23-4-2012

1

Voorjaarscongres NHG 2012

Chronische bekkenpijn‘oorzaken en aanpak’

Prof.dr.Toine Lagro-JanssenDr. Doreth Teunissen

1

Doel

• Deelnemers zijn in staat om:

de belangrijkste alarmsymptomen te herkennen,

een differentiaal diagnose op te stellen en

een plan van aanpak te maken

19-04-2012 2

Opzet• Interactief mbv casus Truus

van de Wetering

• Definitie chronische bekkenpijn

• Alarmsymtomen

• Differentiaal diagnose

• Plan van aanpak

• Stroomdiagram

• Kernboodschappen

3

Casus Truus van de Wetering

- 38 jaar, gehuwd, 2 kinderen van 6 en 8 jaar- al langer onverklaarbare pijn in de onderbuik

4

Casus Truus van de Wetering

- 38 jaar, gehuwd, 2 kinderen van 6 en 8 jaar- al langer onverklaarbare pijn in de onderbuik

Herkent u zo’n patiënt?

5

Definitie chronische bekkenpijn (vrouwen)“chronic pelvic pain”

•Intermitterende of constante pijn in de onderbuik of kleine bekken

•Tenminste 6 maanden•Niet alleen gerelateerd aan menstruatie, of coïtus•Niet optredend tijdens zwangerschap

Symptoom, geen diagnoseEven frequent als migraine! Zondervan KT et al. BJOG 1999;106:1149-55

(prevalentie 3,8% bij vrouwen tussen 15-73 jaar, 10% van de verwijzingen naar de gynaecoloog)

6

23-4-2012

2

Wat is pijn?

• Pijn is gedefinieerd als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met feitelijke of mogelijke schade aan weefsel/organen.

• Chronische pijn: pijn kan blijven bestaan na een oorspronkelijke acute weefselschade (bijv. cystitis)

of

• Pijn bestaat zonder enig voorafgaand letsel

Biopsychosociaal model

7

Vervolg casus Truus

Stel dat u wist dat Truus met deze klacht op uw spreekuur terug zou komen en u had een dubbel consult voor haar gereserveerd.

Wat wilt u in elk geval in dit consult aan bod laten komen (met welke dd)?

8

Vervolg casus Truus

9

Vervolg casus Truus

Vraag altijd naar de cognities van de patient en sluit hier bij aan.

10

Anamnese chronische bekkenpijn

• Laat patiënte aan het woord (Aansluiten bij haar ideeën geeft beter herstel!)

• Alarmsymptomen snel in kaart brengen

11

Alarmsymptomen bij chronische bekkenpijn

• Bloedverlies anaal (of blaas zonder uwi)

• Darmklachten nieuw ontstaan na 50ste jaar

• Voor het eerst pijn post-menopauzaal

• Excessief gewichtsverlies

• Volkomen onregelmatige (hevige) menses

• Post-coïtaal bloedverlies

• Suïcidegedachten

12

23-4-2012

3

Vier klachtenpatronen gerelateerdaan chronische bekkenpijn

19-04-2012 13

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn

1) Indien de pijn vooral aanwezig is tijdens de menstruatie hormonaal gerelateerd en gynaecologisch van

oorsprong.

14

DD ENDOMETRIOSIS•Dysmenorroe•Dyspareunie•Chronisch buikpijn

2) Indien pijn continu maar tijdens de menstruatie vaak nogheftiger

DD ADHESIES•Endometriosis•Infecties SOA / PID•Operaties in verleden

T.a.v. SOA: -“recent” verandering partner- andere SOA-klachten / PID klachten

Adhesiolyse operatie: geen effect op pijnSwank, DJ e.a. Lancet 2003;361:1247-51 15

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn

3) Chronische bekkenpijn gaat in 50% samen met IBS

16

Criteria (zie ook NHG-standaard)

tenminste 12 weken continu of intermitterende pijn of

zeurend gevoel buik met tenminste 2 van de volgende

symptomen

• Pijn treedt op vóór defaecatie

• Pijn wordt minder na defaecatie

• Een wisselend ontlastingpatroon

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn

4) Chronische bekkenpijn gaat in 38-84% samen met klachten van een

interstitiële cystitis (pijnlijk blaassyndroom)

17

Criteria

• Urgency en frequente mictie / nycturie (en chronische buikpijn)

• Suprapubische pijn heeft vaak een relatie met blaasvulling

• Geen bacterieel infect / geen maligne cellen

• Vrouw / man: 5:1

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn

Vaker chronische bekkenpijn en IBS en interstitiële cystitis / pijnlijk blaassyndroom

SAMEN!

1 op de 3 patiënten (seksueel) misbruik!

18

23-4-2012

4

Vervolg casus

Truus heeft gelukkig geen alarmsymptomen. Er zijn ook geen pijnklachten die

samenhangen met de menstruatie of defaecatie. Er is ook geen reden om aan

een SOA te denken. Er is ook geen pijn bij het vrijen. U laat de verklaring van

een geraakte zenuw bij de laatste partus even rusten, het lijkt u niet zo

waarschijnlijk. Eigenlijk kan Truus niet zo heel goed aangeven op welke

momenten de pijn wel veel meer of minder wordt. Ze vertelt u dat ze slecht slaapt

en dat ze door alle pijn er ook niet vrolijker van wordt. Ze wil vooral weten waar

de pijn vandaan komt en of de pijn niet steeds erger zal worden.

U weet dat seksueel misbruik of geweld vaker bij chronische buikpijn voorkomt. U

zag niet zo goed hoe u deze vragen een beetje “normaal” kon inbrengen, dus dat

heeft u nog niet gedaan.

19

Vervolg casus

20

Hoe zou u vragen naar seksueel misbruik?

Vervolg casus

Truus blijkt géén VG te hebben van geweld of misbruik

21

Wat is uw beleid mbt Truus?

Verdere aanpak bijvoorbeeld:

• Dagboek om relatie 4-8 weken op te schrijven

• Opnieuw urine doen, of alvast vragen naar relatie mictie

• Wel vragen naar seksueel misbruik/geweld

• Een gynaecologisch onderzoek doen, want afwijkingen geven ook richting (onwaarschijnlijk gezien afwezigheid gynaecologische klachten)

22

2319-04-2012

Stroomdiagram chronische bekkenpijn

Laat patiënt vertellen-Alarm symptomen-Gynaecologisch onderzoek-Vraag naar angsten en doelen

-Recente Partnerwisseling-PID-Zorgen over SOA?

SOA screening

Abnormale bevindingen gynaecologisch onderzoek

Ja

Echo of verwijzen Cyclische pijn Pijnlijk

blaassyndroom

SymptomenIBS

Seksueel misbruik of geweld in VG

Anders

Nee

Kernboodschappen

• Chronische bekkenpijn komt vaak voor

• Denk aan seksueel misbruik/geweld (30-50%)

• Sluit alarmsymptomen uit

• Luister naar de patiënt

• Chronische bekkenpijn vaak gecombineerd met IBS en interstitiele cystitis

24