weg van de dsm!? prof. dr. jan a. swinkels psychiater amc
TRANSCRIPT
Weg van de DSM!?
Prof. dr. Jan A. Swinkels
Psychiater AMC
Inhoud
• Ideeën over een psychische stoornis, inclusief de DSM5• Wat is normaal?• Hoe kunnen we ziekte of stoornis definiëren?• Classificeren, DSM5 is een classificatie systeem• Van classificatie naar diagnostiek• Eisen van wetenschappelijkheid• Verklaren• Sterkte zwakte analyse DSM en DSM V• Weg van de DSM?
Visies op een psychische
stoornis?
Wat is gek zijn?
4
Ideeën over een psychische stoornis I
Een mythe geen pathofysiologische disfuncties gevonden dus geen echte
ziektes als er wel een neurobiologische basis is dan nog niet gelijk aan
ziekte of stoornis (menselijke eigenschappen als stoornis?) Verlies van betekenis of rationaliteit met vaak doorbreken van
sociale normen (sociaal construct) Dat wat psychiaters/psychologen behandelen
5
Ideeën over een psychische stoornis II
Dat wat statistisch afwijkend is (wat is normaal?) Als een biologische achterstand Als een ‘harmfull dysfunction’ Als een psychologische dysfunctie geassocieerd met ernstige
distress of beperkingen in functioneren wat niet een te verwachten of normale reactie in de cultuur is (DSM IV)
http://www.youtube.com/watch?gl=NL&hl=nl&v=Qj7GmeSAxXo
DSM5: psychische/psychiatrische stoornis I
• Een gedragsmatig/psychologisch syndroom/patroon in een individu• Klinisch significante distress (bv pijnlijk symptoom) of een beperking
in een of meer domeinen van het functioneren• Het is niet een te verwachte reactie op gewone stressoren of
verliezen of een door de cultuur gesanctioneerde reactie op een bepaalde gebeurtenis
• Het geeft een onderliggende psycho-biologische disfunctie weer• Het is niet uitsluitend het gevolg van sociaal afwijkend gedrag of
een conflict met de samenleving
DSM5: psychische/psychiatrische stoornis II
• Het heeft aantoonbare diagnostische validiteit (predicatief, psycho-biologisch verstoring of behandeleffect)
• Het heeft klinisch nut (bijv. draagt bij aan een scherpere omschrijving van de stoornis of een betere toegankelijkheid voor behandeling)
• Er is geen scherpe grens tussen medisch en mentaal/psychiatrisch• Diagnostische validiteit en klinisch nut moet helpen onderscheid te
maken tussen een stoornis en de dichtstbijzijnde stoornis• In of uit het DSM systeem: het nuttige effect moet groter zijn het
schadelijke
Wat is normaal?
Grens tussen stoornis en geen stoornis of
levensproblemen
Wat is normaal?
• Statistische norm (rekenkundige gemiddelde) DSM• Populatie norm (de norm binnen een sociaal culturele context
bijvoorbeeld; biseksualiteit)• Individuele norm:
– Net zo zijn als anderen– Zelfstandig functioneren– Juiste perceptie van de werkelijkheid– Gelijkmatige stemming– Goede inter-persoonlijke relaties– enz
Hoe definiëren we ziekte of
stoornis?
Sociaal politiek, biomedisch, combinatie
Diagnose, ziekte en stoornis
• Etymologisch: Grieks: diagnõsis van diagignõskein (uit elkaar kennen, onderscheiden, analyseren), van dia (uiteen) + gignõskein (leren kennen, te weten komen, begrijpen)
• Definitie: het bepalen van de oorsprong van een ziekte• Klinische diagnose: gemaakt uit het bestuderen van de symptomen en
tekenen/verschijnselen van een ziekte• Ziekte (disease, illness- syn):
– dis ease, er is iets mis met het lichamelijk functioneren, systemen of organen
– Ten minste twee criteria; een herkende etiologie en/of een onderscheidbare groep van symptomen en/of tekenen/verschijnselen of consistente anatomische veranderingen
• Illness ziektebeleving, meestal in relatie met mental illness• Disorder (stoornis) verstoring van een functie of structuur met oorzaken
Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames
• Sociaal politiek– Een stoornis is een ziekte als men het erover eens is dat
stoornis niet wenselijk is (waardeoordeel) en dat professionals in de gezondheidszorg en hun methodes het beter oplossen dan gebruikelijke alternatieven zoals het strafrecht systeem (strafbaar) of de kerk (een zonde/vergeving) of vanuit het maatschappelijk werk (sociaal oplosbaar)
– Behandelbaarheid– Bv ASP of ADHD
Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames
• Biomedisch– Een stoornis is een ziekte als er een biologische
achterstand is (Scalding 1967)• Biologische* achterstand? Ten minste fertiliteit en
levensverwachting (Kendell 1975, Boors 1975)• Pervers criterium?
– Veel milde stoornissen bv na de overgang zijn geen ziektes– Homoseksualiteit een stoornis/ziekte?
* Het organisme in de context
Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames
• Biomedisch en sociaal politiek– Biologische disfuncties die ook onwenselijk of schadelijk zijn
(Wakefield 1992, 1999)• Een biomedisch of neurobiologisch criterium wat leidt tot disfuncties,
(DSM5)
• Een sociaal politiek waarde oordeel (schadelijk of handicap/WHO)
Dysfunction
• ‘A failure of an internal mechanism to perform one of the functions for which it is naturally designed’ (Wakefield en First, 2002)
– Via natuurlijke selectie• Welke zijn dat vanuit de evolutietheorie?• Predator detectiesysteem?
– Tot welke functiestoornissen leiden de symptoomclusters• ICF (international classification of functions)
– We weten nog relatief weinig van de ontwikkeling van de ‘hogere’ cerebrale functies (welke zijn dat?) die onder veel psychiatrische stoornissen schuilgaan zoals perceptie en geheugen?
ICF (international classification of functions)
• ICF bevat beschrijvers (los van oorzaak) van het menselijk functioneren, beschrijving vanuit drie perspectieven:
- de mens als organisme
functies & anatomische eigenschappen
- het menselijk handelen
activiteiten
- deelname aan de samenleving
participatie
2010APO 2007 18
In deze sheet staat het nieuwe schema om de interactie van de verschillende componenten aan te duiden. Behalve de pijlen wordt een andere opvallende toevoeging gevormd door de externe en persoonlijke factoren.
Het is een schematische weergave van de gezondheidstoestand.
De drie gele blokjes representeren (de problemen met) het functioneren.
Hoe gaat het ermee -ICF- 2 mei 03 | H. Ten Napel & M. de Kleijn de Vrankrijker
Kenmerken ICF: Schema / (problemen met) functioneren = gele vakjes
ziekte / aandoening
functies / anatomische
eigenschappen (stoornissen)
activiteiten (beperkingen)
participatie (participatie- problemen)
externe factoren persoonlijke factoren
Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames
Conclusies:• Het is onmogelijk om een algemene operationele definitie van een
psychische stoornis te geven, kan alleen maar over individuele stoornissen (Lilienfeld en Marino 1995) gaan
• Ook in de geneeskunde is geen sluitende definities van ziekte, het ging om identificatie en behandeling van individuele ziektes die zeer heterogeen zijn:– Migraine, torticollis genoemd naar fenotype, mitraalklepstenosis naar zijn
anatomie, tumoren naar hun histopathologie, meeste infecties naar het orgaan waar het in zit, porfyrie door zijn biochemie, Down door zijn genotype
Ziekte en stoornis in de psychiatrieConclusies
• In de DSM IV worden psychische stoornissen gedefinieerd naar hun fenotype (descriptief) en niet naar wat we er wetenschappelijk van weten
• DSM 5 laat in de beschrijvingen meer toe wat we ervan weten• Classificatie kan leiden tot diagnostiek
Classificeren
• Klassieke categoriale benadering• Dimensionale benadering• Prototypische benadering
Medisch classificeren
• Biologische benadering:– Fenotype: de uiterlijke eigenschappen
– Endofenotype: vormen de overgang tussen de genetische make-up (genotype) van een individu en het uiteindelijk waarneembare gedrag (fenotype); niet zichtbaar, wel test- of onderzoekbaar, bv serotonine bij depressies
– Genotype: de verzameling eigenschappen van het individu die is geërfd van beide ouders.
– Samen met de invloed van de omgeving (het milieu) bepaalt het genotype het fenotype van een individu: het totaal van alle waarneembare eigenschappen (kenmerken) van een
– Het fenotype alleen is onvoldoende om te komen tot een diagnose of ziekte
DSM5 is classificatie• Gaat over vooral waarneembare fenomenen (geen interpretatie)• Het classificeert gedrag op basis van klachten en verschijnselen in
termen van symptomen en syndromen• Het definieert de taal waarin we het gedrag van mensen beschrijven• Op grond van expertkennis en patiënten ervaringen• Streven naar objectivering/validatie van samenhang• Neutraal over etiologie/pathogenese/theorie tenzij er grote
zekerheid is bv. druggerelateerde stoornissen, PTSS• Ernst en mate van disfunctioneren zijn erg belangrijk (ICF) ->
minder stoornissen, meer kan op preventie (zit er tegenaan) • Meer dimensioneel (meer kwantitatieve dan kwalitatieve verschillen
met de normaliteit) dan minder categoriaal denken! Combinatie is het beste
• Assen verdwijnen in de stoornissen
DSM; diagnostiek????
Het categoriseren van abnormaal gedrag in groepen of syndromen (USA) wordt diagnosticeren genoemd vandaar diagnostic statistical manual of…..
Indelen op grond van etiologie, pathogenesis, syndromen en beloop (Europa)
Medisch model en diagnostiek en psychiatrisch onderzoek?
2010
Etiologie Erfelijkheid Lichamelijke ziekten
Ontwikkeling Persoonlijkheid Life-events
Pathogenese Fysiopathogenese…………………..Psychopathogenese
Symptomatologie Symptomen
Beloop Natuurlijk Behandelindicatie o.i.v. behandeling
DSMV als opmaat voor diagnostiek?
DSM nogmaals
• Classificatie systeem van psychische stoornissen• Geeft labels/raamwerk voor diagnostiek• Richt de behandeling• Brengt de variatie in beeld• Te gebruiken voor globale kostenberekening?• Volgt uit een psychiatrisch onderzoek (sleepnet) zie richtlijn
psychiatrisch onderzoek• Is geen verklaringsmodel, in DSM5 elementen van
verklaringen/validering
2010
Etiologie Erfelijkheid Lichamelijke ziekten
Ontwikkeling Persoonlijkheid Life-events
Pathogenese Fysiopathogenese…………………..Psychopathogenese
Symptomatologie Symptomen
Beloop Natuurlijk Behandelindicatie o.i.v. behandeling
Diagnostiek en psychiatrisch onderzoek
Speciele anamnese en psychiatrisch onderzoek
Psychiatrische familie-anamnese
Lichamelijk onderzoek en anamnese
Sociale anamnese
Biografie
Wat is medisch?Wat is geneeskunde?
Wat is psychiatrie?
Hippocratische Geneeskunde
‘Medisch’ betekent het in diagnostisch en therapeutisch opzicht integreren van somatische, psychologische en sociale benaderingen bij de zorg om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het individu (zie ook eindtermen raamplan geneeskunde 2001)
Het behandelen van zieke mensen met of zonder ziekte
Psychiatrie
De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het individu.
De cardiologie is…….
medisch ≠ somatisch
Betrouwbaarheid
• De stabiliteit van het onderzoeksresultaat (de gevonden waarde is representatief voor de echte waarde). Wanneer het onderzoek zou worden herhaald, komen dan dezelfde resultaten naar voren?– Interne betrouwbaarheid: bv. de interne beoordelaars
betrouwbaarheid– Externe betrouwbaarheid: bv. Test hertest, split-half
Waarom verbeterde de betrouwbaarheid?
• Klinisch-diagnostische variantie:– natuurlijke variantie =– informatie variantie =/+– observatie en interpretatie variantie +– criteria variantie +
• DSM zoveel mogelijk in beschrijvende termen• Hoe staat het met de validiteit?
Validiteit• Geldigheid, juisheid• Iets kan alleen maar valide zijn als het ook betrouwbaar is• Betrouwbaarheid kan hoog zijn maar toch niet valide• Vormen van validiteit:
– Face validity (uiterlijke/theoretische betekenis)– Construct validity (relatie in constructen)– Concurrent validity (vergelijk met een standaard) – Predictive validity (voorspellende waarde): wezenlijk in de geneeskunde
(resultaat van en response op behandeling) hoe > hoe nuttiger
• Meest krachtige element voor validiteit is etiologisch behandelen
Categorieën en dimensies in DSM5
• DSM IV veel heterogeniteit geeft weinig voorspellende uitkomsten• Nu groepen bestuderen die variëren binnen een dimensie.• Dimensies/spectra kunnen dwars door de stoornissen heen lopen• Beter mogelijkheid de ontstaansfactoren via dimensies te
bestuderen- Genetische risicofactoren- Familiariteit- Gedeelde omgevingsfactoren- Gedeelde neuronale substaten en biomarkers- Gedeeld temperament en persoonlijkheid- Gedeelde afwijkingen in cognitieve en emotionele processen- Gedeeld beloop
- Gedeelde behandeleffecten- enz
Evidence Based Medicine
• Classificatie verbonden aan werkzaamheid van behandelingen via gecontroleerde klinische onderzoeken zoals dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials en meta-analyses hiervan
• Vroeger: authority based medicine, philosophy based medicine enz.• Gaat niet sterk in op de pathogenese, hoe het komt en wat de
oorzaken/aanleidingen zijn van de stoornissen
Psychiatrie met begrijpen en met of zonder verklaringen?
• Unidimensionaal– Biologisch, somatisch of medisch (dominant in DSM5)– Psychodynamisch– Gedragsmatig of cognitief– Fenomenologisch of humanistisch– Sociaal/Inter-persoonlijk
• Multidimensionaal– Biopsychosociaal
• Interactioneel
Verklaringsmodellen
Mind talk
Brain talk
De samenhang tussen lichaam en geest: de dialoog
• Zonder hersenen kan er niet gedacht worden• Maar veroorzaken de hersenen alle gedachtes?• Neen• Hersenen zijn een noodzakelijke voorwaarde voor functioneren• Een voorwaarde hoeft niet te leiden tot iets, een oorzaak wel• Is psychisch functioneren louter een hersenproces?• Neen• Het staat onder invloed van omgevingsfactoren
IndividuKwetsbaarheid
≈ Veerkracht
ContextStress
≈Steun
Genen Milieu
‘Ziektebeeld’‘Klachten’
De patiënt nu en zijn verhalen
≈
48
De tijdgeest
• Overheid: demedicaliseren wetende dat wetenschap gebaseerd is op een moeras van menselijke inbreng (Dehue)
• Menselijk eigenschappen als stoornissen; kan de dokter het beter oplossen?
• Volgens Schippers gaat de DSM hier de dienst niet uitmaken
• Marktwerking en neoliberaal denken?
• Samenwerking en concurrentie
• Diagnoses als dure cadeautjes voor rechtvaardiging
• Liever gek/ziek dan zondig
• Pas op voor de bond tussen dokters en patiënt, artsen moeten durven onderhandelen zonder eigen gewin
• Succes en mislukkingen zijn keuzes?
• Geen compassie maar aanpakken, ideaal van de maakbare persoon?
• Ecce homo!!!
Sterke punten DSM systeem
• Van eigen criteria naar gedeelde geoperationaliseerde criteria• Psychische stoornissen als gewone ‘ziekte’ entiteiten• Grotere betrouwbaarheid dus < inter-dokter variatie in diagnostiek• Betere communicatie en opleiding• Sterke impuls aan wetenschappelijk onderzoek• Ontwikkeling van betere behandelingen• Patiënt gericht: tussen specificiteit en sensitiviteit• In permanente nu snellere ontwikkeling, DSM I,II,II,IV, 5, 5.1, 5.2…..
.
Zwakke punten van het DSM systeem
• Validiteit?• Etiologisch neutraal?• Overwegend pathogenetisch neutraal• Prototypisch• Niet patient based of onpersoonlijk• Excludeert het substraat en betekenisgeving• Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag)• Consensus is niet gelijk aan de werkelijkheid (bias confouding)• Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis• Fenotypisch zonder de functiebeperkingen• Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie)• Wordt slecht toegepast• Medicalisering?• Invloed van de industrie?• Lagere drempelwaarden meer ‘stoornissen’
DSM5
• 1980-2013 = 33 jaar!• Opnieuw overdenken is nodig• Naar 2012:
– Gen en ontwikkeling en omgeving– Genetisch complex omdat de stoornissen zich op het hoogste integratie
niveau van het brein zich afspelen– Diagnose gebaseerd op de etiologie?!
• Ontwikkelingen in de genetica, neurowetenschappen, gedragswetenschappen en langdurig breed cohort onderzoek
– Andere indeling van de stoornissen met veld testen– Labtesten, challenging en scripts?
• In 2012: nog geen betrouwbare genotypes, objectieve testen, heldere pathogenese of longitudinale studies voor de praktijk!
• In 2012: zeer uitdagend wetenschappelijk klimaat!• Wordt een levend on line systeem: DSM 5.1, 5.2. enz
Validiteit?
.
Wat verandert er in de DSM5?
• Multiaxiale systeem verdwijnt• Autisme spectrum stoornissen• Bing eating disorders• Disruptive mood dysregulation disorder• Excoration (skin-picking) disorder• Hoarding disroder• Pedophilic disorder• Personality disorders• Posttraumatic stress disorder• Verwijderen van de rouw exclusie• Specifieke leerstoornissen• Substance use disorder
Zwakke punten van het DSM systeem in DSM5
• Validiteit?• Etiologisch neutraal -> wat we weten wordt gebruikt per stoornis• Overwegend pathogenetisch neutraal -> idem• Prototypisch-> meer dimensioneel (mate waaraan) en categoraal• Niet patient based of onpersoonlijk -> tussen specificiteit en sensitiviteit• Excludeert het substraat en betekenisgeving -> mag weer• Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag) -> wordt ‘levend’ document• Consensus is ≠ de werkelijkheid (bias confouding) -> meer EBM • Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis -> verdwijnt, > medisch• Fenotypisch zonder de functiebeperkingen -> steeds meer neurobiologie• Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie)• Wordt slecht toegepast -> meer hulpmiddelen voor goede toepassing• Steeds meer stoornissen (inflatie van de diagnostiek)-> drempels worden >• Medicalisering? -> ICF voor de hele geneeskunde als rechtvaardigingsmaat• Invloed van de industrie? -> 72 % geen banden met de industrie• Lagere drempelwaarden-> meer stoornissen: onjuist < dan in de DSM III
Psychiatrie als medisch specialisme
Problemen voor de GGZ instellingen los van een ziekenhuis!
Ecce Homo
• Het irrationele brein: mensen maken vaak geen logische en rationele keuzes. Leidt soms tot betere beslissingen.
– Framing, houden wat je hebt, hier en nu, nachtje erover slapen,• Het automatische brein: keuzes worden bepaald door allerlei onbewuste
factoren, via automatische snelle systemen, waarbij het bewuste slechts stuurt.
– Primes = woorden, beelden geuren enz activeren mentale concepten. Er is een snel onbewust systeem en een traag bewust systeem (remt of stimuleert, transcedent). Na denken is rust nodig.
• Het willoze brein: zijn we werkelijk vrij om te kiezen?
– Vrije wil een illusie? Er is een gedeeltelijke vrije wil….het relativeert
• Het sociale brein: de mens is een sociaal dier wat leeft in groepen. Op eigen belang ingesteld en rekening houdend met de medemens.
– Voor een deel hard wired via onze genen (evolutionair succes), overleven door snel aanpassen, freeriders niet welkom