dspace.spbu.ru · web view«in – ceram spinell» появилась на рынке в 1994...

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования

«Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра Ортопедической стоматологии

Допускается к защите

Заведующий кафедрой

к.м.н. Голинский Ю.Г.

___________ (подпись)

«___ »______________ 2018 г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ:

Протезирование пациентов несъёмными безметалловыми конструкциями.

Выполнила студенткаМосквина Анастасия Сергеевна

522 группы

Научный руководительШашорин Роман Викторович

Санкт-Петербург2018 год

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ.....................................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................6

История «ренессанса» стоматологической керамики......................................6

Классификация керамических систем...............................................................8

Сравнительная характеристика современных систем керамических

конструкций........................................................................................................10

Преимущества и недостатки керамических конструкций..........................10

Технология изготовления различных керамических систем.........................13

1. Изготовление зубных протезов методом литья или литая

стеклокерамика...............................................................................................13

2. Изготовление зубных протезов по компьютерной программе...............14

3. Изготовление зубных протезов методом прессования...........................17

4. Инфильтрированная стеклом керамика (шликерная).............................18

5. Стабилизированная иттрием окись циркония..........................................20

Клинико-лабораторные требования для выбора керамической системы.. . .21

Особенности препарирования зубов под несъемные безметалловые

конструкции........................................................................................................23

Особенности успешного препарирования зубов под цельнокерамические

конструкции........................................................................................................25

Особенности фиксации несъемных безметалловых конструкций................28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................33

1. Характеристика обследуемых пациентов..................................................33

2. Этапы фиксации керамических реставраций............................................372

3. Применение светоотверждаемых композитных цементов......................40

4. Применение композитных цементов двойного отверждения.................42

5. Применение самопротравливающих, самоадгезивных композитных

цементов двойного отверждения......................................................................45

Методы исследования........................................................................................48

1. Клинические..............................................................................................48

2. Осмотр безметалловой конструкции......................................................48

3. Проба Смит-Хоу в комплексе с визуальным методом.........................49

4. Оценка краевого прилегания...................................................................49

5. Оценка межзубных контактов.................................................................50

6. Оценка окклюзионных взаимоотношений с применением

артикуляционной бумаги...............................................................................50

7. Проба Шиллера в модификации Ю. Писарева......................................51

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ..............................................53

1. Результаты клинического обследования пациентов основной группы и

группы сравнения...............................................................................................53

2. Оценка краевого прилегания конструкций по Ряховскому.....................56

3. Оценка апроксимальных контактов...........................................................57

4. Оценка окклюзионных контактов..............................................................57

5. Определение числового значения пробы Шиллера-Писарева (йодного

числа Свракова)..................................................................................................57

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................61

ВЫВОДЫ..............................................................................................................63

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................64

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................65

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В современной ортопедической стоматологии один из самых

востребованных материалов для несъемного протезирования – безметалловая

керамика. [30]

Так как в наши дни возросло стремление сберечь на длительный срок и

максимально возможное количество здоровых твердых тканей зубов, то

расширились и требования к эстетическим свойствам ортопедических

конструкций. Такая тенденция повлекла за собой увеличение количества

протезов, изготавливаемых из керамики.

Касательно металлокерамических конструкций, многолетнее

клиническое применение которых доказало их надежность, выявило и ряд

минусов.

Невозможность металлического каркаса пропускать свет сужает

эстетические спектр возможности протезирования, иначе говоря, отсутствует

натуральность и естественность, гармония цвета ортопедических

конструкций. Безусловно, металлический каркас считается надежным

основанием, принимающий на себя и правильно распределяющий все

жевательные нагрузки, в то время как он поглощает и не отражает свет.

Стоматологи-ортопеды вступают в постоянные дискуссии о ширине и

глубине придесневого уступа в силу того, что при недостаточной обработке

зуба, край десны вокруг может подсвечивать синевой. Что немаловажно, при

применении неблагородных сплавов металлов для основы под каркас

конструкции (например, никель, кобальт, хром), появляется риск

возникновения непереносимости материала. Исходя из этого, постоянное

развитие стоматологии устремлено к внедрению биосовместимых и высоко

эстетичных материалов нового поколения, к которым относится

безметалловая керамика. [8]

4

Именно поэтому, керамика — очевидный лидер в реконструктивной

ортопедической стоматологии. Цельнокерамические конструкции обладают

высокой светопроницаемостью и прозрачностью. Отличительная точность

краевого прилегания, биосовместимость и поверхность, служащая

препятствием на пути образования зубного налета, дают возможность

воспринимать керамику, как идеальный материал для таких конструкций, как

вкладки, накладки, коронки, виниры и адгезивные мостовидные протезы. [7]

Материалы, которые используются в полости рта, должны располагать

определенным набором признаков. Первое — биологическая совместимость

с тканями полости рта. Второе — простота преобразования своей

геометрической и объёмной формы. Третье — безупречная прочность при

переменных и разновекторных нагрузках, осуществляющихся в ротовой

полости (нагрузки на сдвиг, разрыв, слом, скручивание и растяжение).

Четвертое качество — это эстетика, то есть и набольшее совпадение в цвете и

форме естественного зуба. В данной работе исследуется керамика. [31]

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повышение эффективности ортопедического лечения при

протезировании несъёмными безметалловыми конструкциями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние несъемных безметалловых конструкций и опорных

зубов через полгода после установки конструкций в полости рта.

2. Произвести анализ возникновения ошибок на клинических этапах

изготовления безметалловых конструкций.

3. Дать сравнительный анализ используемых стоматологических

цементов для фиксации безметалловых конструкций.

4. Подтвердить эффективность использования алгоритмов адгезивной

фиксации для разных видов несъемных безметалловых конструкций.

5

5. Разработать рекомендации по профилактике возникновения

возможных ошибок на клинических этапах при протезировании

безметалловыми конструкциями.

НОВИЗНА ТЕМЫ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Во время выбора конструкции и определения дальнейшего плана

лечения необходимо создать индивидуальный подход к каждому пациенту. В

работе доказано, что ортопедическое лечение следует осуществлять после

специальной терапевтической, ортодонтической, хирургической подготовки,

план лечения формируется совместно с врачами данных специализаций,

учитывая желания и возможности пациента.

Реконструкция зубов керамикой показана в случаях, когда

предъявляются повышенные требования в эстетическом аспекте, и когда нет

ограничений по глубине препарирования.

Сделан вывод о том, что анализ ошибок после протезирования

несъемными безметалловыми конструкциями обеспечивает профилактику

появления, своевременному обнаружению и устранению осложнений

ортопедического лечения на клинических этапах.

6

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

История «ренессанса» стоматологической керамики.

Стоматологическая керамика – это образец воплощения совершенной

индифферентности и биосовместимости с тканями полости рта. Это материал

преимущественно совпадающий, как по эстетическим (косметическим), так и

по функциональным (физическим) свойствам (признакам), с эмалью зуба.

Керамика используется человечеством уже многие тысячелетия, а история

стоматологической керамики насчитывает порядка 200 лет. Керамические

жакетные коронки применялись еще с начала XX века. [24]

Проследить историю стоматологической керамики непросто. В 30-х

годах XX века возникают первые печи для обжига фирмы «Vita», в 50-х

появляется русская фарфоровая масса ФИЛ-1, произведенная С. А.

Шмерцлером под руководством кандидата наук – Юровской. [15]

Цельная керамика прежде не применялась в силу технических

сложностей с точки зрения зубного техника и врача. Низкая прочность,

высокий уровень абразивности, отсутствие возможного реконструкции в

полости рта ограничивали варианты для свободного использования. В наши

дни эта тенденция претерпевает изменения. Целиком фарфоровые коронки,

спечённые на платиновой фольге, довольно долго считались примером

эстетической реставрации, однако существовала определенная преграда по

их применению – использование оттискных материалов и стоматологические

цементы. Керамические массы и печи прежних времен тоже не отвечали

высоким заданным требованиям. Такие «смеси» были изготовлены в

соответствии с принципом изготовления фарфоровых зубов для съёмных

протезов. Производство цельных фарфоровых коронок после 60-х годов

фактически приостановилось и возобновилось лишь через двадцать лет (в

нашем регионе). [20]

7

В 70-х годах XX века, когда обозначились различия между объёмным и

линейным расширением металла и фарфора, а в основном, методов их

«соединения», было возобновлено появление полностью керамических

коронок. С 1990 годов берет начало «эпоха возрождения» цельно

фарфоровых работ, в основе которых, были более новые и точные

технологии фарфора и не менее значимых фиксирующих стоматологических

цементов. Повышение требований пациентов по эстетике ортопедических

конструкций, вынуждает разрабатывать более эстетичные и одновременно с

этим прочные конструкционные материалы. Керамические материалы

соответствуют заданным условиям. [16]

Для достижения успеха протезирования цельно керамическими

конструкциями необходима высокая точность внутренней и внешней

поверхности керамики (примерно в диапазоне 45 микрон и меньше). Цемент

уплотняет внутреннюю поверхность и передает внешнюю нагрузку на зуб

непосредственно через керамику без сосредоточения напряжения на

внутренней поверхности. Как правило, из-за концентрации нагрузки

возникает непредвиденное разрушение конструкции. Улучшение свойств

керамических материалов обязательно повлекло изменение требований,

предъявляемых к стоматологическим цементам. Дальнейшая задача –

снижение твёрдости керамики в поверхностном слое и её абразивного

влияния на естественные зубы. Целесообразнее использование более мягкой

керамики. [6]

8

Классификация керамических систем.

Наряду с металлокерамическими, керамические коронки, бесспорно,

обладают лучшими эстетическими свойствами. Поэтому использование

керамических коронок из множества видов керамики показало, что

подавляющее их количество не показано для протезирования жевательной

группы зубов, а годится для использования только в зоне улыбки.

Современные керамические системы дают возможность производить

вкладки, виниры, коронки, супраструктуры имплантатов и мостовидные

конструкции для протезирования различных отделов группы зубов. Но для

дальнейшего использования таких протезов необходимо проведение

вспомогательных исследований, которые помогут установить их достоинства

в виде прочности и эстетики наряду с комбинированными конструкциями. [2]

Что касается классификации керамических систем, имеются лишь

отдельные предложения по её уточнению (Probster L. 2000, Казунобу Ямада

2004, Blatz M.B. 2002, Rosenblum М.А., Schulman А. 1997), поэтому

располагая данными литературы, предпочтительно использование

классификации (Жулев E.H., Яковлев Д.Н. 2010):

1. По материалу для изготовления керамического каркаса

искусственной коронки:

а) на основе иттриевого стекла;

б) на основе оксида циркония;

в) алюмооксидная керамика;

г) керамика на основе полимеров (керамеры);

д) керамика на основе дисиликата лития (полевошпатная керамика).

2. По технологии изготовления:

Традиционная порошковая керамика (conventional powder slurry

ceramics):

9

а) вакуумный обжиг керамики на платиновой фольге: Vitadur, Vitadur N

(«Vita», Германия); Flexoceram («Elephant», Нидерланды);

б) обжиг керамических каркасов на огнеупорной модели с

последующей облицовкой (керамика на основе упрочнённых

алюмооксидных каркасов): 1п- Ceram («Vita», Германия), Screening+EX-3

(«Noritake», Япония), Optec («Jeneric/Pentron», США);

Литая керамика (castable ceramics):

а) изготовления керамических протезов по выплавляемым моделям с

последующим обжигом (ситаллизация): CeraPearl («Kyocera», Япония); Dicor

(«Dentsply», США);

б) литье керамических каркасов по восковой модели с последующим

обжигом и облицовкой: Cerestor («Johnson/Johnson», США);

Прессованная керамика (pressable ceramics):

а) прессование расплавленной керамики по восковой модели с

последующим обжигом: IPS - Empress 1,2 («Ivoclar», Лихтенштейн); ОРС

(«Jenerik/Pentron», США); Vitapress (Vita), Finesse (Dentsplay), Evopress

(Wegold), Authentic (Ceramay), Carrara (Elephant), Cerogold (Degussa);

Импрегнированная (инфильтрованная) керамика (infiltrated ceramics):

а) шликерная технология изготовления: Turkom - Cera («Turkom -

Ceramic (М) Sdn. Bhd», Малайзия), Top - Ceram («Global Top Inc.», Южная

Корея);

Механически обрабатываемая керамика (machinable ceramics):

а) компьютерное фрезерование каркаса при копировании восковой

модели с последующим обжигом и облицовкой: Cercon («Degussa»,

Германия);

10

б) изготовление керамического каркаса с использованием

электрофореза с последующим обжигом и облицовкой: Wol - CERAM

(«WDT», Германия);

в) сканирование модели (оттиска), фрезерование каркаса из «твердой»

керамики по компьютерной программе: Cerec («SIRONA», Германия); Duret

(«Sopha Bioconcept», США); DCS Precident («DCS Production», Швейцария);

Cad. Esthetics («Ivoclar», Лихтенштейн и «Decim АБ», Швейцария); digiDent

(«GIRRBACH», Германия), Dental CAD/ CAM-GN1 (Япония); Everest

(«Kavo», Германия);

г) сканирование модели (оттиска), фрезерование каркаса из

необожженной керамики по компьютерной программе с последующим

обжигом: Lava («ЗМ ESPE»); Everest («Kavo», Германия);

д) сканирование модели (оттиска), компьютерное моделирование

протеза, прессование, обжиг керамического каркаса, облицовка: Ргосега All

Ceram («Nobelpharma», Швеция); Decim (Швейцария); Cicero («Cicero и

Elephant+», Нидерланды); Cynovad («Dental - matic и CortexMachina»,

Канада).

3. По признакам общего пользовательского алгоритма и компоновке

аппаратного обеспечения CAD/CAM:

а) Централизованные макросистемы (PROCERA, DECIM);

б) Индивидуальные минисистемы (DigiDENT, CEREC);

в) Индивидуальные микросистемы (Dental CAD/CAM - GN 1). [19]

Сравнительная характеристика современных систем

керамических конструкций.

Преимущества и недостатки керамических конструкций.

Металлокерамические конструкции используются для протезирования

пациентов в настоящее время, но имеют определенные недостатки, которые

11

впоследствии приводят к жалобам. Например, к субъективным относят –

вкусовые раздражения, сухость полости рта, к объективным –

непереносимость ортопедических конструкций на металлическом каркасе,

заболевания периодонта, причинами которым могут послужить продукты

коррозии металлов и сплавов. [12, 13]

По этой причине совершенно очевидно желание избавиться от

предсказуемых последствий в результате протезирования и разработать

возможные способы производства керамических зубных протезов. В первую

очередь эти конструкции должны отвечать эстетическим требованиям. К

ним, прежде всего, следует отнести протезы, которые будут соответствовать

по цвету естественным зубам и будут изготовлены из одного материала.

Таким образом, критерием выбора является керамика. [1]

Сперва стоит начать с достоинств керамических конструкций.

Одни из важных преимуществ современных видов керамических

протезов, на которые стоит обратить внимание, это (Хайнеиберг Б.Й., 2002,

Leinfelder К. F., 2000, van Noort R., 2002):

- неизменность формы;

- отсутствие возможных обнажений металла (преимущественно на

маргинальных поверхностях);

- высокие эстетические показатели;

- устойчивость цвета;

- невысокая теплопроводность (коэффициент термического

расширения соответствует эмали и дентину);

- стираемость, схожая со таковой натуральной эмали;

- инертность и нерастворимость в жидкостях ротовой полости;

- низкая склонность к образованию налета;

- абсолютная биосовместимость;

12

- нет эффекта гальванизма.

Современные керамические материалы, как правило, содержат в себе

прозрачную стекловидную аморфную фазу, которая окружает

кристаллическую фазу, где расположено разное количество кристаллических

частиц. Присоединение кристаллов улучшает прочностные характеристики

материала, его стабильность и, как следствие, эстетический результат. [14]

Так как керамика располагает стеклообразной и кристаллической

природой (кристаллические ядра), предполагается сложное взаимодействие в

виде оптического отражения, схожее с дентином по структуре и вследствие

таких характеристик керамики, как: химическая инертность, коррозия,

растворимость, выполняется одно из важнейших достоинств –устойчивость к

ротовой жидкости и сохранение эстетического результата. Еще одно

исключительное превосходство керамики – её свойство проявлять изоляцию,

наряду с невысокой электрической и термической проводимостью, а также

диффузной способностью. [3]

К недостаткам керамических протезов стоит отнести:

- высокую в сравнении с металлокерамикой стоимость;

-ограничение по протяженности протеза (прежде всего –

мостовидного).

Но что касается механических свойств керамики, то она относится к

слабопластичным материалам, обладает низкой прочностью на разрыв, с

низкой податливостью и выраженной хрупкостью. Это служит ограничением

по использованию её в зонах, которые предрасположены к нагрузке и

жевательному давлению.

Популярным и признанным способом усиления является -

использование металлических субструктур (металлический каркас) с

нанесением керамики. Метод считается эффективным и широко

распространенным – металлокерамическая система всегда считалась

13

преимущественно востребованной системой по созданию эстетических

реставраций, которые способны переносить жевательное давление. Несмотря

на это, выявились недостатки металлокерамических конструкций, которые

стали проявляться при попытках создания эстетически ожидаемого

результата. При производстве протеза, содержащего в себе металлический

каркас, внешний вид которого (опакового, серого, серебряного или золотого

цвета) должен совпадать со структурой зуба возникает необходимость

покрыть или замаскировать каркас под тонким слоем керамики, попытаться

воплотить зрительное ощущение, что его нет, передать протезу все

необходимые нюансы цвета. От зубного техника и стоматолога требуется

точно комбинировать свои знания и технические навыки, чтобы получить

ожидаемую прозрачность естественного зуба. Вот почему возникают

ситуации, когда недостаточно точное препарирование или технически

незаконченное нанесение керамики может привести к явной опаковости

конструкции, не схожей с оптическим эффектом естественного зуба.

Еще одно затруднение возникает при появлении темного ободка вокруг

реставрации в пришеечной области. Причиной этому служит металлический

край коронки, который, по многим причинам, может оказаться выше

десневого края или в десневой борозде, но просвечивает через тонкий слой

слизистой оболочки. [26]

Технология изготовления различных керамических систем.

Керамические несъемные конструкции имеется возможность получать

при помощи различных способов — начиная от литья, и заканчивая

фрезерной обработкой керамических блоков по компьютерной программе.

Используя одни методы, можно получить только микропротезы (вкладки,

накладки, виниры) и одиночные коронки, остальные — дают возможность

воссоздать зубные протезы большей протяженности (мостовидные).

Керамические материалы, которые применяются в стоматологии, условно,

можно разделить на 5 категорий. [9]

14

1. Изготовление зубных протезов методом литья или литая

стеклокерамика.

Такие несъемные конструкции располагают высокой прочностью в

сравнении с обычной керамикой, которая используется при облицовке

металлических каркасов. Литая керамика Dicor (Dentsply) была предложена в

80-х годах (Adair P.J., Grossman D.G. 1984). Изготовление коронок

происходит последовательно: изготовление рабочей гипсовой модели, по ней

формируют восковую модель. В соответствии с рекомендациями, толщина

стенок восковой модели должна составлять минимум 1 мм. Литник

соединяют с восковой моделью и заформовывают, используя формовочный

материал на фосфатной связке. После затвердевания её помещают в

прокалочную печь и нагревают до 900°С и дают тридцатиминутную

выдержку. [17]

Материал CeraPeorl (Kyocera, Япония) - литьевая керамика на основе

апатита. Он обладает идеальной биосовместимостью с тканями ротовой

полости. На завершающем этапе изготовления протеза производится его

подкрашивание.

Что касается недостатков литых керамических коронок, это –

хрупкость у пришеечного края и высокая прозрачность. Искусственные

коронки периодически могут показаться слегка темными или серыми

вследствие прозрачности керамики (Chiche J., Aoshima Н., Bruggers К. 1997).

Литая керамика предназначена для облицовки виниров, вкладок и

накладок, коронок передних зубов. Можно выделить особенности такого

метода: индивидуализация реставраций с помощью красителей или

облицовочных материалов, отсутствие усадки при обжиге, неплохие

показатели транслюсцентности фронтального отдела зубного ряда.

15

2. Изготовление зубных протезов по компьютерной программе.

Использование современных CAD/CAM систем (computer aided design /

computer aided manufacturing — компьютерное моделирование/

компьютерное управление процессом изготовления) позволило избавиться от

мануального моделирования и литья каркасов, однако побудило к внедрению

более прочной оксидной керамики (оксид циркония, оксид алюминия),

которая в свою очередь является высококачественным материалом. Её

структура содержит в себе одну фазу, обладает высокой прочностью в

сравнении со стеклокерамикой и автоматизированным фрезерованием

заводских заготовок. На сегодняшний день оксид циркония обладает

наибольшей популярностью среди всех видов керамики для компьютерных

технологий. Его высокая прочность (1200 MPa), хорошие эстетические

параметры и отличительная биологическая совместимость доказаны при

многолетнем и распространенном использовании при протезировании

тазобедренных суставов. Наличие высокой вязкости разрушения, которое

позволяет более длительное время сохранять свою структурную целостность,

превосходит по качеству другие материалы. Благодаря своей низкой

плотности (6,08 г/см3) в сравнении, например, с золотыми сплавами (15

г/см3), цирконий дает возможность изготавливать реставрации практически в

два раза легче обычных. Во время облицовки конструкций эта способность

материала, а также высокая температура плавления, допускают создание

более стабильных реставраций. Описанные свойства позволяют сделать

оксид циркония – материалом выбора при протезировании боковых отделов

зубов, где определяется наивысшая окклюзионная нагрузка. [27]

Различают методы производства цельнокерамических зубных

конструкций при использовании матриц, которые схожи с фарфором по

физическим и химическим свойствам, иные используют методику

микрофрезерования. Есть также способы, опирающиеся на метод

прессования керамической массы с литьем её под давлением в дальнейшем.

16

При попадании керамики в ротовую полость, нередко возникает

проблема появления статической коррозийной усталости материала под

действием влаги, которая в последствии приводит к снижению прочности

конструкции. При изготовлении керамики зачастую образовываются

микротрещины, которые под действием водяного пара из слюны начинают

медленно увеличиваться.

В результате разработок, внедрились современные улучшенные

керамические системы на основе компьютерных технологий - CAD/CAM,

Procera, In-Ceram, Vollceram, Galvano (гальванотехника). Для максимально

точной передачи исходных данных к производственному процессу, были

разработаны сканирующие блоки для компьютерного моделирования

будущего протеза. [18]

В настоящее время, при помощи CAD/CAM — технологий процесс

сканирования и автоматического фрезерования мостовидного протеза из трех

звеньев занимает 65 - 80 мин., а точность не превышает 20 — 40 микрон

(Volkl L., 2001).

Современные CAD/CAM системы включают в себя:

1) трехмерный сканер, включающий в себя либо внутриротовую

камеру (клинический вариант), либо лабораторный (стационарный) аппарат

для сканирования моделей;

2) компьютерное моделирование, где программное обеспечение

позволяет обычное моделирование виртуальной конструкции, либо

использование базы данных о средне анатомическом строении зубов и

зубных рядов, а также моделирование жевательной поверхности с учетом

зубов- антагонистов данного пациента, либо, создание протеза в программе

виртуального артикулятора;

3) фрезеровальный аппарат из настольного блока с двумя фрезами,

приспособленным фрезеровать одну вкладку или искусственную коронку,

17

либо стационарный аппарат с более чем 20 фрезами, способным произвести

мостовидный протез до 14 единиц.

По виду обрабатываемых материалов, аппараты можно разделить на:

фрезеровальные устройства для обычной керамики, для твердой керамики и

универсальные, которые способны с высокой точностью изготовить протезы

из всех видов керамических материалов.

Первая CAD/CAM система (Cerec 1) была разработана Mörmann W.,

Brandestini М., (1989) и использовалась для компьютерного изготовления

керамических вкладок. Её применяли для получения оптического оттиска.

Система Сеrес 2 содержит в себе улучшенное фрезеровальное устройство

(шесть осей вместо трех) и камеру с более высоким разрешением, для

улучшения прецизионности изделия, способна проводить автоматическую

коррекцию окклюзионных контактов. Показатель краевого прилегания

вкладок снизился с 84 ± 38 мкм до 56 ± 27 мкм, что предполагает высоко -

качественную работу Сегес (Schlug, Mörmann W., 1995).

По утверждению производителей, среди достоинств керамических

протезов, полученных данным методом, стоит выделить (Razzoog М.Е., Oden

А., Hegenbarth Е.А., Lang B.R. 1998):

- естественный цвет полученной конструкции,

- оптические свойства отвечают свойствам натурального зуба (прозрачность,

опалесценция, флюоресценция),

- точная биосовместимость с тканями ротовой полости,

- высокие прочность,

- высокая точность. [32]

3. Изготовление зубных протезов методом прессования.

В клинической практике стала использоваться прессуемая

полевошпатная керамика Empress, но оказалась неприменима при получении

18

конструкций мостовидных протезов большой протяженности. Во время её

обработки часто проявлялись сколы края керамики. Позже разработанная

прессованная керамика Optimal — OPC имеет улучшенные характеристики

по прочности. Данный метод допускает получение крепких керамических

конструкций (до 3-х единиц) без металлического основания с наиболее

высокими прочностными, эстетическими характеристиками и

положительным признаком биосовместимости. Системы IPS-Empress 1 и

Empress 2 (Ivoclar Vivadent), Pressable Ceramic - OPC (Jeneric/Pentron) — это

совокупность материалов и оборудования для производства протезов

методом горячего прессования. Для создания конструкций в начале 90-х

годов фирма "Ivoclar" использовала керамические заготовки, которые

прошли обжиг в промышленных условиях. Прочность Dicor, Optec HSP,

Cerapress, OPC и IPS Empress равняется 110-150 MPa, керамика ProfiPress

фирмы «Klema Dentalprodukte» (Австрия) - 150 MPa.

По причине внедрения кристаллов лейцита и дисиликата лития в

стеклянную матрицу, получаемые конструкции располагают большой

прочностью на изгиб (от 160 до 460 MPa). Прессование материалов

осуществляется двумя технологиями. Первый метод основан на прессовании

конструкции с окончательным контуром, где при помощи окрашивания

поверхности, её можно индивидуализировать. Вторая технология

заключается в прессовании лишь каркаса, который далее облицовывают

техникой послойного нанесения.

Благодаря методике горячего прессования, появилась возможность

получить стеклокерамические конструкции образцового качества, с высокой

полупрозрачностью, без проявления пор.

Недостаток полученных реставраций — светопропускаемость. В 1999

году Sorensen J.А. указывает, что порой возникают ситуации, когда зуб под

коронкой настолько темнее, что не помогает даже непрозрачная керамика

Empress 2, Empress (Sorensen J.А. 1999). Основное преимущество

19

керамических покрытий цельнокерамических каркасов в системах IPS

Empress и OPC их изготовление из фторапатита, что обеспечивает гораздо

меньшее стирание эмали зубов-антагонистов.

Еще одним недостатком является прочностная характеристика. В

работе Campbell S.D., Sozio R.B. (1988) говорится о результатах

исследования прочности и краевого прилегания искусственных коронок

мостовидных протезов. Как отмечают авторы, увеличение протяженности

протеза ведет к увеличению числа поломок. [28]

4. Инфильтрированная стеклом керамика (шликерная).

Она состоит из пористого каркаса оксида алюминия, который

инфильтрируется лантановым стеклом, что приводит к повышенной

прочности материала. Стекло плавится и попадает в маленькие поры каркаса

за счет капиллярных сил. При инфильтрации усадки материала не возникает.

Данный вид керамики предполагает использование в виде одиночных

коронок на передние и жевательные отделы зубов.

Система In - Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad - Sackingen, Германия)

продемонстрирована Sadoun О. в 1984 году. Сейчас имеется две её

модификации: «In – Ceram Alumina» и «In – Ceram Spinell». «In – Ceram

Spinell» появилась на рынке в 1994 году, через 10 лет после возникновения

первой «In - Ceram Alumina», которая не обеспечивает пропускание света, но

располагает высокими прочностными характеристиками (600 MPa). Система

«In - Ceram», лидирует по прочности на изгиб и вязкости среди других

керамических систем. Позже появились материалы, где окись алюминия

заменили шпинелью или окисью циркония. Так, в керамике In - Ceram-

Zirconia содержится 33% окиси циркония, благодаря которому прочность

керамики увеличилась до 700 MPa (van Noort, 2002).

Керамическая конструкция In - Ceram состоит из спеченного оксида

алюминия «In – Ceram Alumina» или магнезиальной шпинели «In – Ceram

20

Spinell», насыщенных лантановым стеклом (Хайнеиберг Б.Й., 2002).

Толщина каркаса не должна превышать более 5 мм (Иноземцева A.A., 1997).

Эти керамические каркасы облицовывают фарфором Vitadur Alpha или

Vitadur N. Порой, чтобы увеличить яркость и обеспечить оптимальное

распределение светового потока, при реставрации девитальных зубов или

зубов с дисколорацией в пришеечной области, используют порошок на

основе керамики - Luminary®. Несмотря на то, что прочность керамики «In -

Ceram Spinell»ниже в сравнении с «In - Ceram Alumina» («In - Ceram»: 450

MPa, «In - Ceram Spinell» 350 MPa), данный результат компенсируется

эстетическим превосходством. Использование керамики «In - Ceram Spinell»

предназначено при реставрации передних зубов, для фиксации используются

стеклоиономерные цементы, но критерием выбора все же являются -

полимерные композиты, например, Panavia ТС (Sieber С, Thiel N. 1996).

В настоящее время используется шликерная технология керамических

каркасов — «Turkom - Cera», «Top - Ceram», в составе которых есть оксид

алюминия. Такая керамика считается прочной (450 MPa) и жесткой из всех

видов оксидной керамики (по данным производителя) и предоставила

возможность создавать одиночные коронки и мостовидные протезы средней

и большой протяженности, а также вкладки, виниры, абатменты,

мостовидные конструкции адгезионной фиксации «мэриленд». [21]

К преимуществам стеклоинфильтрированной керамики относятся

(Edward A. McLaren с соавт. 2002):

- высокая прочность,

- большая точность прилегания.

Среди недостатков описываются (Scotti R., Catapano S., Delia A. 1996):

- опаковость каркаса протеза негативно сказывается на её

эстетических качествах;

21

- каркас устойчив к действиям кислот, следовательно,

нецелесообразно дальнейшее травление;

- при изготовлении реставраций требуется специальное

лабораторное оборудование.

5. Стабилизированная иттрием окись циркония.

Начиная с 70-х годов материал использовался при изготовлении

искусственных головок тазобедренных суставов (Rinke S. 2003).

Использование же его в стоматологии затруднялось ввиду его высокой

твердости (до 1300 MPa), что влекло к быстрому износу дорогого алмазного

инструмента. Но в сочетании высокой прочности с удвоенной, по сравнению

с окисью алюминия, вязкостью при изломе, превращают окись циркония

материалом выбора в тех случаях, когда при повышенных нагрузках

необходима стабильность в течение длительного времени.

Клинико-лабораторные требования для выбора керамической

системы.

При выборе материала, стоит обратить внимание на локализацию

дефекта и интенсивность динамических окклюзионных и химических

воздействий.

Основываясь на данных литературы, наивысшего эстетического

эффекта добиваются при протезировании резцов, когда действие

окклюзионной нагрузки на зубы незначительно. По утверждению J. McLean

и М. Kedge (1987), прочность на изгиб для керамики, используемой в

протезах жевательных зубов, должна быть не ниже 300 MPa. J. McLean

(1987) заявляет, что, если толщина каркаса «In – CeramAlumina»

уменьшается с 1 до 0,5 мм, а сверху используется слой облицовочной

керамики в 1 мм, тогда прочность на изгиб падает до 225 MPa, это

достаточно для резцов, но не для моляров. Приведенный пример поломок

керамических коронок доказал, что необходимая толщина каркаса — от 0,7

22

мм с окклюзионной и лингвальной стороны, наряду с вестибулярной

возможна в 0,5 мм. Рекомендуемая площадь объединения искусственных

зубов в протезе «In - Ceram Alumina» в вертикальном направлении - не менее

4 мм, в вестибуло - лингвальном — 3 мм (McLaren Е. 1998). [22]

По рекомендациям производителей, минимальная окклюзионная и

осевая толщина стенок каркаса для циркониевых конструкций (Сеrсоn)

должна быть не менее 0,4 мм, а соединительные поверхности у каркасов

мостовидных протезов должны иметь площадь поперечного сечения около 9

мм (Rinke S. 2003).

Разработчики прессованной керамики IPS Empress 2 утверждают, что

для минимальной толщины материала на окклюзионной поверхности

достаточно 2 мм, площадь соединения искусственных зубов в мостовидном

протезе должна соответствовать не менее 16 мм (4x4) для боковых зубов и 12

мм для передних, а высота культи опорного зуба — не менее 5 мм

(Хайнеиберг Б. Й. 2002). [11]

Еще одно условием успешного протезирования — это верный выбор

фиксирующего агента. В случае, когда керамический материал с высоким

модулем упругости цементируется на наименьший остаточный слой

подготовленного дентина или на более эластичный композит, вся

реставрация может подвергаться изгибу при нагрузке. Так нагрузка будет

фокусироваться на материале с большим модулем упругости — керамике,

что обусловит скорое разрушению конструкции. Исследование механических

свойств многослойных материалов демонстрирует, что на их прочность

влияют соответствие толщины слоев материала и соотношение их

механических качеств (Kelly J. R. 1995). Испытывая малые мостовидные

конструкции из «In-Ceram Alumina», Kelly J. R. и соавт. (1995) выяснили, что

форма МКЭ (метод конечных элементов) подобна результатам лабораторных

испытаний, в случае, когда при математическом моделировании принимается

23

разница в модулях упругости керамических слоев и небольшая подвижность

опоры. [4]

При изучении Scherrer S. с соавт. Было выявлено, что нагрузка,

побуждающая разрушение материала, пропорциональна упругости опоры.

Так, использование керамики с низкими и средними признаками прочности

стремятся избежать при тонкой или низкой культе опорного зуба, в

частности в боковых отделах зубных рядов (McLaren Е. 1998).

Для выбора дальнейшего лечения при использовании безметалловой

керамики особенно важно изучить все имеющиеся данные об определенном

материале, основываясь на предпочтениях пациента, провести рациональное

протезирование. [23]

Особенности препарирования зубов под несъемные безметалловые

конструкции.

При подготовке зубов под керамические конструкции основной целью

является получение конической формы культи с закругленными переходами

от стенок к уступу. Получаемые при препарировании выемки и бороздки,

могут быть причиной концентрации напряжения в керамическом материале,

поэтому необходимо избежать их появления, особенно, в области переходов.

Толщина стенок керамической конструкции в 1 мм предполагает

определенную глубину препарирования при формировании уступа.

Было выяснено, что для увеличения границы нижнего критического

значения напряжений металла, которое вызывает усугубление развития

трещин, важно уменьшить толщину слоя керамики. Fenske С. с соавт. (2000)

и Fischer Н., (2003). Данное открытие побуждает к применению минимально

инвазивной техники препарирования, а это в свою очередь уменьшает риск

повреждения твердых тканей зуба, повлечет к изменению выбора

абразивного покрытия боров. Необходимо исключить использование боров с

грубым алмазным покрытием (с величиной зерна большей, чем

предусмотрено ИСО 524). Более того, может возникнуть необходимость 24

использования инструментов с глубиной однократного снятия твердых

тканей (до 30 мкм).

Для обеспечения прочной механической фиксации и снижения

величины механических напряжений керамических коронок, по мнению

Магхкогэ Я., (2003) является формирование прямого уступа на границе

области препарирования. По мнению автора, керамические коронки по

сравнению с металлокерамическими отличаются большей общей толщиной

стенок, а глубину препарирования рекомендуется осуществить не только на

уровне уступа. Механическая прочность и стабильность керамических

коронок определяется толщиной их апроксимальных стенок на уровне

экватора зуба, где она должна составлять не менее 2 мм, а также толщиной

стенок коронки у режущего края. Глубина препарирования в пришеечной

области может быть аналогична, как и в случае протезирования

металлокерамическими коронками.

Керамические конструкции чаще используют в переднем отделе

зубного ряда. Так как не возникает необходимости скрывать металлический

каркас искусственной коронки, преимущественно на вестибулярной

поверхности в пришеечной области зуба, то, как и для других зубов,

рекомендуется препарировать уступ шириной максимум 1 мм (Marxkors D.,

Marxkors R. 2003).

Rinke S. (2003) утверждал, что при препарировании со скошенным

уступом происходит истончение края керамической реставрации и может

возникнуть риск его скола. Поэтому предпочтительнее препарирование зубов

с вестибулярным или циркулярным уступом. Автор советует использовать

цилиндрические алмазные инструменты с закругленной торцевой частью при

препарировании уступов с закругленными осевыми пришеечными углами.

Следует контролировать, чтобы граница области препарирования

всегда находилась выше края десны. Это исключает повреждение

окружающих мягких тканей краевого пародонта при протезировании

25

пациентов. Точность подбора цвета у керамических коронок и мостовидных

протезов обеспечивает точный переход границы реставрации к тканям зуба и,

соответственно, не возникает надобности в расположении границы области

препарирования под десной (Claussa H., 1990).

Raigrodski А. (2004) утверждает, что конусность осевого

препарирования в 4° рекомендуема для осуществления, ожидаемого

результат сканирования рабочей модели. Таким образом возможно

желобообразное препарирование, либо препарирование с закругленным

уступом, который желательно расположить под десной на 0,5 мм, что

благоприятствует сохранению здорового состояния десны и облегчает

процедуру снятия оттиска.

Особенности успешного препарирования зубов под

цельнокерамические конструкции.

Окклюзионная накладка (Table Top).

- Сократить анатомическую форму, придерживаясь определенной

минимальной толщины.

- Осуществить циркулярное препарирование с округленным

внутренним краем уступа под углом от 10 до 30 градусов.

Циркулярный уступ шириной минимум 1 мм.

- С окклюзионной поверхности – уменьшить коронковую часть

минимум на 1 мм.

Винир.

- Препарирование желательно осуществлять в пределах эмали.

- При обработке режущего края границы препарирования не

должны совпадать с окклюзионными контактами или фасетками

стирания.

26

- Толщина пришеечной и губной области должна быть минимум

0,3 (0,6) мм. Предполагаемая толщина слоя на режущем крае

будущей конструкции должна составлять 0,4 (0,7) мм.

Коронка на передние зубы.

- Принимая во внимание минимальную толщину реставрации,

необходимо размеренно уменьшать анатомическую форму зуба.

- Циркулярный уступ со сглаженным углом (внутренним) или

закругленный уступ – скос препарируется под углом от 10 до 30

градусов к горизонтали: соблюдая ширину уступа в 1 мм.

- В области режущего края необходимо уменьшить коронковую

часть на 1,5 мм.

- Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей

должно осуществляться до 1, 2 мм.

- Традиционная и самоадгезивная фиксации подразумевают

предварительное препарировании зубов с ретенционными

поверхностями и необходимой по высоте культей.

Вкладка Inlay.

- Необходимо брать во внимание динамические и статические

контакты антагонистов.

- Желательно не осуществлять препарирование краев в местах

точек окклюзии.

- Глубина препарирования должна быть минимум 1 мм в области

фиссур и ширина перемычки – 1мм.

- Дивергентное препарирование стенок полости. Угол между

апроксимальной поверхностью вкладки и аналогичными

стенками полости должен соответствовать 100 – 120 градусам. На

вкладке не желательно формировать контакты с краевыми

27

валиками при очевидных выпуклых апроксимальных

поверхностях без необходимой опоры на аналогичный уступ.

- Во избежание появления напряжения в керамике, внутренние

кромки и уступы, рекомендуется скруглить.

Вкладка Onlay.

- Аналогично предыдущей конструкции.

- В области перекрытия бугров предусмотреть свободное место

минимум 1мм.

- Частичная коронка.

- Необходимо брать во внимание динамические и статические

контакты антагонистов.

- Желательно не осуществлять препарирование краев в местах

точек окклюзии.

- Рассчитать будущее необходимое место в области перекрытия

бугров – минимум 1 мм.




Коронка на боковые зубы.

- Принимая во внимание минимальную толщину реставрации,

необходимо размеренно уменьшать анатомическую форму зуба.




- В области окклюзионного контакта необходимо уменьшить

коронковую часть на 1, 5 мм.

28

- Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей

должно осуществляться до 1, 2 мм.

- Традиционная и самоадгезивная фиксации подразумевают

предварительное препарировании зубов с ретенционными

поверхностями и необходимой по высоте культей.

Мостовидный протез на 3 единицы.

Из – за различия в силе жевательном давлении на передние и боковые

зубы, предельная ширина промежуточной части разная (от второго

премоляра до клыка – не более 9мм, от центрального до латерального резца –

не более 11мм).

Традиционная и самоадгезивная фиксации подразумевают

предварительное препарировании зубов с ретенционными поверхностями и

необходимой по высоте культей.

Проанализировав литературу по заданной тематике, было выявлено,

что в наши дни классификация керамических систем, методы производства

данных конструкций, препарирование зубов под безметалловые протезы

изучены в меньшей или большей степени. Некоторые из авторов считают,

что при протезировании керамическими конструкциями, нежелательно

изменять принципам «стандартного» препарирования под

металлокерамическую коронку (Rosenstiel S.F. с соавт. 1995). Другие,

убеждают в рациональности проведения более масштабного препарирование,

говоря о недостаточной прочности керамического материала (Marxkors D. и

Marxkors R. 2003). Еще одна группа авторов заявляет о важности

наибольшего сохранения твердых тканей зуба (Fenske С. с соавт. 2000,

Fischer Н. 2003, Schweiger М. с соавт. 1999). Подводя итог, можно сделать

вывод, что на сегодняшний день нет единого мнения и поэтому встает вопрос

надобности создания единого алгоритма препарирования и выполнения

клинических манипуляций при протезировании керамическими

конструкциями.29

Особенности фиксации несъемных безметалловых конструкций.

Адгезивная фиксация является залогом успешной клинической

эффективности эксплуатации цельнокерамической конструкции.

Использование эстетичной фиксации определяет гармоничную

цветопередачу конструкции в полости рта. При осуществлении фиксации,

необходимо учитывать такие признаки, как: устойчивость к переломам,

краевая проницаемость, ретенция, прозрачность.

Устойчивость к переломам.

Прочностные характеристики цельнокерамических конструкций

повышаются за счет использования метода адгезивной фиксации, а именно

повышается их устойчивость к переломам. При анализе данных

экспериментов и исследований, была выявлена большая устойчивость к

переломам в отдаленных клинических результатах, доказано, что

долгосрочность керамических реставраций с адгезивным методом фиксации

достаточно выше, чем у конструкций с использованием традиционного

метода фиксации.

Улучшение клинических результатов касается снижения не только

частоты переломов, но и случаев утраты ретенции. Очень важным условием

для клинического успеха является адекватная обработка керамической

реставрации и поверхности зуба перед адгезивной фиксацией. Цель

кондиционирования заключается в увеличении площади адгезивной

поверхности для улучшение механической ретенции и качества химического

сцепления между соединяемыми элементами. Процедура адгезивной

фиксации для стеклокерамической и оксидной керамики отличается

вследствие их разного состава. Необходимость адгезивной фиксации

оксидной керамики дискутируется из-за высокой прочности этого материала.

Клинический опыт работы с этой керамикой относительно короткий,

поэтому в настоящее время отсутствуют исследования, подтверждающие

сопоставимость выживаемости после обычной и адгезивной фиксации.

30

Кроме того, выбор метода фиксации для оксидной керамики зависит от

другого важного фактора — ретенции реставрации. [26]

Краевая проницаемость.

Степень краевой проницаемости определяется размером краевого

зазора и прочностью сцепления цементирующего материала с реставрацией,

и зубом. Повышение краевой проницаемости способствует проникновению

бактерий в ткани зуба, в т. ч. в пульпу, что может привести к утрате

витальности зуба. К другим осложнениям, резвившимся в результате

повышения краевой проницаемости, относятся вторичный кариес, поражение

пародонта и эстетический дефект из-за потемнения края реставрации.

Исследования в пробирке показали, что нарушение краевой проницаемости

выражено значительно меньше у реставраций, фиксированных композитных

цементом, по сравнению с цинк – фосфатным цементом. Кроме того,

традиционное цементирование ассоциируется с более частыми нарушениями

краевой проницаемости цельнокерамических, чем металлокерамических

реставраций.

Ретенция.

Каркасы из плотно спеченных или предварительно спеченных

керамических блоков обладают меньшей точностью внутреннего прилегания,

чем керамические реставрации, изготовленные методом послойного

нанесения или прессования. Это объясняет менее надежную ретенцию

керамических блоков. Поэтому при традиционном цементировании таких

реставраций нередко возникает утрата ретенции, что не отмечается при

адгезивной фиксации. [33]

Прозрачность.

Оптические цветовые характеристики фиксирующего материала

влияют на эстетический результат протезирования в большей мере при

использовании прозрачной керамики, чем опаковых керамических

31

материалов. Следовательно, применение относительно опаковых цементов

(например, фосфатных цементов) увеличивает опаковость реставраций из

стеклокерамики в большей степени, чем из керамики на основе оксида

алюминия. Напротив, прозрачный композит повышает прозрачность

цельнокерамических реставраций (в том числе из оксида циркония). Это

объясняется тем, что цемент способствует прохождению света через

керамику. Таким образом, использование традиционных видов цемента для

фиксации цельнокермических реставраций может быть противопоказано по

эстетическим причинам. [25]

Исходя из показаний к протезированию, конструкции могут

фиксироваться: адгезивно, самоадгезивно или традиционно.

32

Адгезивная фиксация.

При данном способе фиксации сопряжение поверхностей создаётся не

только за счёт адгезионных свойств цемента, но и благодаря механическому

и химическому сцеплению между конструкцией и областью препарирования.

Так как имеется микромеханическая и химическая связи, не требуется

выполнение ретенционного препарирования. При выборе фиксационного

агента применяются определенные адгезивные системы на подготовленной

культе зуба, которые определяют дальнейшее микромеханическое

связывание с дентином и эмалью. Благодаря адгезивной фиксации есть

возможность добиться увеличения общей прочности данной конструкции. [5]

Самоадгезивная фиксация.

Фиксационный агент при протравливании поверхности зуба, не требует

необходимости в дополнительной обработке зуба при фиксации. Адгезия

возникает посредством химического и микромеханического соединения.

Необходимо выполнение ретенционного препарирования для создания

необходимой силы сцепления. Данный вид фиксации не предоставляет

возможность увеличения прочностных характеристик цельнокерамической

конструкции. [10]

Традиционная фиксация.

Сцепление поверхностей создается только посредством трения -

сцепления между конструкцией и фиксационным агентом, а также между

последним и областью препарирования. Ретенционное препарирование с

углом обработки в 4-6 градусов необходимо для создания необходимой силы

сцепления. Традиционная фиксация не предоставляет возможным

увеличение прочности цельнокерамической конструкции. [29]

33

Осуществление фиксации, исходя из показаний.

Адгезивная фиксация

Самоадгезивная фиксация

Традиционная фиксация

Окклюзионные накладки, виниры

+ - -

Вкладки Onlay, частичные коронки

+ - -

Коронки на передние и

боковые зубы

+ + +

Мостовидные протезы на 3 единицы (до

второго премоляра)

+ + +

Необходимо помнить, что подготовка реставрации и тканей зуба к

дальнейшей примерке и установке в полости рта, а также используемого

агента напрямую зависит от выбранного способа фиксации.

34

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика обследуемых пациентов.

Для выполнения поставленных в работе задач была проведена оценка

клинических случаев. На примере 90 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет (из

них 36 мужчин, 54 женщины), обратившихся с жалобами на эстетический

дефекты, разрушение зубов. В зависимости от выбора материала для

фиксации безметалловой несъемной ортопедической конструкции, было

выделено 3 группы по 10 человек в каждой. В 1-й группе пациентов был

использован композитный цемент светового отверждения, во 2-й

композитный цемент двойного отверждения, в 3-й – самопротравливающий,

самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие жалоб на

эстетические дефекты зубов, информированное согласие больного,

отсутствие тяжелых соматических заболеваний, время после протезирования

– полгода (более раннее обращение ввиду расцементировки).

В 1-й группе было 15 (50%) мужчин и 15 (50%) женщин. Во 2-й группе

мужчин было 9 (30%), а женщин – 21 (70%).В 3-й группе было 12 (40%)

мужчин и 18 (60%) женщин.

Также, в зависимости от состояния безметалловых конструкций после

фиксации в полости рта, было выделено две группы обследуемых.

Основную (контрольную) группу составили 13 пациентов с жалобами и

осложнениями, возникшими с безметалловыми конструкциями спустя

полгода (или раньше) после их постановки.

В группу сравнения попали 77 человек с успешными результатами

протезирования, без жалоб и осложнений после фиксации безметалловой

конструкции спустя полгода.

35

В основной группе среди пациентов, обратившихся с жалобами, было

выделено 2 категории:

Жалобы на эстетический дефект (прокрашивание шва – границы между

реставрацией и тканями зуба, «изменение цвета» реставрации);

Жалобы со стороны функциональности: надежности, удобства

использования, устойчивости конструкции (ненадежная фиксация,

расцементировка конструкции).

Таблица 1

Распределение пациентов различного пола по возрасту

Возраст Женщины Мужчины Оба пола

24 - 35 9 (10%) 27 (30%) 36 (40%)

36 - 45 27 (30%) 3 (3,3%) 30 (33,3%)

46 - 55 18 (20%) 6 (6,7%) 24 (26,7%)

Всего 54 (60%) 36 (40%) 90 (100%)

Изучая статистику обращения пациентов, было выяснено, что наиболее

представленной возрастной подгруппой оказались пациенты от 24 до 35 лет

(40%). Доля пациентов в возрасте от 36 до 45 лет – (33,3%), доля пациентов

от 46 до 55 лет – (26,7%). Также выявлено, что удельный вес мужчин

составляет 40%, удельный вес женщин – 60%.

36

Диаграмма 1

Распределение количества осмотренных безметалловых конструкций по

возрасту пациентов

24 - 35 лет 36 - 45 лет 46 - 55 лет Всего0

15

30

45

60

Виниры Вкладки Коронки

На 90 обследованных пациентов осмотрено 126 безметалловых

конструкций (из них: 45 виниров, 27 вкладок, 54 коронки). У пациентов в

возрасте от 24 до 35 лет осмотрено 41 конструкций (из них: 21 виниров, 12

вкладок, 9 коронок, от 36 до 45 лет – 45 конструкций (из них: 15 виниров, 12

вкладок, 18 коронок), в возрасте от 46 до 55 лет – 39 конструкций (из них: 9

виниров, 3 вкладки, 27 коронок).

37


Распределение выявления дефектов реставраций керамических

конструкций на основе жалоб пациентов на эстетические и

функциональные показатели

Виниры Вкладки Коронки0

2

3

5

6

Цемент светового отвержденияЦемент двойного отвержденияСамоадгезивный самопротравливающийся цемент двойного отверждения

Исследуя статистику обращения пациентов с жалобами в зависимости

от вида конструкции, было выяснено следующее. Преобладающее

большинство жалоб, предъявляемых пациентами, относится к реставрациям,

фиксированным на самопротравливающий, самоадгезивный композитный

цемент двойного отверждения – 12,2%. Из них 6,7% - жалобы при фиксации

коронок, 2,2% – при фиксации вкладок; 3,3% – при фиксации виниров.

Количество жалоб относительно фиксации виниров и коронок на цемент

двойного отверждения – по 2,2 % на каждую группу от общего количества

жалоб пациентов на эстетические и функциональные показатели.

На основании полученных данных, для оценки результатов пациенты

были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу

вошли пациенты с жалобами на ухудшение прочностных и эстетических

качеств конструкции после протезирования (14,4%), контрольную группу

составили пациенты с успешными результатами протезирования, явившиеся

на контрольный осмотр через полгода без жалоб (85,6%).

38

2. Этапы фиксации керамических реставраций.

Адгезивная фиксация конструкций с использованием 3х видов

цементов:

- светоотверждаемых композитных цементов на примере: Choise 2

(Bisco), RelyXVeneer (3M).

- композитных цементов двойного отверждения напримере: NX 3

(Kerr), VariolinkII (Ivoclar).

- самопротравливающих, самоадгезивных композитных цементов

двойного отверждения на примере: RelyxU200 (3M), MaxcemElite

(Kerr).

Работа осуществлялась в условиях изоляции коффердамом.

Рис.1 Изоляция при помощи коффердама.

39

Рис. 2 Альтернативный способ изоляции.

Полимеризация проводилась согласно указаниям производителя

цемента, лампа была заблаговременно заряжена и настроена.

В ходе данного исследования, предпочтение было отдано адгезивной

системе 4-го поколения – Optibond FL (Kerr). Выбор пал на данную

адгезивную систему ввиду того, что она относится к одной из 5 адгезивных

систем, которые обеспечивают соединение с цементами двойного

отверждения выше 10 Мпа. [29].

Для протезирования использовались керамические реставрации E.max с

окрашиванием (e.maw with stain).

Подготовка керамических реставраций проводилась по следующему

протоколу:

Использование 10 % плавиковой кислоты (время активного травления

20 секунд). Если внутренняя поверхность реставраций выглядела

неоднородной и «покрытой инеем», с присутствием посторонних включений,

белых пятен или блестящих участков, было проведено также активное

протравливание 37,5 % ортофосфорной кислотой (Kerr GelEtchant) в течение

40

40 секунд и повторное дальнейшее протравливание плавиковой кислотой.

Был тщательно смыт гель, просушена конструкция.

Рис. 3 Протравливание реставрации плавиковой кислотой.

Рис. 4 Протравливание реставрации ортофосфорной кислотой.

Использована ультразвуковая ванночка для окончательного избавления

от элементов протравочного геля и других остатков в течение 2 минут,

просушена рабочая поверхность.

Фиксируемая поверхность обрабатывается тонким слоем силана Silane

(Ultradent) и раздувается тонкой струей воздуха.

41

До начала непосредственной цементной фиксации реставрация

помещалась в светонепроницаемой емкости. Перед фиксацией был нанесен

адгезив и раздут тонкой слабой струей воздуха в течение 3-5 секунд (Opti

Bond FL).

3. Применение светоотверждаемых композитных цементов.

Удаление временной реставрации, остатков временного цемента с

отпрепарированной поверхности зуба.

Тщательное промывание водой рабочей поверхности и просушка

максимально сильной струей воздуха в течение 5 секунд.

Проведена гигиеническая чистка культи зуба пастой без фтора

(CleanicMintFluoride-Free или CleanPolish), тщательно промыта струей воды и

просушена воздухом (не пересушена).

Пескоструйная обработка порошком Al2O3 27 мкм для создания

шероховатости обработанной поверхности зуба.

Рабочая поверхность протравлена гелем Kerr GelEtchant (37,5 %

фосфорной кислоты) в течение 20 секунд, тщательно промыта и высушена

воздухом, не пересушена.

Нанесен праймер OptiBond FL одноразовой кисточкой аппликатора на

поверхность эмали и дентина легкими втирающими движениями в течение 20

секунд, раздут струей воздуха в течение 5 сек.

Нанесен адгезив OptiBond FL на поверхность эмали втирающими

движениями в течение 15 секунд, сначала раздут слабой струей воздуха, а

затем сильной струей в течение не менее 5 секунд во избежание утолщения

адгезивной пленки перед световой полимеризацией.

При необходимости удалены излишки адгезива сухой кисточкой

аппликатора.

42

Нанесено обильное количество выбранного оттенка композитного

цемента светового отверждения на внутреннюю поверхность винира.

Попарно аккуратно каждый винир помещен и мягко направлен

отдельно на место с пассивным давлением.

Каждый винир свето-отвержден в течение 3-5 секунд.

Удален избыток цемента при помощи металлического скальпеля.

Проведена полимеризация с использованием лампы достаточной

мощности каждого винира в течении 40 секунд с лингвальной и 40 секунд с

вестибулярной поверхности с использование глицеринавокруг краев

реставрации во избежание кислородного ингибирования (для разграничения

цемента с пузырьками воздуха).

Удалены полимеризованные излишки с помощью алмазных боров для

финишной обработки. Проведено финирование и полировка, используя

полировочную систему OptiDisc. Для проксимальных областей использованы

полоски OptiStrip.

Проверены окклюзионные контакты проведена коррекция (при

необходимости).

43

Рис. 5 Пример работы при фиксации реставраций на

светооотверждаемый композитный цемент.

4. Применение композитных цементов двойного отверждения.


культи зуба.



Проведена гигиеническая чистка культи зуба пастой без фтора (Cleanic

Mint Fluoride-Free или CleanPolish), тщательно промыта струей воды и


Пескоструйная обработка порошком Al2O3 27 мкм, для создания


Рабочая поверхность протравлена гелем Kerr GelEtchant (37,5 %



44

Нанесен праймер OptiBond FL одноразовой кисточкой аппликатора на



Нанесен адгезив OptiBond FL на поверхность эмали втирающими






Рис. 6 Пример работы при фиксации конструкции на композитный

цемент двойного отверждения.

Нанесение цемента и фиксация реставрации.

Виниры

Цемент двойного отверждения нанесен прямо на внутреннюю

поверхность винира.

Винир осторожно припасован на зуб таким образом, чтобы цемент

медленно высвобождался со всех сторон.45

Проведена точечная полимеризация в течение 10 секунд на лицевой

поверхности на расстоянии от краев, чтобы закрепить винир на месте.

Удаление излишков цемента и полимеризация всех поверхностей в

течение не менее 20 секунд каждую с применением глицерина вокруг краев

реставрации для предупреждения кислородного ингибирования (для

разграничения цемента с пузырьками воздуха).

Удаление полимеризованных излишков с помощью алмазных боров

для финишная обработка. Проведение финирования и полировки, используя

полировочную систему OptiDisc. Для проксимальных областей использованы


Коронки, вкладки.

На рабочую поверхность реставрации нанесен цемент двойного

отверждения.

Осторожно установлена реставрация на подготовленное место так,

чтобы цемент вытекал со всех сторон.

Удалены излишки цемента.

Полимеризация каждой поверхность в течение 20 секунд с

использованием глицерина вокруг краев реставрации во избежание

кислородного ингибирования (для разграничения цемента с пузырьками

воздуха).

Удалены полимеризованные излишки с помощью алмазных боров для

финишной обработки. Проведено финирование и полировка, используя

полировочную систему OptiDisc. Для апроксимальных областей

использованы полоски OptiStrip.

Проверены окклюзионные контакты проведена коррекция (при


46

5. Применение самопротравливающих, самоадгезивных

композитных цементов двойного отверждения.

Этапы работы со всеми видами непрямых конструкций (кроме виниров) с

учетом успешной примерки и припасовки конструкции. Было проведено:






Mint Fluoride-Free или Clean Polish), тщательно промыта струей воды и




Внесение материала при фиксации:

для вкладок/накладок – внесен цемент на саму конструкцию и в

подготовленную полость так, чтобы он покрывал всю поверхность;

для коронок – нанесен цемент в реставрацию так, чтобы он покрывал

всю поверхность.

Осторожно установлена реставрация на готовое место, позволяя

излишкам цемента вытекать со всех сторон.

После правильной установки реставрации удалены все оставшиеся

излишки цемента, дождавшись перехода цемента в гелеобразное состояние

(после светополимеризации в течение 2 секунд).

Удалены остаточные излишки цемента, полимеризация каждой

поверхности в течение 20 секунд с применением глицерина вокруг краев

реставрации для предупреждения кислородного ингибирования (для

разграничения цемента с пузырьками воздуха).

47

Проведено финирование и полировка с применением полировочных

систем: OptiDisc, Occlubrush. Для проксимальных областей использованы


Проведена проверка окклюзионных контактов и коррекция (при


Этапы работы при фиксации виниров.






Mint Fluoride-Free или Clean Polish), тщательно промыта струей воды и




Рабочая поверхность протравлена гелем Kerr Gel Etchant (37,5 %



Нанесен праймер Opti Bond FL одноразовой кисточкой аппликатора на



Нанесен адгезив Opti Bond FL на поверхность эмали втирающими






48

Нанесен цемент на внутреннюю поверхность винира. Установлен

винир на зуб, позволяя излишкам цемента вытекать со всех сторон.

Проведено точечное отверждение в области вестибулярной

поверхности как можно дальше от краев в течение нескольких секунд.

После удаления излишков цемента проведена полимеризация всех

поверхностей в течение 40 секунд с использованием геля на основе

глицерина вокруг краев реставрации во избежание кислородного

ингибирования (для разграничения цемента с пузырьками воздуха).

Проведено финирование и полировка, используя полировочные

системы: Opti Disc или Hi Luster Plus. Для апроксимальных областей

использованы полоски Opti Strip.

Проведена проверка окклюзионных контактов и коррекция (при


Рис. 7 Пример работы при фиксации виниров на

самопротравливающий, самоадгезивный композитный цемент двойного

отверждения.

49

Методы исследования.

1. Клинические.

Клиническое обследование пациента включало в себя: выяснение

жалоб, сбора анамнеза, осмотра полости рта. Также при осмотре оценивали

состояние реставрации: цвет, стираемость керамики в области контактов

зубов - антагонистов. Проводился осмотр безметалловых конструкций с

выяснением возможной причины нарушения фиксации (расцементировки).

При опросе фиксировались жалобы, связанные с жеванием, речью,

(чисткой зубов.) затруднённой гигиеной полости рта.

Контроль осуществлялся с внешнего осмотра, после начинали осмотр

непосредственно в полости рта. Предпочтение отдавали оценке прикуса,

положению зубов в зубном ряду, качеству конструкции и её фиксации,

рельефу жевательной поверхности керамических реставраций, прилеганию

конструкции к культе зуба.

В дополнение ко всему, давалась оценка состоянию слизистой

оболочки десны, совершалось окрашивание методом Шиллера-Писарева.

При осмотре оценивалось состояние пародонта опорных зубов и их

устойчивость.

2. Осмотр безметалловой конструкции.

Осмотр реставрации проводился при помощи бинокулярной лупы и

стоматологического зеркала с вестибулярной стороны ниже уровня экватора

(в пришеечной области), на уровне экватора, выше уровня экватора. Далее

переходили к осмотру области режущего края или окклюзионной

поверхности, язычную (небную) поверхность, а затем апроксимальные

поверхности.

На момент осмотра оценивалось состояние реставрации, а именно:

прилегание к культе зуба, наличие трещин, сколов керамики.

50

3. Проба Смит-Хоу в комплексе с визуальным методом.

При надавливании на конструкцию пальцем проверялась плотность её

прилегания к культе зуба. В случае, когда реставрация негерметично

покрывала культю зуба, в слюне пациента появлялись пузырьки воздуха.

Такой признак являлся доказательством расцементировки конструкции.

4. Оценка краевого прилегания.

При оценке краевого прилегания несъемных безметалловых

конструкций была использована методика А. Н. Ряховского. Этот метод

состоял в визуальном и инструментальном определении границы между

реставрацией и тканями зуба (А.Н Ряховский, 2005).

Оценка краевого прилегания производилась с использованием кодов:

0 – отсутствует нарушение краевого прилегания (не определяется

граница коронки и зуба)

1 – определяется граница, но зонд не застревает

2 – определяется граница, зонд застревает.

Рис. 8 Оценка краевого прилегания с использованием зонда.51

5. Оценка межзубных контактов.

При оценке апроксимальных контактов была использован флосс.

Полоска или нить вводились в промежуток между зубами,

определялось наличие контактного пункта, его форма (плоскостной,

точечный), его коррекция (при необходимости).

Рис. 9 Оценка межзубных контактов с использованием флосса.

6. Оценка окклюзионных взаимоотношений с применением

артикуляционной бумаги.

Используя пинцет, артикуляционная бумага устанавливалась на

конкретный зуб с конструкцией окрашивающей поверхностью, обращенную

к антагонисту. Пациента просили сомкнуть челюсти в привычном

положении, проводя жевательные движения во время жевания. Так

определялись и давалась оценка следам от контактов между зубами.

52

Рис. 10 Оценка окклюзионных взаимоотношений производилась с

использованием артикуляционной бумаги.

7. Проба Шиллера в модификации Ю. Писарева.

Для индикации воспаления десны, осуществлялось её окрашивание

раствором Шиллера – Писарева. При воспалении происходит кератинизация

десны, накапливается гликоген, который впоследствии после окрашивания

взаимодействует с йодом, находящимся в растворе. Определяется, так

называемая, положительная проба (участок воспаленной десны окрашивается

ярче, нежели здоровые, которые не окрашиваются вовсе в норме).

Метод выполнения: осуществлялась изоляция участка десны от

ротовой жидкости, высушивалась, распределялся раствор Шиллера-Писарева

при помощи микроаппликатора на слизистую, производилась оценка десны

через 7-10 минут.

Так оценивали значение йодного числа Свракова по баллам:

0 – эпителий слизистой не окрашен, 53

2 – окрашен эпителий сосочков,

4 – окрашен краевой эпителий,

8 – окрашена альвеолярная часть десны.

Сумму баллов у каждого зуба делили на число обследованных зубов:

Йодное число = Суммаоценок каждого зубаЧисло обследованных зубов

Далее производилась оценка получившегося йодного числа Свракова:

• слабый процесс воспаления десны - до 2,3 баллов;

• умеренный процесс воспаления десны - 2,67-5,0 баллов;

• интенсивный процесс воспаления десны - 5,33-8,0 баллов.

54

ГЛАВА 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Результаты клинического обследования пациентов основной

группы и группы сравнения.

При анализе жалоб среди обследованных пациентов сравнительной группы,

было определено их отсутствие. Данные группы контроля приведены ниже.

Таблица 2

Распределение жалоб по виду

Вид жалоб Количество жалоб

Эстетические 4 (21%)

Функциональные 9 (47,4%)

Боль при чистке

зубов

6 (31,6%)

Всего 19 (100%)

На основании данных таблицы видно, что большинство жалоб

относится к функциональной несостоятельности (47,4%), меньше всего

предъявлялось жалоб со стороны эстетических показателей (21%). Удельный

вес жалоб на боль при чистке зубов составляет (31,6%). Среди пациентов в

контрольной группе жалоб определено не было.

55


Эстетические21%

Функциональные47%

Боль при чистке зубов32%

Количество жалоб от пациентов

Эстетические Функциональные Боль при чистке зубов

Таблица 3

Распределение найденных визуальных дефектов по количеству в

основной группе

Дефекты Количество

Отсутствие прилегания к культе зуба 6 (46,3%)

Расцементировка конструкции 3 (23%)

Прокрашивание шва 4 (30,7%)

Всего 13 (100%)

При визуальном осмотре конструкций среди пациентов основной

группы, было найдено отсутствие прилегания к культе зуба у 6 реставраций

(46,3%), расцементировка конструкций у 3 коронок (23%), прокрашивание

шва у 4 реставраций (30,7%). Среди обследуемых конструкций в группе

сравнения дефектов найдено не было.56


Распределение выявленных визуальных дефектов по количеству в

основной группе

46%

23%

31%

Количество дефектов

Отсутствие прилегания к культе зуба Расцементировка конструкции Прокрашивание шва

57

2. Оценка краевого прилегания конструкций по Ряховскому.

Таблица 4

Коды оценки краевого прилегания в основной и контрольной группе

Группы

Коды

Контрольная Сравнения

0 3 71

1 4 6

2 6 −¿

Всего 13 77

Коды:

0 – отсутствует нарушение краевого прилегания (не определяется

граница коронки и зуба)

1 – определяется граница, но зонд не застревает

2 – определяется граница, зонд застревает.

На основании данных таблицы, можно сделать вывод, что очевидные

нарушения краевого прилегания определены у 6 пациентов контрольной

группы, в группе сравнения найдены не были.

По методике Смит-Хоу в сочетании с визуальным методом

расцементировка была выявлена у 3 безметалловых конструкций в

контрольной группе.

58

3. Оценка апроксимальных контактов.

Таблица 5

Распределение апроксимальных контактов в контрольной и группе

сравнения по виду.

Группы

Вид

Контроль

ная

Сравнения

Плоскостной 4 70

Точечный 8 7

Отсутствует 1 −¿

Всего 13 77

Во время анализа апроксимальных контактов в контрольной группе и

группе сравнения было обозначено такое соотношение: плоскостной контакт

в контрольной группе составил – 30,8%, в группе сравнения – 77,8%,

точечный в группе сравнения – 22,2%, в контрольной – 61,5%. Отсутствие

контакта в контрольной группе составило 7,7 %, в группе сравнения

выявлено не было.

4. Оценка окклюзионных контактов.

В контрольной группе было выявлено 2 супраконтакта у

безметалловых конструкций, в группе сравнения нарушений выявлено не

было.

5. Определение числового значения пробы Шиллера-Писарева

(йодного числа Свракова).

59


Среднее значение йодного числа Свракова в основной и контрольной

группах

Категория 101122

Йодное число Свракова

Контрольная Сравнения

При анализе числового значения пробы Шиллера-Писарева (йодного

числа Свракова) было выявлено, что у пациентов контрольной группы

среднее значение составляет 2,10 ± 1,3, в группе сравнения – 1,30 ± 0,15.

Таким образом, что в каждой группе определяется наличие минимально

выраженного процесса воспаления десны у безметалловых конструкций, в

контрольной группе он выражен сильнее, чем в группе сравнения.

60

Таблица 6

Сводная таблица всех осложнений контрольной группы пациентов

Осложнения Спустя 6 месяцев после фиксации

Нарушение прилегания к

культе зуба

6 (27,3%)

Расцементировка

конструкции

3 (13,6%)

Прокрашивание шва

(нарушение цвета)

4 (18,2%)

Нарушение окклюзионных

контактов

1 (4,5%)

Нарушение апроксимальных

контактов

2 (9,1%)

Воспаление десневого края 6 (27,3%)

Всего 22 (100%)

В целом на контрольную (основную) группу в составе 13 человек

приходится 22 осложнения. Наибольший одинаковый удельный вес

принадлежит осложнениям – нарушение краевого прилегания коронки к

культе зуба (27,3%) и воспаление десневого края; далее идет осложнение в

виде «нарушения цвета» реставрации (прокрашивание шва) – 18,2 %; такому

осложнению, как расцементировка конструкции, принадлежит – 15,8%. Что

касается нарушений апроксимальных и окклюзионных контактов, на них

приходится 9,1 % и 4,5 % осложнений соответственно.

61

Частота полученных осложнений (при обследовании 126

безметалловых конструкций контрольной (основной) группы и группы

сравнения):

- Нарушение прилегания к культе зуба – 4,7%

- Расцементировка конструкции – 2,4%

- Прокрашивание шва (нарушение цвета) – 3,2%

- Нарушение окклюзионных контактов – 0,8%

- Нарушение апроксимальных контактов – 1,6%

- Воспаление десневого края – 4,7%

Также, в результате клинического наблюдения, было выявлено, что

большее количество жалоб поступило от пациентов, при адгезивной

фиксации безметалловых конструкций на самопротравливающий,

самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения, а именно

несоответствия функциональным и эстетическим показателям при фиксации

15 виниров, 9 вкладок и 18 коронок (12,2%).

62

ГЛАВА 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время для достижения успешных результатов

протезирования врачи-стоматологи все чаще применяют безметалловые

конструкции. Биологическая совместимость является одним из важнейших

свойств данного материала, что качественно отличает его от других. Помимо

эстетического результата, с использованием таких реставраций, возможно и

качественное восстановление анатомических и функциональных дефектов

зубного ряда.

Цель данной работы состояла в анализе ошибок, возникающих на

клинических этапах при ортопедическом лечении патологии твердых тканей

зубов безметалловыми конструкциями.

Для достижения заданной цели была изучена научная литература на

тему изготовления безметалловых конструкций, особенностей их адгезивной

фиксации и возникновении ошибок на клинических этапах. Помимо этого,

были изучены методы оценки состояния безметалловых конструкций. Затем

осуществлялся анализ возникновения ошибок непосредственно на

клинических этапах.

В результате исследования было осмотрено 90 пациентов с фиксацией

безметалловых конструкций (виниры, вкладки, коронки), у которых время

после протезирования не превышало полгода. Были собраны жалобы,

анамнез, произведен осмотр полости рта, осуществлены пробы Шиллера-

Писарева, вычислен индекс йодного числа Свракова.

Во время анализа были обнаружены следующие осложнения и дефекты

после протезирования безметалловыми конструкциями:

- Нарушение прилегания к культе зуба

- Нарушение фиксации конструкции

63

- Прокрашивание шва (нарушение цвета)

- Нарушение окклюзионных контактов

- Нарушение апроксимальных контактов

- Воспаление десневого края

В заключение стоит также добавить, что профилактический компонент

является немаловажными в ортопедическом плане лечения. Соответственно,

протезирование пациентов, как и любой другой раздел стоматологии, должен

включать в себя профилактическую направленность, для более

долговременной службы конструкции.

Заблаговременные и тщательные профилактические мероприятия, а

также диагностика и последовательное выполнение всех этапов и протоколов

при адгезивной фиксации, дает возможность уменьшить риски

возникновения и развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

Подводя итог выполненной работы, можно обозначить следующие выводы.

64

ВЫВОДЫ

1. Было подтверждено, что к одним из наиболее признанных и

востребованных материалов для замещения дефектов твердых тканей зубов

являются безметалловые конструкции.

2. При осмотре и исследовании 126 безметалловых конструкций

контрольной группы и группы сравнения были обнаружены осложнения. По

результатам проведенного исследования считаем нецелесообразным

применение самопротравливающих, самоадгезивных композитных цементов

двойного отверждения для адгезивной фиксации безметалловых

конструкций.

3. Основываясь на результатах осмотра, изучения жалоб,

определения йодного числа Свракова контрольной группы и группы

сравнения, было обнаружено, что наибольшая интенсивность воспаления

десны у основной (контрольной) группы. Это может быть связано с

осложнениями в виде: нарушения краевого прилегания, воспаления

десневого края, нарушения апроксимальных контактов.

4. Определение гигиенического статуса подтверждает

необходимость применения вспомогательных средств для индивидуальной

гигиены полости рта в целях увеличения их срока службы и повышения

качества жизни пациентов.

5. Основываясь на результатах проведенного исследования и

полученных данных, стоит обозначить некоторые рекомендации по

протезированию пациентов безметалловыми конструкциями.

65

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во избежание появления и развития возможных осложнений

врачу-стоматологу следует систематично повышать квалификацию и

пополнять свои знания, что будет способствовать более точной и

обоснованной диагностике на этапе планирования протезирования

пациентов.

2. Важно верно истолковать пациенту основополагающие пункты

выполнения индивидуальной гигиены полости рта, посоветовать средства.

Убедить пациента в необходимости осуществления профессиональной

гигиены полости рта через каждые полгода.

3. Осуществлять регулярные контрольные осмотры через каждые 6

месяцев с обязательным выполнением рентгенологического исследования

опорных зубов для контроля качества протезирования в отдаленные сроки и

для своевременного устранения возможных осложнений.

4. Врачу-стоматологу необходимо соблюдать последовательность

клинико-лабораторных этапов изготовления безметалловых ортопедических

конструкций и дифференцированному выбору протоколов фиксации.

66

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адольфи Дарио. Естественная красота. Москва: Азбука, 2004. - 118 с.

2. Анатомия улыбки. Руководство для клинициста, керамиста и пациента

- Жерар Шиш, Хитоши Аошима М.: Азбука, 2005. - 109 с.

3. Ахмад И. Эстетика непрямой реставрации / Ирфан Ахмад; Пер. с англ.

– М.: МЕДпресс - информ, 2009. - 232 с.

4. Вецлер М. Искусство керамики. Искусство воспроизводить зубы

керамикой / М. Вецлер. М.: Книга плюс, ООО " НЬЮДЕНТ", 2005. – 93

с.

5. Галип Гюгель. Керамические виниры. Издальство «Азбука», 2007. –

519 с.

6. Герберт Шиллинбург-младший. Основы несъемного протезирования:

М.: Издательство «Квинтэссенция», 2008. – 592 с.

7. Изумительная цельная керамика - Оливер Брикс / Медицинская пресса,

2014. – 292 с.

8. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. - М.:

МЕДпресс - информ, 2007. – 75 с.

9. Корсон Д. Вдохновение. Естественные реставрации зубов / Д. Корсон.

И.Д. «Азбука», 2006. - 110 с.

10.Манье П. Адгезивные керамические реставрации 2-е издание.

Издательство МЕДпресс - информ, 2015. - 408 c.

11.Маркскорс Рейнхард. Несъемные стоматологические реставрации - М.:

Информационное Агентство Newdent, 2007 г., 368 с.

12.Мауро Фрадеани «Анализ Эстетики. Том 1». Профессор

Стоматологического факультета Университета штата Луизиана Новый

Орлеан, США, 2007. – 55 с.

67

13.Мауро Фрадеани «Анализ Эстетики. Том 2». Профессор

Стоматологического факультета Университета штата Луизиана Новый

Орлеан, США, 2007. –117 с.

14.Невидимая эстетическая керамическая реставрация - Сидней Кина,

Аугуст Бругуэра М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 415 с

15.Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение;

Трезубов, В.Н.; Штейнгарт, М.З.; Изд-во: СПб: СпецЛит, 2003 //

Стоматология. 2002. № 3. – 384 с.

16.Основы эстетики в стоматологии. Достижение гармонии. Тойохико

Хидака ООО "Азбука стоматолога", 2009. – 154 с.

17.Панорама ортопедической стоматологии. — 2006, № 2. — С. 12—14.

18.Передовые технологии в оперативной стоматологии. Руле Ж.Ф. /

«Азбука», 2005. – 256 с.

19.Полховский, Д. М. Виды стоматологической керамики / Д. М.

Полховский // Современная стоматология. 2010. № 2. С. 68–71

20.Постигая природу. Восковое моделирование эстетичных и

функциональных окклюзионных поверхностей. Пауло Кано / М.:

Азбука, 2011. — 371 c.

21.Стоматологическая керамика. Актуальные аспекты клинического

применения Кристоф Хеммерле - М.: Квинтэссенция, 2010 г., 123 с.

22.Точная припасовка несъемных протезов. Клинические и

зуботехнические этапы, Мартиньони, Шоненбергер - Москва: Азбука,

2011. - 573 с.

23.Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы

протезирования зубов. Автор: Доменико Массирони, Ромео Пасчетта,

Джузеппе РомеоМ: Азбука, 2008 г. – 464 с.

68

24.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнёв Л.М., Фадеев Р.А.

Ортопедическая стоматология: Учеб. – СПб: «Издательство

ФОЛИАНТ», 2010. – 650с.

25.Убасси Г. Форма и цвет. Ключ к успеху при работе зубопротезной

керамикой / М.: Квинтэссенция, 2003. – 231с.

26.Чикунов С.О. - Современная эстетическая стоматология. СПб: Дентал

Форум, 2007. – 68 с.

27.Эстетическая и реставрационная стоматология. Выбор материалов и

методов. Дуглас Терри Вилли Геллер - Москва: Азбука, 2013. – 703 с.

28.Эстетическая стоматология. Том 2 Рональд Гольдштейн 2005. - 456 с.

29.Albert FE, El-Mowafy OM (2004). Marginal Adaptation and Microleakage

of Procera All - Ceram Crowns with Four Cements. Int J Prosthodont.

17(5):529-535

30.Griggs J. A. Recent advances in materials for all - ceramic restorations. //

Dent. North. Am. - 2007. -V.51. - P. 12 - 26.

31.Haselton D.R., Diaz - Arnold A.M., Hillis S.L. Clinical assessment of high -

strength all - ceramic crowns // J.Proshet. Dent. - 2000. - V.83. - P. 395-402.

32.Mormann, W. H. The evolution of the CEREC system / W. H. Mormann // J.

Am.Dent. Assoc. 2006. Vol. 137. P. 7–13.

33.Yeo I.S., Yans J.H., Lee J.B. In vitro marginal fit of three all - ceramic

crown systems. // J. Prosthet. Dent. - 2003. - V.90. - P. 459-466.

69

dspace.spbu.ru · web view«in – ceram spinell» появилась на рынке в 1994...

Documents