a 21,9 inyecciones (media de 24 inyecciones) en el gru-

po de ojos tratados con ranibizumab.17 El estudio Da Vinci organizó de forma aleatoria 221 ojos con EMD tratados con 0,5 mg de aflibercept cada 4 semanas vs 2 mg de aflibercept cada 4 semanas vs 2 mg de aflibercept mensual por 3 meses consecutivos mensualmente y luego cada 2 meses vs 2 mg de aflibercept mensual mensualmente por 3 meses consecutivos y luego según fuese necesario (prn) vs fotocoagulación láser macular. Al sexto mes de seguimiento, los ojos tratados con aflibercept tuvieron una ganancia de 8,5 a 11,4 letras comparado con 2,5 letras en el grupo del láser.26

El estudio BOLT organizó de forma aleatoria 80 pacientes con EMD con be-vacizumab intravítreo y fotocoagulación láser macular.33,34 A los 12 meses de se-guimiento se documentó un efecto beneficioso en la agudeza visual de los ojos tratados con bevacizumab.33 El reporte a los 24 meses de seguimiento mostró que dichos resultados se mantuvieron a los 24 meses.34 Los ojos tratados con bevaci-zumab ganaron un promedio de 8,6 letras comparado con una media de pérdida de 9,5 letras en los ojos tratados con láser. Un promedio de 13 inyecciones fueron requeridas para lograr estos resultados. Los resultados de nuestro grupo son simi-lares a los del estudio BOLT.20,21,24

Nuestro estudio consistió en una revisión retrospectiva de 115 ojos consecu-tivos con EMD que fueron tratados tanto con 1,25 mg o 2,5 mg de bevacizumab intravítreo. Al concluir los 24 meses de seguimiento, los ojos tratados con 1,25 mg mejoraron 0,31 unidades logMAR comparados con la de inicio. Sólo 2,7% de los ojos sufrieron una pérdida de ≥ 2 líneas de su MAVC, 33,8% permanecieron dentro de las 2 líneas de MAVC de inicio, y 63,5% de los ojos tuvieron un incremento de al menos 2 líneas de MAVC. Similarmente, los ojos tratados con 2,5 mg tuvieron una ganancia 0,16 unidades logMAR comparados con la de inicio. En este grupo de pacientes, 4,6% perdieron ≥ 2 líneas de MAVC, 56,9% permanecieron dentro de las 2 líneas de MAVC de inicio, y 38,5% de los ojos tuvieron un incremento de ≥ 2 líneas de MAVC. Las diferencias entre los grupos de 1,25 mg y 2,5 mg no fueron de significancia estadística.24

Más recientemente la Diabetic Clinical Research Network ha comparado los resultados a 2 años de ojos con EMD tratados con fotocoagulación láser en rejilla macular vs fotocoagulación láser en rejilla macular inmediata más ranibizumab intravítreo vs fotocoagulación láser en rejilla macular diferida más ranibizumab intravítreo vs fotocoagulación láser en rejilla macular inmediata más triamcinolo-na intravítrea.35,36 Después de 2 años, los ojos tratados con ranibizumab tuvieron

Terapias para DDME

Obt

enga

la a

gude

za v

isual

des

de e

l ini

cio

(pun

tuac

ión

letra

)

131211109876543210

Inicio Mes 24Mes 12Mes 6Mes 3Mes 1

Grupo A

Grupo C

Grupo B

Figura 1. Ganancia de letras de mejor agudeza visual corregida (MAVC) del inicio a 24 meses de seguimiento en todos los grupos de tratamiento. En el grupo A (terapia BIV), la ganancia de letras del inicio al mes 1 fue de 7,48 ±14,49 (rango -35 a +60) y 8,55 ±16,48 (-30 a +65) a 3 meses de seguimiento. A los 6,12 y 24 meses de seguimiento, la ganancia de letras de MAVC fue de 8,16 ±17,37 (rango -40 a +60), 11,13 ±17,65 (rango -50 a +65), y 11,84 ± 17,18 (-20 a +30), respectivamente. En el grupo B (terapia GLP), la ganancia de letras de MAVC del inicio al mes 1 fue 1,25 ±7,2 (rango -15 a +25) y 3,29 ±9,8 (rango -15 a +35) a 3 meses de seguimiento. A los 6, 12 y 24 meses de seguimiento, la ganancia de letras de MAVC fue de 4,1 ±11,3 (rango -15 a +), 4,41 ±11,7 (rango -35 a +40), y 4,82 ±12,9 (rango -30 a +45), respectivamente. En el grupo C (BIV más GLP), la media de ganancia de letras de MAVC al mes 1 fue de 3,44 ±9,07 (rango -15 a +30) y 3,66 ±12,27 (rango -35 a +30) a 3 meses de seguimiento. A los 6, 12 y 24 meses de seguimiento, la ganancia de letras de MAVC fue de 4,9 ±16,37 (rango -30 a +30), 7,44 ±16,73 (rango -25 a +30), y 8,18 ±16,96 (rango -25 a +30), respectivamente (Reimpreso con permiso de Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, Diaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R, Alezzandrini AA, Berrocal MH, for the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Intravitreal Bevacizumab Plus Grid Laser Photocoagulation (GLP) or Intravitreal Bevacizumab or GLP for Diffuse Diabetic Macular Edema: Results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24 Months. Retina 2012. En Imprenta).



mejores resultados visuales comparados con los ojos tratados con láser y triamcinolona.36

Similarmente hemos recientemente comparado el bevacizumab intravítreo primario con o sin fotocoagu-lación macular con fotocoagulación macular sola en pacientes con EMD difuso a 24 meses de seguimiento (Arevalo y col. AAO 2011. Orlando, FL. Datos aún no publicados). Se revisaron las historias médicas de 318 pacientes consecutivos (418 ojos) con EMD tratados con bevacizumab intravítreo primario como único tra-tamiento (1,25 mg o 2,5 mg), fotocoagulación láser en rejilla macular o bevacizumab intravítreo más fotocoa-gulación láser en rejilla macular. Ciento cuarenta y un (141) ojos de 120 pacientes con EMD fueron tratados con al menos una inyección intravítrea de 1,25 mg o 2,5 mg de bevacizumab solo (grupo A). La dosis de 1,25 mg o 2,5 mg a ser utilizado quedó a discreción del médico tratante. Si un paciente recibió una de las dosis al inicio, la misma dosis fue la que se colocó a lo largo del estudio. Ciento veinte (120) ojos de 94 pacientes fueron tratados con fotocoagulación láser en rejilla ma-cular (Grupo B) y 157 ojos de 104 pacientes fueron tra-tados con bevacizumab intravítreo más fotocoagulación láser en rejilla macular (Grupo C). En el grupo A, 75 (53,2%) de los ojos fueron tratados con una inyección intravítrea de 1,25 mg de bevacizumab, y 66 (46,8%) ojos con una dosis de 2,5 mg de bevacizumab. En el grupo C, 96 (61,1%) de los ojos fueron tratados con una dosis de 1,25 mg de bevacizumab, y 61 (38,9%) ojos con dosis de 2,5 mg de bevacizumab. El número total de inyecciones fue de 5,8 ± 3,2 en el grupo A y 6,2 ± 4,9 en el grupo C. El intervalo de tratamiento entre la primera y segunda inyección fue de 11,2 ± 9,4 semanas en el grupo A y 12,4 ± 18,8 semanas en el grupo C. El número de sesiones de fotocoagulación láser en rejilla macular fue de 2,2 ± 1,4 y el intervalo entre la primera y la segunda aplicación de láser fue de 20,2 ± 14,1 semanas en el grupo B. En el grupo C, el tiempo de la aplicación del láser fue pronta (primera semana) en 75 (47,8%), intermedia (1 semana ≤ 24 semanas) en 55 (35%) ojos y diferida (> 24 semanas) en 27 (17,2%) ojos.

En los tres grupos se observó una mejoría de la MAVC del inicio a los 24 meses (Figura 1). En el grupo A (bevacizumab intravítreo), al primer mes después de la inyección intravítrea de bevacizumab, la MAVC me-joró significativamente y estos cambios se mantuvieron durante los 24 meses de seguimiento. En este grupo, la media de MAVC mejoró de 20/160 de inicio logMAR = 0,87 ± 0,4 (rango 0,1 a 1,8) a 20/100, logMAR = 0,72 ± 0,5 (rango 0,1 a 1,8) (p < 0,0001) a un mes de seguimiento. Al tercer y sextos mes la media de MAVC fue de 20/100, logMAR = 0,70 ±0,5 (rango 0,1 a 1,8) (p <0 ,0001). A los 12 y 24 meses de se-guimiento, la media de MAVC fue de 20/100, logMAR = 0,65 ±0,5 (rango 0,1 a 1,8) en ambas evaluacio-nes (p < 0,0001). El análisis de veinticuatro meses de

MAVC por subgrupos demostró que 62 (44,6%) ojos permanecieron estables, 74 (52,5%) ojos mejoraron dos o más líneas ETDRS de MAVC, y 5 (3,6%) ojos disminuyeron dos o más líneas ETDRS de MAVC (Ta-bla 1). La puntuación media de ganancia de letras de MAVC del inicio al mes 1 fue de 7,48 ±14,49 (rango -35 a +60) y 8,55 ±16,48 (-30 a +65) a 3 meses de seguimiento. Al mes 6, 12 y 24 de seguimiento, la ganancia de puntuación media de ganancia de letras de MAVC fue de 8,16 ±17,37 (rango -40 a +60), 11,13 ±17,65 (rango-50 a +65), y 11,84 ± 17,18 (-20 a +30), respectivamente (Figura 1).

En el grupo B (fotocoagulación láser en rejilla macu-lar) no hubo una diferencia estadísticamente significati-va de la MAVC de inicio hasta los primeros seis meses de tratamiento. En este grupo, la media de MAVC me-joró ligeramente de 20/125 de inicio logMAR = 0,77 ± 0,34 (rango 0,3 a 1,4) a 20/100, logMAR = 0,75 ±0,32 (rango 0,2 a 1,5) (p= 0,1257) y 0,73± 0,32 (rango 0,2 a 1,8), (p= 0,1162) al primer y tercer mes de seguimiento. Sin embargo, se encontró que 6 meses después de la fotocoagulación láser en rejilla macular la MAVC mejoró significativamente (<0,05) de la de inicio, y dichos cambios se mantuvieron durante los 24 meses de seguimiento. Al mes número 6, 12 y 24 de seguimiento, la media de MAVC fue de 20/100, log-MAR = 0,72 ± 0,4 (p = 0,0258), logMAR=0,71 ± 0,4 (rango 0,1 a 3) (p = 0,0107) y logMAR = 0,65 ± 0,4 (rango 0,2 a 4) (p = 0,0020), respectivamente. El análisis de MAVC a veinticuatro meses por subgrupos demostró que 59 (49,2%) ojos permanecieron esta-bles, 36 (30,0%) ojos mejoraron 2 o más líneas ETDRS de MAVC, y 25 (20,8%) ojos disminuyeron 2 o más líneas ETDRS de MAVC (Tabla 1). La puntuación media de ganancia de letras de MAVC del inicio al mes 1 fue de 1,25 ±7,2 (rango -15 a +25) y 3,29 ±9,8 (rango -15 a +35) a 3 meses de seguimiento. Al mes 6, 12 y 24 de seguimiento, la ganancia de puntuación media de ganancia de letras de MAVC fue de 4,1 ±11,3 (ran-go -15 a +), 4,41 ±11,7 (rango -35 a +40), y 4,82 ±12,9 (rango -30 a +45), respectivamente (Figura 1).

En el grupo C (bevacizumab intravítreo más foto-coagulación en rejilla macular), la media de MAVC me-

Tabla 1. Variación de la MAVC a 24 meses posteriores a BIV, GLP, y BIV más terapia GLP en el tratamiento de EMDD*

*Los valores representan números y porcentajes, logMAR = logaritmo del mínimo ángulo de resolución; MAVC = Mejor agudeza visual corregida; n = representa el número de pacientes; EMDD= Edema macular diabético difuso; BIV= Bevacizumab Intravítreo; GLP= Fotocoagulación láser en rejilla.

MAVC (logMAR) Resultados (n/%)

Grupo A(Terapia BIV)

Grupo B(Terapia GLP)

Grupo C(BIV + GLP)

Mejoraron 2 o más líneas 74 (52,5%) 36 (30%) 58 (36,9%)

Permanecieron estables 62 (44,6%) 59 (49,2%) 78 (49,7%)

Disminuyeron 2 o más líneas 5 (3,6%) 25 (20,8%) 21 (13,4%)

Media de ganancia en letras +11,84 +4,82 +8,18

74 PAN-AMERICA

REVIEW / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):70-79

joró de 20/125 de inicio, logMAR 0,76 ± 0,44 (rango 0,1 a1,8) a 20/100, logMAR = 0,70 ±0,43 (rango 0,1 a 1,8) (p < 0,0001) a un mes de seguimiento. Al mes 3, 6, 12 y 24 de seguimiento la media de MAVC fue de 20/100 logMAR = 0,69± 0,39 (p = 0,0150), 20/80 logMAR 0,67 ± 0,4 (p = 0,0002), 20/80 logMAR 0,65 ± 0,44 (p = 0,0001) y 20/80 logMAR 0,60 ± 0,43 (p < 0,0001), respectivamente. El análisis a vein-ticuatro meses de MAVC por subgrupos demostró que 78 (49,7%) ojos permanecieron estables, 58 (36,9%) ojos mejoraron dos o más líneas ETDRS de MAVC, y 21 (13,4%) ojos disminuyeron dos o más líneas ETDRS de MAVC (Tabla 1).

La puntuación media de ganancia de letras de MAVC del inicio al mes 1 fue de 3,44 ±9,07 (rango -15 a +30) y 3,66 ±12,27 (rango -35 a +30) a 3 meses de segui-miento. Al mes 6, 12 y 24 de seguimiento, la ganancia de puntuación media de ganancia de letras de MAVC fue de 4,9 ±16,37 (rango -30 a +30), 7,44 ±16,73 (rango -25 a +30), y 8,18 ±16,96 (rango -25 a +30), respec-tivamente (Figura 1).

En los grupos A y C hubo diferencias estadística-mente significativas entre la MAVC de inicio y todas las evaluaciones a lo largo del seguimiento (p < 0,0001). La tasa de mejoría en el grupo A fue estadísticamente mejor que en el grupo B (ANOVA; p=0,013). Sin em-bargo, la tasa de mejoría no fue estadísticamente signi-ficativamente diferente entre los grupos A y C (ANOVA; p=0,167), o entre los grupos B y C (ANOVA; p=0,092).

Se observó una disminución en el espesor macular central cuantificado por tomografía de coherencia óp-tica en todos los grupos del inicio a los 24 meses de seguimiento (Figura 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad entre las dosis de 1,25 y 2,5 mg en términos de MAVC o CMT en ambos grupos de bevacizumab intravítreo. En los grupos A y C no hubo complicaciones relacionadas a la inyec-ción intravítrea durante los 24 meses de seguimiento. No se observaron efectos adversos oculares o sistémicos en ningún grupo.

En resumen, los estudios arriba presentados proveen de suficiente evidencia avalando el uso de los agentes anti-VEGF intravítreos de forma primaria con o sin fo-tocoagulación en rejilla macular como tratamiento del EMD (Figura 3).

Bevacizumab Intravítreo en Retinopatía Diabética Proliferativa

El problema de base en la retinopatía diabética es la progresiva isquemia retiniana causada por el desorden metabólico subsecuente a la hiperglicemia crónica. Si la hiperglicemia no es controlada ocurre la regulación en alta de factores de crecimiento y citoquinas. El VEGF es una, si no la más importante citoquinas involucrada en dicha condición. La activación de la vía de los receptores

Regresión de NR NeovascularizaciónPersistente

Neovascularización nunca tratada Total de ojos

2,5 mg 1,25 mg 2,5 mg 1,25 mg

Total 5 7 2 3 17 (39,5%)

Parcial 4 7 2 2 15 (34,9%)

No 3 5 2 1 11 (25,6%)

Total de ojos 12 19 6 6 43 (100%)

Tabla 2. Regresión de NR en el examen fundoscópico con ausencia de fuga de fl uoresceína posterior al BIV a 24 meses*

* NR = Neovascularización retiniana, BIV = Bevacizumab intravítreo.

Figura 3. Un hombre de 56 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 11 años previo a su presentación. El paciente tenía un excelente control metabólico con hipoglicemiantes orales, y había sido previamente tratado con fotocoagulación panretiniana y láser focal macular un año antes. De izquierda a derecha, el mapa de código de colores de tomografía de coherencia óptica (OCT), fotografía a color del fondo, cortes horizontales y verticales sobre la fó-vea. A) Visita de inicio: edema macular difuso con cierto respeto foveal. Su me-jor agudeza visual corregida (MAVC) fue de 20/25. Se le inyectó bevacizumab intravítreo (1,25 mg/0,5 mL) al inicio, mes 2 (MAVC: 20/25) y 4 (combinado con fotocoagulación en rejilla macular). B) A seis meses: marcada disminución del espesor macular (MAVC: 20/32). Se repitió el bevacizumab intravítreo al mes 6. C) A doce meses: Edema macular focal con compromiso foveal (MAVC: 20/25). Se repitió el bevacizumab intravítreo a los 12 y 18 meses (MAVC: 30/32). D) A 24 meses: disminución del espesor macular central con marcada regresión de la exudación lipídica (MAVC: 20/25) (Reimpreso con permiso de Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, Diaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R, Alezzandrini AA, Berrocal MH, for the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PA-CORES). Intravitreal Bevacizumab Plus Grid Laser Photocoagulation (GLP) or Intravitreal Bevacizumab or GLP for Diffuse Diabetic Macular Edema: Results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24 Months. Retina 2012. En Imprenta).



del VEGF activa una red de procesos de señalización que promueve el crecimiento celular endotelial, migración, supervivencia de vasos preexistentes, diferenciación y movilización de células progenitoras endoteliales desde la médula ósea hasta la circulación periférica. Un incre-mento en la permeabilidad vascular seguido de angiogé-nesis conduce a neovascularización retiniana, del disco óptico e incluso del segmento anterior.37

La PRP ha sido el pilar del tratamiento de la RDP, y su efecto supresor sobre la neovascularización ocular ha sido bien documentado.38 Sin embargo, la regresión substancial de los neovasos puede tomar semanas des-pués de completar la PRP, y en hasta un tercio de los casos, los neovasos continúan creciendo a pesar de la PRP inicial.39 En estos casos, la hemorragia vítrea pue-de inducir pérdida visual e impedir se complete el láser. Más aún, el edema macular puede aumentar posterior a la PRP y causar pérdida de visión transitoria o permanen-te.40 La neovascularización sobre y alrededor del disco óptico (NVD) y hemorragia vítrea fueron más frecuente-mente asociadas con pérdida de visión severa a pesar de la PRP en el Estudio de Retinopatía Diabética (DRS por sus siglas en inglés) y el ETDRS41,42 Largos inter-valos entre las sesiones de PRP y la variable cantidad de tiempo requerida para una respuesta favorable pueden incrementar la incidencia de complicaciones debidas a la progresión de la RDP.42 De hecho, una sesión única de PRP o intervalos más cortos entre las sesiones de PRP, aunque deseables en RDP severa y cuando el paciente debe viajar largas distancias para el tratamiento, son a menudo asociadas con disminución súbita de agudeza

visual debido a un desprendimiento coroideo exudativo, desprendimiento de retina y edema macular.39,43-45 Varios estudios reportan la regresión de la neovascularización retiniana subsiguiente a la administración intravítrea de compuestos anti-VEGF en RDP.46-48

Nuestro grupo condujo un estudio retrospectivo en 43 ojos de 39 pacientes con RDP que presentaban neovascu-larización retiniana persistente y concomitante EMD.23 Del total de los 43 ojos 31 (72,1%) ojos habían sido previa-mente tratados con fotocoagulación en patrón disperso al menos 6 meses antes del bevacizumab intravítreo, ningún ojo tenía láser focal/rejilla previo, y ningún ojo había reci-bido previamente una inyección intravítrea de triamcino-lona. Veinticuatro (55,8%) ojos fueron tratados con una inyección intravítrea de 1,25 mg y 19 (44,2%) ojos fueron tratados con 2,5 mg de bevacizumab.

Al finalizar el segundo año de seguimiento, la media MAVC inicial de logMAR = 0,94 ± 0,38 ETDRS (20/176) mejoró a una media de MAVC de logMAR = 0,67 ± 0,39 ETDRS (20/94) (p < 0,0005). El análisis final del la MAVC por subgrupos demostró que 35 (81,4%) ojos permanecieron estables, 5 (11,6%) ojos mejoraron dos o más líneas ETDRS de MAVC, y 3 (7%) ojos disminuyeron dos o más líneas ETDRS de MAVC. Esta mejoría visual fue acompañada de una disminución estadísticamente signifi-cativa del CMT por OCT.23

Para determinar el efecto de la inyección intravítrea de bevacizumab sobre los neovasos con crecimiento activo, se escogió como principal resultado la variación en la fuga vítrea de la neovascularización retiniana. La detección de

Inicio Mes 24Mes 12Mes 6Mes 3Mes 1

Espe

sor m

acul

ar c

entra

l (O

CT)

mic

ras

500

450

400

350

300

250

200

Terapia para DDME

Grupo A

Grupo C

Grupo B

Figura 2. Cambios en el espesor macular central (CMT) por tomografía de coherencia óptica (OCT) posterior al bevacizumab intravítreo solo (BIV) (Grupo A), fotocoagulación láser en rejilla (GLP) (Grupo B), y BIV más GLP (Grupo C) en pacientes con edema macular diabético difuso a 24 meses de seguimiento. En el grupo A, se observó una disminución de 446,2 ± 155,8 µ a 330,2 ± 115,6 µ (p < 0 ,0001 al primer mes después de la terapia con BIV. Al mes 3 y 6, la media de CMT fue de 341,5 ± 114,9 µ (p < 0, 0001) y 356,1 ± 103,9 µ (p < 0, 0001), respectivamente. Al mes 12 y 24, la media de CMT fue de 302,8 ± 89,6 µ (p<0,0001), y 273,8 ± 79,5 µ (p<0,0001), respectivamente. En el grupo B, hubo una disminución de 379,1 ± 91 µ a 368,9 ± 84,4 µ (p = 0,1370) al primer mes de tratamiento post-GLP. Al mes 3 y 6, la media de CMT fue de 351,7 ± 86,2 µ (p = 0,0010) y 333,7 ± 103,9 µ (p < 0,0001), respectivamente. A los 12 y 24 meses de seguimiento, la media de CMT fue 303,5 ± 89,6 µ (p<0,0001), y 271,2 ± 78,6 µ (p<0,0001), respectivamente. En el grupo C, se observó una disminución de 415,5 ± 144,8 µ a 377 ± 118,6 µ (p < 0,0001) al primer mes de tratamiento con la terapia combinada. A los 3 y 6 meses, la media de CMT fue de 314,9 ± 135,9 µ (p < 0,0001) y 364,4 ± 140,1 µ (p < 0,0001), respectivamente. A los 12 y 24 meses de seguimiento, la media de CMT fue de 345,1 ± 118,5 µ (p<0,0001), y 333 ± 138,5 µ (p<0,0001), respectivamente (Reimpreso con permiso de Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, Diaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R, Alezzandrini AA, Berrocal MH, for the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Intravitreal Bevacizumab Plus Grid Laser Photocoagulation (GLP) or Intravitreal Bevacizumab or GLP for Diffuse Diabetic Macular Edema: Results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24 Months. Retina 2012. En Imprenta).

76 PAN-AMERICA

REVIEW / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):70-79

neovascularización del disco (NVD) y neovascularización en cualquier otra ubicación (NVE) en la angiografía fluo-resceínica (FRG) permitió un acercamiento anatómico sistemático para monitorizar el área de neovasos con fuga a través del tiempo. De los 43 ojos, 17 (39,5%) ojos exhi-bieron una regresión total de la neovascularización retinia-na (Figura 4). Quince (34,9%) ojos demostraron una regre-sión parcial de la neovascularización retiniana, y 11 (25,6) ojos no mostraron regresión alguna de neovascularización retiniana (Tabla 2). Al ser divididos por tipo de neovascula-rización retiniana, del total de los 43 ojos 15 (34,9%) ojos exhibieron una total regresión de NVE, 10 (23,3%) ojos exhibieron una regresión parcial de NVE, y doce (27,9%) ojos no exhibieron regresión alguna de NVE. Trece (30,2%) mostraron total regresión de NVD, 14 (32,5%) ojos mos-traron una regresión parcial de NVD, y dieciséis (37,2%) ojos no mostraron regresión de la NVD.23 Interesantemente los datos de regresión a 24 meses previamente descritos se comparan desfavorablemente con nuestros datos pre-viamente publicados a 6 meses de seguimiento.25 Esto sugiere que el tratamiento anti-VEGF de la RDP no es una solución permanente y que la consolidación con tanto PRP o vitrectomía es necesaria.

Al parecer la dosis utilizada juega un papel en el gra-do de regresión de la neovascularización retiniana (NR). Observamos que 9 (37,5%) ojos tratados con la dosis de 1,25 mg no exhibieron regresión de NVE y 13 (54,2%) ojos no exhibieron regresión de NVD al final del segui-miento, mientras que en sólo 3 (15,8%) ojos tratados con dosis de 2,5 mg no hubo regresión de NVE, y 3 (15.8%) ojos sin regresión de NVD a 24 meses de seguimiento. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p =0,02 y p =,0001, respectivamente).23

Figura 4. Un paciente masculino de 53 años de edad con 2 meses de disminución de su agudeza visual a 20/60 en su ojo derecho. Se le había practicado una fotocoagulación panretiniana (PRP) en dicho ojo 2 años previamente. La fundoscopia reveló una leve hemorragia vítrea. A) Fuga de fl uoresceína por una neovascularización del disco (NVD) observada al inicio. Adicionalmente, la angiografía fl uoresceínica (FRG) exhibió una neovascularización de otro sitio de retina (NVE) en la retina superonasal. B) 1 semana posterior al bevacizumab intravítreo, se observa total resolución de la fuga por la NVD y NVE. Su agudeza visual retornó a 20/32 un mes después. El paciente necesitó ser reinyectado a los 6, 14, y 24 meses de seguimiento. Se realizó una nueva PRP a los 24 meses.

La media de inyecciones intravítreas de bevaci-zumab fue de 4,1 ± 2,1 (rango: 1 a 8 inyecciones) por ojo, a un intervalo de 14,8 ± 10,4 semanas. Veintiún ojos (47,7%) requirieron una segunda in-yección debido a recurrencia de la neovasculariza-ción retiniana a una media de 12,4 semanas (rango de 4 a 34 semanas), y siete ojos (15,9%) requirie-ron una tercera inyección debido a recurrencia de la neovascularización a una media de 17,3 semanas (rango de 11 a 22 semanas).23

Nuestros estudios han demostrado que el be-vacizumab intravítreo (BIV) conlleva a una marcada regresión de la NR a la fundoscopia y FRG en pacien-tes con RDP y PRP previa, especialmente en los pri-meros seis meses. Adicionalmente, el BIV exhibe un efecto similarmente benéfico en el espesor macular en ojos con RDP, y probablemente el bevacizumab previene la exacerbación del edema macular en pa-cientes con RPD y EMD concomitante. El BIV parece ser un tratamiento útil para la RDP, minimizando el riesgo de complicaciones exudativas, progresión de la neovascularización retiniana, hemorragia vítrea, y disminución de la agudeza visual debido al edema macular. El bevacizumab intravítreo pudiera ser po-tencialmente utilizado como un agente adyuvante a la PRP en RDP.

Bevacizumab Intravítreo como Adyuvante en Vitrectomía

En nuestras series, 3 ojos con hemorragia vítrea sin PRP previa tuvieron una rápida resolución de la he-morragia vítrea y se evitó la cirugía vítreo retiniana.23 Huang y colaboradores49 también han sugerido que



Figura 5. A-C) Fotografías a color previas al bevacizumab intravítreo. Se aprecia una retinopatía diabética proliferativa severa con abundante tejido fi brovascular y hemorragia subhialoidea. La retina estaba aplicada y la MAVC era de 20/80. D-F) Fotografías a color 10 días después de 2,5 mg de bevacizumab intravítreo demostrando una densa contracción del tejido fi broso, y un desprendimiento de retina traccional con compromiso macular. La MAVC era de movimiento de manos a 2 metros. G-I) El mismo ojo, ocho días después de la vitrectomía. La retina está reaplicada y su MAVC es de 20/120 con taponamiento con aceite de silicón.

el bevacizumab intravítreo puede aminorar la nece-sidad de vitrectomía en ojos con hemorragia vítrea secundaria a RDP. Chen y Park50 e igualmente Avery y col46 han sugerido que el bevacizumab intravítreo preoperatorio puede ser de utilidad facilitando la vi-trectomía en casos de RDP severa. En dichos casos, el uso preoperatorio del bevacizumab puede reducir el riesgo de sangramiento intraoperatorio, facilitando la remoción de membranas fibrovasculares, particu-larmente cuando la PRP preoperatoria no puede ser realizada. La hemorragias vítreas intra y postoperato-ria son tema de preocupación ya que pueden retardar la rehabilitación visual. Adicionalmente, un campo libre de sangre permite una mejor visualización al cirujano que hace menos probable la creación de un desgarro iatrogénico. Una serie prospectiva, no aleatorizada de casos comparó 16 ojos que recibie-ron 1,25 mg de bevacizumab intravítreo preoperato-riamente con 24 ojos sin bevacizumab intravítreo51. Los autores reportaron que el bevacizumab sumado al taponamiento con C3F8 al 10% aceleró el acla-ramiento de la hemorragia vítrea postoperatoria. Se reportaron resultados similares en un estudio muy parecido que comparó prospectivamente la inyec-ción preoperatoria de 1,25 mg de bevacizumab en 20 ojos con 21 ojos sin bevacizumab preoperatorio a quienes se les practicó vitrectomía con taponamiento con silicón.52 En contraste algunos estudios reportan que el bevacizumab no parece reportar beneficios en vitrectomías diabéticas.53,54 Debido a la controversia en los resultados, se han realizado 2 meta análisis hasta la fecha.55,56 Ambos estudios sugieren que el bevacizumab intravítreo de hecho es un adyuvante útil en la vitrectomía de diabéticos.

Desprendimiento de retina traccional subsiguiente al bevacizumab intravítreo en pacientes con retinopatía diabética severa

Es menester ser cautelosos en ojos con RDP avanzada debido a que la rápida involución de la proliferación fi-brovascular puede conllevar al desarrollo o progresión de un desprendimiento de retina traccional (DRT) (Figura 5).57,58 Hemos identificado 25 de 698 ojos (3,5%) que desarrollaron o presentaron progresión de DRT subsi-guiente a la inyección intravítrea de bevacizumab en ojos con RDP.58 De los 25 ojos que desarrollaron o tuvieron progresión del DRT, 19 (73%) ojos recibieron una do-sis de 1,25 mg (de un total de 626 inyecciones: 3%), y 6 (27%) ojos recibieron una dosis de 2,5 mg (de un total de 72 inyecciones: 8,3%). La media del tiempo de la inyección al DRT fue de 11± 7,5 días (rango de 5 a 32 días). El corto tiempo entre la inyección y el DRT sugiere una relación causa-efecto. El desarrollo o pro-gresión más temprano de DRT ocurrió 5 días posterior-mente a la inyección. Debe anticiparte oportunamente la cirugía posterior al bevacizumab intravítreo. Por lo tanto para estar sobre seguros, si el bevacizumab es utilizado como un adyuvante de la vitrectomía, la misma debería ser practicada no más de 4 días después de la inyección.

La media de MAVC de inicio (antes del bevacizumab intravítreo) fue de logMAR = 1,4 ± 0,7 (rango de 0,2 a 2,9). Al momento de presentarse o progresar el DRT, la media de MAVC cayó a logMAR = 1,9 ± 0,6 (rango: 0,3 a 2,9). Esta diferencia fue estadísticamente significativa comparada con la MAVC de inicio (p = <0,0001). Un

78 PAN-AMERICA

REVIEW / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):70-79

paciente desarrolló un desgarro retiniano como resultado del aumento de la tracción, y un total desprendimiento de retina combinado traccional-regmatógeno fue observa-ble 3 semanas subsiguiente al bevacizumab intravítreo.

A veintidós ojos se les realizó vitrectomía, 2 pa-cientes rechazaron o no estuvieron en condiciones de ser operados, y en un paciente no fue recomendada. La vitrectomía fue realizada en una media de 18,8 ± 11,5 días (rango de 5 a 37 días) posterior a la inyec-ción intravítrea de bevacizumab. El DRT fue manejado con vitrectomía, membranectomía, fotocoagulación y un buen taponamiento con gas en todos los pacientes operados. La MAVC final después de la cirugía fue de logMAR = 1,4 (rango: 0,2 a 2,9) (media de equivalente ETDRS: 20/400; rango: 20/32 a NPL), esta diferencia fue estadísticamente significativa comparada con la MAVC al momento del DRT (p = 0,012). El análisis por subgrupos de la MAVC posterior a la vitrectomía demostró que 12 (54,5%) de 22 ojos mejoraron dos o más líneas ETDRS de su MAVC comparado con la MAVC al momento del DRT. Sin embargo, al comparar con la MAVC de inicio, la MAVC final post-vitrectomía mejoró en 8 (36,4%) ojos, permaneció estable en 5 (22,7%) ojos, y en 9 (40,9%) ojos perdieron dos o más líneas ETDRS de MAVC.

Los factores de riesgo para DRT post-BIV identifica-dos en nuestro estudio incluyeron más de 15 años de diagnóstico de diabetes mellitus (p = 0,009), (OR = 0,30), (95CI = 0,10 – 0,83), (RR= 0,35); más de 13 días desde la inyección a la vitrectomía (p = 0,0001), (OR = 9,9), (95CI = 3,4 - 29), (RR = 6,9); y la uti-lización de una dosis mayor (2,5 mg) de bevacizumab (p = 0,022), (OR = 2,7), (95CI= 1,05 - 7.18), (RR = 2,38).

Resumen

Durante las 2 décadas pasadas, se ha observado que el VEGF juega un rol central en la patogénesis de la retinopatía diabética. Este conocimiento a impulsa-do un interés en agentes farmacológicos que ataquen el VEGF. Uno de estos agentes es el bevacizumab. A pesar del hecho que el bevacizumab no fue diseñado para uso intraocular, su uso fuera de etiqueta aparenta ser seguro. El bevacizumab primario intravítreo luce su-perior a la rejilla láser macular en el manejo del EMD. El bevacizumab intravítreo puede también ser conside-rado como un adyuvante de la PRP en RDP. En estos ojos, el bevacizumab intravítreo minimiza el riesgo de complicaciones exudativas, progresión de neovascula-rización retiniana, hemorragia vítrea, y disminución de agudeza visual debido a edema macular. Finalmente, el bevacizumab intravítreo también puede utilizarse como adyuvante en vitrectomías de ojos RDP severa debido a

que parece facilitar las vitrectomías diabéticas y reducir complicaciones intra y postoperatorias. Sin embargo se debe actuar con cautela en ojos con RDP muy severa ya que puede desarrollarse o progresar un DRT subsi-guiente al BIV. La cirugía debería programarse no más de 4 días posterior a la inyección.

Apéndice

Los siguientes investigadores pertenecen al Grupo Panamericano de Estudio Colaborativo de Retina (PA-CORES):

Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES)*-

L. Wu (PI), Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica; J.F. Arevalo (PI), The King Khaled Eye Spe-cialist Hospital, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia, y el Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, Balti-more, Maryland, USA; M.A. Serrano (PI), A. F. Lasave, Clínica Oftalmológica Centro Caracas y la fundación Arévalo-Coutinho para la investigación en oftalmología, Caracas, Venezuela; M. Farah (PI), M. Maia, Universi-dade Federal de São Paulo - Departamento de Oftalmo-logia - Instituto da Visão - Sao Paulo, Brazil; V. Morales-Canton (PI), J. Fromow-Guerra, J.L. Guerrero-Naranjo, J. Dalma-Weiszhausz, Asociación para Evitar la Cegue-ra en México, Mexico City, Mexico; H. Quiroz-Mercado (PI), R. Velez-Montoya, University of Colorado, School of Medicine, Denver, Colorado, USA; F.J. Rodriguez (PI), F.E. Gomez, A.C. Brieke, Fundación Oftalmológi-ca Nacional, Universidad del Rosario, Bogota, Colom-bia; M.H. Berrocal (PI), V. Cruz-Villegas, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; F. Graue-Wiechers (PI), D. Lozano-Rechy, J.L. Rodriguez-Loaiza, E. Ariza, Fundacion Conde Valenciana, Mexico City, Mexico; J.A. Roca (PI), Clínica Ricardo Palma, Lima, Peru; M. J. Saravia (PI), M. Martinez-Cartier, Hospital Univer-sitario Austral, Buenos Aires, Argentina; M. Avila (PI), Universidade Federal de Goiás- Departamento de Oftal-mologia - Goiânia, Brazil; J. Cardillo (PI), Hospital de Olhos de Araraquara, and the Universidade de Sao Pau-lo, Sao Paulo, Brazil; J. Verdaguer T. (PI), C. Carpentier, J.I. Verdaguer D., L. Filsecker, G. Sepúlveda, Fundacion Oftalmologica Los Andes, Santiago de Chile, Chile; A. Alezzandrini (PI), B. Garcia, G. Bregliano, OFTALMOS, Catedra de Oftalmologia, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; G. Alvira (PI), P. Flor, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador; M. Diaz-Llopis (PI), R. Gallego-Pinazo, P. Udaondo, D. Salom, Hospital La Fe, Universidad de Valencia, España, M. Figueroa (PI), I. Contreras, D. Ruiz, Hospital Universitario Ramón y Ca-jal, Departamento de Retina, y VISSUM Madrid Mirasie-rra de Oftalmología Integral, Madrid, España.

*PI = Investigador principal



REFERENCIAS

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53.

2. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414(6865):782-7.

3. Michaelson IC. The Mode of Development of the Vascular System of the Retina, with some Observa-tions on the Signifi cance for Certain Retinal Diseases. Trans Ophthalmol Soc U K 1948;68:137-80.

4. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev 2004;25(4):581-611.

5. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, D’Amico DJ, Folkman J, Yeo TK, Yeo KT. Increased vascular en-dothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthal-mol 1994;118(4):445-50.

6. Pe’er J, Folberg R, Itin A, Gnessin H, Hemo I, Keshet E. Upregulated expression of vascular endothelial growth factor in prolif-erative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 1996;80(3):241-5.

7. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, Pasquale LR, Thieme H, Iwamoto MA, Park JE, et al. Vascular endo-thelial growth factor in ocular fl uid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331(22):1480-7.

8. Malecaze F, Clamens S, Simorre-Pinatel V, Mathis A, Chollet P, Favard C, Bayard F, Plouet J. Detection of vascular endothelial growth factor messenger RNA and vascular endothelial growth factor-like activity in proliferative dia-betic retinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112(11):1476-82.

9. Tolentino MJ, McLeod DS, Taomoto M, Otsuji T, Adamis AP, Lutty GA. Pathologic features of vascular endothelial growth factor-induced retinopathy in the nonhu-man primate. Am J Ophthalmol 2002;133(3):373-85.

10. Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, Jakobiec FA, Flynn E, Chatzistefanou K, Ferrara N, Adamis AP. Intravitreous injections of vascular endothelial growth factor produce retinal ischemia and microangiopathy in an adult primate. Ophthalmology 1996;103(11):1820-8.

11. Fine SL, Martin DF, Kirkpatrick P. Pegaptanib sodium. Nat Rev Drug Discov 2005;4(3):187-8.

12. Dugel PU. Ranibizumab treatment of patients with ocular diseases. Int Ophthalmol Clin 2006;46(4):131-40.

13. Bevacizumab. Anti-VEGF mono-clonal antibody, avastin, rhumab-VEGF. Drugs R D 2002;3(1):28-30.

14. Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafi to CA. Optical coherence tomography fi ndings after an intravitreal injec-tion of bevacizumab (avastin) for macular edema from central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36(4):336-9.

15. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafi to CA. Optical coherence tomography fi ndings after an

intravitreal injection of bevaci-zumab (avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36(4):331-5.

16. Afl ibercept: AVE 0005, AVE 005, AVE0005, VEGF Trap - Regeneron, VEGF Trap (R1R2), VEGF Trap-Eye. Drugs R D 2008;9(4):261-9.

17. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, Gibson A, Sy J, Rundle AC, Hopkins JJ, Rubio RG, Ehrlich JS. Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Results from 2 Phase III Randomized Trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012;119(4):789-801.

18. Cunningham ET, Jr., Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, Bressler NM, D’Amico DJ, Goldbaum M, Guyer DR, Katz B, Patel M, Schwartz SD. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(10):1747-57.

19. Sultan MB, Zhou D, Loftus J, Dombi T, Ice KS. A phase 2/3, multicenter, randomized, double-masked, 2-year trial of pegaptanib sodium for the treatment of diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118(6):1107-18.

20. Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, Sanchez JG, Wu L, Maia M, Berrocal MH, Solis-Vivanco A, Farah ME. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology 2007;114(4):743-50.

21. Arevalo JF, Sanchez JG, Fromow-Guerra J, Wu L, Ber-rocal MH, Farah ME, Cardillo J, Rodriguez FJ. Comparison of two doses of primary intravit-real bevacizumab (Avastin) for diffuse diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) at 12-month follow-up. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(6):735-43.

22. Arevalo JF, Sanchez JG, Lasave AF, Wu L, Maia M, Bonafonte S, Brito M, Alezzandrini AA, Restrepo N, Berrocal MH, Saravia M, Farah ME, Fromow-Guerra J, Morales-Canton V. Intravitreal Bevacizumab (Avastin((R))) for Diabetic Retinopa-thy at 24-months: The 2008 Juan Verdaguer-Planas Lecture. Curr Diabetes Rev 2010;6(5):313-22.

23. Arevalo JF, Sanchez JG, Lasave AF, Wu L, Maia M, Bonafonte S, Brito M, Alezzandrini AA, Restrepo N, Berrocal MH, Saravia M, Farah ME, Fromow-Guerra J, Morales-Canton V. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Diabetic Retinopathy: The 2010 GLADAOF Lecture. J Ophthalmol 2011;2011:584238.

24. Arevalo JF, Sanchez JG, Wu L, Maia M, Alezzandrini AA, Brito M, Bonafonte S, Lujan S, Diaz-Llopis M, Restrepo N, Rodriguez FJ, Uda-ondo-Mirete P. Primary intravitreal bevacizumab for diffuse diabetic macular edema: the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24 months. Ophthalmology 2009;116(8):1488-97, 97 e1.

25. Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, Maia M, Saravia MJ, Fernandez CF, Evans T. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye (Lond) 2009;23(1):117-23.

26. Do DV, Schmidt-Erfurth U, Gonzalez VH, Gordon CM, Tolentino M, Berliner AJ, Vitti R, Ruckert R, Sandbrink R, Stein D, Yang K, Beckmann K, Heier JS. The DA VINCI Study: phase 2 primary re-sults of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. Oph-thalmology 2011;118(9):1819-26.

27. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H, Arevalo JF, Ber-rocal MH, Farah ME, Maia M, Roca JA, Rodriguez FJ. Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246(1):81-7.

28. Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevaci-zumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011;364(20):1897-908.

29. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Mimura T, Eguchi S, Hori S. Vitreous levels of interleukin-6 and vascular endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology 2003;110(9):1690-6.

30. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Nakanishi Y, Kitano S, Hori S. Angiotensin II and vascular endothelial growth factor in the vitreous fl uid of patients with diabetic macular edema and other retinal disorders. Am J Ophthalmol 2002;133(4):537-43.

31. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-806.

32. Chun DW, Heier JS, Topping TM, Duker JS, Bankert JM. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically signifi cant diabetic macular edema. Ophthalmology 2006;113(10):1706-12.

33. Michaelides M, Kaines A, Ham-ilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F, Boos CJ, Xing W, Egan C, Peto T, Bunce C, Leslie RD, Hykin PG. A prospective random-ized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Oph-thalmology 2010;117(6):1078-86 e2.

34. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, Michaelides M, Hamilton RD, Esposti SD, Peto T, Egan C, Bunce C, Leslie RD, Hykin PG. A 2-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Intravitreal Beva-cizumab or Laser Therapy (BOLT) in the Management of Diabetic Macu-lar Edema: 24-Month Data: Report 3. Arch Ophthalmol 2012.

35. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, Edwards AR, Ferris FL, 3rd, Friedman SM, Glassman AR, Miller KM, Scott IU, Stockdale CR, Sun JK. Randomized

trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcin-olone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117(6):1064-77 e35.

36. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, Beck RW, Ferris FL, 3rd, Fried-man SM, Glassman AR, Scott IU, Stockdale CR, Sun JK. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthal-mology 2011;118(4):609-14.

37. Grant MB, Afzal A, Spoerri P, Pan H, Shaw LC, Mames RN. The role of growth factors in the pathogenesis of diabetic reti-nopathy. Expert Opin Investig Drugs 2004;13(10):1275-93.

38. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Ret-inopathy Study (DRS) fi ndings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;88(7):583-600.

39. Doft BH, Blankenship GW. Single versus multiple treatment sessions of argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1982;89(7):772-9.

40. Tsujikawa A, Kiryu J, Dong J, Yasukawa T, Suzuma I, Takagi H, Ogura Y. Quantitative analysis of diabetic macular edema after scatter laser photocoagulation with the scanning retinal thickness analyzer. Retina 1999;19(1):59-64.

41. Fong DS, Ferris FL, 3rd, Davis MD, Chew EY. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1999;127(2):137-41.

42. Kaufman SC, Ferris FL, 3rd, Seigel DG, Davis MD, DeMets DL. Factors associated with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy. Diabetic Retinopathy Study Report #13. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30(1):23-8.

43. McDonald HR, Schatz H. Visual loss following panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985;92(3):388-93.

44. McDonald HR, Schatz H. Macular edema following pan-retinal photocoagulation. Retina 1985;5(1):5-10.

45. Shimura M, Yasuda K, Naka-zawa T, Kano T, Ohta S, Tamai M. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmology 2003;110(12):2386-94.

46. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA, Nasir MA, Giust MJ, Wendel R, Patel A. Intravitreal bevaci-zumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006;113(10):1695 e1-15.

47. Avery RL. Regression of retinal and iris neoavascularization after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment. Retina 2006;26(3):352-4.

48. Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of proliferative diabetic retinopathy complicated by vitreous hemorrhage. Retina 2006;26(3):275-8.

49. Huang YH, Yeh PT, Chen MS, Yang CH, Yang CM. Intravit-real bevacizumab and panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Retina 2009;29(8):1134-40.

50. Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina 2006;26(6):699-700.

51. Yang CM, Yeh PT, Yang CH, Chen MS. Bevacizumab pretreat-ment and long-acting gas infusion on vitreous clear-up after dia-betic vitrectomy. Am J Ophthalmol 2008;146(2):211-7.

52. Yeh PT, Yang CM, Lin YC, Chen MS, Yang CH. Bevacizumab pre-treatment in vitrectomy with silicone oil for severe diabetic retinopathy. Retina 2009;29(6):768-74.

53. Lo WR, Kim SJ, Aaberg TM, Sr., Bergstrom C, Srivastava SK, Yan J, Martin DF, Hubbard GB, 3rd. Visual outcomes and incidence of recurrent vitreous hemorrhage after vitrectomy in diabetic eyes pretreated with bevacizumab (avastin). Retina 2009;29(7):926-31.

54. Romano MR, Gibran SK, Marticorena J, Wong D, Heimann H. Can an intraoperative bevaci-zumab injection prevent recurrent postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage? Eur J Ophthalmol 2009;19(4):618-21.

55. Smith JM, Steel DH. Anti-vascular endothelial growth factor for prevention of postoperative vitreous cavity haemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2011(5):CD008214.

56. Zhao LQ, Zhu H, Zhao PQ, Hu YQ. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes of vitrectomy with or without intra-vitreal bevacizumab pretreatment for severe diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2011;95(9):1216-22.

57. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW, Jr., Saravia M, Avery RL, Wu L, Eid Farah M, Pieramici DJ, Berrocal MH, Sanchez JG. Tractional retinal detachment following intravitreal bevacizumab (Avastin) in patients with severe proliferative dia-betic retinopathy. Br J Ophthalmol 2008;92(2):213-6.

58. Arevalo JF, Sanchez JG, Saldarriaga L, Berrocal MH, Fromow-Guerra J, Morales-Canton V, Wu L, Maia M, Saravia MJ, Bareno J. Retinal detachment after bevacizumab. Ophthalmology 2011;118(11):2304 e3-7.

80 PAN-AMERICA

CLINICAL SCIENCES / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):80-84

Provocative tests, functional examsand daily curve of intraocular pressure in glaucoma suspects

Purpose: To assess sensibility and specificity, po-sitive and negative predictive values and probability of false-positive and false-negative of the water-drinking test, ibopamine test, frequency doubling perimetry, short-wave automated perimetry and daily curve of in-traocular pressure in glaucoma suspects.

Design: Cross-sectional study

Methods: Glaucoma suspect eyes and normal control eyes from age-matched individuals, both with normal standard achromatic perimetry, were submitted to water-drinking test, ibopamine test, frequency do-ubling perimetry, short-wave automated perimetry and daily curve of intraocular pressure.

Results: We included 45 Glaucoma suspect and 30 normal control eyes. Sensibility and specificity were respectively 75.6% and 100% for daily curve of intraocular pressure; 35.6% and 80% for ibopamine test; 22.2% and 96.7% for short-wave automated peri-metry; 15.6% and 96.7% for water-drinking test; 8.9% and 100% for frequency doubling perimetry. Positive and negative predictive values of the same workups were: 100% and 99.5%; 3.5% and 98.4%; 12% and 98.4%; 8.7% and 98.2%; 100% and 98.2%. False-positive and false-negative probabilities were: 0% and 0.5%; 96.5% and 1.6%; 91.3% and 0%; 88.0% and 1.6%; 0% and 1.9%.

Conclusions: The daily curve of intraocular pres-sure presented the highest sensibility with the highest positive predictive value. Frequency doubling perime-try presented a very low probability of false-negative. Ibopamine test, water-drinking test and short-wave au-tomated perimetry presented a very high probability of false-positive.

Key words: Glaucoma, ocular hypertension, sensi-bility and specificity, diagnostic tests.

INTRODUCTION

Glaucoma is the second cause of blindness in the world, affecting 67 million people.1 Even though an early glaucoma diagnosis is crucial, this disease re-mains a challenge because it is asymptomatic in its ini-tial stage. Glaucoma suspects (GS) are individuals who possess clinical findings or risk factors that indicate an increased likelihood of developing glaucoma. However, not all GS will develop glaucoma.2

Glaucoma workups present limitations and no con-sensus exists about what are the best. They should be rapid, cost-effective and easy to interpret. Workups with high sensibility and specificity are essential to correctly diagnose people who truly have glaucoma and to avoid treatment of normal eyes.

Elevated intraocular pressure (IOP) is the main risk factor for glaucoma development and progression. As a consequence, IOP normalization is the only goal of glaucoma treatment.2 However, a correct IOP investiga-tion has not been truly done. Some authors have given importance to isolated IOP measurements or IOP curves performed during office hours.2,3 Unfortunately, studies have rarely shown that IOP investigation must include IOP measurement at 6:00 a.m. in the daily curve of IOP (DCPo) with the patient in bed and darkness before ha-ving stood up.3,4 To make an early glaucoma diagnosis some authors have performed the ibopamine test (IT) and others, the water-drinking test (WDT).5,6,7-14 WDT has also been performed, with controversial results, for studying glaucoma progression.10-13 Some authors re-ported a correlation between IOP peaks in the DCPo and those of WDT, suggesting that this test could substitute the DCPo.9-12 Functional tests such as frequency do-ubling perimetry (FDP) have been performed to detect early functional defects in magno ganglion cells. Short-wave automated perimetry (SWAP) has been employed

Correspondence:

Sebastião Cronemberger, MD, PhDDepartment of Ophthalmology, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, Zip Code 30190-090Email: [email protected]

Date of submission: 12/07/2012 Date of approval: 15/08/2012

Sebastião Cronemberger, MD, PhD, Nassim Calixto, MD, PhD, Hélio de Maria Vieira Filho, MD, Tiago Tomaz de Souza, MD, Camila Araújo Souza, MD, Roberto de Alencar Gomes, MD.

Funding/Financial Support: NoneProprietary interest: None

From Glaucoma Service, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil


Cronemberger S et al. Provocative tests in glaucoma suspects.

for the diagnosis of glaucomatous defects in parvo ganglion cells not discovered with standard achromatic perimetry (SAP).14 The association of FDP and SWAP was reported to provide better diagnostic results when compared with the same exams performed separately.15

The aim of this study is to compare sensibility and specificity, positive and negative predictive values, false-positive and false-negative probabilities of the WDT, IT, FDP, SWAP and DCPo in the same patients.

METHODS

This study enrolled GS and normal control (NC) eyes from age-matched individuals from February 2008 to June 2011. It was approved by the Ethics Committee of the Fede-ral University of Minas Gerais, and adhered to the principles enshrined in the Declaration of Helsinki. Informed consent was obtained from all patients.

All subjects underwent the following examinations: me-dical and ocular history, best corrected visual acuity testing, slit lamp biomicroscopy, Goldmann applanation tonometry - GAT), fundus examination and standard achromatic pe-rimetry (SAP) with Octopus 1-2-3. In this paper, GS were patients with a positive family history of glaucoma that pre-sented IOP, in isolated measurements, from 19 to 24 mmHg in one or both eyes and/or optic disc with a vertical cup/disc ratio (CDR)≥0.7 with localized optic disc notching and thinning in one or both eyes and/or CDR asymmetry ≥0.3. GS had visual acuity ≥0.8, transparent dioptric mediums, normal SAP and no clinical or surgical antiglau-comatous treatment. The NC included normal volunteers with visual acuity equal to 1.0, IOP≤18 mmHg; normal anterior segment, eye fundus and SAP; no other risk factor for glaucoma development including family history. In both groups, we performed three central corneal thickness (CCT) measurements using the DGH5100e pachymeter and chose the lowest CCT value. We included only eyes having a CCT from 476 to 612 μ.16 Only one eye per patient was included in each group. In NC, the choice was randomized. We ex-cluded patients with active ocular disease, diabetes and/or cardiopathy and those with arterial hypertension requiring three or more medications.

Glaucoma suspects and NC were submitted to the fo-llowing non-sequential workups in the same manner:

DCPo: performed in GS after patients were in hospi-tal for one day. Their IOP was measured by two authors (SC and NC) at 9:00 a.m., 12:00, 6:00 and 10:00 p.m. with GAT and 6:00 a.m. on the following day in a supine position in bed and in darkness with the Perkins tono-meter. We calculated the mean of the IOP measurements (IOPm) and their standard deviation (SD). For NC, we used the IOPm and SD from healthy age-matched indivi-duals studied before, under the same conditions, in our Service by one of the authors (NC).17 We compared the values of IOPm and of SD of GS with those of healthy age-matched individuals. In this comparison, each GS presented an abnormal DCPo when their IOPm and/or SD

showed higher values than the superior normal limits (IOPm + 2 SD) and/or (SD + 2 SD) of the DCPo from healthy age-matched individuals (Table 1).

WDT: was performed between 8:00 and 9:00 a.m. by five authors (SC, HMVF, TTS, CAS and RAG). The patients had no food or liquid for ten hours. The IOP was taken before drinking a liter of water in five minutes. After drinking the water, the IOP was taken every 15 mi-nutes for one hour. The WDT was considered abnormal when an increase of IOP≥6 mmHg was registered.7

IT: was performed between 8:00 and 9:00 a.m. by one author (SC). Firstly, we measured the IOP. After this, one 2% ibopamine drop was instilled followed by a se-cond drop five minutes later. The IOP measurement was repeated in 15, 30, 45, and 60 minutes after the first drop. The IT was positive when the IOP increase was ≥4 mmHg.5

FDP: was performed by two authors (SC and CAS) with the “Run Threshold N-30” strategy (Welch Allyn FDP, Skaneateles Falls, N.Y.). The reliable criteria for FDP were a 25% loss of fixation and false-positive and negative responses lower than 30%. We repeated FDP up to three times when the patients presented any al-teration in the first exam. FDP was repeated in a mini-mum 30-minute interval or within a week after the first exam. FDP was considered abnormal if there was, in the “pattern deviation”, a reduction in the sensibility con-trast with a P-value <0.05 in two or more contiguous quadrants in the central 20 degree field. This reduction must be reproduced in at least two more exams.15

SWAP: was performed by a same expert technician using the Humphrey perimeter (Humphrey Field Analyzer II, Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, Irlanda). The patients had a near visual correction done minutes before the exam. None of the patients had abnormal color vision at Ishiara test. We used the 30-2 total threshold strategy. All patients had a three to five-minute adaptation period in darkness while the device was calibrated. The reliable criteria for SWAP were a loss of fixation <25% and fal-se-positive and false-negative responses <30%. When the patients presented any alteration in the first SWAP, it was repeated up to three times. SWAP was repeated in a maximum one week interval after the first exam. SWAP was considered abnormal if a significant loss in the visual field was detected with the presence of five or

Table 1. Superior normal limits of mean intraocular pressure (IOPm + 2 SD) and of standard deviation (SD + 2 SD) from the DCPo of normal eyes studied by Calixto17

DCPo, daily curve of intraocular pressure; IOPm, mean intraocular pressure; SD, standard deviation; n, number of eyes.

Age group (years) n IOPm SD

15 to 25 24 14.62 2.28

26 to 35 22 15.93 2.28

36 to 45 20 16.66 2.63

46 to 58 20 16.92 2.22

82 PAN-AMERICA


more points with P <5% or with two or more points with P <0.1%, or the glaucoma hemifield test at the frontier limit or outside the normal limits.15This reduction must be reproduced in at least two more exams.

In the statistical analysis, 17.0 SPSS was used. We calculated the sensibility and specificity, the positive and negative predictive values considering 2% of glaucoma prevalence, and the false-positive and false-negative probabilities for each workup. We used the chi-square test to compare the results of the groups. The level of signi-ficance was set at 5% (P-value<0.05).

RESULTS

We included 45 eyes from 45 GS with an average age of 53.3±12.4 years and 30 eyes from 30 NC with an average age of 53.9±13.8 years and no difference statistically significant (t=1.23; P=0.52). In GS, 34 (75.6%) patients were female, and 11 (24.4%)

Table 2. Sensibility, specifi city, positive and negative predictive values, false-positive and false-negative probabilities of DCPo, IT, WDT, FDT and SWAP in glaucoma suspects an normal patients

DCPo, daily curve of intraocular pressure; IT, ibopamine test; WDT, water-drinking test; FDT, frequency double perimetry; SWAP, short-wavelength automated perimetry; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; FPP, false-positive probability; FNP, false-negative probability.

DCPo IT WDT FDT SWAP

Normal/Abnormal

Negative/Positive

Negative/Positive

Normal/Abnormal

Normal/Abnormal

Normal patients

30/0 24/06 29/1 30/0 29/1

Glaucoma suspects

11/34 29/16 38/7 41/4 35/10

Sensibility 75.6% 35.6% 15.6% 8.9% 22.2%

Specifi city 100% 80% 96.7% 100% 96.7%

PPV 100% 3.5% 8.7% 100% 12%

NPV 99.5% 98.4% 98.2% 98.2% 98.4%

FPP 96.5% 91.3% 88%

FNP 0.5% 1.6% 1.8% 1.8% 1.6%

were male. The NC had 20 (66.7%) females and ten (33.3%) males. In GS, 17 (37.7%) patients were Cauca-sian, 15 (33.3%) mulatto, and thirteen (28.9%) black. In NC, 19 (63.3%) patients were Caucasian, eight (26.7%) mulatto, and three (10%) black. Two GS were excluded due to an incipient cataract that could contribute to an abnormal SWAP result. In GS, 29 (64%) eyes were suspect because of a vertical CDR≥0.7. Fifteen eyes (33.3%) presented an IOP≥19 mmHg and inferior or equal to 24 mmHg. One eye (2.2%) of a patient presented an asymmetric vertical CDR>0.3. In NC, five (16.7%) eyes presented a CDR=0.4. The others 25 (73.3%) eyes presented a CDR≤ 0.3.

The average CCT was 534.3±29.1 μm in GS and 533.2±33.8 μm in NC, with no statistical significance (t=1; P=0).

In GS, FDP was done three times on 15 (33.3%) eyes, twice on five (11.1%) and only once with a normal result on 25 (55.6%) eyes. SWAP was done three times on 11 (24.4%) eyes, twice on eight (17.8%) and only once with a normal result on 26 (57.8%) eyes.

In NC, FDP was done twice on eight (26.7%) eyes and only once with a normal result on 22 eyes (73.3%). SWAP was done three times on three (10%) eyes, twice on five (16.7%) and only once with a normal result on 22 (73.3%) eyes.

Table 2 demonstrates that the sensibility and spe-cificity were respectively 75.6% and 100% for DCPo; 35.6% and 80% for IT; 22.2% and 96.7% for SWAP; 15.6% and 96.7% for WDT; 8.9% and 100% for FDP. The positive and negative predictive values of the same workups were: 100% and 99.5%; 3.5% and 98.4%; 12% and 98.4%; 8.7% and 98.2%; 100% and 98.2%. The false-positive and false-negative probabilities were: 0% and 0.5%; 96.5% and 1.6%; 91.3% and 0%; 88% and 1.6% and 0% and 1.9%.

No local or systemic side effects of 2% ibopamine were observed.

Table 3 demonstrates a high difference statistically significant between the DCPo of GS and NC (X2=41.5; P<0.001).

Table 4 demonstrates a difference statistically sig-nificant between the SWAP of GS and NC (X2=5.1;

Table 3. Comparative statistical analysis between the DCPo of glaucoma suspects and healthy age-matched individuals studied in our Service17

DCPo, diurnal curve of intraocular pressure; n, number of eyes; X2, Chi-square test; *, number of eyes from healthy age-matched individuals studied in our Service.17

Glaucoma suspects(n=45 eyes)

Normal patients(n=86 eyes)

Statistical test P-value

Normal Abnormal Normal Abnormal

DCPo 11 (24.4%) 34 (75.6%) 86* (100%) 00 X2=41.5 < 0.001

Table 4. Comparative statistical analysis among the provocative tests and functional exams in glaucoma suspects an normal patients

Glaucoma suspects (n=45 eyes)

Normal patients(n=30 eyes)

Statisticalanalysis

P-value

Workup Normal Abnormal Normal Abnormal

IT 29 (64.4%) 16 (35.6%) 24 (80%) 06 (20%) X2 = 2.1 0.15

SWAP 35 (77.8%) 10 (22.2%) 29 (96.7%) 01 (3.3%) X2 = 5.1 0.02

FDP 41 (91.1%) 04 (8.9%) 30 (100%) 00 X2 = 2.8 0.09

WDT 38 (84.4%) 07 (15.6%) 29 (96.7%) 01 (3.3%) X2 = 2.8 0.09

n, number of eyes; IT, ibopamine test; P, probability; X2, chi-square; SWAP, short-wavelength automated perimetry; FDP, frequency double perimetry; WDT, water-drinking test.


Cronemberger S et al. Provocative tests in glaucoma suspects.

well as high specificity (89.5%) were close to those found by other authors6 (respectively 46% and 81%) when they examined 24 eyes presenting early signs of glaucoma and 16 normal eyes, without performing the DCPo.

In relation to FDP, our findings are in disagreement with Virno er al.6 FDP sensibility was even lower than IT (8.9% in this paper and 54% according to those authors5). Therefore, we are also in disagreement with their conclusion that the combination of FDP and the IT present reliable values of sensibility and specificity.6

Helal Jr9 compared the IOP peaks in the DCPo and in the WDT in 22 eyes (11 patients) with suspicion of glaucoma. He reported that no statistical significant difference was observed between the IOP peak found in the WDT and that in the DCPo. He pointed out that WDT is simple and can be done at any time of the day without influencing the IOP peak value.9 In comparison, the present paper has included over twice the amount of GS than Helal Jr.9 Meirelles et al10 studied patients with POAG, normal tension glaucoma and normal eyes. They compared the ambulatory IOP curve with the combina-tion of the office IOP curve and WDT. They concluded that the association between ambulatory IOP curve and WDT was not efficient to estimate peaks and the fluc-tuation of DCPo. They reported that in the impossibility of performing a DCPo with the IOP taken at 6:00 a.m. in a supine position in bed and in darkness, they perfor-med the office curve and the WDT analyzing separately their results.10 In relation to WDT, Helal Jr9 as well as Meirelles et al11 did not recommend the correct fasting period. Besides this, Helal Jr9 and Meirelles et al10 took into account the highest IOP values found in WDT, wi-thout allowing for the fact that WDT is only considered positive when the IOP increases 6 mmHg or more from baseline. If this criteria had been adopted by Helal Jr,9 only ten (45.5%) out of the 22 eyes would have pre-sented a positive WDT. Nevertheless, this positive WDT percentage (45.5%) is far superior to that found in the present work (7%). Certainly, this finding reflects the inadequate manner in which the WDT was performed by that author.9 Helal Jr9 also found, in agreement with this study, an IOP peak at 6:00 a.m. in a supine position in bed and in darkness in the DCPo of 20 (90.9%) out of 22 suspect eyes. Despite having been done correctly in the present study, WDT presented a very low sensibili-ty (7%) and a very high specificity (100%). Therefore, WDT is not indicated for GS. In this study, we always performed WDT in the morning to avoid possible varia-tions in hormone secretion (anti-diuretics and corticos-teroids) that can influence water absorption. Moreover, fasting is important in order to avoid the interference of food or liquids in the gastric-intestinal tract. It is impor-tant to stress that WDT was done in the past by several authors.9,12-14 This WDT was completely abandoned for the early diagnosis of glaucoma as well as for detec-ting glaucoma progression because its low sensibility. Our findings are in agreement with the classic studies

P=0.02). One normal eye presented an abnormal SWAP. However, it was characterized as false-positive because IT, FDP and WDT did not present significant statistical difference.

DISCUSSION

Primary open-angle glaucoma is an ocular disea-se of unknown etiology that constitutes a permanent challenge for early diagnosis. Despite the fact that over the years many workup methods for IOP measurement along with functional and structural investigation for glaucomatous lesions have appeared, at present there has not been a consensus about which one presents the greatest sensibility and specificity.

The present work is the first to compare the sensibi-lity and specificity of four glaucoma workups together.

In GS, the inclusion criterion of patients with IOP between 19 and 24 mmHg was based on the superior normal limit of IOP for Brazilian people.17 The criteria for including only eyes with a CCT higher than 475 μm and lower than 613 μm was based on a meta-analysis stu-dy of Doughty and Zaman.16 They found a CCT average of 544±34 μm. The average CCT in the present study (544.3±29.1 for GS group and 533.2±33.8 for NC) is very close to the findings of Doughty and Zaman.16

We demonstrate that the DCPo performed with the IOP taken at 6:00 a.m. in bed and in darkness is the workup that presented the highest sensibility (75.6%). This has great relevancy as an elevated IOP is the main risk factor in the development and progression of glau-coma. Our findings are in agreement with other authors.3 They reported that among the methods utilized for IOP investigation, the best way to detect the IOP peaks is the measurement taken at 6:00 a.m. in a supine position in darkness and before the patient has stood up.3 The present study emphasizes that the IOP peak at 6:00 a.m. is the key for an abnormal SD. In this paper, the great majority of GS - 26 eyes (76.4%) - had an abnormal DCPo due to a very high SD (average of 3.72±1.41) in the DCPo. In 28 (82.4%) out of 34 GS with abnormal DCPos, the IOP peak was discovered at 6:00 a.m.. In three (8.8%) eyes the IOP peak occurred at 9:00 a.m. and in three (8.8%), the IOP peak was registered at 12:00 p.m. But the great importance of measuring the IOP at 6:00 a.m. is not new. In 1925, Thiel had reported for the first time, using a Schiotz tonometer, that the IOP is more elevated in the morning between 5:00 and 7:00 a.m. before the patient stands up.18 He reported that the nocturnal IOP elevation is caused by the supine position that leads to cerebral and ocular venous stasis which reduces the aqueous outflow.18

The IT presented higher sensibility (35.6%) than SWAP (22.2%). SWAP demonstrated a higher sensibility (22.2%) than FDP (8.9%). WDT showed the lowest (7%). We must stress that the sensibility of IT (35.6%) was less than half of that of DCPo (75.6%). The low IT sensibility (35.6%) as

84 PAN-AMERICA


REFERENCES

1. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ. 2004;82(11):844-851.

2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-720.

3. Rodrigues LD, Silva MRBM, Schellini AS, Jorge EM. Intra-ocular pressure peaks: comparison between the circadian curve, diurnal curve and the 6 a.m. measurement [in Portuguese]. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(1):127-131.

4. Cronemberger S, da Silva ACL, Calixto N. Importance of intraocular pressure measurement at 6:00 a.m. in bed and in darkness in suspected and glaucomatous patients. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(4):346-349.

5. Marchini G, Babighian S, Tosi R, et al. Effects of 2% ibopa-mine on pupil, refraction, anterior segment anatomy and intra-ocular pressure. J Ocul Pharmacol Ther. 2001;17(3):215-223.

6. Virno M, Gregorio FD, Saccucci S, et al. Ibopamine test and frequency doubling perimetry in early glaucoma diagnosis. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002;236:31.

7. Leydhecker W. The water-drinking test. Br J Ophthalmol. 1950;34(8):457-479.

8. Susana Jr. R, Campagna CM. Water-drinking test - importance in the diagnosis of glaucoma [in Portuguese]. Rev Bras Oftalmol. 1988;47(3):157-158.

9. Helal Jr. J. IOP peaks in the daily curve and in the water provocative test [in Portuguese]. Rev Bras Oftalmol. 1988;47(2):75-80.

10. Meirelles SHS, Morais FB, Moreira PB, et al. Correlation between intraocular pressure peaks in the water-drinking pro-vocative test and the early morning pressure in supine position [in Portuguese]. Rev Bras Oftalmol. 2007;66(3):175-180.

11. Meirelles SHS, Yamane R, Álvares RM, et al. Compara-tive study between diurnal intraocular pressure curve and the association of ambulatory intraocular pressure curve with the water-drinking test in open angle glaucoma, normal tension glaucoma and normal eyes [in Portuguese]. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(3):471-479.

12. Roth JA. Inadequate diagnostic value of water-drinking test. Br J Ophthalmol. 1974;58(1):55-61.

13. Spaeth GL. The water-drinking test. Arch Ophthalmol. 1977;77(1):50-58.

14. Drance SM. Studies with applanation water tests. Arch Ophthalmol. 1963;69(1):73-77.

15. Solimon MAE, de Jong LAMS, Ismaeil Al-Araby A, et al. Standard achromatic perimetry, short wavelength automated perimetry, and frequency doubling technology for detection of glaucoma damage. Ophthalmology. 2002;109(3):444-454.

16. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.

17. Calixto NS. Intraocular pressure, daily curve of intraocular pressure, ocular rigidity, tonographic coeffi cients. Averages of normality in different age groups [in Portuguese]. [Thesis, Free Teaching]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, 1967.

18. Thiel R. Die physiologischen und experimental erzeutgen Schankungen des intraocularen Druckes im gesundem und glaukomatosen. Auge Arch Augenheilk. 1925;96(3):331-354.

19. Lambrou G. SWAP or Double? International glaucoma review. 2008: (suppl 10:2):1-9.

20. Jampel HD, Singh K, Lin SC, et al. Assessment of Visual Function in Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2011;118(5):986–1002.

whose authors9,12-14 performed WDT correctly, thereby demonstrating that WDT presents low sensibility and high specificity, aside from presenting false-positive and negative results.

Solimon et al reported that the FDP and SWAP combination provides better diagnostic results than these exams performed separately.15 They conclude that in the objective of researching different neurons, this combination increases the detection of glaucoma. For us, this is difficult to understand due to the anatomical difference and the diverse concentrations of magno and parvo ganglio cells and their significance in the determination of the visual field. It is also very difficult to figure out the damage caused by magno and parvo ganglion cells simultaneously due to glaucoma. A debate by experts in visual fields concluded that so far no real contribution for early glaucoma diagnosis can be obtained by the investigation of the disease by means of FDP and SWAP.19 In the present paper, the SWAP sensibility, even though low (24.1%), was much higher than FDP (8.9%). On the other hand, the specificity of both exams was very high (100% and 94.7% res-pectively). Therefore, our data can not endorse the conclusions of Solimon et al.15

Another very important aspect of the FDP and SWAP is the observation he-rein that both exams presented the effect of the learning curve in GS as well as in NC. In GS, FDP was confirmed positive after performing three exams in only four (8.9%) eyes, although it was performed three times on 15 (33.3%) out of 45 eyes, and twice on five (11.1%) eyes. In NC, FDP was 100% negative in 30 eyes, but had to be done twice on eight (26.7%) of the 30 eyes. In relation to SWAP, in GS, it was confirmed positive after performing three exams in ten (22.2%) eyes. However, their results were negative after performing the test twice on eight (17.8%) eyes. In NC, SWAP was confirmed positive after performing three exams in only one eye (3.3%) despite having been done three times on three (10%) of the 30 eyes. Even so, the positive SWAP result in one normal eye was false-positive. The patient presented a cup disc ratio equal to zero and normal IT, WDT and FDP. In 2008, Lambrou19 compiled four answers for the question “SWAP or Double?” obtained from the six experts participating in a Symposium debate held during the Word Glaucoma Congress. The answers were: 1. In the present state, there is no compelling evidence that either SWAP or FDP should be used, rather than SAP, to monitor glaucoma suspects having no known visual field defects; 2. FDP can be used in mass screening with the others establishing the final diag-nosis; 3. There is no evidence that FDP is better than SWAP for early glaucoma detection as further studies are necessary to define the mechanisms underlying SWAP and FDP; 4. Neither FDP nor SWAP is a “Gold Standard” to ascertain glaucoma progression; no clear advantage exists in using either SWAP or FDP in place of SAP to monitor glaucoma progression.

Jampel et al reviewed the literature in order to summarize and evaluate the effectiveness of FDP, SWAP, High-Pass Resolution Perimetry, Multifocal Electro-retinography and Multifocal Visual-Evoked Potential in diagnosing glaucoma and in monitoring its progression.20 They concluded that advances in technology and analytic tools have provided us with more rapid and varied ways of assessing visual function in glaucoma. However, these tools have not produced definitive guidance on the diagnosis of glaucoma or its progression over time.20

In this paper, SWAP had 22.2% and FDP 8.9% sensibility respectively. The-refore, our findings are in agreement with the conclusions from Jampel et al20 regarding FDP and SWAP. Both exams have no utility in the detection of abnor-malities in GS.

If our findings are confirmed by a larger sample, glaucoma compromises magno and parvo ganglion cells in a small percentage of cases without any pre-dilection for none of them.

In conclusion, our data confirm and emphasize the necessity IOP measure-ment at 6:00 a.m. in bed and in darkness in GS.


Sanchez TJM et al. Visión Binocular en operados de esotropía congénita

Visión binocular en operados

RESUMEN

Objetivo: Describir los resultados quirúrgicos y la obtención de fusión y estereopsia en operados de eso-tropía congénita y su relación con la edad quirúrgica.

Diseño: Serie intervencional de casos.

Método: Estudio de serie de casos, en pacien-tes operados de esotropía congénita en el servicio de Oftalmología Pediátrica del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, en el período comprendido entre enero del 2007 a mayo del 2010. Se analizaron las siguientes variables: ángulo de des-viación preoperatorio, alineamiento ocular postopera-torio, estabilidad del alineamiento ocular, edad qui-rúrgica, fusión y estereopsia.

Resultados: En el 96% de los casos se logró orto-tropía o alineamiento estéticamente aceptable a las ocho semanas del post operatorio y al año de la cirugía el 73% mantuvo este alineamiento. El 57,7% de los pacientes al-canzó fusión y el 30,8 % logró estereopsia, en un rango de 3000 a 400”. Los niños operados después de los 18 me-ses tuvieron un riesgo cinco veces mayor de no desarrollar fusión y cuatro veces mayor de no desarrollar estereopsia que los operados antes de esa edad.

Conclusiones: La cirugía temprana resulta impor-tante para mejorar los resultados funcionales visuales en los operados de esotropía congénita.

Palabras clave: esotropía congénita, fusión, estereopsia.

Abstract

Purpose: To describe surgical outcomes and the resulting fusion and stereopsis in patients submitted to surgery of congenital esotropia and its relationship with the surgical timing.

Design: Interventional case series

Methods: We performed a study in patients sub-mitted to the surgery of congenital esotropia in the Pediatric Ophthalmology Service of the Cuban Ophthal-mological Institute Ramón Pando Ferrer”, from January 2007 to May 2010. The following variables were analy-zed: preoperative angle of deviation, postoperative ocular alignment, ocular alignment stability, surgical timing, fusion and stereopsis.

Results: In 96% of the cases, orthotropy or aes-thetically acceptable alignment at 8 weeks after sur-gery was achieved. Moreover, 73% maintained this alignment after one year of the surgery. 57.7 % of the patients got fusion and 30.8 % achieved stereopsis, in a range of 3000 at 400”. Children over 18 months old had a risk five times bigger of not developing fusion and four times bigger of not developing stereopsis than those operated before that age.

Conclusions: Early surgery is important to im-prove the visual functional results in patients with congenital esotropia.

Keywords: congenital esotropia, fusion, stereopsis.

Introducción

El periodo crítico de desarrollo de la binocularidad ocurre en los primeros cuatro o seis meses de vida, la estereopsis emerge abruptamente durante los tres o cinco meses de vida y madura a los seis meses. Los resultados experimentales en gatos y monos muestran que un periodo corto de deprivación durante el periodo crítico de desarrollo de la binocularidad resulta en se-vero e irreversible déficit de estereopsis y permanente pérdida de neurona cortical binocular.1

El conocimiento del desarrollo de la estereopsis es un apoyo a favor de la cirugía temprana, lo cual incitó

de esotropía congénita: Resultados

1. Especialista de 2do grado de Oftalmología. Investigador Auxiliar.Profesor Auxiliar. Máster en Atención integral al niño.2. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2do grado de Oftalmología. Investigador Auxiliar. Profesor Titular.3. Especialista en Medicina General Integral. Especialista de 2do grado de Oftalmología. Aspirante a investiga-dor. Máster en Atención integral al niño.4. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Bioestadística. Máster en Economía de la salud. Investigador Agregado. Profesora Asistente. Date of submission: 17/05/2012 Date of approval: 23/05/2012

Teresita de Jesús Méndez Sánchez,1 Juan Raúl Hernández Silva,2 Rosa María Naranjo Fernández,1 Pedro Daniel Castro Pérez,3 Carmen Padilla González.4

Autor correspondiente:

Teresita de Jesús Méndez SánchezInstituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”Ave 76 #3104 Marianao, La Habana, CubaCorreo electronico: [email protected]

Funding: None

Proprietary and/or fi nancial interest: None

86 PAN-AMERICA


una gradual revisión de estudios antiguos y la realiza-ción de nuevos, realizando un meta análisis de esos datos2 y no encontraron correlación entre la edad de aparición de la esotropía congénita y el logro subse-cuente de estereopsis.

Sin embargo, cuando los datos son analizados en cuanto a la duración de la desviación, una correlación fuerte es evidente. Los resultados excelentes pueden lo-grarse en infantes operados en los 60 días posteriores a la aparición del estrabismo.

El momento ideal para la cirugía de esotropía congé-nita ha sido debatido por décadas, en el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) “Ramón Pando Ferrer” se realiza entre los 12 y 18 meses de edad, pero en la actualidad hay autores que preconizan la cirugía antes del año de edad, incluso 60 días posterior al inicio de la esotropía.1,2,3,4

Ahora nos preguntamos: ¿Los operados de esotropía congénita están desarrollando fusión y estereopsis? ¿La edad quirúrgica es un factor negativo que influye en la no obtención de visión binocular en nuestros pacientes?

Para lograr lo anterior, vamos a describir los resul-tados quirúrgicos en relación al ángulo de desviación pre y postoperatorio y la obtención de fusión y este-reopsis en operados de esotropía congénita y su rela-ción con la edad quirúrgica.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de serie de casos. La muestra quedó conformada por 26 pacientes operados de esotropía congénita en el servicio de Oftalmología Pediátri-ca del ICO “Ramón Pando Ferrer”, en el período compren-dido entre enero del 2007 a mayo del 2010 que cumplían los criterios de inclusión: autorización del padre o tutor de participar en el estudio, cooperación del paciente a los test diagnósticos y operados con un año o más de evolución.

Para dar respuesta a los objetivos trazados se uti-lizaron las siguientes variables: ángulo de desviación preoperatorio, alineamiento ocular postoperatorio, es-tabilidad del alineamiento ocular, edad quirúrgica, fu-sión y estereopsis.

A los pacientes se les realizó en el preoperatorio: interrogatorio, examen oftalmológico completo, es-quiascopía (cicloplejía con ciclopentolato al 1% co-lirio), preferencia de fijación para diagnóstico de am-bliopía, test de Hirschberg, cover test, medición con prismas 33 cm (por la edad del paciente).

En el postoperatorio se le realizó: Mejor agudeza visual corregida (MAVC) con la letra E Snellen lineal, refracción bajo ciclopejía, además se utilizó auto-refracto-querató-metro de TOPCON modelo KR8800, test de Hirschberg, cover test, medición con prismas 33cm y 6mts, vidrios estriados de Bagolini y luces de Worth para determinar fu-sión y test de Titmus (Titmus Optical, Petersburg, Virginia, Estados Unidos) para evidenciar estereopsis.

Los pacientes con desviación monocular realizaron tra-tamiento con oclusiones, las mismas las indicamos a partir de los 8 meses de edad, 1 hora diaria, después del año aumentamos el tiempo de oclusiones a 2 horas diarias.

Después del año de edad, pacientes con esotropía e hipermetropía mayor de 3 dioptrías esféricas, se les indicó el total del error refractivo y se corrigió el astig-matismo por encima de 1. 50 de cilindro.

A los casos bilaterales con desviación alternante, le realizamos cirugía simétrica, recesión de ambos rectos medios (ARM) y nos regimos por los cursos de cien-cias básicas de la Academia Americana de Oftalmolo-gía.5 Todos los pacientes fueron operados por la autora.

Las variables analizadas fueron recogidas de la his-toria clínica de los pacientes y se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel Office 2007.

Los resultados se resumen en tablas y gráficos ex-presados en frecuencias relativas, absolutas y medias.

El análisis estadístico de la información se realizó mediante el cálculo del Riesgo Relativo, por tratarse de una serie de casos y no de casos y controles; además, Chi cuadrado de Homogeneidad, ambos con un nivel de confiabilidad del 95%.

La investigación estuvo justificada desde el punto de vista ético, pues en todos los casos se contó con el con-sentimiento de los padres o tutores de los niños para la investigación, acorde a la Declaración de Helsinki.

Resultados

La muestra tenía una media de edad de 23,07 me-ses, mínimo 12 y máximo 49 meses.

En los operados de esotropía congénita, la media del ángulo de desviación pre operatorio fue de 39.8 Dp (DS= 5.06), con un rango de 25 a 80 Dp.

El alineamiento ocular: ortotropía o < 8 Dp, se lo-gró en el 96% de los casos a las ocho semanas del postoperatorio y al año de la cirugía el 73% de los niños mantuvo el alineamiento ocular (Gráfico 1).

Gráfi co 1: Distribución de pacientes segúnalineamiento ocular

No.

pac

ient

es

8 semanas 1 año

Alineamiento ocular.

25

20

15

10

5

0

2596%

14%

2077%

623%

Ortotropía o < 8 Dp

> 8 Dp


Sanchez TJM et al. Visión Binocular en operados de esotropía congénita

Al año de la cirugía alcanzó fusión el 70% de los pacientes que se mantuvieron alineados y solo un caso (16,7%) de los operados que perdieron el ali-neamiento ocular consiguió fusión. El 100% de los pacientes sin estabilidad en el alineamiento ocular no desarrollaron estereopsis.

Encontramos que el 69.2% de los pacientes tenían de-fecto refractivo. El 50% de ellos eran hipermétropes, ligera el 66.7% y moderada el 33.3%; presentaban astigmatismo hipermetropico el 19.2% de los casos estudiados.

En el pre operatorio el 26.9% de los pacientes eran ambliopes monoculares.

En el post operatorio el 42% tenían ambliopía leve o moderada.

El 57,7% de los pacientes operados de esotropía congénita alcanzó fusión (Gráfico 2).

En el gráfico 3 apreciamos que solamente el 30,8% de los niños operados logró estereopsis.

De los nueve pacientes operados entre los 12 y 18 meses, logró fusión el 88,9%, de los nueve interveni-dos quirúrgicamente entre los 19 y 24 meses de edad el 67% la obtuvo también y de los operados entre los 25 y 36 meses el 60% alcanzó fusión. Ninguno de los tres pacientes operados después de los 36 meses ad-quirió la misma (Tabla 1).

Según el cálculo del riesgo relativo, los niños ope-rados después de los 18 meses tuvieron un riesgo cin-co veces mayor de no desarrollar fusión que los niños operados antes de esa edad (Tabla 1).

Adquirieron algún grado de estereopsis el 77,8% de los operados entre los 12 y 18 meses y el 11,1% de los operados entre los 19-24 meses de edad. Como se observa en la Tabla 2, ninguno de los pacientes opera-dos entre los 25-36 meses y después de este tiempo alcanzó estereopsis.

Las diferenciar entre los subgrupos mayor y menor de 18 meses en relación al alcance de estereopsis re-sultaron significativas, con un cálculo de riesgo relativo mayor de cuatro, de lo cual se infiere que el riesgo de no desarrollar estereopsis es cuatro veces mayor en los operados después de los 18 meses. (Tabla 2)

Discusión

El alineamiento ocular obtenido a las ocho semanas del post operatorio en nuestro estudio concuerda con lo revisado en la literatura.6,7 A todos los pacientes se le realizó recesión de ARM, con excepción de dos pacien-tes que se les realizó, además, miectomía de ambos oblicuos inferiores porque presentaban hiperfunción de los mismos en el momento de la primera cirugía.

Un 23% de la muestra no estaba alineada al año de la cirugía por diversas causas, un paciente desde la primera cirugía quedó con una esotropía residual de

Tabla 1. Distribución de pacientes según edad quirúrgica y fusión.

Edad quirúrgica

FusiónTotal

Sí # (%) No #(%)

≤ 18 meses 8 (88,9 %*) 1(11,1 %*) 9 (35 %)

19-24 meses 6 (67 %*) 3 (33 %*) 9 (35 %)

25-36 meses 1 (60 %*) 4 (40 %*) 5 (19 %)

> 36 meses 0 (0 %*) 3 (100 %*) 3 (11 %)

Total 15 (58 %) 11 (42 %) 26 (100%)

RR=5,29 (IC: 1,8 a 34,0)**

* Por ciento calculado en relación al total por fi lap=0,024 Asociado a Test de probabilidades exactas de Fisher**Calculado con dos categorías ≤ 18 meses y > 18 mesesFuente: Historias Clínicas.

Gráfi co 2: Distribución de pacientes segúnfunción

Si15

57.7%

No11

42.3%

Gráfi co 3: Distribución de pacientes segúnestereopsia

830.8%

1869.2%

No

Si

Tabla 2. Distribución de pacientes según edad quirúrgica y estereopsia.

Edad quirúrgica

EstereopsiaTotal

Sí # (%) No # (%)

≤ 18 meses 7 (77,8 %*) 2 (22,2 %*) 9 (35 %)

19-24 meses 1 (11,1 %*) 8 (88,9 %) 9 (35 %)

25-36 meses 0 (0 %) 5 (100 %) 5 (19 %)

> 36 meses 0 (0 %) 3 (100 %) 3 (11 %)

Total 8 (31 %) 18 (69 %) 26 (100 %)

RR=4,24 (IC: 1.24 a 14.6)**

* Por ciento calculado en relación al total por fi lap=0,000 Asociado a Test de probabilidades exactas de Fisher considerando en ** Calculado con dos categorías ≤ 18 meses y > 18 mesesFuente: Historias Clínicas.

88 PAN-AMERICA


20 Dp a las ocho semanas del post operatorio y dismi-nuyó a 16 Dp en el transcurso del año; dos mostraban Divergencia Vertical Disociada, dos presentaban hiper-función de oblicuos inferiores y un paciente con exo-tropía consecutiva. Lo anterior se corresponde con los resultados obtenidos por otros estudios que evaluaron la evolución a corto plazo, un año, y hallaron porcenta-jes de éxito entre el 70 y el 80%.7,8

La pérdida del alineamiento ocular influye negativa-mente en los resultados sensoriales. Se realizó una se-gunda intervención quirúrgica, a pesar que se logró alinea-miento ocular después de la segunda cirugía, solamente un paciente logró fusión y ninguno estereopsis. Esto apoya lo referido en la literatura, que el período de plasticidad sensorial en el humano para el desarrollo de la binoculari-dad sería en los primeros 18 meses.

En varios estudios, se ha demostrado la alta pro-babilidad de múltiples cirugías en niños con esotro-pía congénita.6, 7, 9

Los autores del ELISSS informaron que los pacientes que recibieron cirugía temprana (6–24 meses de edad) tenían 1.18 cirugías por pacientes comparado con 0.99 en los operados más tardíamente (32–60 meses de edad).10

Es importante el tratamiento preoperatorio de la am-bliopía, donde la experiencia del examinador evaluando la calidad de fijación y el seguimiento es fundamental en la práctica clínica, hallar alternancia es concluyente de buena agudeza visual, generalmente igual en ambos ojos,

aunque puede existir diferencias de uno o dos décimos entre uno y otro ojo. En el postoperatorio se hallan muchas ambliopías, por lo cual, se debe realizar seguimiento de la agudeza visual por consulta a estos niños, hasta que se alcance la madurez visual.

El momento quirúrgico de la esotropía congénita es controversial. Ya en la década del 60, Costenbader pro-ponía realizar la cirugía al año de edad para lograr visión binocular, muchos otros autores como Ing, Fischer, Taylor, Pratt-Johson se adhirieron a este criterio y planteaban que logrando alineamiento ocular en la esotropía congénita antes de los 30 meses de edad se obtenía recuperación funcional.6 Parks proponía operar más precoz, a los seis meses de edad11 y Wright a los cuatro meses de edad, re-firiendo que operando más temprano lograba estereopsis de test de puntos al azar.12

Sin embargo autores como Helveston, plantean que a los cuatro méses de edad, por los estudios actuales de fisiopatología, es que se puede diagnosticar con certeza una esotropía congénita, por lo anterior, sería la edad más precoz para indicar la cirugía.7,13

Helveston realizó un estudio en 10 pacientes operados de esotropía congénita entre 83 y 159 días, con 8.3 años de seguimiento, el 90% alcanzo fusión de cerca y 30% de lejos, logró estereopsis el 40% con el test de Titmus, con valores que oscilan de 140 a 3000”.7

Otros autores como Kushner, realizando cirugía de esotropía congénita antes de los dos años de edad, en un estudio de 118 pacientes, consiguió 42% de estereopsis, en un rango de 200 a 3000”. Parks, en 31 pacientes, logró 39% de estereopsis (100 a 3000”), Ing, en 106 pacientes, consiguió 66% de la misma en un rango de 40 a 3000”, encontramos que los resultados sensoriales no son mejo-res en los operados antes de los 12 meses de edad.7

Simonsz plantea que el beneficio de la cirugía tempra-na es obtener visión binocular grosera y hay que colocar en una balanza el riesgo/beneficio, porque estos niños tie-nen más posibilidades de re intervenciones.14

Aunque los resultados son disímiles entre los diferen-tes autores, en la obtención de fusión y estereopsis los resultados del estudio están ligeramente por debajo de lo reportado en la literatura. Con el test de Titmus encontra-mos estereopsis en un rango de 400 a 3000”. Estos re-sultados los podremos mejorar, modificando el momento quirúrgico, es decir, realizando la cirugía antes de los 18 meses de edad, porque al relacionar variables como fu-sión y edad quirúrgica, hallamos que ocho de los 15 niños que obtuvieron fusión fueron operados en ese tiempo y al relacionar estereopsis y edad quirúrgica, encontramos que siete pacientes de los ocho que lograron estereopsis fue-ron operados antes de los 18 meses.

Concluyéndose que la cirugía temprana resulta impor-tante para mejorar los resultados funcionales visuales en los operados de esotropía congénita.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wong AM. Timing of surgery for infantile esotropia: sensory and motor outcomes. Can J Ophthalmol. 2008; 43(6):643-51.

2. Tychsen L. Can ophthalmologists repair the brain in infantile esotropia? Early surgery, stereopsis, monofi xation syndrome, and the legacy of Marshall Parks. J.AAPOS. 2005; 9(6):510-21.

3. Gerth Christina, Mirabella Giuseppe, Li Xiaoqing, Wright Thomas, Westall Carol, Colpa Linda, Wong Agnes M. F. Timing of Surgery for Infantile Esotropia in Humans: Effects on Cortical Motion Visual Evoked Responses Investigative Ophthalmol-ogy and Visual Science. 2008; 49:3432-3437.

4. Simonsz HJ, Kolling GH. Best age for surgery for infantile esotropia. Eur J Paediatr Neurol. 2011; 15(3):205-8.

5. Basic and clinical science course: American Academy of Ophthalmology. Parte 1. cap 7: Esodesviations. En: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. USA: American Academy of Ophthalmology; 2011-2012. p. 89-98.

6. Prieto–Diaz J, Souza–Diaz C. Estrabismo. 5ta edición, Buenos Aires: Ediciones Científi cas Argentinas; 2005. p. 160–178.

7. Helveston EM. Diagnostic categories and classifi cations of strabismus. In: Surgical Management of Strabismus: Atlas of strabismus surgery. 5th ed. Belgium: Wayenborgh Publishing; 2005. p. 123-142

8. Castro PD, Pedroso A, Hernández L, Naranjo L, Méndez T, Arias A. Results of Surgery for Congenital Esotropia. MEDICC Review 2011, January, 13 (1): 18-22.

9. Pedroso Llanes A., Pons Castro L., Méndez Sánchez TJ. Reintervenciones en estrabismo. In: Río Torres M, editor. Oftal-mología. Criterios y Tendencias Actuales. Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. p. 697-708

10. Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005; 13(4):169-99.

11. Parks MM. Atlas of strabismus surgery. Philadelphia: Harper & Row, 1983.

12. Wright KW, Edelman PM, McVey JH, Terry AP, Lin M. High-grade stereo acuity after early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol 1994; 112: 913-14.

13. Méndez Sánchez TJ, Santiesteban Freixas R, Jara Casco E. Estrabismo. En: Santiesteban Freixas R, editor. Oftalmología Pediátrica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010. p. 319-326.

14. Simonsz HJ, Eijkemans MJ. Predictive value of age, angle, and refraction on rate of reoperation and rate of spontaneous resolution in infantile esotropia. Strabismus. 2010; 18(3):87-97.


Ducca BL et al. Ocular torsion variation after superior oblique weakening procedure

Abstract

Purpose: To evaluate the torsional effect of superior oblique muscle tenectomy.

Design: Case report.

Methods: Case report of a patient with horizontal stra-bismus and bilateral superior oblique muscle overaction, submitted to bilateral superior oblique tenectomy. Objecti-ve access of ocular torsion was performed using retinogra-phy and a computer software (Autocad 2009®).

Results: The preoperative angle was 7.57 in the right eye and 0.66 in the left eye. Postoperative angle of torsion was 4.22 in the right eye and -1.50 the left eye.

Conclusion: The presented case report suggests that superior oblique tenectomy has an extortion effect, decreasing the intorsion detected in case of superior oblique overaction.

Resumo

Objetivo: Avaliar objetivamente o efeito torcional da tenectomia do músculo oblíquo superior.

Desenho: Relato de caso.

Métodos: Estudo de paciente portador de estrabismo horizontal e hiperfunção bilateral dos oblíquos superiores, submetido à tenectomia bilateral. A medida objetiva da to-rção ocular foi realizada mediante exame retinográfico e de um programa de computador (Autocad 2009®).

Ocular torsion variationafter superior oblique muscle weakening procedure: a case report

Department of Ophthalmology, Santa Casa of São Paulo, Brazil Corresponding author:


Bruna Lana Ducca, MD,1 Carlos Ramos de Souza-Dias, MD,2 Aline Cristina Fioravanti Lui, MD,3 Mauro Goldchmit, MD.4

Bruna Lana Ducca R. Brás Cardoso, 85 ap 101, Vila Nova Conceição São Paulo. CEP 04510-030Phone: +55 11 96465818 / Fax +55 11 30447079 Email: [email protected]

Resultados: O ângulo de torção no período pré-operatório era de 7,57° no olho direito e de 0,66° no olho esquerdo. No período pós-operatório, o ângulo de torção encontrado foi de 4,22° no olho direito e -1,50° no olho esquerdo. Conclusão: O presente estudo suge-re que a tenectomia do músculo oblíquo superior tem efeito extorsor, diminuindo a intorção encontrada nos casos de hiperfunção deste músculo.

Introduction

Several types of strabismus may be associated with oblique muscles dysfunctions. The superior oblique mus-cle (SO) acts primarily as an intorter of the eye and secon-darily as depressor and abductor. Superior oblique overac-tion is a recognized major factor in the genesis of A-pattern and also in the intorsion observed by fundus photography.1,2 Superior oblique tenectomy is one of the muscle weake-ning procedures available to treat SO muscle overaction and associated A-pattern.1 There are few studies assessing the torsional effect of the SO tenectomy.

Methods

This is a retrospective study of one of the patients studied in the previous free paper “Measurement of the Ocular Torsion Variation After Superior Oblique Tenec-tomy”, presented at the 29th Pan-American Congress of Ophthalmology and awarded with the Troutman Véron-neau Prize in 2011.

This study included a patient from the Strabismus Service, Department of Ophthalmology of Santa Casa de

1. Fellow, Strabismus Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de São Paulo and Strabismus Service, Cema Hospital, Brazil 2. Full Professor of Ophthalmology, Department of Ophthalmology, Santa Casa de São Paulo, Brazil3. Fellow, Retina Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de São Paulo, Brazil 4. Assistant Professor, Strabismus Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de São Paulo and Cema Hospital, São Paulo, Brazil

Funding: None

Proprietary and/or fi nancial interest: Presented at the 29th Pan-American Congress of Ophthalmology and awarded with the Troutman Véronneau Prize in 2011.

90 PAN-AMERICA

CASE REPORT / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):89-90

Misericórdia Hospital, São Paulo, Brasil. This patient was submitted to ophthalmological examination, including visual acuity (Snellen), cycloplegic refractometry, slit lamp and fun-dus examination. Measurement of the deviation was performed with the alternate prism and cover test with prisms for distance vision in the primary, superior and inferior positions, and for near vision in the primary position of the gaze. The same examiner, who was masked to the diagnosis and to the surgical procedure, performed all measurements. The patient presented best corrected visual acuity of 20/20 in both eyes and no changes were seen at the slit lamp and fundus examination. Ocular motility showed an esotropia of 25 ∆ plus an A pattern of 25 ∆ and bilateral SO overaction (3+ in a range of 1+ to 4+). The patient underwent bilateral SO tenectomy3 (Figure 1), that includes the intorter fibers among others. Rectus muscles surgery was performed to correct the horizontal deviation.

Objective evaluation of the torsion was performed by retinography with a retinographer (Topcon®), one week before and one month after surgery. Mydriasis was achieved with ins-tillation of one drop of 1% tropicamide (Mydriacyl®) in each eye. The head of the patient was stabilized in the chin and forehead rest and eye height was regulated according to the mar-kings in the instrument in order to avoid head tilt during the examination. Patient was asked to stare at the internal target. The image captured was used to measure the angle of torsion, through a software commonly used in architecture, the Autocad 2009® (Autodesk Inc.®).

Pre and postoperative results were compared. The examiner responsible for the performance of the measurements was not aware of the diagnosis nor of the previous surgical procedure.

The research project of this study was approved by the Committee on Ethical Research of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia Hospital of São Paulo (protocol #044/10).

Results

In the preoperative period, eye intorsion was observed, with torsion angles of 7,57° in the right eye and 0,66° in the left eye (Figures 2A-B), both of them above the horizontal line that crosses the center of the optic disc. After surgery, there was a decrease of the torsion angles: in the right eye the angle became 4,22° and in the left eye, -1,50° (Figures 2C-D); the latter located below the horizontal line through the center of the optic disc. The ocular torsion variation was 3,35° and 2,16° in the right and left eye, respectively.

Discussion

An objective evaluation of eye torsion may be perfor-med with eye fundus examination and eye fundus photo-graphy. The fundus photography method demonstrated to be effective in the quantitative analysis of the angle between the fovea and the optic disc center in one study carried out by Morton et al.4

In the described case report, the angle of torsion was 7,57° in the right eye and 0,66° in the left eye before sur-gery. These angles were located above the horizontal line that crosses the geometric center of the optic disc, which is a sign of intorsion, according to the study by Bixeman and Von Noorden.5 These authors also established the normal position of the fovea, located at 1/3 of disc diameter below the horizontal line that crosses the optic disc center, crea-ting a mean angle of 7.25° with that line.

Among the SO weakening techniques, those per-formed medially to the superior rectus provide greater effect, when compared to the lateral approach techni-que, and may cause complications such as SO palsy.1 Scleral disinsertion and tenectomy accomplished late-rally to the superior rectus are the preferred techniques for small and medium overactions of SO.1 The patient had bilateral SO overaction of +3 and the technique used was tenectomy carried out laterally to the superior rectus3 (Figure 1) in both eyes, which acts both on ante-rior and on posterior fibers, thus reducing the intorsion.

Result presented in this case report, showed that SO full tenectomy acted as an extorsional surgery, as there was a difference between the angles before and after surgery. Similarly, Roizen et al6 found that anterior fibers tenectomy corrected 5.2° of intorsion. Sharma et al,7 in turn, showed that the posterior tenectomy technique was ineffective to change eye torsion, with non-statistically significant posto-perative results (p=0.81 in the right eye and p=0.09 in the left eye), and concluded, therefore, that selective weake-ning of posterior fibers of the SO muscle only affects the functions of downgaze and abduction of the eye.

In this case, SO tenectomy caused extorsion in both eyes, thus reducing the incycloduction found in the case of this muscle’s overaction.

Figure 2: A. Right eye: preoperative torsion angle. B. Left eye: preoperative torsion angle. C. Right eye: postoperative torsion angle. D. Left eye: postoperative torsion angle.

Figure 1: SO tenectomy carried out laterally to the superior rectus.

1. Prieto-Diaz J, Souza-Dias C: Estrabismo. 4aed.São Paulo, Santos 2002.p.489-95.

2. Fink WH: The surgical anatomy of the supe-rior oblique muscle. Trans Am. Ophthalmol. Soc.1948 ; 46:154-184.

3. Souza-Dias, C: Full tenectomy of the superior oblique muscle close to the scleral insertion for the correction of “A” anisotropia. Proceedings of the Fifth Meeting, ISA-V-Rome 1986; 429-436.

4. Morton GV, Lucchese N, Kushner BJ. The

role of fundoscopy and fundus photography in strabismus diagnosis. Ophthalmology 1983; 90(10)1189-1192.

5. Bixenman WW, Von Noorden GK. Apparent foveal displacement in ciclotropia. Ophthalmol-ogy 1982; 89(1):58-63.

6. Roizen A, Velez FG, Rosenbaum AL: Superior oblique anterior tenec-tomy. JAAPOS. 2008; 12(1):54-57.

7. Sharma P, Saxena R, Rao BV, Menon V. Effect of posterior tenectomy of the superior oblique on objective and subjec-

tive torsion in cases of superior oblique overac-tion. J. Pediatr. Ophthal-mol. Strabismus 2005; 42(5):284-289.

REFERENCES


Tandon A & Valenzuela AA. Surgical management of venous lymphatic malformation

Abstract

Combined venous lymphatic malformation is a benign, nonhereditary vascular anomaly. These unencapsulated hamartomas can be associated with spontaneous, recurrent hemorrhage leading to prop-tosis and pain. We describe a patient with this lesion to discuss the various management strategies and surgical challenges encountered with this condition.

Key Words: venous lymphatic malformation, lymphangioma, vascular anomaly

Introduction

The appropriate classification of combined venous lymphatic anomalies has been controversial. These congenital lesions display features of both venous and lymphatic tissue and are characterized by tortuous, frail vessels with a propensity to hemorrhage, posing a me-dical challenge for proper management.

Case Report

A six-year-old boy was referred to the orbital and oculoplastics service for fullness of the right upper eyelid, which had been present since birth. Exami-nation showed 5mm increased right side proptosis with 2mm right hypoglobus and ptosis of the right upper eyelid. A mass was palpated along the right superomedial orbit (Figure 1a). Best-corrected vi-sual acuity was 20/20 OU; extraocular movements were full, with normal pupillary reaction and color vision. MRI confirmed the diagnosis, demonstrating a multicystic soft tissue mass extending from the medial canthus of the right orbit into the intraconal space, enveloping the optic nerve, without evidence of direct compression (Figure 1b).

Due to the significant cosmetic effect of the ante-rior component of the malformation and our patient’s

Surgical Management of CombinedVenous Lymphatic Malformation of the Orbit: A Case Report

negative social interactions at school, an anterior surgical approach through the right upper eyelid was undertaken to debulk the hamartoma and correct the pto-sis. Care was taken to avoid extensive intraconal manipulation, as this can result in hemorrhage and optic nerve compromise. Microscopic study of the excised tissue demonstrated irregularly dilated vessels with scant stroma and smooth muscle fibers.

One week after surgery the patient was very happy showing significant decrease in the mass effect with 20/20 vision with normal optic nerve function. Three days after, the patient presented to the emergency department with no light perception vision and a relative afferent pupillary defect in the right eye (Figure 2a). MRI de-monstrated increased right side proptosis with acute and extensive intraconal and extraconal hemorrhage. An urgent medial orbitotomy with drainage of intraconal blood cysts was performed, and our patient recovered normal optic nerve function and vision to 20/20 (Figure 2b).

Corresponding author:


Anika Tandon, MD,1 Alejandra A. Valenzuela, MD.1

Dr. Alejandra A. ValenzuelaAssociate Professor, Department of OphthalmologyTulane Health Science Centre1430 Tulane Avenue, SL-69New Orleans, LA, 70112, USA

1Department of Ophthalmology, Tulane Health Science Centre, Tulane University, New Orleans, Louisiana, USA

Funding: None

Proprietary and/or fi nancial interest: None

Figure 2b: Clinical photograph taken one week after emergent medial orbitotomy with drainage of intraconal blood cysts.

Figure 2a: Clinical photograph taken one week after surgery illustrating increased right upper eyelid fullness and ptosis.

Figure 1a: Clinical photograph showing fullness of the right medial upper eyelid.

Figure 1b: Axial T-2 weighted magnetic resonance image demonstrating the hyper-intense multi-locular cystic lesion in the right intraconal and extraconal space.

92 PAN-AMERICA


Discussion

Combined venous lymphatic malformations of the orbit are benign lesions, typically unilateral, with no gender predominance. These lesions are present at birth; however, they often remain inconspicuous due to small size.1

The exact pathogenesis is unknown; many spe-culate that these hamartomas embryologically deri-ve from the vascular system with differentiation into both lymphatic and venous tissue. Microscopic stu-dy and immunohistochemical staining confirms the presence of two distinct tissues.1,2,3,4

Clinically, patients may present with pain, prop-tosis, diplopia or a visible mass along the eyelid. Many cases are diagnosed during childhood due to sudden enlargement of the vascular hamartoma.1,2,3 This acute expansion can be secondary to lymphatic tissue hyperplasia due to an upper respiratory in-fection, or due to intrinsic hemorrhage from small intralesional fragile vessels.1,2 Once significant in-traconal hemorrhage has formed, compressive optic neuropathy may develop.

If a combined venous lymphatic malformation is suspected, appropriate orbital imaging is recom-mended and magnetic resonance imaging (MRI) has emerged as the modality of choice. On MRI, an unencapsulated soft tissue mass with multiple cystic spaces in the intraconal or extraconal space can be identified and the intensity of the lesion may indica-te the age of the hemorrhage.5 Other more invasive imaging studies such as venography and Doppler do not adequately highlight these hamartomas becau-se these lesions are isolated from the normal orbital vasculature.1,2 This unique property distinguishes them from orbital varices. When the diagnosis is confirmed, additional imaging of the brain is recom-mended as an association with intracranial vascular anomalies has been documented.6

Generally, conservative management is encouraged as the risk of surgical removal can threaten both vision and ocular motility.7 With this approach, frequent cli-nical exams and radiologic monitoring is required as the malformation can suddenly increase in size. Inter-estingly, spontaneous regression of these lesions and associated hemorrhage has been reported.3,7

The indications for surgery are controversial, as intraoperative manipulation of the lesion can indu-ce future hemorrhage due to the thin-walled, fragile vessels and their tendency to rupture.8 Surgical in-tervention is indicated if there is significant acute ex-pansion leading to compression of the optic nerve. In addition, if amblyopia is of major concern or a well-isolated lesion is extensively affecting cosmesis, surgery can be considered.1,3 Most lesions do extend deep into the orbit and are not well circumscribed,

often surrounding the optic nerve and other key ves-sels, preventing complete surgical excision. There-fore, many surgeons advocate drainage of the blood cysts and conservative debulking of the lesion.1,3,8,9 Materials such as cyanoacrylate glue and ethanol can be used to embolize these malformations, as an adjunct to subsequent surgical removal. A newer sclerosing agent, n-butyl-2-cyanoacrylate (Trufill®, DePuy Synthes - Johnson&Johnson) has allowed for greater successful excision with relatively less blood loss and complications.8

Combined venous lymphatic malformations are complex vascular lesions that pose clinical and sur-gical challenges for the ophthalmologist and patient. Conservative treatment with meticulous follow-up is advocated, with surgery reserved for critical cases with evidence of optic nerve compromise, amblyopia or significant cosmetic detriment.

1. Harris GJ, Sakol PJ, Bonavolonta G, De Concillis C. An analysis of thirty cases of orbital lymphan-gioma. Pathophysiologic considerations and man-agement recommendations. Ophthalmology 1990; 97(12): 1583-1592.

2. Rootman J. Vascular malformations of the orbit: hemodynamic concepts. Orbit 2003; 22(2): 103-120.

3. Wright JE, Sullivan TJ, Garner A, Wulc AE, Moseley IF. Orbital venous anomalies. Ophthalmol-ogy 1997; 104(6): 905-913.

4. Mavrikakis I, Heran MK, White V, Rootman J. The role of thrombosis as a mechanism of exacer-bation in venous and combined venous lymphatic vascular malformations of the orbit. Ophthalmology 2009; 116(6): 1216-1224.

5. Bond JB, Haik BG, Taveras JL, Francis BA, Numaguchi Y, Mihara E, Gupta KL. Magnetic resonance imaging of orbital lymphangioma with and without gadolinium contrast enhancement. Ophthal-mology 1992; 99(8): 1318-1324.

6. Katz SE, Rootman J, Vangveeravong S, Graeb D. Combined venous lymphatic malformations of the orbit (so-called lymphangiomas). Association with noncontiguous intracranial vascular anomalies. Ophthalmology 1998; 105(1); 176-184.

7. Wilson ME, Parker PL, Chavis RM. Conservative management of childhood orbital lymphangioma. Ophthalmology 1989; 96(4): 484-489.

8. Lacey B, Rootman J, Marotta T. Distensible venous malformations of the orbit: clinical and he-modynamic features and a new technique of manage-ment. Ophthalmology 1999;106(6):1197-209.

9. Kennerdell JS, Maroon JC, Garrity JA, Abla AA. Surgical management of orbital lymphangioma with carbon dioxide laser. Am J Ophthalmol 1986; 102(3); 308-314.

REFERENCES


García-Fernández & Navarro. Subfoveal perfl uorocarbon liquid extraction.

Abstract

Purpose: To present three male patients with subfoveal perfluorocarbon liquid after surgery for retinal detachment with macular involvement.

Design: Interventional case series.

Methods: Perfluorocarbon liquid extraction was performed by retinotomy and aspiration with a 25 or 38 gauge cannula.

Results: Four months later, anatomic restoration was achieved, without rests of perfluorocarbon liquid, but with a severe defect in photoreceptors. Visual acuity remained unchanged.

Conclusion: Subfoveal perfluorocarbon liquid extraction in patients with previous surgery of retinal detachment with macular involvement may imply bad functional outcomes, probably due to a previous dama-ge of pigment epithelium and photoreceptors, aggrava-ted by perfluorocarbon liquid toxicity.

Key words: subfoveal perfluorocarbon liquid, reti-nal detachment, photoreceptors.

Resumen

Objetivo: Presentar tres varones entre 43 y 63 años, con presencia de perfluorocarbono líquido subfo-veal tras cirugía de desprendimiento de retina con afec-tación macular.

Métodos: Se realizó extracción mediante retinoto-mía y aspiración con cánula de 25 o 38 gauge.

Resultados: A los 4 meses, se consiguió restaura-ción anatómica, sin restos de perfluorocarbono líquido subfoveal, pero con defecto severo en los fotorreceptores. La agudeza visual no experimentó cambios significativos.

Extracción de perfluorocarbonolíquido subfoveal: a propósito de tres casos

Conclusión: La extracción de perfluorocarbono líqui-do subfoveal en pacientes intervenidos previamente de desprendimiento de retina con afectación macular suele conllevar un mal pronóstico funcional, posiblemente en relación con un daño previo de las células del epitelio pig-mentario y los fotorreceptores, agravado por la toxicidad del perfluorocarbono líquido.

Palabras clave: perfluorocarbono líquido subfoveal, desprendimiento de retina, fotorreceptores.

INTRODUCCIÓN

El Perfluorocarbono Líquido (PFCL) es una herramienta útil durante la cirugía vitreorretiniana. Sin embargo, su re-tención a nivel subfoveal es una complicación infrecuente, pero severa, que puede producir daño irreversible de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario de la retina con la consiguiente pérdida de agudeza visual.1

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Varón, de 63 años, intervenido mediante vitrectomía vía pars plana (VPP) y cerclaje por desprendimiento de retina (DR) en su ojo derecho (OD). A los seis meses acudió a nuestro servicio refiriendo metamorfopsia y disminución de agudeza visual (AV). La AV era de 0.1 (decimal). La bio-microscopía de polo anterior mostró la presencia de una opacidad nuclear moderada. Las exploraciones funduscópi-ca y tomográfica (Cirrus OCT®, Carl Zeiss, Alemania) reve-laron la presencia de una membrana epirretiniana macular (MEM). Se sometió al paciente a facoemulsificación y VPP con extracción de MEM, rexis de membrana limitante inter-na (MLI), intercambio fluido-aire.

Al mes de la cirugía, la AV permaneció sin cambios, y se apreció la presencia de una pequeña burbuja de PFCL subreti-

Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España.

Correspondencia:


1. Servicio de Oftamología, Departamento de Retina, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

Miriam García-Fernández,1 Joaquín Castro Navarro.1

Miriam García-Fernández.Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias.C/Dionisio Ridruejo, nº5, 11ºD. CP: 33007 Oviedo, Asturias (España)Tel:+34-629-85-38-00Email: [email protected]

Funding: NonePropietary and/or fi nancial interest: None

94 PAN-AMERICA


niano a nivel foveal (Figuras 1A y 1B), la cual se extrajo a través de la realización de una pequeña retinotomía en el borde extrafoveal de la misma y empleo posterior de cánula de 38-gauge (g) conectada al sistema de aspiración. Durante el procedimiento, se produjo un agujero macular (AM) de gran tamaño, por lo que se efectuó in-tercambio fluido-aire-C3F8 al 12%.

A los cuatro meses, la AV fue de 0.1. La OCT mostró un AM cerrado, con disrupción moderada del complejo epitelio pigmentario- fotorreceptores (FR) a nivel foveal.

Caso 2

Varón, de 43 años, intervenido por DR se-cundario a desinserción de ora serrata en OD mediante cerclaje y VPP. Al mes de la interven-ción, la AV era de 0.3 (decimal) y se apreció la presencia de varias burbujas de PFCL, una de ellas subfoveal (Figura 2) que se extrajo me-diante la técnica anteriormente descrita, pero cánula de 25-g. Se produjo también formación de un AM por lo que se efectuó rexis de MLI bajo tinción con BP, e intercambio fluido-aire-SF6 al 25%. La AV a los cuatro meses de la ci-rugía fue de 0.3. Funduscópicamente, se apre-ció el cierre del AM (Figura 3). La OCT reveló la presencia de una disrupción importante de los FR a nivel macular (Figura 4).

Caso 3

Varón, de 55 años, intervenido de cata-rata y DR con proliferación vitreorretiniana en su ojo izquierdo, con implante de aceite de silicona como taponador. A los doce meses de la cirugía, la AV (decimal) era de 0.1. La biomicroscopía de polo posterior mostró abundantes pliegues retinianos con tracción y MEM importante, así como presencia de PFCL subfoveal (Figura 5).

Se realizó VPP con extracción de acei-te de silicona, pelado de las membranas, y extracción de burbuja de PFCL mediante la técnica anteriormente descrita. A los cuatro meses, la AV era de 0.1. Funduscópicamen-te, la retina permanecía aplicada y la OCT mostraba la presencia de alteraciones impor-tantes a nivel de la unión de los segmentos internos y externos de los FR.

DISCUSIÓN

La presencia de PFCL subfoveal cursa con un escotoma central absoluto, que pue-

de resolverse tras la extracción del perfluorocarbono, con mejoría de la AV.1-3

Otros como Lesnoni et al,4 no aprecian mejoría funcio-nal tras su extracción, al igual que en nuestra serie.

Respecto a la técnica, algunos autores exponen bue-nos resultados anatómicos y funcionales mediante la reali-zación de una retinotomía extramacular con el fin de evitar daño de los FR.2

Otros obtienen buenos resultados mediante la realización de desplazamiento de las burbujas inyec-tando fluido (BSS) a través de una pequeña retinoto-mía inferotemporal e induciendo un desprendimiento artificial, seguido de intercambio fluido-aire.5 Roth et al emplearon una cánula flexible de 29-gauge para realizar succión activa, previa realización de re-tinotomía adyacente a la burbuja de PFCL, similar a nuestra técnica, con excelentes resultados anatómi-cos y funcionales, y mejoría de AV de 20/70 a 20/30 en un paciente, y de cuenta dedos a 20/60 en otro paciente1. Sin embargo, no especifican el estado de la mácula previo a la primera cirugía vitreorretinia-na. Posiblemente en nuestros casos el compromiso de esta en el momento de presentación del DR haya contribuido a un deterioro celular, y por ende, a unas menores posibilidades de recuperación. Otros facto-res a considerar son el posible daño tisular inducido durante la realización de la retinotomía y el tiempo de permanencia de la burbuja de PFCL bajo la fóvea.

A modo de conclusión, decir que la extracción de PFCL subfoveal en aquellos pacientes interveni-dos previamente de desprendimiento de retina con afectación macular suele conllevar un mal pronósti-co funcional, y esto pudiera estar en relación con un daño previo de las células del epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores, agravado por la toxicidad del PFCL a nivel foveal.

Figura 2. Aspecto funduscópico de varias burbujas de PFCL submacular, una de ellas a nivel foveal, en varón

de 43 años sometido a cirugía vitreorretiniana por desprendimiento

de retina.

Figura 4. Tomografía de coherencia óptica (Cirrus SD) que muestra un

perfi l foveal normal, con disrupción importante de la Membrana

Limitante Externa y capa de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores, tras la extracción

de PFCL subfoveal.

Figura 5. Aspecto funduscópico del paciente del caso 3, antes (A) y

después (B) de la extracción del aceite de silicona y la burbuja de PFCL.

Figura 3. Aspecto del fondo de ojo a los cuatro meses tras la

extracción de burbuja de PFCL.

Figura 1A: Funduscopia que muestra la presencia de una lesión amarillo-anaranjada subfoveal que

corresponde a una burbuja de PFCL. 1B: corte tomográfi co (Cirrus SD)

que muestra espacio hiporrefl ectivo correspondiente al PFCL.

1. Roth DB, Sears JE, Lewis H.Removal of retained subfoveal perfl uoro-n-octane liquid. Am J Ophthalmol. 2004; 138:287-9.

2. Vilaplana D, Poposki V, Martínez-Palmer A, Castilla M. Subfoveal perfl uorocarbon liquid. Two new cases. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009; 84:363-6.

3. Suk KK, Flynn HW Jr. Management options for submacular perfl uorocarbon liquid. Ophthal-mic Surg Lasers Imaging. 2011; 42:284-91.

4. Lesnoni G, Rossi T, Gelso A.Subfoveal liquid perfl uorocarbon. Retina. 2004; 24:172-6.

5. Le Tien V, Pierre-Kahn V, Azan F, Renard G, Chauvaud D. Displacement of retained subfoveal perfl uorocarbon liquid after vitreoretinal surgery. Arch. Ophthalmol. 2008; 126:98-101.

BIBLIOGRAFÍA

PAN-AMERICA : 95PAN-AMERICA

Advocacy

Water found in the bottom of the well pushes the H2O molecules to the surface through the pressure tubes to show off as they stream out of the fountain’s faucets. Ellsberg1 uses the image of the water in the fountain to explain that we need to push others up, so we may get our chance to shine. Ellsberg men-tions this concept in a book titled: “The education of millionaires”. Others in return will thrust our water molecules so we may get out into the air too and thus entertain and nourish others.

The second thought we ought to learn from Ellsberg’s book is that if you serve others, you will serve as a role model. Younger physicians will learn how to serve because of our mentorship. They in turn will start to serve others emulating you. We need to keep in mind that young physicians may follow your example as leaders of the health team. Further, young ophthalmologists may choose to be leaders in seve-ral areas such as: the political arena, community ser-vices, and education of both physicians and patients.

The teaching experience that occurred between a master and apprentice, during the Middle Ages, oc-curs in our own hospital medical rounds. As Univer-sity Professors we need to accept the leadership role we have for the benefit of our own countries. Through our teachings and example, young physicians will be-come masters of the art and science of Ophthalmo-logy. Following our leadership role, they will in turn become advocates for our profession.

As leaders we must ask our colleagues and local Ophthalmic society leaders: What do you find cha-llenging in your career right now? Some will answer, that there are many external elements harassing our profession. They are absolutely right. However, I firmly believe that our worst enemy lies within our-selves: that is, our enemy is our selfishness and in-dividualism. To neutralize individualism we need to share our knowledge with others. We may defeat our individualism by turning our eyes to a concept analy-zed centuries ago by Plato2 and Aristotle3 called the “common good”.

Promoting our patients’ well-being is a way to reach the “common good”. As advocates for pro-active health policies we may lead our countries to become healthier. We have done it before. We must continue doing it, and teaching the younger physi-cians generations to do it.

On the other hand, to become leaders we need to defeat our fears. As Finkelstein4 proposes in his recent book, human beings have three paces or mo-des: a victim mode; a loser mode; and the champion mode. If we think that someone has taken patients’ eye care away from us, and nothing can be done, we are acting like victims. If we think that sooner or later other professionals will take away our career and pa-tients’ eye care from us, we are thinking as losers. We need to do the cognitive decision that we are going to be pro-active and protect our patients’ health. In other words we need to think we are champions to start acting like champions.

What is the most exciting in your life right now? For most ophthalmologists our chosen career and pa-tient care remains most exciting. For this reason we need to embrace our leadership, teach other leaders and rediscover the champion within us. After all we all have a three digit IQ. Go Champions!

Let the water from your fountains refresh and nourish your country land. Help young ophthalmic leaders shine too. In the long run we will all bene-fit from this campaign. We may all contribute to the “common good”. Go Eye MD’s!

By Natalio J. Izquierdo, M.D.Chairman of the PAAO Professional Relations/Advocacy CommitteeEmail: [email protected]

Leaders and Champions

1 Ellsberg, M. (2011). The education of million-aires: it’s not what you think and it’s not too late. New York: Portfolio/Penguin.

2 Allen, R.E. (2006). Plato: The Republic. New Haven: Yale University Press.

3 Kraut, R. (2002). Aristotle: Political Philosophy. Oxford: Oxford University Press.

4 Finkelstein A. (2012) www.championmode.com

REFERENCES

Advocacy: A Fountain of

MEMBERSHIP BENEFITS / Vis. Pan-Am. 2012;11(3):96

96 PAN-AMERICA

MEMBERSHIP BENEFITS

As an active member, the following benefits are avai-lable to you:

• Multilingual state-of the-art Portal (website) offering cutting-edge ophthalmic education through virtual meetings, blogs and webinar presentations that will be accessible 24 hours a day seven days a week

• Reduced registration fees at PAAO congresses and regional meetings

* February 3-4, 2012… 19th Pan-American Regio-nal Course in Cartagena, Colombia

* May 5, 2012… Pan-American Research Day in Fort Lauderdale, Florida

* July 11-14, 2012… 20th Pan-American Regional Course in Port-of-Spain, Trinidad

* November 14, 2012… 26th Best of the Academy in Spanish in Chicago, Illinois

* August 7-10, 2013… XXX Pan-American Con-gress of Ophthalmology in Rio de Janeiro, Brazil.

• Prizes and Awards

* Paul Kayser/RRF Global Award offering an award to visual scientists in the forefront of innovative clinical and basic science in ophthalmology

* Benjamin F. Boyd Humanitarian Award

* Troutman- Véronneau Prize

* Lions/PAAO Award for the Prevention of Blindness

• Fellowships, scholarships, travel awards and spe-cialty training opportunities

• The Visiting Professors Program affords members an opportunity to travel to National Congresses

Membership in the Pan-American Association of Ophthalmology offers you the opportunity to reach across countries and cultures to build life-long relationships with other colleagues who

are deeply committed to sharing new ways to standardize and advance ophthalmic knowledge and skills for the improvement of patient care.

• Scholarships to the ARVO meeting available for young and promising ophthalmologists

• The Leadership Course to train future leaders of natio-nal ophthalmology societies affiliated with the PAAO

• International advocacy efforts on your behalf

• Opportunity to be published in PAAO’s peer-review scientific journal

• An annual subscription to the multilingual scientific journal, Vision Pan-America

• The monthly evision online newsletter and quarterly updates from the President of the Board of Directors

• An annual membership card and a certificate of membership in the Pan-American

• An invitation to the PAAO cultural events which offer the opportunity to meet informally with colleagues and their families.

To join or renew your membership, please visit www.paao.org.

1301 S Bowen Road # 450

Arlington TX 76013 USA

Tel: 817.275.7553

Fax: 817.275.3961

Email: [email protected]

www.paao.org

“One-year free membership dues for residents”

}{

T O R I C A s p h e r i c I O LTtoric

1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.

Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes

Mejor comodidad posológica:

1 vez al día.

No requiere refrigeración.

Presentación conteniendo 3 ml.

LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.

vs. timolol 4 vs. latanoprost6

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%

dorzolamida/ timolol 5vs.

®®®

Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:

Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.

vol.xi - 3 2012

Documents

brazilsection editor

argentinasection editor

usasection editor

canadasection editor

chilesection editor

perusection editor

mxicosection editor

portugalsection editor