ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ш...
TRANSCRIPT
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯш 1 ©слых
о ц щ з м т я ж ©ЕЁ) Я Ш И З Э Э П Иг а [ щ » и » 1Д Ш 1М 1Е ©
рекомендации диапно:сл1ике,1лечению
ЦЕФУРАБОЛ ®(цефуроксим)
ЦЕФАБОЛ(цефотаксим)
ЦЕФТРИАБОЛ®(цефтриаксон)
—Цефтриабол
с порош ок дляя в ш т т т приготовления
р о а в о р о для инъекций 1 ,0 г Цефтриаксон * *
М инистерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийское научное общ ество пульмонологов
М ежрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
ВНЕБОПЬНИННАЯ ПНЕВМОНИЯ у в з р о с л ы х :
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Одобрено М инздравом России (письмо № 10-8/1447 от 07.08.03)
Авторский коллектив:
Чучапин А .Г ., академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии, главный пульмонолог Минздрава России;Синопальников А .И ., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, главный пульмонолог Минобороны России;Яковлев С .В ., профессор кафедры внутренних болезней № 4 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;Страчунский Л .С ., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, руководитель Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу анти- биотикорезистентности;Козлов Р .С ., доцент, зам. директора НИИ антимикробной химиотерапии СГМА; Рачина С .А ., ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА.
Р ец е н зен ты :
Илькович М .М ., профессор, директор НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова;Ш м елев Е .А ., профессор, руководитель отдела пульмонологии ЦНИИ туберкулеза РАМН.
СОДЕРЖАНИЕ
I. Эпидемиология ..................................................................................................... 4II. О пределение и к л а с с и ф и к а ц и я ..................................................................... 4
I II . П ат о ге н ез ................................................................................................................. 7IV . Э т и о л о г и я ................................................................................................................ 8V. К линические и рентгенологические сим птом ы и п р и з н а к и 13
V I. Л абораторн ая диагн ости ка и д оп олн и тельн ы е методыисследования ........................................................................................................... 15
V I I . Критерии д и а г н о за ................................................................................................ 1 (SV III. П оказания дл я госпитализации ..................................................................... 19
IX . Реком ендации но лечению ам булаторны х пациентов ....................... 20Диагностический минимум обследования......................................................20Выбор стартовой антибактериальной терапин .............................................20Критерии эффективности антибактериальной терапии ............................22Продолжительность антибактериальной терап и и ....................................... 22
X. Реком ендации по лечению госпитализированны х п а ц и е н т о в 24Диагностический минимум обследования ................................................... 24Критерии тяжелого течения внебольннчной пневмониии необходимость ведения пациента в О Р И Т ................................................. 24Выбор стартовой антибактериальной терапии .............................................25Критерии эффективности антибактериальной терапии ............................27Продолжительность антибактериальной терап и и ....................................... 27Ступенчатая антибактериальная терапия внебольннчной пневмонии . 28
X I. О слож нения ипеболы ш чнои п н ев м о н и и ....................................................29X II. Н еразреш аю щ аяся (м едленно р азреш аю щ аяся) п н е в м о н и я 30
X III. О ш ибки лечения больн ы х впеболы ш чпой п н ев м о н и ей .................... 32X IV . П р о ф и л ак ти к а ............................................................................................ 32П рилож ение .........................................................................................................................37Л и т ер ат у р а ............................................................................................................................38
I. Эпидемиология_________________________
Внебольничные пневмонии (В П ) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследо- вательский институт организации и информатизации здравоохранения М 3 Р Ф ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте > 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев (3,9%о). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (> 1 8 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста - от 1—11,6%»; в старших возрастных группах - до 25-44%о.
В США ежегодно диагностируется 3 -4 млн случаев внебольничной пневмонии, из которых более 900 тыс. госпитализируются. Из числа последних непосредственно от внебольничной пневмонии ежегодно умирают более 60 тыс. человек. В течение года общее число взрослых больных (> 18 лет) внебольничной пневмонией в 5 европейских странах (В еликобритания, Ф ранция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.
Л етальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1 -3% ) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и д р .), а также в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии (муль- тилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 3 0 /м и н , гипотензия, острая почечная недоста
точность) этот показатель достигает 15-30%.
Существуют доказательства вероятности летального исхода у больных внебольничной пневмонией в зависимости от данных анамнеза, физического и лабораторного исследований (табл. 1).
II. Определение и классификация______
Пневмонии - группа различных по этнологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутрнальвеоляриой экссудации.
Поскольку внебольничные пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то, очевидно, определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (М К Б, 1992 г .) внебольничные пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного п рои схож ден и я. Т ак , из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, т.н. бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое ( инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхож дение. В оспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм ( Ку-лихорадка,
Таблица 1Вероятность летального исхода у больных ВП в зависимости от данных анамнеза
физического исследования и лабораторных показателей [обобщенные данные, M etlayJ .P ., Fine M .J ., 2003 ]
Исследуемый критерий Отношение шансовДемография:
- мужской пол 1,3 (1 ,2 -1 ,4 )История настоящего заболевания:
- охлаждение 0,4 (0 ,2 -0 ,7 )- изменение психического статуса 2,0 (1 ,7 -2 ,3 )- одышка 2,9 (1 ,9 -3 ,8 )
Сопутствующие заболевания:2,4 (2 ,2-2 ,5)- сердечная недостаточность
- иммунодефшштные состояния 1,6 (1 ,3-1 ,8)- сахарный диабет 1,2 (1 ,1-1 ,4)- сосудистые заболевания 1,5 (1 ,3-1 ,6)- онкологические заболевания 2,7 (2 ,5-2 ,9)- неврологические заболевания 4,4 (3 ,8-4 ,9)- заболевания почек 2,7 (2 ,5-2 ,9)
Физическое исследование:- тахнпноэ (ЧД > 28 в минуту) 2.5 (2 ,2-2 ,8)- гипотермия (t тела < 37 °С) 2,6 (2 ,1-3 ,2)- гипотензия (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) 5,4 (5 ,0-5 ,9)
Лабораторные исследования:- азот мочевины крови > 7,14 м м оль/л 2,7 (2 ,3-3 ,0)- лейкопения (< 4x10s) 5,1 (3 ,8-6 ,4)- лейкоцитоз (> 10х103/ л ) 4,1 (3 ,5-4 ,8)- гипоксемия (р 0 2 S 50 мм рт. ст.) 2,2 (1 ,8-2 ,7)- мультплобарная инфильтрация на рентгенограмме 3,1 (1 ,9-5 ,1)
чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др .) и также исключены из рубрики «Пневмония».
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяю щ ая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, долж на быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классиф икации пневмонии, представленной в М КБ X пересмотра (1992 г.) (табл. 2).
Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутри
клеточных возбудителен при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 48-72 часа от момента взятия материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющих отсутствие этиологического диагноза у 50-70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.
В настоящее время наибольшее распространение получила классиф икация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности
Таблица 2Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией
болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1 9 9 2 г.)
Рубрика Нозологическая форма
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.114 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzaeJ 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(исключены: пневмония, вызванная Chlamydophila spp. — J 16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniaeJ5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.J 15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp..115.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы ВJ15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококкамиJ15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coliJ 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрнцательными бактериямиJ15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniaeJ15.8 Другие бактериальные пневмонииJ15.9 Бактериальная пневмония неуточненнои этнологииJ16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других
рубриках (исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydophila spp.J 16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителямиJ17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных вдругих рубриках (пневмония при: актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А02.2, туляремии - А21.2, брюшном тифе - А01.0, коклюше - А37)
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированныхв других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - В25.0, корн - В05.2, краснухе - В06.8, ветряной оспе - ВО 1.2)
J17.2* Пневмония при микозахJ17.3* Пневмония при паразитозахJ17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
(пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - 100, спнрохетозе - А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. П равильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Нозокомиальная (приобретенная-
в лечебном учреждешш) гшевмошм (сино- нимы: госпитальная, внутрпболыпршая).
3. Аспирационная пневмония.4. Пневмония у лиц с тяжелыми де
ф ектам и иммунитета (врож денны й иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ят- рогенная иммуносупрессия).
Н аиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внеболыш чно приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные). Необходимо подчерк-
путь, что такое подразделение шгкак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным н едннствеш1ым критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внеболышчпых условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних ды- хательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтра- тивных изменений влегкихпри отсутствии диагностической альтернативы.
III. Патогенез_____________________________
Противоинфекцнонную защиту ниж них ды хательны х путей осущ ествляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательны е движ ения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эф ф ективности защитных механизмов макроорганизма, так н массивность дозы микроорганизмов и /и л и их повышенная вирулентность.
Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие вне- больничной пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки;• вдыхание аэрозоля, содержащего
микроорганизмы;• гематогенное распространение ми
кроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидаль- ного клапана, септический тромбофлебит вен таза);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Однако, необходимо отметить, что основными являю тся первые два из вышеперечисленных.
Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития внеболышчной пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneum oniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. М нкроаспн- рация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна.
Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарны й кли рен с, ан ти бактери альная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних ды хательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищ ения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается ф ункция ресничек эпителия бронхов и снижается ф агоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоко- вирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь раз
вития внебольничной пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp.
Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза внебольничной пневмонии очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человека, его возраста н общего состояния здоровья.
IV. Этиология___________________________
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
• Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания);
• Haemophilus influenzae (1 -3% ).Определенное значение в этиологии
внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этнологическую значимость в настоящее время сложно:
• Chlamydophila pneumoniae;• Mycoplasma pneumoniae;• Legionella pneumophila.К редким (3-5% ) возбудителям вне
больничной пневмонии относятся:• Staphylococcus aureus;’ Klebsiella pneumoniae, реже - дру
гие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцпдозом, бронхоэктазами ), Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (у ВИЧ-ин- фицироваиных, пациентов с другими формами иммунодефицита).
Н иж е представлена краткая х арактеристика наиболее значимы х возбуди телен внебольн и чн ой пневм онии . А нтимикробная активность антибактериальны х препаратов в отношении возбудителей внебольничной пневмонии приведена в табл. 3.
S. pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков ш там м ов со сн и ж ен н о й ч у в с т в и тельностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%, причем многие из них обладают резистентностью и к другим классам антимикробных препаратов (мак- ролидам, тетрациклинам, котрнмокса- золу). Такие штаммы называют антибиотикорезистентными пневмококками.
По данным исследования в Москве в 2000-2001 гг. (ежегодно около 200 клинических штаммов), частота штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (МГ1К 0,12-1 м к г /м л ) составляет 10%. Поданным многоцентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в различных регионах России в 2000-2001 гг., резистентность S.pneumoniae к пенициллину составила 9% (в т.ч. 7% умеренно резистентные штаммы).
Резистентность пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с резистентностью к цефалоспоринам I—II поколений; макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу, в то же время сохраняют активность цефалоспорины
Таблица 3Природная активность in vitro антибактериальных препаратов
(приобретенная резистентность возбудителей внебольничной пневмонии)
Антибиотики S pneumoniae Н. influenzae Mycoplasma spp., C'hlamydophila ssp.
Legionella spp. S. aureus * Klebsiella spp.
Б ензил пенициллин + + / Г 0 0 0 + + / R 0Ампициллин, + + / Г + + / г 0 0 + + / R 0амоксициллинА м о кси ц и л л и н / + + / Г + + / 0 0 0 + + / 0 + / rклавуланатЦ еф азолин + / г 0 0 0 + / 0 0Ц еф уроксим + + / г + / 0 0 0 + / 0 + / rЦ еф отаксим, + + / г + + / 0 0 0 + / 0 + + / rцефтриаксон,цеф операзонЦефтазидим 0 + + / 0 0 0 0 + + / rЦ ефепим + + /0 + + / 0 0 0 + + / 0 + + / 0К арбапенемы + + / 0 + + / 0 0 0 + + / 0 + + / 0М акролиды + + /Г + / Г + + / 0 + + / 0 + / r 0Д оксициклин + /R + / г + + / 0 + + / ' 0 + / r 0Л инкосамиды + + /' г 0 0 0 + / r 0Ко-тримоксазол + /R + /R 0 0 + / r + / RЦ ипроф локсацин,оф локсацин + / г + + / 0 + , / о + / 0 + / r + + / 0Л евоф л оксац и н , моксифлоксацин + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0Ванкомицин + + / ' 0 0 0 0 + + / 0 0
Обозначения: * - кроме метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). Природная активность: «++» - высокая, «+» - умеренная, 0 - отсутствует. Приобретенная резистентность (исходя из российских данных): 0 - отсутствует или незначительна (< 10%), г - небольшая, но может иметь клиническое значение (10-20% ), R - существенная, снижающая клиническую эффективность препарата.
I l l—IV поколений (кроме цефтазидн- ма) и респираторные фторхинолоны.
Ранние фторхинолоны (ципрофло- ксацин, офлоксацин, пефлоксацин и, особенно, ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмо- коккопой активностью (риск клинической и бактериологической неудачи лечения); в последние годы отмечено увеличение частоты резистентны х штаммов (резистентность к офлокса- цину около 10%). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мокснф- локсацин) характеризуются более вы сокой природной активностью против пневмококков; клинически значимой резистентности S. pneumoniae в России не отмечено.
Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковой внеболь- ничной пневмонии обладают макроли- ды. Однако, резистентность к ним часто ассоциируется с резистентностью к пенициллину. В целом, резистентность S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, миде- камицин) и линкозамидам. В то же время в России отмечается более высо
кий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и котримоксазолу (33%). Аминоглнкозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны.
Клиническое значение устойчивости пневмококков к пенициллину неясно. В большинстве исследований не установлено связи между резистентностью к пенициллину и исходами внеболышчной пневмонии. Более того, показано, что на фоне применения бензилпеннциллина внутривенно и амоксициллина внутрь их концентрации в крови и тканях легких превышают 2 м кг/м л , что выше значений МГ1К для умеренно-резистентных штаммов пневмококков. В настоящее время (3-лактамы сохраняют клиническую эффективность в случае внебольничной пневмонии, вызванной пеннцнллиноре- зистентными пневмококками. В то же время имеются данные о неэффективности макролидов при устойчивости к ним пневмококков in vitro.
Препаратами выбора для лечения пневмококковой внебольничной пневмонии являются (3-лактамы - бензилпешщил- лин, аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том числе ингабиторозаштцешшю (амо- ксициллин/клавуланат) и некоторые це- фалоспорнны II—III поколения. Макро- лидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативными препаратами при аллергии на р-лактамы. Также вы сокоэф ф ективны респираторны е фторхинолоны (левофлоксацин, моксиф- локсацин).
Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать клиницистам при чтении анги- биотикограммы:
• чувствительность к пенициллину (зона задержки роста > 20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) эквивалентна чувствительности ко всем (5-лактамным антибиотикам;
• зона задержки роста < 19 мм сви
детельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Вследствие этого для таких нзолятов требуется определение минимальных подавляющих концентраций (МГ1К) пенициллина и других р-лак- тамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точный вывод о чувствительности или резистентности данных пневмококков.
//. influenzae - клинически значимый возбудитель внебольничной пневмонии, особенно у курильщ иков и больных Х О БЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопеницилли- ны, амоксициллин/клавуланат, цефа- лоспорины II—IV поколений, карбапе- иемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с продукцией (3-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Частота продукции Р-лактамаз гемофильной палочкой по данным исследования Пе- ГАС-1 в России не превышает 5%. Наиболее высокий уровень резистентностиН. influenzae отмечается к котримоксазолу (>15% ). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против Н. influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя.
Препаратами выбора для лечения внеболышчной пневмонии, вызваннойН. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), амоксициллин/ клавуланат (активен против штаммов, продуцирующих р-лактамазы), цефа- лоспорины II—III поколения. Высокой клинической эффективностью также характеризуются фторхинолоны (цииро- флоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
Существенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, характеризу
ющиеся особыми биологическими свойствами - М. pneumoniae и С. pneumoniae.Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагаосппеских методов, однако по данным крупных эпидемиологических исследований на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевший. В отношении этих микроорганизмов неэффективны все Р-лактамы. 11апболы1гей природной активностью обладают макролнды, тетраниклины и респираторные фторхинолоны (левофлокс;щш1, моксифлоксащш). Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макро- лидам, тетрациклинам и фторхштолонам не получено.
М. pneum oniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную резистентность к (3-лактамам. Вызывает вне- болышчную пневмонию преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. М икополазменные внебольннч- ные пневмонии обычно характеризуются нетяжелым течением.
Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение респираторных фторхинолонов - левофлоксацина, мо- кснфлоксацина.
С. pneumoniae - микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близкий по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ас
социации с другими типичными возбудителями.
Препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванных С. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. 1 акже высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацнн, м оксиф локсацин).
Legionella spp. - грамотрицательный м икроорганизм с преимущ ественно внутриклеточной локализацией, не рас- тет на обычных питательных средах. Легнонеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L. pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.
Препаратом выбора для лечения ле- гионеллезной внебольничной пневмонии является эритромицин (ионотерапия или в комбинации с рифампнци- ном). По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролндные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности- ограничены (за исключением кларитромицина и азитромицина).
Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной внебольничной пневмонии также являются ранние и респираторные фторхинолоны.
S. aureus - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксицил- лин/клавуланат, цефалоспорины (кроме цефтазидима), фторхинолоны.
К. pneumoniae и другне Enterobacteriaceae - редкие возбудители внебольничной пнев- монии (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорш“1 пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени).
Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III—IV
Таблица 4Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания, %
[M andell L. и соавт., 2000]
Микроорганизмы Амбулаторныепациенты
Госпитализированные пациенты
в ОРИТв терапевтическое отделение
S. pneumoniae 5,0 17,3 21,0II. influenzae 2,3 6,6 -S. aureus - 2,9 7,4M. pneumoniae 24,0 13.7 -С. pneumoniae - 10.1 -L. pneumophila - 1.3 5.8Г рамотрицательные - 4,1 8,1анаэробыЭтиология не установлена 48,0 Нет данных 35,6
поколений, карбапенемы, фторхино- лоны. Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, вызванной энтеробактериями, являются цсфа- лоспорины III поколения.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
• Streptococcus viridans,• Staphylococcus epidermidis и другие
коагулазонегатнвные стафилококки;• Enterococcus spp.,• Neisseria spp.,• Candida spp.Этиологическая структура внеболь
ничной пневмонии может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. В табл. 4 приведена этнологическая структура внебольнич- нон пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).
У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этнологии внебольничной пневмонии преобла
дают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяж елой внебольничной пневм онии, требую щ ей лечения в О РИТ. В то же время у этой категории больных возрастает роль легионеллы и ряда других микроорганизмов, в первую очередь 5. aureus и грамотрица- тельиых энтеробактернй. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5.
Наиболее высокая летальность наблюдается при внебольничной пневмонии, вызванной 5. pneumoniae, Legionella
Таблица 5Летальность при внебольничной пневмонии [Fine M .J . и соавт., с изменениями]
Возбудитель Летальность, %
S. pneumoniae 12,3Н. influenzae 7,4М. pneumoniae 1,4Legionella spp. 14.7S. aureus 31,8К. pneumoniae 35,7С. pneumoniae 9,8
Таблица 6Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные ее возбудители
Группы Характеристика пациентов Вероятные возбудители
1 А мбулаторные пациенты:ВП нетяж елого течения у л и ц м олож е 60 л ет без сопутствую щ ей патологии
А мбулаторны е пациенты:ВП нетяж елого течения у л и ц старш е 60 лет и / и л и с сопутствую щ ей патологией
S. pneum oniae М. pneum oniae С. pneum oniae Н. influenzae
S. pneum oniae Н. influenzae S. aureusE nierobacleriaceae
Госпитализированные пациенты (отделение общего п р о ф и л я): ВП нетяж елого течения
S. pneum oniae И. influenzae С. pneum oniae S. aureusH nlerobacteriaceae
Госпитализированные пациенты (О Р И Т ): ВП тяж елого течения
S. pneum oniae Legionella spp.S. aureuslin lerobaclenaceae
spp., S. aureus, K. pneumoniae. С практи- ческих позиций целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничной пневмонии (табл. 6).
V. Клинические и рентгенологические симптомы и признаки_____________________
В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки и симптомы внебольничной пневмонии могут быть сформулированы следующим образом:
1. В большинстве случаев, основываясь на анализе клнннко-рентгено- логической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этнологии внеболышч- ной пневмонии. В частности, разделение внебольничной пневмонии на «типичную» (например, пневмококковую)
и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
2. Т акие признаки внебольничной пневм онии ,как остролихорадочное начало, боли в груди и т .д . могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.
3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих внебольнич- ную пневмошпо, отсутствует лихорадка, а лешоцнтоз отмечается лишь у 50-70% больных. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушениями сознания.
4. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз заболевания.
5. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение внебольничной пневмонии в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
fi. Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хлами- дийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стаф и лококковой инфекции, аэробных грамотрицатель- ных эитеробактерий и анаэробов.
7. Ретикулонодулярная инфпльтра- ция в базальных отделах легких характерна для микоплазменной виеболь- ничной пневмонии (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одыш ку, отделение мокроты и /и л и боли в грудн. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками внебольннчной пнев
монии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираториой крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки внебольннчной пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 1.
Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Диагностика внебольннчной пневмонии практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних ды хательных путей. Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации т. е. в верификации диагноза внеболышч- ной пневмонии (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздо
Рис.1. В ероятность диагностики внебольннчной пневмонии по данны м анам неза и ф изического обследования [M etlay J.P., F ine M.J., 2003]
ровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность ннфильтра- цни, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной терапии.
VI. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз более (10-12) х Ш9/ л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже ЗхЮ 'У л или лейкоцитоз выше 25x10Э/ л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (ф ункциональные тесты печени, почек, гликемия и др .) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием внеболышч- ной пневмонии на фоне Х О БЛ , необходимо определение содержания газов артериальной крови. При этом гипоксе- мия со снижением уровня р 0 2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) считается прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость госпитализации больного в О РИТ. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газов артериальной крови.
Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал - мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил, которые перечислены ниже.
1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3. Пациентов следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после ее забора.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае скорее всего изучаемый материал представляет собой содержание ротовой полости.
В то же самое время, выявление в мазке значительного количества грам- положительных или грамотрицатель- ных бактерий с типичной морфологией (ланцетовидных грамположитель- ных диплококков - S. pneumoniae, слабо окраш енны х грамотрицательных коккобацилл - Н. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии.
Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2-х образцов крови из 2-х разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процента положительных результатов.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период рекон- валесценцип (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
Определение антигенов. В последнее время получили распространение тесты: иммуноферментный - с определением в моче специфичного растворимого антигена L. pneumophila (1-й се- ротип), а также иммунохроматографи- чес.кий - с определением в моче пневмококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экс
пресс-диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров.
Полимеразная цепная реакциия. Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae и М. pneumoniae. Однако место полимеразной цепной реакции еще не определено и этот метод не может быть рекомендован в широкую клиническую практику.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограм ме свободно смещ аемой жидкости с толщиной слоя > 1 см) исследование плевральной жидкости предполагает подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, pH, а к ти в н о с ти л акт am дегидрогеназы (Л Д Г) и содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посевы на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскоппя с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж ) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспириро- ванного инородного тела бронха и т. д.
V II. Критерии диагноза___________________
Диагноз внеболышчной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0 °С); б) кашель
'Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях
Категориидоказательств
Источникдоказательств
Определение
А Рандомизированныеконтролируемыеисследования
Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения
В Рандомизированныеконтролируемыеисследования
Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию
С Нерандомизированныеклиническиеисследования
Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов
DМнение экспертов
Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме
с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и /и л и мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхаше, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10х10ч/ л и /и л и палочкоядерный сдвиг ( > 10%) - категория доказательств А*.
В этой связи следует по возможности стремиться к клшшко-реттенолошческо- му подтверждению диагноза внебольничной пневмонии. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний (см. выше).
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз внебольничной пневмонии неточным/неопределенным - категория доказательств А. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза,
жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании больного с лихорадкой , ж алобами на каш ель, одышку, отделение мокроты и /и л и боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное ды хание, ф окус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспи- раторной крепитации, усиление брон- хофонии и голосового дрожания, то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным (категория доказательств А).
Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу;
Таблица 7Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии
известной этиологии
Условия возникновения Вероятные возбудителиS. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще К. pneumoniae)
S. pneumoniae. Н. influenzae. М. calarrhalis.
Алкоголизм
Хронический бронхит/курение
Декомпенсированный сахарный диабет
Пребывание в домах престарелых
Несанироваиная полость рта
Эпидемия гриппа
Предполагаемая массивная аспирация
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)
Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)
Legionella spp.
S. pneumoniae. S. aureus
S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae. S. aureus.C. pneumoniae, анаэробы
Анаэробы
S. pneumoniae. S. aureus. S. pyogenes,H. influenzae
Анаэробы
P. aeruginosa, B. cepacia. S. aureus
S. aureus, анаэробы
Анаэробы
L. pneumophila
S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь в предсказании этиологии внебольничной пневмонии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) (табл. 7 ) .
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения вне- болыпгчной пневмонии в зависимости от ее этнологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой внебольничной пневмонии характерны
острое начало, высокая лихорадка, болн в груди; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Однако, несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем внебольничной пневмонии н ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особен-
пости клинико-рентгенологического течения внебольнцчной пневмонии не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления часто связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение внебольничной пневмонии на «типичную» (т.е. связываемую с 5. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, энтеробак- териями) и «атипичную» (т.е. связываемую с М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.
С момента установления клинико- рентгенологического (или, при недоступности рентгенологического исследования органов грудной клетки, только клинического) диагноза внеболь- ничной пневмонии следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этнологии внебольничной пневмонии целесообразна бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокрота и бактериологическое исследование мокроты. Такое исследование является обяза тельным в стационаре и необязательным в поликлинике. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика (категория доказательств В).
Ввиду ограниченной чувствительности методов бактернолопшсского исследования этиологию внебольничной пневмонии не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С).
V III. Показания для госпитализации
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом
лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают показания к госпитализации:
1. Данные физического обследования: частота дыхания > 3 0 /м и н : диастолическое артериальное давление £ 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 1 2 5 /м и н ; тем пературы тела < 35,5 °С или> 40,0 °С; нарушения сознания.
2. Лабораторные н рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,Ох 10!,/л или> 25,0х109/л; Sa02 < 92% (по данным пульсоксиметрин), Р а 0 2 < 60 мм рт. ст. и /и л и Р а С 0 2 > 50 мм рт. ст. при ды хании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-ннфильтратнвных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и д р .) ; сепсис или п о л и о р ган н ая недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), ко- агулопатней.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии может такж е рассматриваться в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет;2. Наличие сопутствующих заболе
ваний (хронический бронхнт/ХОБЛ, бронхоэктазня, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, за-
стопная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
4. Ж елание пациента и /и л и членов его семьи.
В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахи- пиоэ > 3 0 /м и н ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-ппфнльтратнв- ных изменений в легких, септический шок или необходимость введения ва- зопрсссоров > А ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
IX. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов_________________
Д и а гн о с т и ч е с к и й м иним ум о б с л е д о в а н и я
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз внебольничной пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
• общий анализ крови. Диагноз вне- больничнон пневмонии может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации.
Рутинная микробиологтгческая диагностика внебольничной пневмонии в
амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).
В ы бор ста р то в о й а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 8. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 17. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательствС). В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллии (категория доказательств D) или макролндные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопеницйллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса м акролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).
Макролидам следует отдавать предпочтение, в первую очередь, при непереносимости р-лактамиых антибиотиков или подоз|)ен1Ш на атшшчпую этнолоппо заболевания (микоплазма, хламндни). Хотя на основании клшпжо-лабораторных данных точная этиологическая диагностика внеболыпетной иневмошш сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызван-
Таблица!Антибактериальная терапия внебольннчной пневмонии у амбулаторных пациентов
Препараты АльтернативныепрепаратыГруппа Наиболее частые
возбудители выбора Комментарии
Р еспираторны е ф тор- хинолон ы (л ев оф лок - сацин, моксиф лок- сацин) внутрь. Д окси цнклин внутрь2
Респираторны е ф тор- хинолон ы (л евоф лок- сацин, м оксиф локса- цин ) внутрь
1. Н етяж ел ая ВП у S. pneum oniaeпациентов в возрасте до 60 лет без сопутствую щ их заболевании
2. Н етяж ел ая ВП у пациентов в возрасте 60 л ет и старш е и / и л и с сопутствую щ ими заболеваниями
ЬА. pneum oniae С. pneum oniae Н. influenzae
А моксициллин внутрь или мак рол иды в н утрь1
S. pneum oniae Н. influenzae С. pneum oniae S. aureusЕп I с rob ас I eriaceae
А м о кси ц и л л и н / клавуланат внутрь или цеф уроксим аксетил внутрь
Сопутствую щ ие заболевания, влияю щ ие на этиологию и прогноз ВП:Х О Б Л , сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания
1 С ледует отдавать предпочтение м акролидны м антибиотикам с улучш енны м и ф арм акокинетическим и свойствами (кларитром ицину, рокситром нцину, азитром ицину, сп и рам нци ну). Т акж е возм ож но использование м идекам ицина, опы т прим енения которого есть в ряде стрпн (И сп ан и я , Ф р ан ц и я и д р .) .
М акролиды являю тся препаратами вы бора при подозрении на атипичную этиологию ВП (С. pneumoniae, М. pneumoniae).
2 Д оксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учи ты вать вы сокий (> 25/6) уровень резистентности к нем у пневм ококков в Р оссии .
иого хламидиямп или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3-7 дней) начало впеболыпппюй пневмонии, дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелего’шая симптоматика - миалпш, артралгни, головная боль, диарея (категория доказательствD). В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фтор- хинолоны.
Микробиологическая диагностика вне- болышчной пневмонии в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований.
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/нли пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при внебольннчной пневмонии:
• Х О БЛ,• сахарный диабет,• застойная сердечная недостаточ-ность,• хрошпеская почечная недостаточ ность,• дистрофия.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении перо- ральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этнологической роли грамотрнцагельных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ннгибиторозащищеипые амино- пенициллины или цефалоспорнны II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии р-лактамами и мак- ролндами в связи с возможной хламн- днйной этиологией внебольннчной пневмонии. Однако убедительных до
стоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с ионотерапией (3-лактамами нет. Альтернативой комбинированной терапии Р-лактамами и макролндамн может быть применение респираторных фтор- хинолонов с повышенной антипневмо- кокковой активностью (левофлокса- иин, моксифлоксацнн).
Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использовании алшногликош- дов (гептамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии следует признать ош ибочной, так как они неактивны в отношении пневмококка и ати- пи чн ых возбудителей.
Рутинная микробиологическая диагностика малоинформатнвна и на выбор антибиотиков практически не влияет.
К р и те р и и э ф ф е кти в н о с ти а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 9. В случае отсутствия адекватного эф ф екта при терапии амоксицпллином, его следует заменить на макролидный антибиотик (категория доказательств С).
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и /и л и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламндийиой этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной внебольничной пневмонии.
Критерии достаточности антибактериальной терапнп внебольничной пневмонии:
• температура тела < 37,5 °С;• отсутствие интоксикации;• отсутствие дыхательной недоста
точности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;• количество лейкоцитов в крови
< 10х10а/ л , нейтроф нлов < 80%, юных форм < 6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных пли рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или се модификации (табл. 10).
В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является
Таблица 9Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
__________ терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условияхПрепараты на Препараты на
I этапе лечения II этапе леченияКомментарии
Амоксициллин МакролидыДоксициклин
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)
Амокснциллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил
МакролидыДоксициклинРеспираторныефторхинолоны
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)
Макролиды БензилпеннцнллииАмокснциллинАмоксициллин/клавуланатРеспираторныефторхинолоны
Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грам (-) бактерии
Примечание. Мак|юлиды или доксициклин могут назначаться как нмссто, так п к дополнение к р-лактамам при их недостаточной эффектииности.
Таблица 10Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения
антибактериальной терапии или замены антибиотика
Клинические признаки Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела п пределах 37,0-37,5 ’С)
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)
Сухой кашель
Сохранение хрипов при аускультации
Увеличение СОЭ
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекциониого воспаления, постннфекцн- онной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП н отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении
признаком бактериальной инфекции, а скорее всего, является проявлением постинфекцнонной астении (категория доказательств D).
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии <категория доказательств D).
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике внебольничной пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов_________
Д и а гн о с т и ч е с к и й м иним ум о б с л е д о в а н и я
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз внебольничной пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или О РИ Т ). К ним относятся (категории доказательств В и С):
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови;• биохимический анализ крови -
мочевина, креатнннн, электролиты, печеночные ферменты;
• микробиологическая диагностика:- микроскопия мазка, окраш ен
ного по Граму,- посев мокроты для выделения
возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам,
- исследование гемокультуры (оп
тимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут).
При тяжелой внебольничной пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови ( Р 0 2, Р С 0 2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование) - категории доказательств С и D.
К р и те р и и тя ж е л о го течени я в н е б о л ь н и ч н о й п н е в м о н и и и н е о б х о д и м о с т ь вед ения п а ц и е н та в О РИ Т
При поступлении больного внеболь- ннчной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или О РИ Т).
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в О РИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в О РИ Т. Волее точным является следующее определение тяжелой впеболь- ничной пневмонии.
Тяжелая внеболышчпая пневмония - это особая форма заболевания различной этнологии, проявляющаяся выраж енной ды хательной недостаточностью и /и л и признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.
Выделение больных с тяжелой вне- болышчной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным,
у ч и ты вая вы соки й у р о в ен ь л е т а л ь ности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. П ри внеболы ш чной пневмонии крайне важ ны м является проведение быстрой оценки тяжести состояния больны х с целью выделения пациентов, требую щ их неотлож ного проведения интенсивной терапии (категория доказательств D).
К ритери и тяж елого течения вн ебольничной пневмонии представлены в табл. 11. Н аличие каж дого из у к азанны х критериев достоверно повы ш ает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А).
П ри наличии клинических или л а бораторны х признаков тяж елой внебольничной пневмонии или симптомов тяж елого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в О Р И Т .
В ы б о р ста р то в о й а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
У госпитализированны х больны х подразумевается более тяжелое течение внебольничной пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3 -4 дня лечения при достиж ении клиническо- го эф ф екта (норм ализация тем пературы тела, уменьшение выраженности ин-
Критерии тяжелого течения
токсикации и других симптомов заболеван и я), возмож ен переход с парентерального на пероральны й способ п ри менения антибиотика до заверш ения полного курса антибактериальной терапии (категория доказательств В). При легком течении внеболыш чной пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).
Рекомендации по эмпирической терап и и вн еб о льн и ч н о й п н евм он ии у госпитализированны х больны х представлены в табл. 12. Реж им дозирования ан ти б ак тер и ал ь н ы х п реп аратов представлен в табл. 17.
У госпитализированны х пациентов с нетяж елой внебольничной пневмонией рекомендуется применение бензил- пенициллина, ам пициллина или ингибиторозащ ищ енны х аминопеницилли- нов, парентеральны х цеф алоспоринов I I - I I I поколения. А льтернативой им могут являться респираторные хиноло- н ы (л е в о ф л о к с а ц и н , м о к си ф л о к са - ц ин ). К линических данны х о преим уществе какого-либо из указанны х антибактериальны х препаратов или о присоединении на первом этапе лечения м акрол и д н ы х антибиотиков нет (категории доказательств С и D).
П ри тяж елой внебольничной пневмонии назначение антибактериальны х препаратов долж но бы ть неотлож ным
Таблица 11внебольничной пневмонии
Клинические1 Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность:- частота дыхания > 30 в минуту Гипотензия:- систолическое АД < 90 мм рт. ст.- диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Двух- или многодолевое поражение Нарушение сознанияВнелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
Лейкопения (< 4х10!)/ л )Гипоксемия:- S a0 2 < 90%- РО., < 60 мм рт. ст.Гемоглобин < 100 г / л Гематокрит < 30%Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины - 7,0 м м оль/л)
1 П ри нали чии хотя бы одного кри тери я , внебольничная пневм ония расценивается как тяж ел ая .
Табл
ица
12. А
нтиб
акте
риал
ьная
те
рапи
я вн
ебол
ьнич
ной
пнев
мони
и у
госп
итал
изир
ован
ных
боль
ных
О*
СЛа
п>>VO
Сс>->Q -(—
S3 5 £ 'о
оа. 3 о§ & &
а х х С w о о >> • ь с§ 8 §5 и 4
*
x f я g с1 § О п к FS' S -С 5 И
s"^С Й ° а; "9“ s2 Й S Я Я яX Q .I S ? "О. 2.4 ®& я о х | 5 S § 5 1-5 3
Лан>,жи
*о- ч £•§• § с I о5 Ж
! ■ о хё-Р »5 •©■ SI 3 5и х л
S o' й S й ° \а , а - f t . m g 5 о я п я cq a
£ CQS 'rt* 5I iI I
2 “ о x \ я о т . —,о £ ^ £ я 2 в Я х й ° я S’ ¥ а
i l lЛ w я
s 3 '
\ * аз \О- * |§ a I * а т.а. я и « _ю и .
I Э « в » >a s5 \
g £ 1О С -I § Iя ГО £8. $ Iс w <
5 | Я о Й Я w ия Ь 3 S я 8 § 2 - S и зv >> О Но 'в - 'в -ё *у ч> а> (и•S я я я
I §9- я
С <
\ СО со\ х ю gЧ <■> 1 *
* i § \* 2
8. 5 Э* £I t t t§ я я я
1 Ч с ^ *1сх -S 5, а *>. SJ г • • ССо 5: U Со I*}
§:
2 3- СгСи5 . 2 S ^ ьо а • ^ . л
Со Ч Со ^
КкоSазО)к
С
— = sЯ* I §* S £•
5.1 5. \ 8.3i I р
1 :
i l l
1 1 й- & а. Я
1 1!
K'i п- я
- 2a: I 5
S'S. S.I 2 I ■ Ы ,
= s s iS I- S с .S.N £ 3 | 1 § -
8 5 о II = С I - £-=1 Г ё = е
(категория доказательств В)\ отсрочка п назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащи- щениые пенициллины или це- фалоспорины III—IV поколения (цефотаксим, цефтриак- сон, цефепим) в комбинации с м акролидам и дл я п арен терального введения (эритромицин, кларитромицин, спи- рампцпн). Указанные комбн- иации перекрывают практшгес- ки весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой внебольничной пневмонии. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов (ципроф- локсацпн, офлоксацин), вводимых парентерально, при тяжелой внебольничной пневмонии. О днако эти препараты характеризуются слабой анти- пневмококковой активностью по сравнению с р-лактамами; описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой внебольничной пневмонии ранними фторхинолонами. Вопрос о их месте в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с р-лактамами. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левоф локсацин , моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной анти- пневмококковон активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контро-
лируемых клинических исследований о возможности монотерапин респираторными фторхииолонами при тяжелой внебольничной пневмонии.
К р и те р и и э ф ф е кти вн о сти а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются: снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 13. При неэффективности стартового режима терапии (5-лактамом и макролидом, целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - лево- флоксацина или моксифлоксацина (категория доказательств С).
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необ
ходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии (см. разделы Х П -Х Ш ).
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
• общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
• биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
• исследование газов крови (при тяжелом течении) - ежедневно до нормализации показателей;
• рентгенография грудной клетки - через 2 -3 недели после начала лечения (при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки).
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3 -4 дней). При таком под
Таблица 13Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
Препараты на I этапе лечения
Препараты на II этапе лечения Комментарии
Ампициллин Зам енить на или добавить м акролид П ри тяж елой ВП зам енить на цеф алоспорин III поколения + макролид
В озмож ны атипичны е микроорганизм ы (С. pneum oniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
А м оксиц иллин /клавуланатЦ еф уроксим
Присоединить м акролид В озмож ны атипичны е м икроорганизм ы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Ц еф алоспорины III п околения
Присоединить м акролид Возм ож ны атипичны е м икроорганизм ы (С. pneum oniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
ходе длительность лечения обычо составляет 7-10 дней. При тяжелой вне- болышчной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и /и л и эпидемиологических данных о микоплазменной или хлами- дийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности п более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» вне- болышчпой пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрнцательными энтеробактерня- ми, - от 14 до 21 дня (категория доказательств С). При указании на легио- неллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств С).
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:
• температура тела < 37,5 °С;• отсутствие интоксикации;• отсутствие дыхательной недоста
точности (частота дыхания < 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;• количество лейкоцитов в крови
< 10х10э/ л , нейтроф илов < 80%, юных форм < 6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолж ению антибактериальной терапии или ее модификации
(табл. 10). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет ие является признаком бактериальной нифек- ции, а, скорее всего, является проявлением постинфекциониой астении.
Рентгенологическая динамика меняется медленнее по сравнению с к л и нической картиной, поэтому контрольная рентгенограф ия грудной клетки не может служ ить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике внебольничной пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
С ту п е н ч а та я ан ти б а кте р и а л ь н а я те р а п и я в н е б о л ь н и ч н о й п н е в м о н и и
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на гте- роральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохран ен и и вы сокой клинической эффективности терапии.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того
же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробны м свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинической картины внебольничной пневмонии (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:
• норм альная тем пература тела (< 37,5 °С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
• уменьшение одышки;• отсутствие нарушения сознания;• положительная динамика других
симптомов заболевания;• отсутствие нарушений гастроин
тестинальной абсорбции;• согласие (настроенность) пациен
тов на пероралыюе лечение.На практике возможность перехода
на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2 -3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и пе- роралыюго применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:
- ам оксициллин/клавуланат,- кларитромицин,- азитромицин,
- левоф локсацин,- м оксиф локсацин,- оф локсацин,- спирам ицин,- цеф уроксим натрия - цеф урок-
сим аксетил,- ципроф локсацин,- эритромицин.Д ля некоторы х антибиотиков, не
имею щ их лекарственной ф орм ы для п ерорального прим енения, возмож на замена на близкие по антимикробному спектру препараты (наприм ер, ам пициллин -> ам оксициллин).
X I. Осложнения внебольничной пневмонии___________________
К числу осложнений внебольничной пневмонии относятся: а ) плевральны й вы пот (неослож ненны й и ослож н ен ны й); б ) эмпиема плевры ; в) деструкц и я /аб сц ед и р о в ан и е легочной ткани; г) остры й респ и раторн ы й дистресс- синдром; д ) острая ды хательная недостаточность; е) септический шок; ж ) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; з ) перикардит, миокардит; и ) неф рит и др. П ри этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные ослож нения заболевания.
Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризую щ ийся ф орм и рованием ограниченной полости в л егочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связы вается, преж де всего, с анаэробны м и возбудителям и - B acteroides spp., F. nucleatum, Pepto- streptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериям и (в сл ед ствие асп ирац и и содерж им ого ротоглотки ) или S. aureus. А нтибиотиками вы бора являю тся ам о к си ц и л л и н /к л а - вуланат, ам п и ц и л ли н /к л авул ан ат внутривенно: возмож но применение цефо-
пера зон /сульбактам а внутривенно. К альтернативным препаратам относятся: линкозамиды + аминогликозиды или цеф алоспорины I I I—IV поколений; фторхинолоны + метронидазол; карба- пенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3 -4 недели и более.
Эмпиема плевры (гнойны й п леврит1) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него) являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрица- тельными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содерж имого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего,S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus иH. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II—IV поколения.
Реже - при подостром /хроническом течение эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотри- цательиые энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амо- к с и ц и л л и н /к л а в у л а н а т , ам пицил- ли н /сульбактам , ти к ар ц и л л и н /к л авуланат, пш терациллин/тазобактам ,
! Выпот с количеством лейкоцитов > 25 0 0 0 /м л (с преобладанием поли- морфно-ядерных форм) и /и л и с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и /и л и рН< 7,1.
цеф операзон/сульбактам , а к альтернативным антибиотиками относятся цефалоспорины III—IV поколений, ка- рбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
X II. Неразреш аю щаяся (медленно разреш аю щ аяся) пневмония_____________
У большинства больных внебольничной пневмонией к исходу 3 -5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенолоппеского разрешения очагово-ннфильтративиых изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной внебольничной пневмонии.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всею, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) хронический алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (хроническая обструктнвпая болезнь леких, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др .); г) тяжелое течение внебольничной пневмонии; д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж ) курение; з) клиничес
кая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения внебольничной пневмонии может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорези- стеитность. В этой связи следует принимать во внимание известные ф ак торы риска резистентности ведущих возбудителей внебольничной пневмонии. Так, например, факторами риска антнбиотнкорезнстентности S. pneumoniae являются: возраст > 65 лет, терапия Р-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболеван и я/состоян и я (вклю чая прием системных глю кокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
О собое вним ание долж но бы ть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режиму дозирования и соблюдению больным врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что назначаемый антибиотик создаст необходимую концентрацию в очаге инфекции, а значит долж ны быть исключены «секвестрированные» ф окусы инф екции (наприм ер , эм пием а плевры, абсцесс легкого, внеторакаль- ные «отсевы»).
Исключительное значение имеет диф ференциальная диагностика вие- больничной пневмонии затяж ного течения с очагово-инфнльтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминаю щих пневмонию и создающих в этой связи известные диф ф еренциально- диагностические трудности (табл. 14).
Если факторы риска медленного разреш ения внебольничной пневмо-
Таблица 14 Неинфекционные причины очагово-
инфильтративных изменений в легких
Н овооброзования:• Первичный рак легкого (особенно
т. н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)
• Эндобронхиальные метастазы• Аденома бронха• Лимфома
Т ром боэм болия легочной артерии и инфаркт легкого
И м м унопатологическиезаболевания:• Системные васкулиты• Волчаночный пневмонит• А ллерги ческ и й брон холегоч н ы й
аспергиллез• О бли тери рую щ и й б р он хи оли т с
организующейся пневмонией• Идиопатический легочный фиброз• Эозинофильная пневмония• Бронхоцентртеский гранулематоз
П рочие заболевания (патологические состоян и я)• Застойная сердечная недостаточность• Лекарственная (токсическая) пневмо
патия• Аспирация инородного тела• Саркоидоз• Легочный альвеолярный протеиноз• Липоидная пневмония• Округлый ателектаз
нии присутствуют, и одновременно в течение заб о л ев ан и я наблю дается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и /и л и у пациента отсутствуют факторы риска медленного разреш ения внебольничной пневмонии, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополни-
Рис. 2. С хем а обследования пациента с с и н д р о м о м м е д л е н н о р а зр е ш а ю щ е й с я (затяж ной) внебол ьничной пневм онии
тельного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия н другие методы исследования) - рис. 2.
X III. Ошибки лечения больных внебольничной пневмонией______________
В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистамин- иых препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитар- ный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотнческих анальгетиков при внебольничной пневмонии. Эффективность и безопасность названных лекарственных препаратов не под
тверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения н пе дает оснований рекомендовать их для лечения данного заболевания.
XIV. Профилактика_______________________
В настоящее время с целыо профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной пневмонии с вторичной бактериемией применяют 23-валснтную некопъюшровапную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахарцд1п>ю антигены 23 серотиповS. pneumoniae (категория доказательств А).
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлена в табл. 16.
П оскольку пациентам , нуж даю щимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и внеболь- ннчной пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А).
У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эф фективной, ио при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внеболышч- пой пневмонии, госпитализации и смерти (категория доказательств С).
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP, 2001), выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
• лица старше 50 лет;
• лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
• взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
• взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в щзедшествующем году по поводу метабо- лических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупресснп (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию);
Таблица 15Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии
внебольничной пневмонии у взрослых
Назначение Комментарии
По выбору препаратаГентамиции Аминогликозиды неактивны в отношении пневмо
кокка и атипичных возбудителей
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-трпмоксазол Высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов
Антибиотики + нистатин Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты
Частая смена антибиотиков и процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности
По длительности терапии
Показания для замены антибиотика:- клиническая неэффективность, о которой мож
но судить через 48-72 ч терапии;- развитие серьезных нежелательных явлений,
требующих отмены антибиотика;- высокая потенциальная токсичность антибио
тика, ограничивающая длительность его применения
П родолженне антибиотикотера- пии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей
Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП:
- нормализация температуры тела,- уменьшение кашля,- уменьшение объема или характера мокроты и
др. Сохранение отдельных лабораторных и /и л и рентгенологических изменении не является показанием к продолжению антибиотнкотерапии
Таблица 16Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины
[Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997 ]Популяции, которым
рекомендована вакцинацияСтепень
доказательности1 Ревакцинация2
Пациенты в возрасте а 65 л?т3 без А Вторая доза рекомендована,иммунодефицита еслн вакцина была получена
> 5 лет назад и на момент ее применения пациенту было < 65 лет
Липа в возрасте > 2 и < 65 лет с хро Не рекомендуетсяническими заболеваниями:- сердечно-сосудистой системы (на А
пример, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии),
- легких (например, хронические Аобструктнвные болезни легких, эмфизема),
- печени (цирроз), В- сахарным диабетом, А- алкоголизмом. В- лпкворесн. В
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аепленией (например, серповидноклеточная анемия, после спленэктомии)
Еслн в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды, или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски п др.)
Не рекомендуется
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте > 2 лет, включая пациентов:- с ВИЧ-инфекцией,- с лейкемией.- с болезнью Ходжкина,- с множественной миеломой,- с генерализованными злокачествен
ными новообразованиями,- на иммуносупрессивной терапии
(включая химиотерапию).- с хронической почечной недоста
точностью,- с нефротическим синдромом,- с органной недостаточностью или с
трансплантатом костного мозга.
Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы
1 А - достоверны е эпидем иологические дан ны е и значительны е клинические преим ущ ества использования в акц и н ы ; В - ум ерен н ы е д о к а зат ел ь ств а эф ф ек ти в н о ст и и сп о л ьзо ван и я в акц и н ы ; С - эф ф ек ти в н о ст ь в акц и н ац и и не д о к а зан а , о д н ако в ы сокий риск р азв и ти я за б о л ев ан и я , п отен ц и ал ьн ы е преи м ущ ества и безопасн ость вакци ны создаю т основу д л я проведен ия им м унизации.2 С тепень доказател ьн ости д л я всех реком ендац ий по ревакц инац ии - С .■! Если иммунизационны й статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.
Таблица 17Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при внебольничной
пневмонии у взрослых (Дозы и кратность введения следует корректировать у пациентов с наруш ением функции почек и печени)
Препараты Внутрь Парентерально Примечание1 2 3 4
Природные пенициллнныБензилпенициллин Б ензил пенициллин прокаин _
2 м лн Е Д 4 - 6 р аз в сутки 1,2 м лн Е Д 2 р а з а в сутки
АминопенициллнныАмоксициллинАмпициллин
ПнгнбиторозащнщенныепенициллнныА м оксиц иллин /клавуланат
Т икарциллин / клавуланат П иперациллин /тазобактам
0 ,5 -1 г 3 р аза в сутки Н е рекомендуется
0,625 г 3 р аза в сутки и л и 1 г 2 р а за в сутки
1 -2 г 4 р аза в сутки
1.2 г 3 р аза в сутки
3 .2 г 3 раза в сутки 4 ,5 г 3 р аза в сутки
Н езависим о от еды Н и зк ая бнодоступность при приеме внутрь
Во врем я еды
Цефалоспорнны II поколенияЦ еф уроксим - Ц еф уроксим аксетил 0 ,5 г 2 р аза в сутки
0,75 г 3 р аза в суткиП осле еды
Цефалоспорнны III поколенияЦефотаксим - Ц еф триаксон -
1 -2 г 2 - 3 р а з а в сутки 1 -2 г 1 р аз в сутки
Цефалоспорнны IV поколенияЦефепим ~ 1 -2 г 2 р а за в сутки
И нгибиторозащнщенные цефалоспорнны11ефоперазон / сульбактам - 2 - 4 г 2 р а за в сутки
КарбапенемыИмипенемМ еропенем :
0 ,5 г 3 - 4 р а за в сутки 0 ,5 г 3~ 4 р аза в сутки
МакролидыАзитромицинКларитромицинМ идекамицинРокситромицинСиирамицин
0 ,25 г 1 р а з в су т к и 1 0 ,5 г 2 р аза в сутки 0 ,4 г 3 раза в сутки 0 ,15 г 2 р аза в сутки 3 млн M E 2 р а за в сутки
0 ,5 г 2 раза в сутки
1,5 м лн M E 3 р аза в сутки
З а 1 ч до еды Н езависим о от еды З а 1 ч до еды Н езависим о от еды Н езависим о от еды
Эритромицин 0 ,5 г 4 раза в сутки 0 ,5 - 1 ,0 г 4 р а за в сутки З а 1 ч д о еды
ЛинкозамидыКлиндамицин 0 ,3 -0 ,4 5 г 4 р аза в
сутки0 ,3 - 0 ,9 г 3 р аза в сутки Д о еды
Л инкомицин 0 ,5 г 3 р аза в сутки 0 ,3 - 0 ,6 г 2 р аза в сутки Д о еды
ТетрациклиныД оксициклин 0,1 г 2 р аза в сутки 0,1 г 2 р аза в сутки Н езависим о от еды
1 В первые сутки назначается двойная доза - 0 ,5 г.
1 2 j 4Рамине ф торхин олоньЦ ипроф локсацин 0 ,5 -0 ,7 5 г 2 р аза в сутки 0 ,2 - 0 ,4 г 2 раза в сутки —
О ф локсацин 0,4 г 2 р аза в сутки 0,4 г 2 р аза в суткиД о едыО дноврем енны й
Респираторны е ф то р х п п о л о н мЛевоф локсацин 0 ,5 г 1 раз в сутки 0 ,5 г 1 р аз в сутки
прием антаиндов, препаратов M g, С а, А1,Fe ухудш ает всасывание
М оксиф локсацнн 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 р аз в сутки
АмПНОГЛПК'ОЩ ДЫГеитлмицин - 3 - 5 м г / к г 1 раз в суткиА микацин 1 5 -2 0 м г / к г 1 раз в сутки
Д ругие препаратыРифампнцин 0 ,3 -0 ,4 5 г 2 раза в сутки З а 1 ч до едыМетро! ш дазол 0 ,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки М осле еды
• дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдрома Рея после перенесенного гриппа;
• женщины, находящиеся во 2 -3 триместрах беременности;
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:
• в р а ч и , м ед сестр ы и д р у го й персонал больниц и амбулаторных учреждений;
• сотрудники отделений сестринского ухода;
• члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
• медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая половина ноября. Вакцинации до октября следует избегать, так как уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения гриппозной вакцины. У взрослых введение двух доз вакцины в течение одного сезона не вызывает увеличение иммунного ответа. Вакцинация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательств А).
ПриложениеСписок международных (непатентованных) и некоторых патентованных (торговых)
названий основных антибактериальных средств, применяющихся для лечения внебольннчной пневмонии
Генерическое название (международное _ .' , . „ тЧ 1орговые (патентованные) названиянепатентованное название, 1NN;
i 2
Азитромицин СумамедАмикацин Амикин
АмицинАмоксициллин Оспамокс
Флемокснн-солютабХиконцил
Амоксицнллии/клавуланат АмоксиклавАугментин
Ампициллин ПентрексилГентамицин ГарамшшнДоксшшклин Вибрамнщш
Юнидокс солютабИмипенем ТиенамМеропенем МеронемКларитромицин Кланид
ФромилидКлнндамнцнн Далацин Ц
КлимицинЛевофлоксацин ТаваникЛинкомицин Линкоцин
МедоглицинНелорен
Метронндазол МетрогилТрихополФлагилЭфлоран
Мидекамицин МакропенМокснфлоксацин АвелоксОфлоксацин Офлоксин
ТаривидПиперациллин/тазобактам ТазоцннРифампицин Бенеминин
РимактанРнфадин
Рокситромицнн РоксибидРулид
Спирамицин РовамнцинТнкарцнллин / клаву ланат ТиментинЦефепим МакснпимЦефоперазон/сульбактам Сульперазон
СульперацефЦефотаксим Клафоран
Цефабол
1 2Цефтрнаксон Лонгацеф
РоцефпнЦефтриабол
Цефуроксим ЗинацефЦефурабол
Цсфуроксим аксетил ЗнннатЦммрофлоксацпн Ципрннол
ЦппробапЦифран
Эритромицин ГрюнамицииЭригексалЭрмицед
Литература________________________________
1. Навашнн С .М ., Чучалин А.Г., Бе- лоусои 10 .Б. п др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методическое пособие для врачей. М.: «РМ-Вссти», 1998. 28 с.
2. Страчунский Л .С ., Козлов С.Н. Совр ем ен н ая ан т и м и к р о б н а я х и миотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
3. Практическое руководство по аити- пнфекцноииой химиотерапии /П о д ред. Л.С . Страчунского, Ю .Б . Белоусова, С.Н . Козлова М.: Боргес, 2 0 0 2 .
4. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. М.: АО «Фармарус», 1997.188 с.
5. Козлов Р .С ., Кречнкова О .И ., Сивая 0 . 13. Резитентность S.pneumoniae в России: результаты проспективного многоцептрового исследования (ф аза А проекта ПеГАС-1). Клин, микробнол. и антимнкроб. химио- тер. 2002, 4: 267-277.
6. M andell L.A., Niederman М. and Canadian Com m unity-A cquired Pne
umonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatm ent of commu- nity-acquircd pneumonia in adults: a conference report. Can. J. Infect. Dis. 1993. 4:25-28.
7. Niederman M .S., B assJ .B Jr., Campbell G.D. et al. Guidelines for the in itial management of adults w ith community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and in itial an tim icrobial therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1993. 148:1418-26.
8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults adm itted to hospital. Br. J . Hosp. Med. 1993;46:346-350.
9. Huchon G., W oodhead М., and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tra c t infec-tions. Eur. Respir. J. 1998. 11:986-991.
10. B artle tt J .G ., Breiman R .F., M andell L.A., File T .M .Jr. Community- acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect. Dis. 1998. 26:811-838.
11. B artlett I.G ., Dowell S .F ., Man- dell L .A ., File T .M . J r . , M uslier D M., Fine M .J. Practice guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults. Clin. Infcct. Dis. 2000. 31:347-382.
12. M andell L.A., Marrie T .J ., Grossman R.F., Chow A. W ., Hyland R.H., the Canadian Community-Acquircd Pneumonia W orking Group. Canadian guidelines for the initial management of com m unity-acquired pneumonia: an evidencebased update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin. Infect. Dis. 2000. 31: 383-421.
13. Ileffelfinger J .D ., Dowell S.I7., Jo rgensen J.II. et al. Management of com- m unity-acquired pneum onia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic W orking Group. Arch. Intern. Med. 2000. 160:1399- 408.
14. N iederm an M .S ., M andell L.A., Anzueto A., et al. Guidelines for the management of adults w ith commu- nity-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J . Rcs- pir. Crit. Care Med. 2001. 163:1730- 1754.
15. British Thoracic Society Guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001. 56 Suppl. 4:1-64.
16. Centers to r Disease Control and Pre
vention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Com mittee on Immunization Practices (A C IP). M orti Morb W klv Rep. 1997, 46(R-8):1-24.
17. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comittee on Immunization'Practices (ACIP). Morti Morb W kly Rep. 2001. 50(RR4).
18. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. C urrO pin Infcct Dis. 2000, 13:145-53.
19. Klugman K .P., Feldman C. S. pneumoniae respiratory tra c t infectious. Curr Opin Infect Dis. 2001, 14:173- 79.
20. M etlay J .P . U pdate of community- acquired pneumonia: impact of an tibiotic resistance on clinical outcomes. C urr O pin In fect Dis 2002, 15:163-7.
21. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of an tim icrobials in the therapy of respiratory tra c t infectious. C urr Opin Infect Dis. 2001, 14:165-72.
22. Metlay J .P ., Fine M .J. Testing S tra tegies in the Initial Management of P a tien t w ith Com m unity-Acquired Pneumonia. Ann. Intern. Med. 2003, 138:109-18.
23. Fine M .J., Sm ith M.A. Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients w ith community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Am. Med. Assoc. 1996, 275:134-141.
Формат 84x 1 0 8 '/32. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ.л. 1.32. Тираж 5000 экз. Заказ № 229.
Отп. в типографии ИПП «Манускрипт» 630060, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 9.
Тел. (3832) 33 49 12.
A B O l M E DПРОИЗВОДСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В Ы П У С К А Ю Т С Я
^ НАЦЕФ®(цефазолин)
J ЦЕФАМАБОЛ(цефамандол)
J ЦЕФУРАБОЛ(цефуроксим)
J ЦЕФАБОЛ(цефотаксим)
J ЦЕФТРИАБОЛ(цефтриаксон)
J ЦЕФОПЕРАБОЛ(цефоперазон)
J ВИЦЕФ®(цефтазидим)
Г О Т О В Я Т С Я К В Ы П У С К У
Анаэроцеф0 (цефокситин), Сульперацеф (це^операзон/сульбактам), Максицеф (цефепим), Меропенабол (меропенем),
Азтреабол (азтреонам), Урофосфабол (фосфомицин).
Подробная информация для врачей об опыте клинического применения продукции ООО «АБОЛмед»www.abolmed.ru