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URESUMENURESUMEN
El vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) se define por la aparicin de episodios de vrtigo en crisis breves que se acompaan de nistagmo.Es provocado por los cambios de la posicin ceflica y se reproduce al adoptar la posicin desencadenante. El vrtigo postural paroxstico delcanal semicircular horizontal (VPPB-CSH) tiene una incidencia de 5-15% de los casos de VPPB y es una de las variantes ms difciles de tratar.Existen maniobras liberadoras o de reposicin canalicular (como la de Barbecue, Gufoni, Vannucchi, Vannucchi-Asprella) que son de granutilidad para el tratamiento. Se presenta el caso de un hombre de 74 aos con una historia clnica de seis meses de episodios recurrentes devrtigo rotatorio, incapacitante, de segundos de duracin, desencadenado con los movimientos posturo-ceflicos a la izquierda; acompaadosde nusea, diaforesis, vmito, taquicardia, que mejoraba con la fijacin visual. Se realiz estudio audiolgico y videonistagmografa. Se detectnistagmo horizontal izquierdo con la maniobra diagnstica de roll-test izquierda. Se realizaron maniobras de reposicin canalicular conresolucin del cuadro.
lb a cPalabras clave: Vrtigo postural paroxstico benigno, canal semicircular horizontal, maniobras de reposicin canalicular, Barbecue, Gufoni,Vannucchi, Vannucchi-Asprella.
ST TABSTRACTTS TABSTRACT
Benign paroxysmal positional vertigo is characterized by brief episodes of mild to severe episodes of vertigo, accompanied by nistagmus, which isprovoked by positional changes and can be reproduced by adopting the triggered position. The benign paroxysmal positional vertigo of horizontalsemicircular canal (BPPV-HSC) has an incidence ranging from 5 to 15%. It is the most difficult one for treatment. There are several maneuverswhich are very useful for the treatment of BPPV-HCS like the Barbecue maneuver, Gufoni, Vannucchi, Vannucchi-Asprella. We report the case ofa 74 year old man with a history of 6 months of recurrent episodes of disabling rotatory vertigo, lasting seconds, triggered with postural headmovements to the left, accompanied by nausea, sweating, vomiting, tachycardia and improved by visual afference. A hearing test and avideonystagmography were requested. It detects a left horizontal nystagmus with the left roll-test diagnostic maneuver. Repositioning canalithmaneuvers were performed with consequent resolution of the clinical picture.
e r s Key words. Benign paroxysmal positional vertigo, horizontal semicircular canal, canalith repositioning maneuvers, BPPV, Barbecue, Gufoni,Vannucchi-Asprella.
Vrtigo postural paroxstico benignodel canal semicircular horizontal (VPPB-CSH)
Brissa Yuliana Rico-Romero,* Julia Kioko Ishiwara-Niembro,** Yazmn Snchez-Prez***
* Mdico Residente de Audiologa, Otoneurologa y Foniatra, ** Jefa del Servicio de Otoneurologa, Instituto Nacional de Rehabilitacin.*** Mdico adscrito al Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos.
Benign paroxysmal positional vertigo of horizontal semicircular canal (BPPV-HSC)
Revista Mexicana de Comunicacin, Audiologa, Otoneurologa y Foniatrargano de Difusin de la Asociacin Mexicana de Comunicacin, Audiologa, Otoneurologa y Foniatra, A.C.
CASO CLNICOMayo-Agosto 2012; 1 (2): 119-125
Correspondencia:
Dra. Julia Kioko Ishiwara-NiembroServicio de Otoneurologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin
Calz. Mxico-Xochimilco, Nm. 289. Col. Arenal de Guadalupe, Tlalpan. C.P. 14389, Mxico, D. F., Tel.: 5999-1000, Ext. 18210Correo electrnico: [email protected] mx
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Rico-Romero BY y cols. Vrtigo postural paroxstico benigno
Rev Mex AMCAOF, 2012; 1 (2): 119-125
tamientos odontolgicos y estticos.10 Aunque al ha-blar de VPPB se hace referencia a un sndrome queen ms de la mitad de los casos no tiene una etiolo-ga conocida y se considera idioptico.1
Fisiopatologa
La presencia de partculas otoconiales flotandolibremente dentro del canal semicircular horizontalmodifica la sensibilidad de la cpula a las acelera-ciones, o bien, cuando los otolitos caen en la mpu-la provocan una descarga excitadora. Por esta ra-zn la cpula se hace sensible a las aceleracioneslineales provocadas por las aceleraciones repenti-nas en el plano del canal afectado.2
CUADRO CLNICO
Vrtigo rotatorio intenso de breve duracin ( 1min); el doble de tiempo del encontrado en el VPPBde canal posterior.
Nistagmo horizontal paroxstico inducido por larotacin lateral de la cabeza (90), la cual debe es-tar flexionada 30.
En el VPPB del CSH por canalolitiasis, la direc-cin del nistagmo es geotrpica (con direccin ha-cia el odo que se encuentra hacia abajo).
En el VPPB del CSH por cupulolitiasis -menosfrecuente-, el nistagmo es ageotrpico (con direc-cin hacia el odo que se encuentra hacia arriba).
Puede ser tan intenso que podra despertar alpaciente del sueo.
Sintomatologa neurovegetativa habitualmenteintensa.
Duracin del nistagmo: 1 min. Latencia: 1-5 segundos. Poco fatigable. Duracin del cuadro de das a meses.1,2
Se requiere realizar una adecuada historia clni-ca, exploracin fsica, realizando la exploracin demovimientos oculares, bsqueda de nistagmo es-pontneo y evocado por la mirada, realizar manio-bra de Roll test, identificando la aparicin de vrtigo
INTRODUCCIN
El vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB)se define por la aparicin de episodios de vrtigoen crisis breves que se acompaan de nistagmo,provocados por cambios de la posicin ceflica yreproducidos al adoptar la posicin desencade-nante.1
En general, la prevalencia de VPPB se ha repor-tado de 10.7 a 64 por 100.000 habitantes.3,4
El VPPB del canal semicircular posterior es el tras-torno vestibular ms comn,5-7 aunque la edad deinicio es ms prevalente entre la quinta y sptimadcadas de vida.8 El VPPB del canal semicircularhorizontal (VPPB-CSH) es la segunda forma mscomn de VPPB y se presenta en 15 a 25% de loscasos.2 Otros autores reportan una incidencia de 5a 15%9 (Figura 1).
Etiologa
Es causado por el desplazamiento de los otolitos(otoconias) provenientes del utrculo hacia los ca-nales semicirculares; esto puede ser secundario ainfecciones, traumatismos, vasculares, degenerati-vos, ciruga otolgica1,10 actividades deportivas in-tensas como clavados, yoga, corredores sobre pavi-mento, aerobics, etc. Causas posicionales como enlos pintores de techos, mecnicos, posicin en tra-
Figura 1. Incidencia de vrtigo postural paroxstico benigno en losdiferentes canales semicirculares. Fuente: Molina-Palma (2007).9
Indeterminado (6%)
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Posterior (76%)Horizontal (13%)
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y nistagmo al realizar esta maniobra especfica deprovocacin.11
Se describen dos variantes de VPPB-CSH basa-dos en la direccin del nistagmo horizontal geotr-pico propio de canalolitiasis y ageotrpico de cupu-lolitiasis.
P ol t i . r i VPPB-CSH por canalol i t iasis. Es el mscomn de las dos variantes, es causado por lasotoconias flotantes en el brazo largo de la CSH.Cuando la cabeza gira hacia la lado afectado,las partculas se mueven hacia el mpula y creanun flujo endolinftico ampulpeto que causa elnistagmo excitatorio hacia el odo afectado. Lasotoconias se encuentran atrapadas en el segmen-to proximal del canal semicircular horizontal.12
c l p i VPPB-CSH por cupulolitiasis. Se produce conmenos frecuencia que el VPPB de CSH. Cuandola cabeza se gira hacia la derecha, el nistagmobate a la izquierda y viceversa. En el odo que que-da arriba la corriente es ampulpeta, por lo que elodo afectado sera en el que el nistagmo fue demenor intensidad. Girando la cabeza hacia el ladosano se induce un nistagmo de excitacin.Los residuos otoconiales se adhieren a la cpuladel canal horizontal provocando que la cpula seconvierta en zona sensible a la gravedad. De sen-sor de aceleracin angular se convierte ensensor de aceleracin lineal.12
DIAGNSTICO
Los pacientes relatan el VPPB como un ataquede vrtigo rotatorio, inducido por movimiento brus-co lateral (90) de la cabeza en posicin supina,flexionada 30. Los movimientos ms comunmen-te referidos son el giro en la cama. Los pacientespueden identificar el lado afectado por el movimien-to de la cabeza que desencadena los sntomas; lacrisis de vrtigo tiene una duracin de al menos 1min, aunque algunos pacientes la perciben durantemucho ms. La razn de esta variacin se debeprobablemente a la sobrevaloracin de la duracinde las crisis que suelen realizar los pacientes. Enocasiones se presentan varias crisis separadas en-
Figura 2. Maniobra de provocacin para canal semicircular horizon-tal. A. El paciente acostado con la cabeza en 30 de flexin respecto alplano horizontal. B. La cabeza es rotada 90 a la izquierda y luego a laderecha. C. Cuando hay compromiso de un canal semicircular hori-zontal el nistagmo es horizontal y su direccin se invierte por la rota-cin en sentido opuesto de la cabeza. Fuente: Valenzuela y cols.(2000).15
tre s, refirindolas como una sola crisis; otras veceslos pacientes refieren a las nuseas y el mareo quepersiste varias horas despus de una crisis, lo quedificulta el diagnstico. Muchos pacientes presen-tan ansiedad y pueden desarrollar conductas deevitacin del movimiento que desencadena las cri-sis de vrtigo. Un signo especfico es la evidencianistagmo horizontal al realizar maniobras de provo-cacin. ste tiene menor latencia, mayor duracin ymenor fatiga en comparacin con el VPPB de loscanales semicirculares posterior y anterior. ELVPPB-CSH no responde a las maniobras de reposi-cin habituales, por lo que existen maniobras deprovocacin especficas para el canal horizon-tal1,2,10,12,16,18 (Figura 2).
Es posible apoyarse en un auxiliar diagnsticocomo la videonistagmografa, ya que es til paradetectar el nistagmus horizontal, identificando el ladoafectado al determinar la velocidad angular de lafase lenta del nistagmus.
Diagnstico diferencial
Nistagmo postural de origen central secundarioa degeneracin cerebelosa, malformacin deArnold Chiari, vrtigo migraoso posicional, lesin
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Figura 3. Maniobra de Barbecue: odo izquierdo afectado (color ne-gro). 1. En el primer movimiento el paciente en decbito lateral haciael lado afectado. 2. A continuacin se rota el cuerpo 90 hacia laderecha. 3. Posteriormente se rota el cuerpo 180 hacia la derecha.4. Por ltimo gira el cuerpo 270 hacia la derecha, quedando elpaciente boca abajo. 5. El siguiente paso es girar el cuerpo 360 haciala derecha, quedando el paciente en posicin original. Fuente: Valen-zuela y cols. (2000).15
Figura 5. Maniobra Vannucchi-Asprella. Inicialmente el paciente estacostado. Giro de cabeza de 90. Se incorpora a sentarse sin modificarposicin de la cabeza. Se gira la cabeza 90 a posicin central. Fuente:Carmona y cols. (2011).2
Figura 4. Maniobra de Appiani, Guffoni,Cassani. El paciente inicialmente sentado.Se recuesta sobre el lado del odo afectadodurante 2 min. Se realiza un giro de la cabe-za 45 hacia arriba, permaneciendo en estaposicin durante 2 min. Luego, retorno a laposicin vertical. Movimientos bruscos de lacabeza, se sugieren en estas maniobras. Parala variante geotrpica de VPPB del canallateral inicia en el lado no afectado (ladodel nistagmo ms dbil) y luego se procedeal giro de 45 hacia abajo. Para la varianteageotrpica se inicia en el lado afectado (ladodel nistagmo ms dbil) y se procede al girode 45. Fuente: Appiani, y cols. (2005).17
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tumoral en el piso del IV ventrculo, lesin selectivadel flculo cerebeloso o del fascculo longitudinalmedial, fstula perilinftica, etc.10,13
TRATAMIENTO
Cupulolitiasis del CSH
Maniobras (Figuras 3, 4 y 5):
Gufoni: 44% de xito. Vannucchi-Asprella: 50% de xito. Lempert: 50% de xito.
La cupulolitiasis del CSH es ms difcil de tratarque la canalolitiasis y tiene resultados teraputicoscon menor xito por lo general.
Se han propuesto muchas maniobras para su tra-tamiento, pero ninguna es universalmente eficaz.2
Canalolitiasis del CSH
Maniobras (Figuras 3, 4 y 6):
Lempert (360, BBQ): 75% de xito. Gufoni: 75% de xito. Vannucchi: 75% de xito.2
CASO CLNICO
Paciente masculino de 74 aos con vrtigo ro-tatorio episdico de seis meses de evolucin; depresentacin una vez al mes, de segundos de dura-cin, desencadenado por movimientos posturoce-flicos a la izquierda, sntomas neurovegetativos
notables (nusea, diaforesis, vmitos y taquicardia);el vrtigo mejora con la fijacin visual, es incapaci-tante. Inestabilidad a la marcha con lateropulsin ala izquierda de tres aos de evolucin, sin llegar achocar con objetos ni caerse. Hipoacusia bilateralde cuatro aos de inicio, lentamente progresiva ysin relacin especfica con el motivo principal deconsulta.
n rec en es d p :Antecedentes de importancia: diabetes me-llitus de cuatro aos de evolucin controlada conmetformina, una tableta cada 24 h.
l r n cExploracin fsica:l r n ci i aExploracin fsica: paciente tranquilo, coope-rador, conducta auditiva normoyente, voz y len-guaje sin alteraciones. Normocfalo, cara y ojossimtricos, pupilas isocricas, normorreflcticas,movimientos faciales y sensibilidad sin alteracio-nes.
pi :pi :Otoscopia:Otoscopia: pabellones con adecuada implan-tacin, con una fstula en el trago izquierdo, con-ductos auditivos externos permeables y membra-nas timpnicas ntegras y opacas +.
s op a Rinoscopia: s op a Rinoscopia: tabique central, narinas permea-bles, cornetes en ciclo y mucosa de adecuadacoloracin.
v :Cavidad oral: adecuado selle labial, denticinsecundaria, cierre dental tipo angle I, lengua deadecuada fuerza y tono, movimientos lingualessin alteraciones, paladar ntegro, movimientosvelares adecuados, vula central, amgdalas grado Ibilateral, faringe y cuello sin alteraciones.
xp i r :o a n mExploracin de la marcha: marcha indepen-diente. Romberg negativo. Romberg sensibilizadocon lateralizacin a la izquierda. Tandem esta-ble. Babinsky-Weill: lateralizaba a la izquierda.
Figura 6. Maniobra Vannucchi (posicin for-zada prolongada, FPP). El paciente acosta-do con inmovilidad forzada hacia el ladosano (el lado del nistagmo ms dbil), du-rante 12 h. Se informa xito alrededor de75% de los pacientes. Considerando la me-cnica de la situacin, funciona slo paralos casos en que las otoconias no estn cercade la mpula. En otras palabras, no se espe-ra que tenga una alta funcionalidad para lavariante cupulolitiasis de VPPB-CHS. Fuen-te: Hain y col. (2004).14
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Fukuda: No lateralizaba. Metrias y diadococine-sias: sin alteraciones.
E r n c t s na n l Exploracin con lentes de Frenzel: manio-bra de Roll test, con traccin cervical izquierdapresent nistagmo horizontal a la izquierda conlatencia de 2 segundos y duracin de 50 segun-dos, con sudoracin profusa y nuseas.
E u o a g cs u o i o:Estudio audiolgico: odo derecho con cadasselectivas en 125, 4,000 y 8,000 Hz a 30, 65 y70 dB, respectivamente. Odo izquierdo: curvade perfil irregular de hipoacusia superficial, am-bas de tipo sensorial.
L g i t :o eLogoaudiometra: con mxima discriminacinfonmica de 100% a 60 dB para odo derecho yde 100% a 70 dB para odo izquierdo.
Im om r a:peImpedanciometra: curvas A de Jerger bilateral.Reflejos estapediales presentes ipsilaterales y con-tralaterales en todas la frecuencias para odo dere-cho y ausente ipsilateral en 4 khz, resto presentesen todas las frecuencias para odo izquierdo.
d o mo :Videonistagmografa:
Pruebas oculomotoras: sin alteraciones excep-to el nistagmus optoquintico, el cual no lo-graba realizarlo de manera adecuada.
Sin evidencia de nistagmus espontneo. Roll test a la izquierda con evidencia de nis-
tagmus horizontal geotrpico intenso. Pruebas trmicas: con frmula de Fitzgerald
y Hallpike con depresin vestibular bilateral.
Evaluaciones
La primera valoracin del paciente se realiz enel Servicio de Urgencias en donde, despus demanejar el cuadro agudo, se realiz la maniobrade Barbecue en tres ocasiones consecutivas conmejora del cuadro, por lo que se egres.
Fue revalorado una semana despus con mejoraen 90%, nicamente refiriendo una leve sensacinde mareo al mirar hacia arriba. En la exploracin seencontr que la maniobra de Roll test izquierda pro-dujo un nistagmo horizontal a la izquierda, por lo quese realiz maniobra de Lempert.
Se atendi 15 das despus con remisin de lasensacin de vrtigo. En la exploracin con manio-bra de Roll test sin evidencia de nistagmus ni sinto-matologa vagal.
Revalorado tres meses despus, refiri sensacinde mareo con la hiperextensin del cuello. Explora-cin: sin evidencia de nistagmus espontneo,Lentes de Frenzel realizando maniobra de Roll testizquierda, present un nistagmo horizontal a la izquier-da con latencia de 2 segundos y duracin de 50segundos, con sudoracin profusa y nuseas, se rea-liz maniobra de Lempert (Barbecue).
Revalorado una semana despus por vrtigo re-currente al realizar hiperextensin del cuello o al gi-rar la cabeza hacia la izquierda en la cama. Se en-contr un Romberg sensibilizado lateralizado a laizquierda y Babinsky-Weill positivo a la izquierda. Serealiz maniobra Roll test derecha: nistagmo hori-zontal a la derecha, de leve intensidad. Cabeza a laizquierda: Nistagmo horizontal a la izquierda de muyalta intensidad con sintomatologa vagal, duracinde 48 seg. Se realiz maniobra de reposicionamien-to canalicular para canal horizontal (maniobraVannucchi-Asprella) con cinco repeticiones. Poste-riormente el nistagmo fue de menor intensidad, porlo que se realiz maniobra de Lempert, 360 o Bar-becue, en la cual ya no se observ nistagmo; sinpresencia de sintomatologa vagal.
Se revalor a la semana siguiente, asintomtico.En la exploracin: sin evidencia de nistagmus es-pontneo. Maniobra de Roll test: sin evidencia denistagmos ni sintomatologa.
Con base en los datos clnicos se lleg al diag-nstico de vrtigo postural paroxstico benigno decanal semicircular horizontal izquierdo (canaloli-tiasis).
DISCUSIN
El vrtigo postural paroxstico benigno del canal se-micircular horizontal (VPPB-CSH) es una entidad quese encuentra en el segundo lugar de aparicin porfrecuencia de los VPPB. Es necesario conocer e iden-tificar especficamente los datos clnicos para llegar aldiagnstico y una vez detectado conocer las diversas
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Rico-Romero BY y cols. Vrtigo postural paroxstico benigno
Rev Mex AMCAOF, 2012; 1 (2): 119-125
maniobras que son de utilidad para la remisin delcuadro. Es importante hacer la diferencia si es por ca-nalolitiasis o cupulolitiasis, lo cual nos dar la pautapara tratar de manera adecuada al paciente.
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