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T E M A D E L A S E M A N A

Diabetes en atención primaria (I)

acreditado por el CCFCPS-SNS

n.º 836 noviembre 2011

[email protected]: la epidemia crece

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SUMARIO

En este número7DM n.º 836 • Noviembre 2011

5 EDITORIAL

La crisis sube el azúcar

6 EN PORTADA

[email protected], la epidemia crece

12 REPORTAJE

Prevenir el pie diabético

17 TEMA DE LA SEMANA

En este número se inicia el bloque temático dedicado a la diabetes en

nuestro Programa integral de formación continuada en atención primaria,

que ha sido coordinado por F.J. García Soidán, médico de familia del

Centro de Salud Porriño (Pontevedra). El tema se inicia con un repaso a

la epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 y a los factores de riesgo

cardiovascular y su control desde atención primaria.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

31 Control intensivo de la glucosa en diabéticos tipo 2 (nuevos datos

del estudio ACCORD)

32 ¿Refl ejan las cifras registradas de hemoglobina glucosilada el grado

de control de la población?

34 Posibles relaciones entre diabetes y cáncer

34 Edema macular, pérdida de visión y niveles de hemoglobina glucosilada

35 Diferencias clínicas y económicas en el tratamiento con exanatida

o insulina glargina en diabéticos obesos

38 Familiares de diabéticos y síndrome metabólico

39 Más sobre las glitazonas: rosiglitazona frente a pioglitazona

40 Control de lípidos en los diabéticos españoles. ¿Hacemos lo sufi ciente?

42 Uso de metformina y défi cit de vitamina B12

44 Niños obesos, adultos con mayor riesgo cardiovascular

45 El desafío de tratar la diabetes tipo 2 asociada a la obesidad

47 Sitagliptina frente a glipizida asociadas a metformina

48 ¡Ver la televisión provoca diabetes!

ZONA FRANCA

48 ¿Se nos olvida?

Usar la vía subcutánea (y II)

49 Gestión sanitaria

El sistema público de salud ante cambios profundos

50 Opinión

El aguinaldo de la Generalitat

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©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

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Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)

Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay

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Director médico: Ramon Planas Vilà

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Edita:

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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

7DM n.º 836Noviembre 2011

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EDITORIAL

El acceso a las tiras reactivas no es uniforme para todos los enfermos y en

algunos lugares se ha convertido en

motivo de conflicto

La clave para el control de la diabetes es la prevención, y ésta se basa en una educación dia-

betológica que a día de hoy no se contempla de manera reglamentada en las agendas de

atención. Al recibir el diagnóstico de diabetes tipo 2, que representa el grueso de la enferme-

dad, muchos adultos no saben muy bien cómo afrontarla y ese desconcierto aumenta entre

las personas mayores a las que la edad difi culta aún más entender los riesgos y modifi car los

hábitos de toda una vida. Esa labor depende de la implicación y el buen hacer de muchos pro-

fesionales sanitarios, y también de las propias asociaciones de pacientes, que conocen las de-

vastadoras consecuencias de las complicaciones.

La diabetes puede ser el paradigma de enfermedad crónica, con una evolución epidemiológi-

ca tan rápida en las últimas décadas que la ha convertido en un desafío para los sistemas de

atención sanitaria. En España sólo ahora comenzamos a saber con exactitud el alcance del

problema a partir de los resultados del reciente estudio [email protected], que establece una preva-

lencia del 13,8% y un 6% de diabetes desconocida, o sea, pacientes que no toman ninguna

precaución. La carga que esto representa para el sistema sanitario es grande, pero hay que

sumar el coste de las complicaciones que ocasiona una diabetes mal controlada: urgencias,

ingresos, fallo renal, amputaciones o cegueras, el precio más elevado.

La puesta en marcha de una Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud ha senta-

do las bases de la intervención como problema de salud pública pero también ha puesto de

relieve las desigualdades territoriales en la atención. Los sistemas de medición de la glucosa

plasmática permiten la prevención de las complicaciones, pero la gestión de esta herramienta

tan importante para el buen control de la diabetes es desigual entre unas comunidades y otras,

por no decir defi ciente. El acceso a las tiras reactivas no es uniforme para todos los enfermos

y en algunos lugares se ha convertido en motivo de confl icto a medida que ha sido objeto de

los recortes presupuestarios, coincidiendo con la agudización de la crisis económica, que tam-

bién ha tenido su efecto sobre el abastecimiento y la disponibilidad de los medicamentos si la

comunidad de residencia acumula un exagerado retraso en el pago de la factura farmacéuti-

ca, lo que complica un poco más la vida del diabético.

Es innegable el progreso en la atención a la diabetes, pero cabe preguntarse cómo va a hacer

el paciente lo que se le pide si no recibe la información y los medios adecuados. Una de las

consecuencias más paradójicas de la recesión es que hiciera subir el único tipo de azúcar que

no goza de popularidad. En un descuido, la crisis puede hacernos desandar parte del camino

por no saber discernir entre las prioridades de salud y de presupuesto, y la investigación en la

que reside la esperanza de curación de la diabetes tampoco está a salvo. Dicen que en las si-

tuaciones difíciles hay que recurrir tanto a la responsabilidad como al valor y, en último térmi-

no, a la imaginación. Si los cinco millones de afectados que hay España dieran un euro al año

con este fi n, sería un interesante motivo de refl exión que tal como andan las cosas no se sabe

si llegaremos a ver en realidad. ■

La crisis sube el azúcar

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6 7DM n.º 836 • Noviembre 2011

EN PORTADA La enfermedad del olvido

[email protected], la epidemia crece

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J.G.

El aumento de la prevalencia de la

diabetes concuerda con la tenden-

cia a escala mundial y los expertos

calculan que el coste de la diabetes en

España por paciente y año multiplica

por dos el gasto sanitario medio por

habitante, lo que podría representar

entre el 15 y el 20% del gasto total.

Los datos preliminares del estudio

[email protected] fueron presentados hace un

año en el Instituto de Salud Carlos III y

en aquella ocasión se estimó una preva-

lencia de diabetes en España del 12%

en la población con edad superior a los

18 años, un 4% de ellos con diabetes

desconocida. Pero en abril de este año,

durante el Congreso de la Sociedad Es-

pañola de Diabetes y con los datos defi -

nitivos en la mano, esos porcentajes han

sido corregidos al alza hasta al 13,8%

de la población adulta española, de los

que un 6% desconocía que tiene la en-

fermedad. En el reciente número de oc-

tubre de la revista Diabetología se publi-

ca un resumen del mayor estudio

poblacional realizado hasta ahora en Es-

paña, de corte transversal, que ha tra-

bajado sobre una muestra aleatoria re-

presentativa de la población española

de 5.072 personas, el 41,6% hombres y

el 58,4% mujeres, en 100 centros sani-

tarios repartidos por toda la geografía.

Los participantes fueron invitados a asistir

a una visita de exploración única en su

centro de salud. La información se reco-

gió mediante un cuestionario estructura-

do, examen físico y analítica, que incluye-

ron variables como el nivel educativo,

tabaquismo, actividad física diaria, histo-

ria familiar de diabetes, peso, talla, índice

de masa corporal, cintura y circunferen-

cia de la cadera, presión arterial, niveles

de glucosa plasmática, triglicéridos y co-

lesterol. La clasifi cación se realizó según

los criterios de la OMS de 1999, el diag-

nóstico de diabetes fue hecho mediante

la prueba de tolerancia a la glucosa oral

en la mayoría de los casos y la prevalen-

cia global se ajustó a la estructura por

edad y sexo de la población española.

Proyección de futuroCon estos parámetros, el estudio Di@bet.

es nos ofrece una foto de lo que ya es-

tá sucediendo al medir con exactitud

la prevalencia actual de la enfermedad,

pero también permite una proyección

de futuro, poco tranquilizadora, al mos-

trar que casi el 30% de la población

estudiada tiene alguna alteración rela-

cionada con los hidratos de carbono.

El estudio confi rma que la prevalencia de

diabetes mellitus y las alteraciones en la

regulación de la glucosa aumentan con

la edad, es mayor en hombres que en

mujeres y se asocia signifi cativamente

con la obesidad (28,2% con IMC >30),

hipertensión arterial, colesterol HDL bajo

y LDL elevado, triglicéridos altos y ante-

cedentes familiares de diabetes. El estu-

dio ha encontrado también que los pa-

cientes con diagnóstico de diabetes

tienen un bajo nivel de colesterol LDL, lo

que puede explicarse porque recibirán

probablemente con mayor frecuencia un

tratamiento con estatinas. Por otro lado,

los autores constatan los benefi cios del

consumo habitual de aceite de oliva en-

tre los individuos que tienen un coleste-

rol HDL más elevado frente a los que

consumen otro tipo de grasas.

Por último, las personas con bajo nivel

educativo tenían un 28% más de riesgo

de tener diabetes mellitus después de

ajustar otros factores de riesgo estrecha-

mente relacionados con la diabetes, lo

que de nuevo confi rma lo ya conocido

sobre la asociación de un nivel socioeco-

nómico bajo con un peor estado general

de salud, mayores tasas de mortalidad y

enfermedades cardiovasculares y un au-

mento en la prevalencia de diabetes.

Círculo azulEl Día Mundial de la Diabetes fue ins-

taurado por la Federación Internacional

de Diabetes (FID) y la Organización

Mundial de la Salud (OMS) en 1991, y

se incorporó en 2007 al calendario ofi -

cial de Naciones Unidas. Desde enton-

ces ha tenido un éxito creciente la cam-

paña del 14 de noviembre que consiste

en iluminar monumentos emblemáticos

de muchas ciudades del mundo con un

círculo azul que representa la unidad en

la lucha contra la diabetes.

«El Día Mundial de la Diabetes tiene co-

mo fi nalidad poner en el conocimiento

de todos la existencia de la diabetes, que

Muchos monumentos en ciudades de todo el

mundo se iluminan con luz azul el 14 de

noviembre de cada año, como una forma

de hacer visible el Día Mundial de la

Diabetes. Esta enfermedad crónica adquiere caracteres

de epidemia en los países desarrollados y

en España afecta, según los resultados

del Estudio [email protected] que acaban de ser

publicados, al 13,8% de la población adulta.

Si el porcentaje resulta preocupante,

no lo es menos que casi la mitad de estos

enfermos, un 6%, permanece sin

diagnóstico.



EN PORTADA [email protected], la epidemia crece


es una enfermedad de muy alta preva-

lencia y que, controlándola bien, se pue-

den evitar males mayores en el futuro»,

explica la Dra. Sonia Gaztambide Sanz,

jefe de Servicio de Endocrinología y Nu-

trición del Hospital Universitario de Cru-

ces, profesora de la Universidad del País

Vasco (UPV-EH) y actual presidenta de

la Sociedad Española de Diabetes.

Los últimos datos sobre la diabetes en

España revelan que estamos en línea

con el aumento de la prevalencia de la

diabetes a escala mundial. En nuestro

entorno, el estudio DECODE recogió los

datos de 13 estudios de nueve países eu-

ropeos, tres de los cuales correspondían

a España, con la participación 7.680

hombres y 9.251 mujeres de entre 30 a

89 años. La conclusión fue que en la ma-

yoría de los países europeos la prevalen-

cia de la diabetes y los problemas rela-

cionados con la regulación de la glucosa

es moderada o baja, inferior al 10% en

personas menores de 60 años y entre el

10 y 20% en personas de 60-80 años.

A pesar de que conocer la prevalencia

de la diabetes es esencial para realizar

una adecuada planifi cación de los recur-

sos y para el desarrollo de estrategias en

los sistemas sanitarios, los datos dispo-

nibles sobre prevalencia de la diabetes

en distintos países son limitados. La va-

riabilidad que se aprecia en Europa en-

tre los estudios de prevalencia de la dia-

betes obedece a distintas razones, pero

se relacionan principalmente con las dis-

tintas metodologías empleadas. Además

del realizado en España, solamente hay

dos estudios de ámbito nacional en Is-

landia y Portugal.

En los estudios europeos sobre la preva-

lencia de diabetes mellitus, los datos se

obtienen a partir de los registros de ca-

sos o de entrevistas estructuradas, pero

no con la prueba de tolerancia a la so-

brecarga oral de glucosa. En otros casos,

los estudios locales se extrapolan a todo

el territorio nacional, y esto puede o no

puede representar a la prevalencia en el

conjunto del país. También pueden exis-

tir diferencias importantes entre los paí-

ses en la prevalencia de la obesidad, en

la actividad física de la población y en los

patrones nutricionales, que en parte po-

drían explicar la variación en la prevalen-

cia de la diabetes. Los autores del estu-

dio [email protected] señalan que en un estudio

reciente portugués, utilizando la misma

metodología, la prevalencia total de dia-

betes mellitus en el país vecino fue del

11,7%, próxima a la de la población es-

pañola.

TratamientoLa presidenta de la Sociedad Española

de Diabetes considera que «todos los

tratamientos actuales favorecen el con-

trol de la diabetes y nos pueden dar un

margen para que aparezcan otros nue-

vos que nos lo faciliten todavía más. Se

sigue investigando mucho en diabetes,

en nuevos fármacos orales, en nuevas

insulinas y también, cómo no, en la po-

sible curación de la enfermedad. Es

muy importante estar preparados». «Se

investiga en trasplante de páncreas y de

hecho en este momento obtienen resul-

tados mucho mejores», puntualiza la

Dra. Gaztambide, que prosigue expli-

cando que «los trasplantes de islotes

pancreáticos son una realidad, pero ló-

gicamente hay una limitación en el nú-

mero de células disponibles y es nece-

sario volver a trasplantar, pero son un

punto de partida. Se está investigando

en otras líneas, en células madre y otro

tipo de células a las que, modifi cándo-

las, se les puede hacer caminar en una

dirección, hacia la producción de insu-

lina. Esto es futuro, no es una realidad

todavía, pero se va haciendo camino. Es

importante también caracterizar a las

personas con diabetes para que, cuan-

do aparezca un nuevo tratamiento, po-

damos ver si es el más adecuado para

el perfi l genético del paciente. Lo que sí

es presente es la posibilidad que tene-

mos de tratar adecuadamente a las per-

sonas con diabetes, y que es muy im-

portante la investigación».

Este año, el equipo de la Dra. Gaz-

tambide es el anfi trión en Bilbao de la

4.ª Jornada de divulgación científi ca

que organiza el Centro de Investiga-

ción Biomédica en Red de Diabetes y

Enfermedades Metabólicas Asociadas

(CIBERDEM). Su objetivo es dar a cono-

cer entre la población general y especial-

mente entre los pacientes con diabetes

los métodos, líneas y frutos que ofrece la

investigación. «Es importante dar a co-

nocer al público que la diabetes es una

enfermedad muy común que nos puede

tocar a todos, y que modifi cando el esti-

lo de vida se obtiene un gran benefi cio.

Ya hay estudios que nos dicen que con

la prevención se puede lograr que la dia-

betes no aparezca en un 50% de la po-

blación de riesgo. ¿Qué mejor tratamien-

to que ese?».

En la actualidad, la diabetes es una de

las patologías crónicas que representa

una mayor carga para los sistemas sani-

tarios. Según los expertos, el gasto sani-

tario inducido por la diabetes multiplica

por 2 veces el de la población general y

se sitúa en torno a los 3.000 euros anua-

les, lo que representa entre el 15 y el

20% del gasto total sanitario de España.

Pero estas cifras se disparan con el tra-

tamiento de las complicaciones. Según

datos de la Federación Internacional de

Diabetes, cada 7 segundos muere al-

guien en el mundo a causa de la diabe-

tes. Las últimas cifras de este organismo

indican que hay 336 millones de perso-

nas con diabetes, que la enfermedad

causa 4,6 millones de fallecimientos y

que el coste global se aproxima a los qui-

nientos mil millones de dólares. El ante-

rior dato, de 2009, había contabilizado

285 millones de personas con diabetes,

por lo que la epidemia crece exponen-

cialmente. ■



EN PORTADA [email protected], la epidemia crece


Dra. Sonia Gaztambide SanzPresidenta de la Sociedad Española de Diabetes

En diabetes hay que invertir sobre todo

en educación

–¿Qué papel tiene la atención primaria en el diagnós-

tico de la diabetes?

–El estudio [email protected] nos dice que hay una prevalencia

del 13,8% y, de este porcentaje, un 6% es diabetes no

conocida. Esta diabetes no conocida es la que tenemos

que tratar de afl orar a la superfi cie porque son los que

se pueden benefi ciar más. Una vez hecho el diagnósti-

co, controlando bien la enfermedad, las complicaciones

pueden disminuir en el futuro como en un 40%. Por eso

es muy importante el diagnóstico temprano y yo creo

que los médicos de atención primaria de toda España

están muy sensibilizados. Esa es la puerta de entrada

para el diagnóstico. En el futuro hay que caminar hacia

una atención continuada. El paciente no es de nadie,

tiene que ser atendido por el médico de atención prima-

ria cuando sea necesario y por el especialista sobre to-

do si ya presenta complicaciones. Pero lo importante es

que sea atendido desde el primer momento para tratar

de evitar llegar a males mayores.

–¿Cuáles son los objetivos en el control de la diabetes?

–La mayor parte de la diabetes es de tipo 2, y el grueso

de esa población va a ir al médico de atención primaria.

Los objetivos de control son iguales en términos gene-

rales para todos, pero habría que individualizarlos por-

que no pueden ser los mismos para un niño que para

una persona de 80 años. Los consensos internaciona-

les hablan de una hemoglobina glucosilada por debajo

del 7%, pero incluso hay algunos grupos europeos que

dicen que debe estar por debajo del 6,5%. Hay que con-

trolar la presión arterial y los niveles de colesterol y de

triglicéridos. Evidentemente, no hay que olvidarse del

tabaco, que a veces nos olvidamos, pero lo más impor-

tante es que tenemos que tratar por igual, con el mismo

mimo, a todos los factores de riesgo.

–¿Cómo valora la calidad de la atención al paciente

diabético en España?

–En mi opinión, la asistencia sanitaria al paciente con

diabetes es muy variable a nivel nacional, aunque los

principios mínimos se cubren. Me explico: cada co-

munidad tiene su propio sistema en cuanto al reparto

de tiras reactivas que ayudan al control de la diabe-

tes, en alguna comunidad existe una tira, en otra exis-

ten cuatro pero no en todas existen esas mismas cua-

tro tiras, sino que en una son cuatro y en otra son

cuatro diferentes, lo que difi culta la movilidad. Tendría

que existir un consenso entre todas las comunidades

para hacer en todas lo mismo. Está prevista una reu-

nión para el seguimiento de la Estrategia Nacional de

la Diabetes y allí se verá cuál es la situación en este

momento, si se ha avanzado, porque en la primera

reu nión se vio que había muchas desigualdades. No

en todos los sitios hay educación diabetológica ni en

todos los niveles. A veces se llama educación diabe-

tológica a cosas que son demasiado puntuales, no a

una educación estructurada, que es lo importante. So-

bre todo, yo creo que la educación tiene que estar in-

cluida en la agenda de la atención, y mientras no sea

así, la educación diabetológica va a ser la hermana

pobre. Lo importante es que el paciente siga unos pre-

ceptos y que todos digamos lo mismo, desde el médi-

co de atención primaria al especialista en diabetes o

a la enfermera educadora o al farmacéutico que le

atiende cuando va a recoger sus fármacos. Creo que

la educación no está bien contemplada en la agenda

de atención al paciente diabético y esa es una de las

carencias fundamentales.

–¿Y en cuanto al progreso de los tratamientos?

–En los últimos años hemos asistido a una explosión de

fármacos y cada uno pone su granito de arena en la me-

jora del control de la diabetes, tanto en los fármacos ora-

les como en las insulinas y en los medidores de gluco-

sa, con memorias que se pueden descargar en el

ordenador y dan perfi les. Lo que quiere la persona con

diabetes es la cura de la enfermedad, aunque hoy por

hoy no existe. Pero sí que tenemos sistemas para mejo-

rar el control y, por lo tanto, para disminuir las compli-

caciones. Cuanto más disminuyan estas, más tiempo de

vida hay, más calidad de vida en el momento y más tiem-

po para que se puedan aplicar novedades. ■




REPORTAJE

César Alloza

Prevenir el pie diabético

La prevención se basa en que los pro-

pios pacientes diabéticos estén bien

informados acerca de esta grave compli-

cación de su enfermedad y aprendan a

autocuidarse. Con este objetivo, el Con-

sorcio de Atención Primaria de Salud del

Eixample (CAPSE) de Barcelona puso en

marcha hace pocos meses una iniciativa

dirigida a los pacientes con diabetes.

Gemma Hormigo, enfermera del CAP

Casanova, además de podóloga, es la

responsable de un taller en el que se

pretende «aumentar los conocimientos

de los pacientes sobre su propia enfer-

medad y aprender a cuidar sus pies. El

taller es una herramienta que permite

reforzar la intervención de la consulta

de enfermería individual», explica. «Los

diabéticos están más preocupados de

que la diabetes acabe afectando a los

riñones, al corazón o a la vista. Saben

que deben cuidarse los pies, pero mu-

chos no son conscientes de que un mal

autocuidado puede conducir a una am-

putación.»

El taller consta de una primera sesión

en grupo en la que los asistentes toman

conciencia de la importancia que tiene

prevenir el pie diabético. Allí aprenden

que con la diabetes son frecuentes la

pérdida de sensibilidad y los problemas

vasculares, que conducen a un mayor

riesgo de lesiones e infecciones que de-

ben vigilarse. Del mismo modo, se les

enseña a que sepan determinar una de-

formación del pie, una movilidad redu-

Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes estiman que entre un 40 y un 70% de las amputaciones de extremidades inferiores que se realizan en el mundo se producen por causas relacionadas con la diabetes. Para estas organizaciones, la elevada cifra de amputaciones existente por esta causa es totalmente inadmisible, sobre todo teniendo en cuenta que la gran mayoría de casos puede prevenirse si los pacientes diabéticos conocen este riesgo y aprenden a autocuidarse.

1. Se puede comprobar la sensibilidad táctil con un pincel o un algodón. 2. El pinprick se aplica en el dorso o la planta del pie para evaluar la sensibilidad superfi cial al dolor. 3. Con una barra térmica se comprueba si el paciente distingue el calor del frío. 4. Con un diapasón se evalúa la sensibilidad palestésica o vibratoria. 5. El monofi lamento de Semmes-Weinstein sirve para comprobar la sensibilidad barestésica o presora. 6. El minidoppler se utiliza para escuchar el sonido de las arterias y medir la presión arterial en los tobillos, que permite calcular el índice tobillo-brazo.

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cida, un mal calzado, o lesiones de las

uñas o dérmicas.

En la sesión grupal se les proporciona

una serie de consejos básicos. Se les

anima a que caminen diariamente, pe-

ro con calzado cómodo y nunca descal-

zos; a realizar ejercicios con los dedos,

tobillos y rodillas; no acercar los pies a

fuentes de calor, mantenerlos calientes

con ropa de abrigo, o no utilizar callici-

das para eliminar durezas. De igual for-

ma, se les proporciona consejo sobre la

higiene diaria, la hidratación, cómo cui-

darse las uñas y qué calzado y prendas

–calcetines o medias– deben utilizar.

La revisión de la historia clínica permite

obtener información sobre el estado del

paciente y el riesgo más o menos impor-

tante de desarrollar la enfermedad del

pie diabético. Posteriormente se realiza

a los pacientes una exploración indivi-

dual. El personal de enfermería se en-

carga de atenderlos individualmente

con el fi n de detectar precozmente una

neuropatía o una complicación vascu-

lar. «Cuanto antes detectemos una pér-

dida de sensibilidad, antes podremos

tomar medidas para evitar lesiones y

que la complicación vaya a más».

El equipo para el diagnóstico de la neu-

ropatía diabética de extremidades infe-

riores –un pincel, una barra térmica y

un pinprick– explora la sensibilidad su-

perfi cial táctil, epicrítica, térmica y algé-

sica. Posteriormente valora la sensibili-

dad profunda consciente, vibratoria y

barestésica mediante un diapasón 128

HZ y un monofi lamento de Semmes-

Weinstein.

Finalmente se realiza la exploración

vascular, examinando la coloración de

la piel, temperatura, trastornos trófi cos,

edemas, palpación de pulsos arteriales,

tiempo de repleción venosa, midiendo

la presión arterial y calculando el índice

tobillo-brazo con un minidoppler para

detectar una posible arteriopatía perifé-

rica. Los casos de neuropatía y compli-

caciones vasculares son remitidos al es-

pecialista correspondiente. En la visita

se recuerda a los asistentes que actual-

mente disponen de tres visitas gratuitas

al podólogo mediante un convenio con

CatSalut.

La experiencia desarrollada en el

CAPSE de Barcelona es todavía muy jo-

ven, pero el grado de satisfacción que

muestran los asistentes es muy positivo.

Antes y después del taller se les hace

un test para comprobar sus conoci-

mientos acerca del síndrome de pie dia-

bético, lo que permite comprobar que

la mayoría han adquirido conciencia de

la importancia de vigilar y cuidar sus

pies. La idea, además, es valorar si al

cabo de seis meses los pacientes que

han participado en los talleres han de-

sarrollado alguna lesión. Lo ideal sería

que no tuvieran ninguna llaga ni herida,

pero la sola concienciación de que sus

pies son importantes y que hay que cui-

darlos ya será todo un éxito. ■

7, 8 y 9. Instrumental para la exploración. 10. Gemma Hormigo atiende en su consulta a aquellos asistentes al taller a los que conviene realizar una exploración de los pies. 11 y 12. Sesión en grupo: Los pacientes asisten primero a una sesión en grupo donde se valora sus conocimientos sobre la diabetes y se les enseña la importancia del cuidado de los pies.

7

10

8

11

9

12

12-13 7DM836 REPORTAJE.indd 13 16/11/11 17:16



En dicho evento presentarán sus conclusiones de trabajo los

más altos líderes político-sanitarios y científi cos mundiales.

Acudirán representantes de la Organización de Naciones Uni-

das (ONU), de la Organización

Mundial de la Salud (OMS), de

la International Diabetes Fede-

ration (IDF), así como repre-

sentantes de los gobiernos de

numerosos países que han par-

ticipado en el desarrollo de la

Declaración Universal de las

Naciones Unidas sobre la Dia-

betes. Allí será evaluado por los

expertos mundiales el segui-

miento, grado de implementa-

ción y desarrollo de los objetivos

que sobre Prevención y Control

de la enfers Septiembre de

2011.

Según destacan Rafael Gabriel,

Jaakko Tuomilehto y Manuel Se-

rrano-Rios, co-presidentes del

evento, «vamos a estar durante

un año trabajando en intensa

colaboración con diferentes or-

ganismos internacionales para

intentar lograr de una vez que la

prevención de la diabetes se

convierta en una realidad y esta

reunión mundial en España se-

rá el punto de partida hacia una

nueva forma de ver y abordar la diabetes, así como todas las

secuelas que conlleva. Se trata de una colaboración insólita

hasta el momento y de ahí su trascendencia»

Rafael Gabriel y Tuomilehto coordinarán además en paralelo

desde la Red Española de Investigación Cardiovascular

(RECAVA), a partir del año 2012 y durante 5 años, el estudio

e_PREDICE (Early Prevention of Diabetes Complications in

People with Hyperglycaemia in Europe; Prevención Precoz de

las complicaciones de la Diabe-

tes en individuos con hiperglu-

cemia en Europa), una de las

acciones de investigación inter-

nacional más importantes, fi -

nanciada por la Comisión Euro-

pea, en la que se encuentran

embarcados actualmente nu-

merosos investigadores médi-

cos españoles.

Desde el punto de vista cien-

tífi co-médico, el 7.º Congreso

Mundial de Prevención de Dia-

betes y sus Complicaciones

abordará, entre otros, aspec-

tos pioneros como la infl uen-

cia de la dieta y las toxinas en

la diabetes, la inter acción de

factores genéticos y la medici-

na genética personalizada, los

programas y directrices sobre

la obesidad o la relación entre

cáncer y diabetes. También en

el campo de la salud mental,

la relación ente diabetes y de-

presión. Igualmente se estu-

diará la relación entre la enfer-

medad y diversos aspectos

como la contaminación ambiental, la elaboración industrial

de los alimentos, la vitamina D, el origen fetal de la diabe-

tes y sus complicaciones, la afectación en ciertos grupos

étnicos, las políticas de prevención dirigidas a la infancia y

la adolescencia, así como las estrategias mundiales de pre-

vención y promoción de la salud.

Empieza la cuenta atrás

Madrid, capital mundial de la diabetes en 2012

Del 11 al 14 noviembre de 2012, Madrid se convertirá

en la capital mundial de la diabetes gracias

a la celebración del Congreso Mundial de

Prevención de Diabetes y sus Complicaciones.14 noviembre

14 DIA DIABETES.indd 14 17/11/11 10:57


Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria

C U A R TA E D I C I Ó N

1. Violencia y atención primaria

Coordinador: Javier García CampayoServicio de Psiquiatría.Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

2. El médico de atención primaria como hematólogo

Coordinador: Jordi JuncàLaboratorio de Hematologia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona

3. Investigación en atención primaria

Coordinador: José Fernando Pérez CastánResponsable de Investigación. SEMERGEN

4. Demencias en atención primaria

Coordinadora: Consuelo AlmenarBenito Menni, Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

5. Diabetes en atención primaria

Coordinador: F.J. García SoidánMédico de familia. Centro de Salud Porriño (Pontevedra)

6. Cirugía menor para atencion primaria

Coordinador: Juan JuradoMédico de familia. Centro de Salud Medina-Rural. Medina del Campo (Valladolid)

7. Vacunas

Coordinadora: María GarcésPediatra de AP. Centro de Salud Guillén de Castro. Valencia

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TEMA DE LA SEMANA

Artículo disponible en:

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Evaluación y acreditación en:

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@@T E M A 1D I A B E T E S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones en EspañaJ. Martínez CandelaMédico de Atención Primaria. Centro de Salud «Mariano Yago». Yecla (Murcia)

Objetivos de aprendizaje

◗ Conocer la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en España y las diferencias entre las diversas comunidades autónomas.

◗ Conocer las principales complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2.

◗ Conocer cuál debe ser la frecuencia de cribado de la retinopatía y la nefropatía diabéticas en la diabetes mellitus tipo 2.

DIABETES EN ATENCIÓN PR IMARIA

F.J. García SoidánMédico de familia.

Centro de Salud Porriño (Pontevedra)

Epidemiología de la 17 diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones en España

La diabetes en atención 25 primaria: factores de riesgo cardiovascular

Guías clínicas y consensos sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 En 7DM 837 (Diciembre)

Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el futuro En 7DM 837 (Diciembre)

Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada

de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del

Sistema Nacional de Salud0,2 créditos


IntroducciónLa diabetes mellitus se ha convertido

en uno de los problemas de salud pú-

blica más graves de nuestro tiempo,

debido a su alta prevalencia (que tien-

de a crecer), a la repercusión de sus

complicaciones crónicas sobre la cali-

dad de vida de los pacientes, al papel

que desempeña como factor de riesgo

de patología cardiovascular y al coste

económico que implica para los siste-

mas sanitarios. Entre las causas más

importantes de este aumento de la en-

fermedad, se han señalado el enveje-

cimiento de la población y el abandono

de los hábitos de vida saludables (me-

nor actividad física y peores hábitos

dietéticos), con el consiguiente aumen-

to de peso.

Por todo ello, la Organización Mundial

de la Salud (OMS) ha afi rmado que la

diabetes va a ser una de las principa-

les «epidemias» del siglo XXI. Según

sus previsiones, el número de diabéti-

cos se duplicará en el periodo com-

prendido entre 2000 y 2030, estimán-

dose que para esta última fecha la

enfermedad afectará a 370 millones

de personas en todo el mundo. Se cal-

cula que actualmente hay 220 millo-

nes de diabéticos y que el 90% de

ellos tienen diabetes mellitus tipo 2

(DM2).

La OMS y la Federación Internacional

de Diabetes (IDF) sitúan ese incre-

mento de la enfermedad fundamental-

mente en los países en vías de desa-

rrollo del sudeste Asiático y América

Central y del Sur, debido a la progresi-

va occidentalización de sus estilos de

vida; en cambio, prevén que en los

países occidentales ese aumento será

inferior. Por otra parte, en el mundo

occidental, sobre todo en Estados Uni-

dos, el aumento de la prevalencia de

la obesidad, así como su aparición a

edades más tempranas y en grados

más graves, ha generado un nuevo

grupo de riesgo para la DM2: el de los

niños y adolescentes que sufren obe-

sidad.

Situación en EspañaEspaña no escapa a este progresivo

aumento de la prevalencia de DM2.

Los primeros datos al respecto se re-

17-30 Diabetes AP 1.indd 17 16/11/11 17:24


TEMA DE LA SEMANA diabetes en atención primaria


cogieron de encuestas de salud públi-

ca, registros médicos o estimaciones

basadas en el registro de farmacia y

consumo de fármacos, que mostraban

unas cifras de prevalencia situadas

entre el 1 y el 3%, según el tipo de re-

gistro utilizado para su valoración.

Además, los resultados de las Encues-

tas Nacionales de Salud revelan que

en 10 años (desde 1993 hasta 2003)

la prevalencia de la diabetes ha au-

mentado del 4 al 6%. Estos métodos

sólo incluyen la diabetes conocida o

registrada, de modo que subestiman

la magnitud del problema. Mucho más

reales son las estimaciones basadas

en estudios epidemiológicos con

muestras seleccionadas de base po-

blacional y con realización de pruebas

analíticas como la sobrecarga oral de

glucosa (SOG).

Según la revisión de Valdés et al.1, en

España se han realizado múltiples es-

tudios de este tipo que aportan datos

sobre la prevalencia de la diabetes

global (conocida más ignorada) y la in-

tolerancia a la glucosa (ITG) y que de-

muestran un aumento progresivo y

constante de la enfermedad. Así, si en

la década de los ochenta la prevalen-

cia global se situaba en el 5-6% (León,

Lejona [Vizcaya], Aragón), los estudios

realizados en los años noventa detec-

taron una prevalencia cercana al 10%

(Cataluña, Asturias, Girona), y los

efectuados a partir del año 2000 están

demostrando unas prevalencias de

diabetes del 12% (Asturias, Pizarra

[Málaga], Yecla [Murcia]). Tras el aná-

lisis de estos trabajos, los autores con-

cluyen que la cifra del 6-10% estima-

da para la prevalencia de DM2 en

España se basaba en datos antiguos, y

calculan que su prevalencia actual

ronda el 10-15% (tabla 1). Como dato

relevante, destacan la alta proporción

de diabéticos sin diagnosticar, estima-

da habitualmente en un 50% de los

casos. La comparación entre los estu-

dios realizados más recientemente

muestra que no cabe esperar una dis-

minución en el porcentaje de diabetes

ignorada.

Entre los posibles factores que deter-

minan el incremento de la prevalencia

de la diabetes en España, Valdés et al.

señalan los siguientes:

• El cambio de los criterios diagnósti-

cos de la DM2 de la OMS-99: el pun-

to de corte de la glucemia en ayunas

para el diagnóstico de diabetes se re-

duce de 140 a 126 mg/dL (los demás

criterios no se alteran), de modo que

tras la aplicación de este nuevo cri-

terio, se calcula un incremento del

1,4-3,5% en la prevalencia de DM2.

• El envejecimiento de la población, ya

que la edad es uno de los factores

más determinantes en la prevalencia

de la DM2.

• El descenso de la mortalidad entre la

población diabética gracias al mejor

abordaje terapéutico de la enferme-

dad, sus complicaciones y los fac-

tores de riesgo asociados, con la

consiguiente disminución de los epi-

Tabla 1. Estudios de prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en España

Año de publicación

Edad (años)

Muestra DM2 (%) ITG (%) Criterios

León 1992 >18 572 5,6 10,3 OMS-85

Lejona (Euskadi) 1993 >30 862 6,4 10,4 OMS-85

Cerdaña (Cataluña) 1994 >6 492 5,5 – OMS-85

Galicia 1995 40-69 1.275 7,5 – OMS-85

Aragón 1997 10-74 935 6,1 7,2 OMS-85

Cataluña 1999 30-89 3.839 10,3 11,9 OMS-85

Albacete 2000 >18 1.263 9,8 – OMS-99

Guía (Canarias) 2001 >30 691 18,7 17,1 OMS-85

SIRS (multicéntrico) 2001 34-69 2.949 10,2 9,4 OMS-99

Pizarra (Málaga) 2002 >18 1.226 14,7 11,5 OMS-99

Asturias 2003 30-75 1.034 11,3 13,2 OMS-99

Yecla (Murcia) 2004 >30 286 12,6 13,2 OMS-99

Girona (Cataluña) 2004 25-74 1.748 13 – ADA-97

Telde (Canarias) 2005 30-82 1.030 13,2 11,4 OMS-99

Sevilla (datos preliminares) >18 537 10,2 7,4 OMS-99

Valencia (datos finales) >18 2.709 13,9 5 OMS-99

España datos finales >18 5.554 14,5 9,2 OMS99

DM2: diabetes mellitus tipo 2; ITG: intolerancia a la glucosa. Adaptada de Valdés et al.1

17-30 Diabetes AP 1.indd 18 16/11/11 17:24



sodios cardiovasculares; sin embar-

go, de momento no hay datos en

nuestro país que confi rmen esta ten-

dencia.

• El aumento en la incidencia de DM2,

como se ha podido comprobar en es-

tudios de incidencia realizados en

Estados Unidos en una misma pobla-

ción en periodos de tiempo diferen-

tes. En España no existen estudios de

este tipo. Según datos correspon-

dientes a Lejona (País Vasco), Astu-

rias y Pizarra (Málaga), la incidencia

de diabetes en España podría aproxi-

marse a 11 casos/1.000 habitantes-

año.

En el XXII Congreso de la Sociedad

Española de Diabetes, celebrado en

abril de 2011 en Málaga, se presen-

taron los resultados fi nales de los es-

tudios Valencia2 y [email protected]. En el

primero de ellos, que incluía a toda la

Comunidad Valenciana, se estudiaron

2.709 individuos mayores de 18 años

(participaron el 62,3% de los selec-

cionados). Aplicando los criterios

OMS-99, la prevalencia de DM fue

del 14,1% (13,9% de DM2 y 0,3% de

DM1), siendo la de la diabetes cono-

cida del 7,4% y la de la desconocida

del 6,9% (relación 1,09:1), lo que

signifi ca que el 47% de los casos no

estaban diagnosticados; la prevalen-

cia en los individuos estudiados de la

tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

fue del 5%, la de la glucemia basal

alterada (GBA) del 22% y la de am-

bos trastornos del metabolismo hidro-

carbonado del 6%. Se asociaron a

una mayor prevalencia de diabetes el

sexo masculino, la edad, los antece-

dentes familiares de diabetes y la

presencia de obesidad.

El estudio [email protected] es el primero rea-

lizado en todo el territorio nacional pa-

ra conocer la prevalencia de diabetes

y otros factores de riesgo cardiometa-

bólico asociados. Se estudiaron 5.554

personas mayores de 18 años, con un

índice de participación del 57%. Más

del 25% de la población estudiada

mostró algún trastorno relacionado

con el metabolismo de los hidratos de

carbono: la prevalencia total de DM

ajustada por edad y sexo fue del

14,5% (6,7% ignorada), casi la mitad

de los participantes desconocían que

eran diabéticos (46%), el 3,4% tenía

GBA, el 9,2% TAG y el 2,2% GBA y

TAG. La prevalencia de DM aumenta-

ba con la edad y era signifi cativamen-

te mayor en los varones. Se asociaron

a una mayor prevalencia de diabetes

la edad, el sexo masculino, la historia

familiar de diabetes, la obesidad (so-

bre todo la abdominal), la zona geo-

gráfi ca correspondiente al este de la

Península (Murcia y Comunidad Va-

lenciana) y unos niveles más bajos de

estudios (el analfabetismo también se

asocia de manera más significativa

con la obesidad). Todas las alteracio-

nes del metabolismo hidrocarbonado,

excepto la GBA, se asociaron signifi ca-

tivamente a hipertensión y dislipemia.

La diabetes conocida se relacionó con

una menor actividad física en el tiem-

po libre.

Los resultados de este estudio ponen

nuevamente de manifi esto la relación

entre hábitos de vida modifi cables y el

riesgo cardiometabólico, y justifi can la

implantación de medidas preventivas

urgentes destinadas a evitar la obesi-

dad y el sedentarismo crecientes de

nuestra población.

Complicaciones crónicas en la diabetes mellitusUno de los rasgos característicos de

los pacientes con DM es que pueden

desarrollar complicaciones a lo largo

de su vida; que las desarrollen o no

dependerá de la duración de la enfer-

medad, del control de la glucemia a

largo plazo y de la presencia y el con-

trol de otros factores de riesgo cardio-

vascular concomitantes (sobre todo,

hipertensión arterial, dislipemias y ta-

baquismo).

Según el tipo de afectación, podemos

clasifi car las complicaciones crónicas

de la diabetes en macrovasculares

(enfermedad coronaria, cerebrovascu-

lar y vascular periférica), microvascu-

lares (retinopatía, nefropatía y neuro-

patía) y de componente mixto, como

el pie diabético.

Complicaciones macrovasculares

La enfermedad cardiovascular es la

principal causa de morbimortalidad en

los individuos con diabetes. En estos

pacientes el riesgo de padecer un epi-

sodio coronario o cerebrovascular es

entre 2 y 4 veces superior al de la po-

blación general, siendo 5 veces supe-

rior el riesgo de sufrir vasculopatía pe-

riférica; este riesgo se duplica en las

mujeres. Aproximadamente el 65-80%

de los diabéticos adultos fallecen a

consecuencia de enfermedades car-

diovasculares.

Las formas clínicas de presentación

de la enfermedad coronaria (angor, in-

farto agudo de miocardio, cardiopatía

isquémica silente, insufi ciencia car-

diaca y muerte súbita) no difi eren en-

tre diabéticos y población general, pe-

17-30 Diabetes AP 1.indd 19 16/11/11 17:24




ro cursan de manera más indolora o

se presentan sin manifestaciones clí-

nicas. En los diabéticos son más habi-

tuales el aneurisma de aorta abdomi-

nal y la estenosis de la arteria renal,

que habrá que sospechar siempre que

se produzca un deterioro grave y rápi-

do de la presión arterial o empeore la

función renal tras el tratamiento con

inhibidores de la enzima conversora

de la angiotensina o antagonistas del

receptor de la angiotensina II.

En la enfermedad cerebrovascular del

diabético los infartos cerebrales más

comunes son los de origen atero-

trombótico y lacunar, siendo el pa-

trón radiológico más frecuente el de

infartos lacunares múltiples. La este-

nosis carotídea superior al 50% se de-

tecta 8 veces más en individuos dia-

béticos que en los que no lo son;

cuando a la diabetes se le suma la hi-

pertensión, aumenta la extensión de la

afectación subcortical. Por otra parte,

la diabetes eleva el riesgo de ictus en

los pacientes jóvenes, sobre todo en

las mujeres: el riesgo relativo para ic-

tus entre los 35 y 54 años es de 4,7 en

hombres y de 8,2 en mujeres (ambos

valores disminuyen con la edad). Ade-

más, los pacientes diabéticos mues-

tran una mayor predisposición a pre-

sentar complicaciones tras sufrir un

ictus agudo, como la progresión o re-

currencia de éste y la aparición de in-

fecciones urinarias, situaciones que

agravan el pronóstico. Entre los facto-

res de riesgo asociados a la diabetes

para la enfermedad cerebrovascular,

se han señalado la duración de la dia-

betes, el tabaquismo, la obesidad, la

hipertensión y la fi brilación auricular.

Un buen control de estos factores de

riesgo, sobre todo de la presión arte-

rial, es la mejor medida para prevenir

y controlar la enfermedad cerebro-

vascular.

La vasculopatía periférica afecta sobre

todo a los miembros inferiores de ma-

nera distal, arterias tibioperoneas y pe-

dias; excepcionalmente puede afectar

a los miembros superiores. Las formas

clínicas de presentación son la claudi-

cación intermitente, que será más gra-

ve cuanto menor sea la distancia reco-

rrida antes de iniciarse los síntomas; el

dolor en reposo, con pie frío, pálido y

más doloroso al elevarlo, y la gangrena

seca de inicio generalmente en el pri-

mer dedo del pie. Debe sospecharse

en ausencia de pulsos periféricos y va-

lorarse con el índice tobillo/brazo (fi gu-

ra 1) y Doppler de las extremidades in-

feriores.

En España, son escasos los estudios

longitudinales publicados que analizan

la incidencia de episodios cardiovascu-

lares en los individuos diabéticos. Se-

gún estos trabajos, la cardiopatía is-

quémica está presente en el 6-18%

de los pacientes con DM2; el 8% su-

fren algún accidente cerebrovascular

y el 4% vasculopatía periférica. Varios

estudios transversales han realizado

estimaciones brutas de la prevalencia

de las complicaciones macrovascula-

res en España. Los resultados inclu-

yen una amplia gama de prevalencias:

oscilan entre el 5,6 y el 24,5% para la

enfermedad arterial periférica, el 10,5

y el 19,8% para la enfermedad coro-

naria, y el 3,3 y el 11,8% para el ic-

tus4. La variabilidad de los resultados

tiene que ver con las diferencias meto-

dológicas y las distintas características

clínicas de las poblaciones de estudio,

la mayoría de las veces diabéticos

atendidos en el centro que realizaba el

estudio.

Siguiendo otra metodología, Arteagoi-

tia et al. estudiaron a 2.920 pacientes

diabéticos del País Vasco utilizando

una red de consultas médicas centi-

nela durante el año 2000. Observaron

una prevalencia de macroangiopatía

del 21,6% en casos de nueva apari-

ción (12,4% de enfermedad cardio-

vascular, 9,8% de ictus y 14,1% de

enfermedad vascular periférica) y del

33% en casos de diabetes ya conoci-

da (7% de enfermedad cardiovascu-

lar, 4% de ictus y 14% de enfermedad

arterial periférica). Este estudio evi-

denció que la enfermedad macrovas-

cular era más probable en los varones

que en las mujeres: odds ratio [OR]

para la DM incidente de 2,3 (intervalo

de confi anza [IC] del 95%: 1,2-4,6);

OR para la DM prevalente de 1,5 (IC

del 95%: 1,5-2,1)4.

Según el análisis de la calidad asisten-

cial proporcionada al paciente con

DM2 en el ámbito de la atención pri-

maria durante el periodo 1996-2007,

realizado por la Red GEDAPS, la evo-

lución de los indicadores de resulta-

dos fi nales fue, en general, favorable,

con descensos significativos de las

complicaciones macrovasculares, in-

farto agudo de miocardio (IAM) e ictus

de 6,9 puntos (del 21,4 al 14,5%)5.

En el mismo estudio también se anali-

zó la presencia de distintos factores de

riesgo cardiovascular (FRCV) que

agravan el pronóstico de la DM2 (pre-

sión arterial ≥130/80 mmHg, coleste-

rol LDL ≥100 mg/dL, hemoglobina glu-

cosilada ≥7% y tabaquismo), y en las

últimas evaluaciones se observó una

tendencia a reducir la agregación de

estos FRCV. En el periodo 2007, el 9%

de los pacientes con DM2 no presentó

ningún FRCV, un 31% tenía un solo

FRCV asociado y el 60% tenía más de

dos. Para la estimación del riesgo car-

Figura 1. Valoración del índice tobillo/brazo

Ausencia de pulsos periféricos (pedio y tibial posterior)

Explorar otros territorios (poplíteo, femoral, etc.)

Calcular el índice tobillo/brazoDoppler

≤0,9Sugestivo de

arteriopatía periférica

0,91-1,24Normal

≥1,25Sospecha de calcificación

17-30 Diabetes AP 1.indd 20 16/11/11 17:24



diovascular se utilizaron los métodos

de Framingham, UKPDS y Regicor, y

se calculó que la probabilidad media

de presentar un episodio coronario en

los 10 años siguientes era, en los varo-

nes diabéticos y para cada uno de es-

tos métodos, del 27, el 33 y el 14%,

respectivamente, y del 27, el 21 y

11% para las mujeres con diabetes,

respectivamente. El riesgo coronario

medio de la población general no dia-

bética de la misma edad y sexo sería

del 21% para los varones y del 13%

para las mujeres. Es decir, según el

método de Framingham, la diabetes

supone un incremento del riesgo del

29% para los varones y del 108% pa-

ra las mujeres, unos valores similares

a los descritos por otros autores5.

Complicaciones microvasculares

Este tipo de complicaciones tiene re-

percusiones fundamentalmente sobre

la calidad de vida de los diabéticos y

origina un elevado coste sanitario. Un

abordaje integral dirigido al control glu-

cémico de la diabetes y de todos los

demás factores de riesgo cardiovascu-

lar acompañantes permite disminuir la

incidencia de estas complicaciones,

como han demostrado los estudios

DCCT en la diabetes tipo 1 y el UKPDS

en la de tipo 2. En el estudio UKPDS,

con una reducción del 1% en la hemo-

globina glucosilada previa se conseguía

reducir un 35% el número de compli-

caciones microvasculares.

En España no se han realizado estu-

dios de base poblacional sobre las

complicaciones crónicas microvascu-

lares de la diabetes con métodos es-

tandarizados para su diagnóstico y te-

niendo en cuenta los diferentes tipos

de diabetes, de forma que los resulta-

dos, que pueden estar sesgados o in-

completos, se pueden inferir a partir

de la revisión de diversos estudios.

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) evolucio-

na con distintos tipos de lesiones en

gradación correlativa: RD no prolifera-

tiva leve o grave, RD proliferativa y ede-

ma macular, que es la principal causa

de ceguera. La epidemiología de la RD

ha variado mucho en los últimos 20

años, debido, por un lado, al cambio

de los criterios diagnósticos de la dia-

betes en 1997, que supuso un diag-

nóstico y tratamiento más precoz de la

enfermedad, y por otro lado, a un me-

jor control glucémico y de los demás

factores de riesgo cardiovascular (hi-

pertensión, dislipemia, tabaquismo)

asociados a la diabetes. De ahí que los

resultados de los estudios realizados en

los últimos 10 años se consideren más

representativos de la situación actual.

Según estos estudios, la prevalencia de

RD en el momento del diagnóstico se

sitúa en el 5-15%, y del total de pacien-

tes diagnosticados de DM2, el 21-29%

presentan retinopatía diabética. Cabe

señalar que en los diabéticos tipo 1 la

prevalencia es mucho más alta y que

en la última década la prevalencia ge-

neral de RD ha disminuido con respec-

to a la década de los noventa, perma-

neciendo estable la prevalencia de la

retinopatía proliferativa, estimada en

un 5-6%. En la evolución de los regis-

tros realizados por la Red GEDAPS5 du-

rante el periodo 1996-2007, se ha

comprobado un descenso signifi cativo

(p <0,001) de la retinopatía diabética,

de 18,7 puntos. En cualquier caso, al

cabo de 20 años del diagnóstico de

diabetes, prácticamente el 100% de

los pacientes con DM1 y el 60% de los

pacientes con DM2 presentan algún

grado de retinopatía diabética.

En cuanto a la ceguera, la diabetes

comporta un riesgo relativo de pérdida

de visión 20 veces superior al de la

población no diabética. La principal

causa de ceguera entre los diabéticos

es la retinopatía diabética, aunque

también son importantes las cataratas,

el glaucoma y otras causas no relacio-

nadas con la diabetes, como la dege-

neración macular asociada a la edad.

En España, según estadísticas de la Or-

ganización Nacional de Ciegos Españo-

les (ONCE) correspondientes al año

2007, el 7,6% de los afi liados tenían

RD, que ocupa el quinto lugar entre las

causas más frecuentes de defi ciencia

visual o ceguera. La prevalencia de ce-

guera entre la población diabética es-

pañola se sitúa en el 4,6-5,8%. La ma-

yoría de los estudios se han llevado a

cabo en Extremadura, Cataluña (Giro-

na) y Galicia; según estos estudios6, la

incidencia de ceguera entre la pobla-

ción diabética oscila entre 11/105/año,

53/105/año y 60,6/105/año.

En un estudio efectuado en Badajoz

en 2002 con una muestra aleatoria de

762 pacientes con diabetes (95,3%

con DM2) y 896 controles, se observó

que la causa de ceguera más habitual

entre la población diabética era la RD

(32,2%) y en el grupo control la dege-

neración macular (44,4%). La segun-

da causa de ceguera más común era

la catarata (22,6%), que era 2,33 ve-

ces más frecuente en el grupo con

diabetes que en el grupo control, y le

seguían la miopía (7,9%), la degene-

ración macular (7,3%), 12,5 veces

más habitual en el grupo control que

en el de diabéticos, y el glaucoma

(6%). En otros estudios llevados a ca-

bo en España, las causas de ceguera

entre los diabéticos muestran este

mismo orden de frecuencia6.

Tabla 2. Periodicidad de la exploración ocular en los pacientes diabéticos

Tipo de diabetes Primer examen Exámenes sucesivos

Diabetes tipo 1 De 3 a 5 años tras el diagnóstico Anualmente

Diabetes tipo 2 Al hacer el diagnóstico Anualmente*

Diabetes y embarazo

Antes del embarazo Cada trimestre durante la gestación y cada 6 meses en el primer año posparto

*En presencia de lesiones oculares, se realizarán exploraciones con mayor frecuencia. En diabéticos sin retinopatía, con un buen control glucémico, sin microalbuminuria y con un tiempo evolución de la diabetes inferior a 5 años, se puede realizar cada 2-3 años.

17-30 Diabetes AP 1.indd 21 16/11/11 17:24




Cribado de la retinopatía diabética

El cribado sistemático de la RD permi-

te detectar lesiones en pacientes asin-

tomáticos, gracias a lo cual es posible

detener su evolución, evitar la consi-

guiente pérdida de visión y reducir los

costes de la diabetes. El cribado de RD

es un criterio utilizado como indicador

de calidad del proceso asistencial; en

los pacientes diabéticos se recomien-

da hacer exámenes oftalmológicos pe-

riódicamente (tabla 2).

Las técnicas más comunes emplea-

das en la exploración oftálmica de

cribado son el fondo de ojo por oftal-

moscopia directa con dilatación pupi-

lar y la fotografía de la retina con cá-

mara no midriática. Este segundo

método presenta una buena relación

coste-efectividad para el cribado de

la RD, con una sensibilidad del 91%

y una especifi cidad del 89,7%. Pro-

porciona información permanente y

permite que profesionales expertos

valoren online las fotografías patológi-

cas, tras una primera evaluación rea-

lizada en atención primaria por médi-

cos entrenados para ello.

Los registros de los indicadores de ca-

lidad en atención primaria en España

de la Red GEDAPS5 permiten valorar

su evolución en el periodo 1996-2007.

En la última evaluación (2007), la ex-

ploración oftálmica sólo se realizó en

el 58% de los pacientes, con un au-

mento signifi cativo de 8,5 puntos res-

pecto a la primera. Esto signifi ca que

probablemente casi la mitad de los

portadores de retinopatía diabética no

habrían sido diagnosticados.

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética (NFD), un sín-

drome clínico que evoluciona desde la

normoalbuminuria hasta la insufi cien-

cia renal terminal (tabla 3), pasando

por la microalbuminuria y la proteinu-

ria, constituye la principal causa de in-

sufi ciencia renal crónica en los países

desarrollados. Se estima que un 15%

de los pacientes con DM1 y de un 20

a un 40% de los pacientes con DM2 la

presentarán en el curso de su enferme-

dad, dependiendo del grado de control

de otros factores de riesgo cardiovas-

cular: hipertensión, dislipemia, aban-

dono del hábito de fumar y control glu-

cémico.

El riesgo relativo de padecer insufi -

ciencia renal es 25 veces superior en

la población diabética. Actualmente la

diabetes es la primera causa de inclu-

sión en programas de hemodiálisis en

España. En 1998, la Sociedad Espa-

ñola de Nefrología (SEN) estimaba

que los diabéticos representaban el

21% de los pacientes que iniciaban

diálisis; en el registro de 2004, esa ci-

fra alcanzaba el 23,3% y en el de

2006 se mantenía en un 23,1%, con

una distribución desigual entre las di-

ferentes comunidades autónomas (las

cifras más bajas se registraban en La

Rioja y las más altas en Canarias).

Se han realizado varios estudios sobre

la prevalencia de las distintas fases de

la NFD, tanto en el ámbito autonómico

como en el estatal. En las muestras

estudiadas, la prevalencia de microal-

buminuria era del 13% para la DM1 y

del 23% para la DM2, la de proteinu-

ria del 4,6-5% y la de insufi ciencia re-

nal del 4,8-8,4%7. Por último, el regis-

tro de la Red GEDAPS5 mostró que en

el periodo 1996-2007 los casos con

afectación renal se habían incremen-

tado (oligoalbuminuria o proteinuria

en 1,7 puntos, del 15 al 16,7% [p

<0,05]).

Cribado de la nefropatía diabética

La mayoría de las guías de práctica clí-

nica recomiendan hacer el cribado de

microalbuminuria, basándose en el he-

cho de que su presencia aumenta la

mortalidad total, la morbimortalidad

cardiovascular y la aparición de insufi -

ciencia renal terminal.

La técnica de elección es la determi-

nación del cociente albúmina/creatini-

na en la orina matinal (aunque el pa-

trón de referencia diagnóstica sea la

albúmina en orina recogida durante

24 horas), por la menor difi cultad que

supone para los pacientes. Siempre

hay que excluir otras posibles causas

de elevación de la albúmina en orina,

como la fi ebre, las infecciones de ori-

na, el embarazo, la insufi ciencia car-

diaca, el ejercicio físico intenso, la

descompensación de la diabetes y el

mal control de la presión arterial. Se

requiere la confi rmación del valor en

2 de las 3 muestras de orina tomadas

en un periodo de 6 meses. Si la prime-

ra prueba de cribado es negativa, la

prueba se realizará anualmente hasta

los 70 años; si es positiva, se efectua-

rá un control anual para valorar la res-

puesta a tratamiento y la progresión

de la enfermedad renal. Se recomien-

da, además, efectuar una valoración

del fi ltrado glomerular mediante la fór-

mula MDRD (basada en el estudio

Modifi cation of Diet Renal Disease) (fi -

gura 2).

Neuropatía diabética

La neuropatía diabética (NED) es la

complicación más común de la DM2;

se estima que alrededor del 40% de

Tabla 3. Fases evolutivas de la nefropatía diabética

Determinación de la albuminuria

Nefropatía incipiente Nefropatía establecida

Normal Microalbuminuria Proteinuria

Orina de 24 horas <30 30-299 ≥300

Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina matinal (mg Alb/g Crea)

<30 30-299 ≥300

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disminuyen los valores de microalbuminuria al reducir su excreción renal. Para establecer el diagnóstico o valorar la evolución, se requiere la confirmación del valor en 2 de 3 muestras tomadas en un periodo de 6 meses, debido a la variabilidad individual en la excreción de orina.

17-30 Diabetes AP 1.indd 22 16/11/11 17:24



los diabéticos presentan algún tipo de

alteración neuropática en el momento

del diagnóstico. La prevalencia de

NED varía mucho de unos estudios a

otros, según los criterios diagnósticos

empleados y la sensibilidad de las

pruebas utilizadas, y aumenta con el

tiempo de evolución de la diabetes y

con la edad del paciente, relacionán-

dose su extensión y severidad con el

grado de control glucémico. El riesgo

relativo de neuropatía entre los diabé-

ticos es 7 veces superior al de la po-

blación general.

La NED puede adoptar diversas for-

mas clínicas, pudiendo presentarse

varias de ellas un mismo paciente.

Existen dos grandes tipos de NED: la

neuropatía somática y la neuropatía

autónoma. La NED somática se subdi-

vide, a su vez, en dos subgrupos: la

polineuropatía simétrica y las neuro-

patías focales y multifocales. Dentro

de las simétricas, la polineuropatía

distal simétrica (PND) es la forma de

presentación más frecuente en los

diabéticos, aunque menos de la mitad

de los afectados tienen sintomatología.

La PND afecta principalmente a los

miembros inferiores, con sintomatolo-

gía mixta sensitivo-motora, aunque

predomina la afectación sensitiva (pa-

restesias en calcetín, quemazón, alo-

dinia e insensibilidad térmica y doloro-

sa). En España se estima que su

prevalencia se sitúa en un 22-40% de

la población diabética con 10 años o

más de evolución de la enfermedad.

El riesgo de presentar lesiones o úlce-

ras en el pie es 3 veces mayor en los

diabéticos con PND que en los que no

la presentan.

Por su parte, la neuropatía autónoma

(NAD) afecta al 17-25% de los pa-

cientes con DM2, aunque sólo un

5-19% presentan síntomas, siendo los

más frecuentes los gastrointestinales

(gastroparesia, diarrea o estreñimien-

to), los genitourinarios (disfunción de

la vejiga urinaria y disfunción eréctil,

que puede afectar hasta al 40% de los

varones diabéticos), las alteraciones

en la sudoración (hiperhidrosis en la

mitad superior del cuerpo y anhidrosis

en las extremidades inferiores) y los

síntomas cardiovasculares: hipoten-

sión ortostática, mala adaptación al

ejercicio, que se asocia a un aumento

de muerte súbita, arritmias y cardiopa-

tía isquémica silente. Todos los órga-

nos con inervación simpática-parasim-

pática pueden estar afectados. Los

pacientes con NAD tienen un mal pro-

nóstico; la mayoría de los que presen-

tan sintomatología fl orida fallecen a los

3-5 años.

Pie diabético

El pie diabético es una alteración clíni-

ca en la que se combinan alteraciones

neuropáticas y distintos grados de en-

fermedad vascular periférica resul-

tante de un aumento de la arterioes-

clerosis. El factor fundamental para

la aparición de lesiones en el pie es la

neuropatía diabética, ya que ésta

ocasiona pérdida de la sensibilidad

protectora y atrofi a de la musculatu-

ra interósea, favorece la aparición de

deformidades del pie que implican

cambios en las presiones que soporta,

y trastornos de la sudación; todo ello

facilita la aparición de heridas y úlce-

ras tras sufrir pequeños traumatismos.

La isquemia secundaria a la vasculo-

patía periférica facilita la aparición de

necrosis y gangrena, lo que, junto con

la alteración de la respuesta a la infec-

Figura 2. Detección y seguimiento de la nefropatía diabética

Cociente albúmina/creatinina (CAC) o albúmina en orina de 24 h

Excluir otras causas y tratarlas

Proteinuria

Nefrólogo y endocrino

Microalbuminuria

Patológico Normal

Normal

Repetir anualmente

Creatinina >1,3 mg/dL en varoneso >1,2 mg/dL en mujeres

Filtrado glomerular (FG) < 30 mL/m

Creatinina ≤1,3 mg/dL en varoneso ≤1,2 mg/dL en mujeres

Filtrado glomerular > 30 mL/m

Control estricto de la presión arterial y la glucemiaControl anual de microalbuminuria

inina y filtrado glomerular

Confirmación del diagnóstico (2.ª determinación) CAC o albúmina en orina de 24 h

17-30 Diabetes AP 1.indd 23 16/11/11 17:24




ción, complica las lesiones e incremen-

ta el riesgo de amputaciones. Se esti-

ma que la mitad de las amputaciones

de miembros inferiores en el mundo se

produce en diabéticos, siendo la dia-

betes la primera causa de amputacio-

nes no traumáticas en los países desa-

rrollados. El 15% de los pacientes con

diabetes tendrán una úlcera a lo largo

de su vida.

En el estudio de Calle-Pascual, realiza-

do en Madrid, la incidencia de ampu-

taciones de la extremidad inferior ma-

yores (proximales a la articulación

tarsometatarsiana) en individuos dia-

béticos se redujo de 67,1 a 12,3 en

los varones y de 13,3 a 5,6 en las mu-

jeres por 105 individuos/año entre los

dos periodos de observación contem-

plados en el estudio (1989-1993 y

1994-1999); las amputaciones de la

extremidad inferior menores (las dista-

les a la articulación tarsometatarsiana)

disminuyeron de 52,1 a 22,5 en los

varones y de 10,9 a 7,9 en las muje-

res7,8. Por su parte, Aragón Sánchez et

al. estudiaron (2009) la incidencia de

amputaciones de la extremidad infe-

rior en el sur de Gran Canaria. La inci-

dencia anual en los sujetos diabéticos

fue de 319,7 por 105 (IC del 95%:

258,6-380,8). La incidencia tanto en

diabéticos como en no diabéticos es la

más alta registrada en España.

En atención primaria (Red GEDAPS

2007)5, la incidencia de úlceras fue

del 3,1% y la prevalencia de amputa-

ciones del 0,5%, con descensos signi-

fi cativos de las lesiones y úlceras de

pie diabético (2,6 puntos) y de las am-

putaciones (1,9 puntos) respecto a

19965.

Las medidas preventivas del pie dia-

bético consisten en la inspección pe-

riódica de los pies (al menos anual-

mente) y los zapatos, la evaluación

neurológica con monofi lamento 5.07

y la realización de otros test como re-

fl ejos, sensibilidad vibratoria y eva-

luación vascular mediante palpación

de los pulsos pedio y tibial posterior;

en caso de ausencia de pulsos, se

realiza la medición del índice tobillo/

brazo. ■

BibliografíaBueno H, Hernáez R, Hernández A. Diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular en España: una revisión descriptiva. Rev Esp Cardiol. 2008; 8 Supl C: 53-61.

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• Se recomienda descartar diabetes en las personas con un alto riesgo de presentar la enfermedad.

• Se aconseja hacer el cribado de retinopatía en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, anualmente si no hay lesiones o retinopatía leve, y cada 2 o 3 años si la evolución de la diabetes es inferior a 5 años, el paciente tiene buen control de la glucemia y no presenta microalbuminuria.

• En los pacientes diabéticos se recomienda hacer una inspección anual del pie, así como una evaluación neurológica con monofi lamento 5.07 y una valoración vascular mediante la palpación de los pulsos pedio y tibial posterior y/o la determinación del índice tobillo/brazo.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

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Actualmente la diabetes mellitus tipo 2

(DM2) es una de las enfermedades

con mayor impacto sociosanitario, de-

bido a su alta prevalencia, las compli-

caciones crónicas que conlleva y a su

elevada tasa de mortalidad.

La prevalencia de la DM2 no ha de-

jado de aumentar durante las últi-

mas décadas, debido a la mayor lon-

gevidad de la población y, muy

especialmente, al progresivo y alar-

mante incremento de la obesidad y

el sedentarismo como consecuencia

de los cambios experimentados en

los hábitos de vida. Se estima que

los pacientes con diabetes presen-

tan una morbimortalidad cardiovas-

cular 3-4 veces mayor que los pa-

cientes no diabéticos, un riesgo que

se mantiene tras ajustar por los fac-

tores de riesgo cardiovascular clási-

cos. La enfermedad cardiovascular,

sobre todo en sus manifestaciones de

cardiopatía isquémica e ictus, es la

principal causa de muerte en estos

pacientes (representa aproximada-

mente el 80% de los fallecimientos).

Por otro lado, las complicaciones mi-

crovasculares (retinopatía, nefropa-

tía y neuropatía) repercuten de for-

ma notable en la calidad de vida e

implican un elevado coste para el

sistema sanitario. La importante car-

ga de riesgo cardiovascular en el pa-

ciente con diabetes obedece, entre

otras cosas, a la coexistencia fre-

cuente de otros factores de riesgo,

entre ellos la obesidad, la dislipemia,

la hipertensión arterial y el tabaquis-

mo. Según la Organización Mundial

de la Salud, el número de falleci-

mientos y de casos de incapacidad

debidos a cardiopatía y accidentes

cerebrovasculares (entre los dos

ocasionan la muerte de más de 12

millones de personas cada año en

todo el mundo) podría reducirse a

más de la mitad mediante la adop-

ción de una combinación de medi-

das sencillas, efi caces y de bajo cos-

te encaminadas a reducir los

principales factores de riesgo indivi-

duales asociados a la enfermedad.

Hoy en día existe sufi ciente eviden-

cia sobre la efi cacia de las estrate-

gias de intervención para controlar

cada uno de estos factores, unas es-

trategias que, con distinta fuerza de

recomendación, han demostrado

disminuir las complicaciones micro y

macrovasculares del paciente con

diabetes. Sin lugar a dudas, la estra-

tegia más efectiva consiste en la ac-

tuación con un enfoque múltiple, un

requisito imprescindible para garan-

tizar la calidad en la atención al pa-

ciente con diabetes.

La diabetes como «equivalente coronario»A fi nales de la década de los noventa,

y a la luz de los resultados de diversos

estudios, se formuló la hipótesis de que

la diabetes debía ser considerada co-

mo un «equivalente coronario», es de-

cir, que el riesgo que presentan los pa-

cientes diabéticos de sufrir una

primera complicación coronaria es si-

milar al que tienen los pacientes coro-

narios no diabéticos de presentar una

nueva complicación. Esta concepción

de la enfermedad tiene dos implicacio-

nes: a) que no es necesario estimar el

riesgo cardiovascular del paciente dia-

bético, puesto que éste debe ser con-

siderado ya de por sí como un pacien-

te de elevado riesgo coronario, y b) que

el rigor de las intervenciones ha de ser

igual al de la prevención secundaria.

Dicho de otro modo: a los pacientes

con diabetes no se les debería calcular

el riesgo cardiovascular, dado que ya

son candidatos a las intervenciones

propias de la prevención secundaria.

Este planteamiento fue ampliamente

aceptado y rápidamente recogido en

las guías y recomendaciones, si bien

de forma no unánime. Sin embargo, en

la actualidad no existe ese grado de

consenso entre la comunidad científi -

ca sobre la consideración de la diabe-

tes como un «equivalente coronario».

Las discrepancias se pusieron de ma-

nifi esto desde las publicaciones inicia-

T E M A 2D I A B E T E S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

La diabetes en atención primaria: factores de riesgo cardiovascularJ.J. Alemán SánchezMédico de familia. Centro de Salud de Tacoronte. Tenerife

Objetivos de aprendizaje

◗ Saber identificar a los individuos con diabetes como pacientes de alto riesgo vascular.

◗ Reconocer el incremento del riesgo vascular que conlleva la asociación a la diabetes de otros factores de riesgo.

◗ Conocer las principales recomendaciones de intervención en el paciente con diabetes para reducir su riesgo vascular.

17-30 Diabetes AP 1.indd 25 16/11/11 17:24




les de Haffner (1998) y Evans (2002),

investigadores que, con poblaciones de

elevado riesgo y una metodología simi-

lar, obtuvieron resultados divergentes.

Más tarde se han publicado multitud

de estudios que, aunque no siempre

coinciden en sus conclusiones, en su

mayoría apoyan la tesis de Evans, que

señala un menor riesgo en los pacien-

tes diabéticos que en los pacientes co-

ronarios. El estudio más amplio sobre

este aspecto es el metaanálisis de Bu-

lugahapitiya (2009), que incluyó a

45.108 pacientes con un seguimiento

medio de más de 13 años y que deter-

minó que los pacientes diabéticos sin

complicaciones coronarias presentan

un riesgo un 43% inferior de sufrir una

complicación cardiovascular que los

pacientes coronarios sin diabetes.

Otros metaanálisis también recientes y

realizados con muestras poblacionales

amplias han demostrado que dicho

riesgo está relacionado con el sexo

(mayor riesgo en las mujeres) y con los

años de evolución de la enfermedad

(15 años). Los estudios efectuados en

población española también concluyen

que los pacientes diabéticos tienen un

riesgo signifi cativamente menor que los

pacientes coronarios.

En conclusión, la evidencia actual

apoya la hipótesis de que los pacien-

tes con diabetes presentan un riesgo

inferior al de los pacientes que han su-

frido una complicación coronaria,

aunque puede ser similar en las muje-

res y cuando la diabetes es de larga

evolución. A efectos prácticos, y de

forma general, las recomendaciones

de consenso señalan que la enferme-

dad debe ser considerada una situa-

ción de mayor riesgo cardiovascular

cuando concurren algunas de las si-

guientes circunstancias: evolución de

más de 10-15 años, sobre todo en las

mujeres, asociación a otros múltiples

factores de riesgo y existencia de insu-

fi ciencia renal o albuminuria. En cual-

quier caso, e independientemente de

si el riesgo es equivalente o no, existe

un amplio consenso sobre el estable-

cimiento de los objetivos y la intensi-

dad del tratamiento del paciente con

diabetes, que han de ser los mismos

que los recomendados en la preven-

ción secundaria de la enfermedad car-

diovascular, salvo en algunos aspectos

como la antiagregación. En nuestro

entorno se mantiene la estimación de

ese riesgo en este tipo de pacientes

mediante una tabla de predicción,

aunque no existe unanimidad para es-

tablecer esta recomendación. Su apli-

cación no sólo ofrece una orientación

sobre el grado de riesgo, que puede

ser de ayuda en la toma de decisiones

respecto a las intervenciones farmaco-

lógicas (antiagregación), sino que ade-

más constituye un método de control

de la efi cacia de las intervenciones y

un factor de motivación para los pa-

cientes.

Existen diversas ecuaciones para la

estimación del riesgo cardiovascular

en el paciente con diabetes, la mayo-

ría derivadas del Framingham Heart

Study. Las tablas del estudio REGICOR

han sido elaboradas tras calibrar una

de las funciones del estudio anterior

(la ecuación de Wilson), y han sido va-

lidadas para la población española.

También se ha recomendado la utiliza-

ción en nuestro entorno de las tablas

del estudio SCORE, que han sido cali-

bradas para la población española pe-

ro todavía no han sido validadas.

Objetivos generales y esquema de intervenciónLos objetivos del tratamiento van más

allá de la mera normalización de la glu-

cemia; también incluyen: combatir los

síntomas derivados de la hipergluce-

mia, evitar las descompensaciones

agudas de la enfermedad, evitar o re-

trasar la aparición o progresión de las

complicaciones crónicas, disminuir la

tasa de mortalidad y mantener una

buena calidad de vida. Hay que huir de

entender la enfermedad como un tras-

torno exclusivamente metabólico. Des-

de el punto de vista estratégico, con-

viene entenderla como una enfermedad

vascular, ya que con ello se facilita la

aplicación de estrategias dirigidas no

sólo al control metabólico glucídico, si-

no también a proteger la disfunción en-

dotelial. Esto conlleva el enfoque inte-

gral y multifactorial que actualmente se

exige para prestar una atención ade-

cuada a los pacientes con diabetes.

Así, en la evaluación inicial y en las

consultas de seguimiento de todo pa-

ciente diabético, hay que cribar y vigi-

lar los distintos factores de riesgo aso-

ciados, ya que el control de algunos de

ellos reporta mayores benefi cios clíni-

cos que el propio control de la gluce-

mia. En el esquema de intervención

siempre han de tenerse presentes cua-

tro aspectos bien diferenciados: a) la

modifi cación del estilo de vida: tabaco,

alimentación, alcohol y actividad física;

b) el control de los factores de riesgo

cardiovascular: hipertensión, dislipe-

mia, sobrepeso u obesidad e hiperglu-

cemia; 3) la valoración de fármacos

preventivos: ácido acetilsalicílico y es-

tatinas, y 4) el cribado de los factores

de riesgo cardiovascular en los familia-

res de primer grado (tabla 1). En la ta-

bla 2 se detallan los objetivos terapéu-

ticos que deben establecerse en los

pacientes con diabetes; cabe subrayar

que estos objetivos, así como las inter-

venciones dirigidas a alcanzarlos, se

deben personalizar de acuerdo con la

situación clínica particular de cada pa-

ciente.

Control de los principales factores de riesgo cardiovascularLos principales factores sobre los que

hay que incidir son la hipertensión ar-

terial, la dislipemia, el tabaquismo y la

hiperglucemia.

Hipertensión arterial

Aunque habitualmente la hipertensión

es previa a la diabetes, no es infrecuen-

te el diagnóstico simultáneo de ambas

enfermedades. Se estima su coexisten-

cia en un 60%, y la asociación tiene un

efecto sinérgico. La población diabéti-

ca duplica la tasa de prevalencia de hi-

pertensión de la no diabética de igua-

les características, incluso tras ajustar

por posibles variables de confusión. Es-

ta elevada prevalencia se incrementa

con la edad y es aún mayor en la raza

negra, en presencia de obesidad, en

las mujeres posmenopáusicas y en los

grupos socioeconómicos más bajos.

Existe una clara evidencia respecto al

17-30 Diabetes AP 1.indd 26 16/11/11 17:24



benefi cio clínico que genera la reduc-

ción de la presión arterial sobre el ries-

go cardiovascular y la nefropatía diabé-

tica. El tratamiento intensivo de la

hipertensión en diabéticos disminuye

signifi cativamente las complicaciones

cardiovasculares: las complicaciones

diabéticas en un 24%, las muertes re-

lacionadas con la diabetes en un 32%,

el ictus en un 44%, la insufi ciencia car-

diaca en un 56% y las complicaciones

microvasculares en un 37%. La ma-

yoría de las guías de práctica clínica

recomiendan iniciar sin demora el tra-

tamiento antihipertensivo en los pa-

cientes hipertensos diabéticos, a fi n de

alcanzar unas cifras de presión arterial

más bajas que en los hipertensos no

diabéticos (habitualmente inferiores a

130/80 mmHg). Sin embargo, dada la

falta de evidencia para estas cifras ob-

jetivo y a la luz de los resultados nega-

tivos obtenidos en diversos ensayos clí-

nicos de publicación reciente, los

objetivos que actualmente se propo-

nen, aunque no unánimes, son los de

lograr una presión arterial sistólica de

130-139 mmHg y una presión arterial

diastólica de 80-84 mmHg (los valores

más bajos posible dentro de estos lími-

tes). Si bien todos los fármacos antihi-

pertensivos han demostrado su efi ca-

cia en los pacientes diabéticos, los

fármacos más recomendados son los

inhibidores de la enzima conversora de

la angiotensina (IECA), que, salvo con-

traindicaciones, deben formar parte de

cualquier terapia antihipertensiva en

un paciente diabético. En la gran ma-

yoría de los pacientes será necesario

recurrir a la terapia combinada, siendo

las mejores opciones para asociar a los

IECA los antagonistas del calcio y los

diuréticos tiazídicos. Hay que evitar la

combinación de diuréticos con beta-

bloqueadores, por sus efectos negati-

vos sobre el metabolismo hidrocarbo-

nado.

Dislipemia

La prevalencia de la dislipemia, en es-

pecial el patrón de hipertrigliceridemia

con disminución del colesterol vincu-

lado a las lipoproteínas de alta densi-

dad (colesterol HDL), es 2-3 veces más

habitual en la población diabética que

en la no diabética. La hipertrigliceride-

mia puede preceder durante años a la

diabetes, motivo por el cual algunos

autores sostienen que ésta debería

considerarse como una enfermedad

del metabolismo lipídico, más que co-

mo una enfermedad del metabolismo

hidrocarbonado. Muestra de la fuerte

interrelación existente entre el metabo-

lismo lipídico y el hidrocarbonado es

que la hipertrigliceridemia se reduce

de forma paralela a la hiperglucemia.

La alteración lipídica más común y ca-

racterística en los pacientes con DM2

es la elevación plasmática de las par-

tículas de muy baja densidad, que se

traduce en hipertrigliceridemia, y que

se debe a un incremento en la síntesis

hepática de dichas partículas. Respec-

to a las lipoproteínas de baja densidad

(colesterol LDL), no se han descrito va-

riaciones cuantitativas importantes en

los pacientes con diabetes en compa-

ración con sujetos no diabéticos de

igual edad y sexo, aunque sí es habi-

tual encontrar incrementos moderados

en sus niveles. Sin embargo, la hiper-

trigliceridemia induce frecuentes varia-

ciones cualitativas de las LDL, que se

enriquecen con triglicéridos y se trans-

forman en el llamado patrón o fenotipo

B, es decir, en partículas pequeñas y

densas, más fácilmente oxidables y

con mayor capacidad aterogénica. Las

concentraciones plasmáticas de coles-

Tabla 1. Esquema de actuación

• Modificar los hábitos y estilos de vida:– Tabaquismo– Alcohol– Alimentación– Actividad

• Modificar los factores de riesgo cardiovascular:

– Control de la presión arterial– Control de la dislipemia– Control de la diabetes– Control del peso corporal

• Valorar la prescripción de fármacos preventivos:

– Ácido acetilsalicílico– Estatinas

• Investigar los factores de riesgo cardiovascular en los familiares de primer grado

Tabla 2. Objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes

Objetivo principal: reducir el riesgo cardiovascular

Tabaco Suprimirlo Hipertensión (mmHg) Sistólica: 130-139Diastólica: 80-85

Alcohol Suprimir o reducir su consumo Colesterol LDL(mg/dL)

<100 (prevención primaria)<70 (prevención secundaria)

Alimentación Patrón de dieta mediterránea Colesterol no HDL <130 (prevención primaria)<100 (prevención secundaria)

Peso corporal Índice de masa corporal: 18,5-25Perímetro de cintura:• <102 cm (hombres)• <88 cm (mujeres)

Colesterol HDL (mg/dL) Hombres >40 Mujeres >45

Actividad física Ejercicio aeróbicoindividualizado

Hemoglobina glucosilada <7%(personalizar según la situación clínica)

17-30 Diabetes AP 1.indd 27 16/11/11 17:24




terol HDL son generalmente inferiores

a las observadas en la población gene-

ral de edad y sexo similares. La pato-

genia del descenso del colesterol HDL

se explica por una disminución de la

síntesis y una aceleración del catabo-

lismo, debido al aumento de actividad

de la lipasa hepática. A diferencia de

lo que ocurre en la diabetes tipo 1, los

niveles de colesterol HDL difícilmente

se normalizan por completo, aunque

se optimice el control glucémico. Por

último, la elevación plasmática de los

ácidos grasos libres es otra alteración

del metabolismo lipídico característica

de la DM2, que contribuye a difi cultar

el metabolismo periférico de la gluco-

sa, facilitando la hiperglucemia. Se de-

nomina «dislipemia diabética» a la aso-

ciación de hipertrigliceridemia, unos

niveles bajos de colesterol HDL y alte-

raciones del colesterol LDL, con eleva-

ción o aparición en el torrente circula-

torio de partículas pequeñas y densas.

La hipertrigliceridemia, como marca-

dor de resistencia a la insulina, síndro-

me metabólico y otros factores de ries-

go (descenso del colesterol HDL,

prevalencia de partículas pequeñas y

densas, etc.), sigue ocupando un pa-

pel central en la dislipemia diabética.

En la dislipemia, al igual que en cual-

quier otra dislipemia, la prioridad es

reducir la concentración plasmática

de colesterol LDL. De acuerdo con las

actuales recomendaciones, los niveles

plasmáticos deberían ser inferiores a

100 mg/dL y, en los pacientes con en-

fermedad cardiovascular o con facto-

res de riesgo asociados, inferiores a

70 mg/dL. Una vez alcanzados estos

niveles, especialmente en los pacien-

tes que ya han sufrido una complica-

ción cardiovascular o son de muy alto

riesgo, debe plantearse como objetivo

secundario el control del colesterol no

HDL (colesterol total menos el coleste-

rol HDL); la cifra objetivo en este caso

es la resultante de sumar 30 mg/dL a

la cifra objetivo del colesterol LDL que

se haya establecido. El fármaco de

elección, al igual que para la dislipe-

mia en el paciente no diabético, ha de

ser una estatina, cuya dosis se irá

ajustando hasta alcanzar la cifra obje-

tivo; en algunos casos será necesaria

la asociación con ezetimiba. Cuando

no sea factible alcanzar la cifra objeti-

vo, habrá que intentar reducir las ci-

fras de colesterol LDL al menos un 30-

40% respecto a las cifras basales. Los

fi bratos sólo serán fármacos de prime-

ra elección ante hipertrigliceridemias

marcadas (>500 mg/dL), donde el

riesgo de pancreatitis aguda supera al

riesgo coronario. El control del coleste-

rol no HDL como objetivo terapéutico

conlleva en muchos casos la terapia

combinada (estatinas con fi bratos o

ácido nicotínico). Aún no existe sufi -

ciente evidencia para el uso generali-

zado de estas combinaciones, por lo

que han de reservarse para los pa-

cientes de muy alto riesgo. Será de

elección la combinación con fi bratos

(fenofibrato) cuando predomine la

hipertrigliceridemia, y con ácido ni-

cotínico cuando el colesterol HDL

sea bajo.

Tabaquismo

Durante los últimos 15 años aproxima-

damente, se ha acumulado sufi ciente

evidencia para afi rmar que existe una

asociación entre el tabaquismo y el

riesgo de desarrollar DM2, especial-

mente en las mujeres, de modo que

se estima que las que fuman 40 ciga-

rrillos al día tienen un riesgo un 74%

mayor que las no fumadoras. De ahí

que el tabaquismo deba considerarse

un factor de riesgo independiente. En

efecto, el tabaco ocasiona un aumen-

to temporal de los niveles de gluce-

mia, y la exposición crónica al humo

del tabaco conduce a la alteración de

la tolerancia a la glucosa, debido, en-

tre otras causas, a una disminución

de la sensibilidad periférica a la insu-

lina. También se ha señalado que los

niveles de ácidos grasos libres, que

están elevados en los fumadores,

compiten con la glucosa como fuente

de energía, por lo que disminuye su

utilización. Otros mecanismos descri-

tos que contribuyen a la alteración del

metabolismo hidrocarbonado son los

efectos tóxicos directos de los deriva-

dos de la nicotina, el monóxido de car-

bono y otros componentes químicos

del tabaco sobre la célula betapan-

creática. Esta asociación multiplica

por 14 la probabilidad de sufrir una

complicación cardiovascular, sobre to-

do un episodio coronario. Además,

existe un mayor riesgo de desarrollar

microalbuminuria, retinopatía y com-

plicaciones neuropáticas en los pa-

cientes diabéticos fumadores que en

los diabéticos no fumadores.

Evidentemente, el abandono del taba-

quismo ha de ser un objetivo priorita-

rio en el plan terapéutico de estos pa-

cientes. En la población general, con

una intervención mínima para dejar de

fumar se consigue que un 5% aban-

done el tabaco en un año, mientras

que con las intervenciones intensivas

con un seguimiento se logra elevar es-

ta cifra al 20%. En los pacientes que

presenten dependencia a la nicotina,

en el tratamiento farmacológico de la

deshabituación tabáquica se reco-

mienda utilizar como fármacos de pri-

mera línea la terapia sustitutiva con ni-

cotina, el bupropión o la vareniclina.

Hiperglucemia

El control de las cifras de glucemia se

traduce en una reducción de las com-

plicaciones microvasculares. En estu-

dios observacionales se ha demostra-

do de manera inequívoca la asociación

entre las complicaciones macrovascu-

lares y los niveles elevados de gluce-

mia; en cambio, en la mayoría de los

estudios de intervención no se ha de-

mostrado que controlando la glucemia

se reduzcan estas complicaciones

macrovasculares. Las recomendacio-

nes actuales establecen que el objeti-

vo glucémico debe ser más estricto en

los pacientes más jóvenes y en aque-

llos con una enfermedad de duración

más corta; se ha demostrado que es-

ta estrategia de control más estricto

implica una reducción de complica-

ciones micro y macrovasculares a lar-

go plazo (herencia metabólica). En los

pacientes con una evolución más lar-

ga de la enfermedad (más de 10

años), los mayores de 70 años, los

que presentan complicaciones cardio-

vasculares o los que tienen una espe-

ranza de vida muy limitada, no es ne-

cesario o incluso puede ser peligroso

17-30 Diabetes AP 1.indd 28 16/11/11 17:24



un control glucémico estricto, por lo

que debe evitarse el tratamiento inten-

sivo. Así pues, es preceptivo persona-

lizar el objetivo glucémico y la estrate-

gia de intervención en función de la

situación de cada paciente. Respecto

a la elección de fármacos y el riesgo

cardiovascular, diversos estudios han

señalado que los episodios de hipo-

glucemia son un factor causante del

incremento de la tasa de mortalidad

en los estos pacientes, por lo que la

estrategia farmacológica ha de evitar

esta complicación. La metformina se

ha asociado a una disminución de las

complicaciones cardiovasculares; de

ahí que constituya el pilar básico de la

intervención farmacológica. En com-

paración con la metformina, las sulfo-

nilureas, especialmente las de prime-

ra generación, se han asociado a un

incremento de la mortalidad en diver-

sos estudios observacionales. Este

efecto parece ser inferior con la glica-

zida y la repaglinida. Según metaaná-

lisis de ensayos clínicos en fase II y III,

los inhibidores de la dipeptidilpeptida-

sa-4 han demostrado una tendencia a

reducir las complicaciones cardiovas-

culares en relación con otros fárma-

cos, aunque se requieren más estu-

dios que proporcionen una mayor

evidencia.

AntiagregaciónLa efi cacia y el balance riesgo-benefi -

cio de la terapia antiagregante en la

prevención secundaria están fuera de

toda duda. En cambio, los ensayos clí-

nicos y metaanálisis que han evaluado

la antiagregación en la prevención pri-

maria se caracterizan por la heteroge-

neidad de los resultados y por la diver-

sidad de los pacientes incluidos en

ellos. Estos estudios indican que el tra-

tamiento con ácido acetilsalicílico en

los pacientes con diabetes mellitus sin

enfermedad cardiovascular conocida

no disminuye la aparición de tales

complicaciones, y tampoco la mortali-

dad por esta causa ni la mortalidad glo-

bal; como mucho, podría reducir el

riesgo de infarto agudo de miocardio

en varones, pero no en mujeres. El úni-

co antiagregante evaluado ha sido el

ácido acetilsalicílico, y siempre en es-

tudios controlados. A pesar de ello, di-

versos grupos de expertos mantienen

la antiagregación en la prevención pri-

maria, aunque exigen un grado de ries-

go cardiovascular superior al señalado

por la Asociación Americana de Diabe-

tes, es decir, aplicable a varones ma-

yores de 50 años y mujeres de 60 con

otro factor de riesgo añadido, como hi-

pertensión, dislipemia, tabaquismo, al-

buminuria o antecedentes familiares

de enfermedad cardiovascular precoz.

La decisión de la antiagregación ha de

basarse en una valoración del riesgo

cardiovascular (preferentemente del

riesgo coronario en los varones y del

riesgo de ictus en las mujeres), pero

también en la evaluación del riesgo de

sangrado. Para valorar este último, han

de tenerse en cuenta los factores de

riesgo de sangrado señalados en la ta-

bla 3. Por último, si se opta por la an-

tiagregación en prevención primaria

ante un balance favorable entre riesgo

vascular y riesgo de sangrado, se ha de

informar al paciente de la relación ries-

go-benefi cio y compartir con él la de-

cisión terapéutica. Salvo en caso de es-

tar contraindicado, el antiagregante

que debe utilizarse es el ácido acetil-

salicílico, en dosis de 75-100 mg/día.

Las cifras de presión arterial han de es-

tar previamente controladas, y en los

pacientes que presenten al menos uno

de los factores de riesgo de sangrado

de la tabla 3 hay que asociar al ácido

acetilsalicílico un inhibidor de la bom-

ba de protones, preferentemente ome-

prazol.

Estrategia y recomendacionesLa estrategia de intervención debe es-

tar presidida por el objetivo primario de

reducir el riesgo cardiovascular del pa-

ciente. Esta intervención ha de ser glo-

bal y multifactorial, y hay que primar,

por un lado, la intervención sobre

aquellos factores que han probado una

mayor efi cacia en variables clínicas (or-

denados según su efectividad: taba-

quismo, hipertensión, dislipemia e hi-

perglucemia) y, por otro lado, las

circunstancias particulares de cada pa-

ciente (edad, años de evolución, pre-

sencia de complicaciones cardiovascu-

lares y calidad y expectativa de vida).

Esta estrategia se lleva a cabo aplican-

do el esquema de actuación señalado

en la tabla 1 y planteando los objetivos

terapéuticos generales recogidos en la

tabla 2. Como ya se ha señalado, las

intervenciones deben ser personaliza-

das para cada paciente. Estas interven-

ciones se concretarían en las siguien-

tes recomendaciones:

Estilo de vida

• Reducción ponderal en caso de so-

brepeso u obesidad:

– Dieta baja en hidratos de carbono y

calorías.

– Disminución de la ingestión de gra-

sas saturadas.

• Indicación de aumento de la activi-

dad física o prescripción de actividad

física conforme a la situación funcio-

nal de cada paciente.

• Aconsejar el abandono del tabaco.

• Limitar el consumo de alcohol a una

unidad diaria o menos en las muje-

res y a dos o menos en los varones.

Factores de riesgo mayores

• Los pacientes con DM2 con unas ci-

fras de presión arterial ≥140/90

mmHg deben modifi car su estilo de

vida y recibir tratamiento farmacoló-

gico.

• Los pacientes con DM2 han de man-

tener las cifras de presión arterial

Tabla 3. Factores de riesgo para sangrado y otras complicaciones gastrointestinales en pacientes que reciben ácido acetilsalicílico

• Edad >60 años• Hemorragia digestiva previa• Historia previa de úlcera péptica u otras

lesiones gastrointestinales• Uso concomitante de antiinflamatorios

no esteroideos• Uso concomitante de anticoagulantes

u otros antiagregantes (por ejemplo, clopidogrel)

• Uso de corticoides o inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina u otros)

• Presencia de enfermedades concomitantes graves

17-30 Diabetes AP 1.indd 29 16/11/11 17:24




diastólica en 80-85 mmHg y sistólica

entre 130-139 mmHg.

• Los pacientes con DM2 e hiperten-

sión arterial deben ser tratados en

primer lugar con un IECA, y si no se

alcanzan los objetivos terapéuticos,

se recomienda añadir un antagonis-

ta del calcio o un diurético tiazídico.

• De forma general, se recomienda al-

canzar unas cifras de colesterol LDL

<100 mg/dL en prevención primaria

y <70 mg/dL en prevención secun-

daria.

• Se recomienda iniciar el tratamiento

con estatinas cuando el colesterol

LDL es ≥100 mg/dL en la prevención

primaria, y de forma sistemática e in-

dependientemente de las cifras ba-

sales en la prevención secundaria.

• En los pacientes diabéticos con un

riesgo cardiovascular muy elevado y

que presentan de forma aislada ci-

fras bajas de colesterol HDL, puede

considerarse la indicación de fi bratos

o ácido nicotínico.

• En los pacientes con diabetes y ries-

go cardiovascular muy elevado, so-

bre todo si tienen niveles de coleste-

rol no HDL ≥130 mg/dL en prevención

primaria o ≥100 mg/dL en preven-

ción secundaria, tras el tratamiento

con estatinas, puede considerarse la

indicación de terapia combinada con

ácido nicotínico o fi bratos.


go cardiovascular muy elevado que

no logren el objetivo de normalizar los

niveles de colesterol LDL con dosis

moderadas o altas de estatinas o que

presenten intolerancia a estas dosis,

puede considerarse la combinación

de estatinas y ezetimiba.


go cardiovascular muy elevado que

no toleren las estatinas, o cuando és-

tas estén contraindicadas, puede

considerarse la intervención con fi -

bratos, o ezetimiba como alternativa,

en monoterapia.

• Se recomienda mantener la cifra de

hemoglobina glucosilada próxima al

7,5% en los siguientes casos:

– Larga evolución de la enfermedad.

– Antecedentes de hipoglucemia gra-

ve.

– Enfermedad micro y macrovascular

avanzada.

– Expectativa de vida limitada.

• En pacientes jóvenes y en pacientes

con una diabetes de corta evolución

y sin complicaciones cardiovascula-

res ni riesgo de hipoglucemia grave,

se aconseja alcanzar unas cifras de

hemoglobina glucosilada <6,5%.

• Valorar el riesgo cardiovascular y de

sangrado para establecer el balance

riesgo-benefi cio.

• Informar al paciente del balance ries-

go-benefi cio de la antiagregación y

compartir con él la decisión de anti-

agregar.

• Valorar los factores de riesgo de san-

grado para indicar la gastroprotec-

ción cuando proceda. ■

BibliografíaAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care. 2011; 34 Supl 1: S11-S61.Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. American Diabetes Association; American College of Cardiol-ogy Foundation. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2008; 31(4): 811-822.Cano-Pérez JF, Franch J, coords., y miembros del grupo de la redGDPS de España. Guía de la diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. Elsevier-Masson, 2011.Grupo de trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: Recomen-daciones del grupo de trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular. Endocrinol Nutr. 2010; 57(5): 220-226.

• El objetivo terapéutico en todo paciente con diabetes es la reducción del riesgo cardiovascular, más allá del mero control de las cifras de glucemia.

• El esquema de actuación e intervención ha de tener un enfoque multifactorial.

• Los objetivos de control de la enfermedad deben personalizarse en función de la situación clínica de cada paciente, sobre todo los relativos a las cifras de glucemia y de presión arterial.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Estos trabajos están acreditados por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Cada tema: 0,2 créditos Bloque completo: 0,8 créditos

Ver caso clínico interactivo complementario en www.sietediasmedicos.com

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LITERATURA MEDICA comentada

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com@@

Selección y comentario de artículos de esta

sección realizados por

Juan Carlos Aguirre RodríguezCentro de Salud Casería de Montija (Granada).

Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN

Los pacientes con diabetes tipo 2

sin historia de infarto de miocardio

previo tienen un riesgo cardiovascular

equivalente a los sujetos no diabéticos

que sí han sufrido un infarto. Esta ob-

servación hizo que el Adult Treatment

Panel III propusiese considerar la dia-

betes como un equivalente coronario y

que recomendase, por tanto, tratar de

forma intensiva todos los factores de

riesgo. Sin embargo, cabe preguntarse

hasta qué punto pueden soportar los

pacientes diabéticos un abordaje in-

tensivo de la enfermedad.

Antes de la publicación de este traba-

jo, ya sabíamos que el tratamiento in-

tensivo de la glucemia incrementa la

mortalidad en los pacientes diabéticos

con una enfermedad evolucionada y

un alto riesgo cardiovascular. Este es-

tudio evalúa el resultado del control in-

tensivo de la glucemia sobre la morta-

lidad y los episodios cardiovasculares

5 años después de la intervención.

Los diabéticos con una enfermedad

cardiovascular o factores de riesgo

adicionales fueron asignados a dos

grupos: uno fue sometido a un control

estricto de la glucosa (objetivo de he-

moglobina glucosilada [HbA1c

] <6%) y

el otro recibió el tratamiento habitual

(objetivo de HbA1c

de 7-7,9%). Tras

3,7 años de tratamiento intensivo, se

siguió a estos pacientes durante 5 años

más, manteniéndose un objetivo de

HbA1c

semejante al del otro grupo (7-

7,9%). Antes de fi nalizar la interven-

ción, el grupo sometido a un control

estricto no presentó diferencias res-

pecto al otro grupo en la variable prin-

cipal: combinación de infarto de miocar-

dio no mortal, ictus no mortal o muerte

de origen cardiovascular (p= 0,13); en

cambio, sí hubo más muertes atribui-

bles a cualquier causa (riesgo relativo

[RR]: 1,21) y menos infartos de mio-

cardio no mortales (RR: 0,79). Esta

tendencia se mantuvo durante todo el

periodo de seguimiento.

Una vez finalizada la fase de trata-

miento intensivo, la HbA1c

del grupo

de estudio pasó de 6,4 a 7,2%; el uso

de hipoglucemiantes, la presencia de

hipoglucemia severa y otros efectos

adversos fueron similares en ambos

grupos.

Los autores concluyen que en los dia-

béticos tipo 2 el control intensivo de la

glucosa durante años (3,7 años como

media) disminuye la aparición de in-

farto de miocardio no mortal, pero au-

menta la mortalidad atribuible a cual-

quier causa.

Por tanto, los resultados de este tra-

bajo, aunque matizan los datos ya co-

nocidos, siguen indicándonos la ne-

cesidad de plantearnos de forma

individual el grado de control de nues-

tros pacientes: habrá que ser más to-

lerantes con los que tienen una mayor

edad y una menor esperanza de vida,

y más estrictos con los diabéticos de

diagnóstico reciente y los pacientes

más jóvenes. ■

The ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011; 364: 818-828.

Control intensivo de la glucosa en diabéticos tipo 2 (nuevos datos del estudio ACCORD)

◗ Mantener una hemoglobina glucosilada (HbA1c

) por debajo del 6% reduce el número de infartos de miocardio no mortales

◗ Sin embargo, este control estricto de la HbA1c

aumenta la mortalidad total por cualquier causa

◗ Hay que ser extremadamente cautos con el grado de control de nuestros pacientes diabéticos; sólo conviene ser exigentes con los más jóvenes y los que presenten una diabetes menos evolucionada

31-49 7DM836 LITERATURA.indd 31 16/11/11 17:41


LITERATURA MÉDICA comentada


La diabetes es un proceso crónico

con una elevada morbilidad, que

causa una importante mortalidad pre-

matura y conlleva un elevado coste sa-

nitario y social. La prevalencia estima-

da de diabetes en España se sitúa en

torno al 6,5% para la población de 30

a 65 años y al 17,2% en mayores de

65. El envejecimiento, la obesidad, el

sedentarismo, un nivel socioeconómi-

co bajo y la tolerancia alterada a la

glucosa contribuyen a su incremento

progresivo.

Las cifras de hemoglobina glucosilada

(HbA1c

) tienen utilidad para evaluar el

grado de control del paciente diabéti-

co y para ajustar o intensifi car su trata-

miento; últimamente, además, pue-

den utilizarse como criterio diagnóstico

de diabetes, siendo el valor límite para

considerar un grado de control óptimo

el 7%.

El trabajo que aquí se comenta se

planteó como objetivo conocer los va-

lores medios de HbA1c

en una pobla-

ción de 144.358 habitantes a través

de las analíticas realizadas en los con-

sultorios de la zona entre 2006 y

2008.

En esos dos años se realizaron un total

de 26.611 determinaciones de HbA1c

.

El valor medio fue de 6,9% (mínimo

6,4% y máximo 7,6%), sin que se cons-

tataran diferencias signifi cativas entre

los diversos centros de salud de la zo-

na, ni tampoco entre los distintos pro-

fesionales que los integran (p >0,05).

Sin embargo, algunos centros sólo te-

nían un 37,3% de la población contro-

lada (HbA1c

<7%), mientras que en

otros el grado de control alcanzaba el

74% (casi el doble). La media de la

población correctamente controlada

fue del 57,1%. Ante estos resultados,

los autores concluyen que «nuestra

población tiene un grado de control

correcto de su glucemia».

Cabe hacer una matización importan-

te: en el trabajo se habla de «pobla-

ción, y no pacientes diabéticos; en

ningún momento se explicita que los

resultados de la HbA1c

que se anali-

zan correspondan a pacientes diabé-

ticos. Lo que sí queda claro es que,

del total de diabéticos registrados en

la zona (8.367), durante los dos años

que duró el estudio se realizaron

26.611 determinaciones de HbA1c

, lo

que representa aproximadamente 1,1

determinación por diabético y año

(suponiendo que sólo se les hayan

hecho a los diabéticos), una cifra que

no se ajusta a las recomendaciones

generales de hacer 2 determinacio-

nes (semestrales) al año, o 4 (trimes-

trales) en caso de mal control o cam-

bio de medicación.

Los datos que se barajan han sido ob-

tenidos de los registros informáticos

de los distintos centros desde la ge-

rencia (los autores identifi can su cen-

tro de trabajo como Gerencia y Servi-

cio de Análisis Clínicos), por lo que no

parece descabellado pensar que pue-

de haber un sesgo «de registro de da-

tos», ya que, por una parte, parece

que son menos determinaciones ana-

líticas de las que cabría esperar para

el volumen de diabéticos de la zona y,

por otra parte, el valor más elevado de

esas 26.611 determinaciones de

HbA1c

es 7,6%, lo que realmente es

motivo para dar la enhorabuena a to-

dos los profesionales de la zona por el

buen grado de control.

En un apartado del trabajo, concreta-

mente en la introducción, se señala lo

siguiente: «En los programas de cali-

dad asistencial ya se suele incluir la

proporción de pacientes con valores

de HbA1c

superiores o inferiores a un

estándar que suele estar entre el 7,5 y

el 8%». Estas palabras pueden ayudar

a entender el posible sesgo antes

mencionado. ■

Criado Álvarez JJ, Méndez-Cabeza Fuentes JC, Bustos Guadaño F. ¿Controlamos correctamente la diabetes desde atención primaria en Talavera de la Reina (Toledo)? SEMERGEN. 2011; 37(3): 113-118.

¿Reflejan las cifras registradas de hemoglobina glucosilada el grado de control de la población?

◗ La media de la población con una hemoglobina glucosilada (HbA

1c) <7% en la zona de estudio es

del 57,1%

◗ No se observan diferencias en el control de la HbA1c

entre los distintos centros y profesionales de la zona

◗ En la población diabética, se realizó una media de 1,1 determinaciones de HbA

1c al año





El artículo que se comenta se elaboró

a partir de las aportaciones efectua-

das en la conferencia de consenso de

la American Diabetes Association y la

American Cancer Society (diciembre

de 2009) con la intención de responder

a las siguientes preguntas: ¿existe una

asociación signifi cativa entre la diabe-

tes y la incidencia y el pronóstico del

cáncer? ¿Cuáles son los factores de

riesgo comunes a ambos? ¿Cuáles son

los posibles vínculos biológicos entre la

diabetes y el riesgo de cáncer? Y, por

último, ¿infl uyen los tratamientos para

la diabetes sobre el riesgo de padecer

cáncer o en su pronóstico?

Tanto la diabetes (sobre todo la tipo 2)

como el cáncer son enfermedades muy

prevalentes, con una incidencia en

continuo aumento. El cáncer es la se-

gunda causa de muerte en todo el

mundo, y la diabetes la duodécima.

Hace más de 50 años que se ha des-

crito la asociación de ambas entidades

en un mismo paciente, y un reciente

metaanálisis ha demostrado que algu-

nos tumores malignos son más fre-

cuentes en los diabéticos tipo 2. Los

riesgos relativos inducidos por la diabe-

tes son mayores (más del doble) para

el cáncer de hígado, páncreas y endo-

metrio, y menores (aproximadamente

1,2-1,5 veces) para el cáncer de colon

y recto, mama y vejiga. En cambio, la

diabetes se relaciona con un menor

riesgo de cáncer de próstata.

Por otro lado, los resultados de algunos

estudios epidemiológicos sugieren que

la diabetes puede aumentar signifi cati-

vamente la mortalidad entre los pacien-

tes con cáncer. Sin embargo, otras mu-

chas cuestiones no han sido aclaradas

del todo: aún no se sabe si la asociación

entre diabetes y cáncer es directa, debi-

do a la hiperglucemia, si la diabetes es

un marcador de factores biológicos

subyacentes que alteran el riesgo de

cáncer (como la resistencia a la insulina

y la hiperinsulinemia), o si la asociación

entre cáncer y diabetes es indirecta y se

debe a factores de riesgo comunes, co-

mo puede ser la obesidad. Otra cues-

tión compleja es si el riesgo de cáncer

se relaciona con la duración de la dia-

betes y si se puede complicar aún más

por el tratamiento con los diferentes fár-

macos necesarios para tratarla.

Un número creciente de estudios rela-

ciona la metformina con una disminu-

ción tanto del riesgo de cáncer como

de su mortalidad. Otros estudios obser-

vacionales observan un mayor riesgo

de cáncer o de mortalidad por cáncer

en los pacientes con diabetes que han

recibido tratamiento con sulfonilureas

que en los tratados con metformina u

otros antidiabéticos. Aunque es posible

que la asociación entre las sulfonilu-

reas y el riesgo de cáncer sea directa,

se hace difícil determinar si estos datos

refl ejan un mayor riesgo de cáncer en-

tre quienes reciben secretagogos o un

menor riesgo de sufrirlo entre los trata-

dos con otros fármacos, entre ellos la

metformina. En cambio, no se han pu-

blicado que muestren la asociación en-

tre las glinidas, las glitazonas y los inhi-

bidores de la dipeptidilpeptidasa 4 y el

riesgo de cáncer, quizá porque se trata

de fármacos más recientes y su empleo

es menos habitual.

En el artículo también se analizan con

detenimiento posibles factores de ries-

go comunes para el cáncer y la diabe-

tes, como la edad, el sexo, la obesi-

dad, la actividad física, la alimentación,

el alcohol y el tabaquismo, entre otros.

El análisis del posible vínculo entre

ambas enfermedades se basa tanto en

la hiperglucemia como en el hiperin-

sulinismo. Cabe recordar que la gluco-

sa es un mediador fundamental: mu-

chos tumores malignos dependen de

la energía que proporciona la glucóli-

sis y, por tanto, necesitan grandes

cantidades de glucosa. Por este moti-

vo, la posibilidad de que la hipergluce-

mia mantenida facilite la proliferación

neoplásica merece considerarse como

posible hipótesis. Sin embargo, los da-

tos actuales sugieren que la activación

del receptor de insulina puede ser una

variable mucho más importante que la

hiperglucemia para determinar el cre-

cimiento tumoral.

En resumen, cada vez se dispone de

más datos epidemiológicos que avalan

el vínculo entre la diabetes y la inci-

dencia o el pronóstico de algunos tu-

mores malignos. La asociación tal vez

no sea causal, ya que la diabetes y el

cáncer pueden estar vinculados por-

que comparten factores de riesgo, co-

mo la obesidad. Sin embargo, existen

varios mecanismos biológicos posibles

para este vínculo, como los efectos de

la hiperglucemia, la hiperinsulinemia y

la infl amación, en relación con la etio-

logía y la progresión del cáncer. Por

tanto, los autores señalan que es ne-

cesario continuar estudiando los me-

canismos de interacción de todos es-

tos factores con el riesgo de cáncer. ■

Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. CA Cancer J Clin. 2010; 60(4): 207-221.

Posibles relaciones entre diabetes y cáncer

◗ La diabetes tipo 2 se asocia a una mayor frecuencia de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon, recto, mama y vejiga

◗ El cáncer de próstata es menos habitual en los diabéticos

◗ El tratamiento farmacológico de la diabetes también influye: la metformina se asocia a una menor incidencia de cáncer, mientras que las sulfonilureas se relacionan con una mayor incidencia y un peor pronóstico




El edema macular diabético es una

de las causas más comunes de la

pérdida de visión en los pacientes

con diabetes mellitus. El diagnóstico

precoz de esta patología ocular y su

tratamiento temprano mediante foto-

coagulación láser son las principales

medidas para reducir el riesgo de pér-

dida de visión. Sin embargo, no se co-

nocen en su totalidad los factores aso-

ciados a su desarrollo y progresión.

Parece ser que el control glucémico

se relaciona de forma directa con este

cuadro, ya que cuanto más elevados

son los niveles de hemoglobina gluco-

silada (HbA1c

) más aumenta la inci-

dencia de edema macular diabético

en los diez años siguientes, y por otra

parte se ha demostrado que el control

intensivo de la glucemia y la reduc-

ción de los niveles de HbA1c

se aso-

cian a una menor incidencia tanto de

la retinopatía diabética como del ede-

ma macular diabético.

Los autores del presente trabajo se

propusieron determinar la correla-

ción entre los niveles de HbA1c

de

los pacientes con diabetes de más de

10 años de evolución y el volumen

macular antes de que el edema macu-

lar se detectase clínicamente. A los

pacientes de la muestra se les reali-

zó una tomografía de coherencia óp-

tica para estudiar la estructura de la

mácula y valorar exactamente el espe-

sor macular.

La cifra de HbA1c

que se utilizó para

correlacionar los datos fue el valor

medio de los registros de HbA1c

del

año anterior al estudio. Los resultados

muestran que los niveles de HbA1c

obtenidos se correlacionan directa-

mente con el espesor y volumen ma-

cular del paciente. Existen dos meca-

nismos que podrían explicar esta

relación. En primer lugar, la cantidad

anormal de fl uido puede acumularse

por la hidratación osmótica del tejido

retiniano durante la hiperglucemia de

larga duración y, en segundo lugar, la

hemodinámica macular puede estar

sujeta a cambios como consecuencia

del daño microvascular y la disfun-

ción de la autorregulación. Dado que

en este trabajo sólo se tuvieron en

cuenta los niveles de HbA1c

del año

anterior, es difícil determinar si la co-

rrelación entre los niveles crónicos de

HbA1c

y el volumen macular refl eja un

daño mayor en la microvasculatura

causado por la hiperglucemia crónica

elevada.

Asimismo, los autores señalan que la

correlación entre los niveles de HbA1c

y el volumen macular total fue mayor

que su relación con el espesor y volu-

men del subcampo central de la má-

cula; probablemente, en esta fase de

la enfermedad las alteraciones difusas

sean más frecuentes que las focaliza-

das en el centro foveal. Esto explicaría

por qué el volumen macular total fue

más sensible a los cambios que las

mediciones centrales. Este mismo da-

to se observó en el subgrupo de pa-

cientes diagnosticados de retinopatía

diabética no proliferativa.

Es probable que los primeros cambios

en el espesor y volumen macular sean

asintomáticos y subclínicos, y que no

afecten a la agudeza visual ni ocasio-

nen edema macular diabético en esta

etapa. La pérdida de visión signifi cati-

va puede producirse cuando el espe-

sor macular es >300 μm. Todos los

pacientes de este estudio presentaban

un espesor del subcampo central

≤265 μm, por lo que su agudeza vi-

sual no se vio afectada por los cam-

bios maculares durante esta etapa.

Los resultados del estudio demuestran

que los niveles de HbA1c

están correla-

cionados con el volumen y el espesor

macular en pacientes con diabetes de

más de 10 años de evolución sin ede-

ma macular, lo que indica que los

cambios en la hemodinámica macular

pueden producirse antes de que se

desarrolle el edema macular diabético

y de que éste se detecte clínicamente.

Los cambios maculares en estos pa-

cientes muy probablemente refl ejan el

efecto a largo plazo de la hipergluce-

mia. Por tanto, es fundamental realizar

un control precoz, estricto y continuo

de la glucemia antes del comienzo del

edema macular diabético, para mejo-

rar la hemodinámica macular y preve-

nir el edema macular asociado. ■

Yeung L, Sun CC, Ku WC, Chiang LH, Chen CH, Huang BY, et al. Associations between chronic glycosylated haemoglobin (HbA

1c) level and

macular volume in diabetes patients without macular oedema. Acta Ophthalmol. 2010; 88: 753-758.

Edema macular, pérdida de visión y niveles de hemoglobina glucosilada

◗ La hiperglucemia prolongada provoca una hidratación osmótica de la retina, que origina el edema macular; éste, además, puede verse agravado por el daño microvascular propio de la diabetes

◗ La hemoglobina glucosilada de los pacientes con una diabetes de más de 10 años de evolución se correlaciona con el espesor y volumen de la mácula

◗ Un control estricto de la glucemia durante las fases tempranas de la diabetes previene la aparición del edema macular diabético





El tratamiento de la diabetes y sus

complicaciones y las hospitalizacio-

nes que conlleva representan aproxi-

madamente el 6% del gasto anual total

de cada una de las 17 comunidades

autónomas españolas. Como todos sa-

bemos, existen diferentes posibilidades

de tratamiento para controlar a estos

pacientes. Recientemente, se ha co-

mercializado una nueva clase de fár-

macos: los agonistas del receptor del

GLP-1 (glucagon like peptide-1 o pépti-

do similar al glucagón tipo 1). El prime-

ro en ser comercializado ha sido exena-

tida, un péptido sintético inyectable

que ha demostrado una reducción de

la glucemia (comparable a la de los ac-

tuales análogos de insulina), así como

una disminución del peso (a diferencia

del tratamiento con insulina). Además,

este fármaco reduce la concentración

posprandial de glucosa y retrasa el va-

ciado gástrico, y muestra un efecto

sostenido de hasta 3 años sobre la

concentración de hemoglobina gluco-

silada (HbA1c

).

Teniendo en cuenta que la población de

pacientes diabéticos cada vez es mayor,

la escasez de recursos (agravada por la

actual crisis económica) y el continuo

incremento de los costes sanitarios, se

hace imprescindible que las nuevas in-

tervenciones desarrolladas para mejorar

la salud de nuestros pacientes ofrezcan

no sólo efi cacia, sino también una bue-

na relación coste-efectividad.

El objetivo del estudio de Goodall et al.

fue determinar y comparar, en el en-

torno sanitario español, la relación

coste-efectividad de exenatida con la

de insulina glargina en pacientes con

diabetes tipo 2 y obesidad.

Se creó una cohorte simulada de

1.000 individuos, a la que se extra-

polaron los datos obtenidos en un

estudio aleatorizado y multinacional

realizado por Heine et al. en 2005

(n= 3.318; edad media: 57,4 años;

tiempo de evolución medio de la dia-

betes: 9 años; HbA1c

: 8,25%; índice

de masa corporal: 34,3). Se formaron

dos subgrupos de pacientes, y al anti-

diabético oral que estuvieran tomando

se añadió o exenatida dos veces al día

o insulina glargina una vez al día. En el

análisis realizado se asumió que los

pacientes continuarían con este trata-

miento durante la totalidad de la simu-

lación, es decir, durante 35 años o

hasta su fallecimiento.

En los pacientes tratados con exenati-

da, se pronosticó un aumento de años

de vida ganados y años de vida gana-

dos ajustados por calidad de vida en

comparación con los del grupo de in-

sulina glargina. En el transcurso de la

vida del paciente tratado con exenati-

da, este aumento medio fue de 0,11 y

0,62 años, respectivamente, respecto

a los tratados con insulina glargina.

Asimismo, con el uso de exenatida se

observó una menor incidencia de to-

das las complicaciones cardiovascula-

res. El coste total medio por paciente

fue de 47.010 € con exenatida y de

37.704 € con insulina glargina (dife-

rencia de 9.360 €).

En resumen, exenatida puede ser

una opción válida para este tipo de

pacientes, ya que aumenta los años

de vida y la calidad de vida, aunque

el precio es superior al del tratamien-

to con insulina.

Como se puede intuir, estamos ante

un estudio complejo, basado en una

hipótesis y en el que se aceptan unas

premisas difíciles de entender; así, por

ejemplo, el cálculo del coste asociado

a exenatida se basó en el precio de

venta al público asumiendo una dosis

constante de 10 μg dos veces al día,

mientras que en el caso de la insulina

glargina se asumió que durante el pri-

mer año de tratamiento los pacientes

recibían 25 UI/día y en los años poste-

riores 40 UI/día. Otro aspecto difícil de

entender es el gasto correspondiente a

las tiras de autocontrol de glucemia,

ya que se considera un consumo de

24,16 tiras reactivas por mes en los

pacientes tratados con exenatida y de

38,48 (es decir, 14 más) en los trata-

dos con insulina glargina. Aun así, el

coste del grupo de exenatida fue muy

superior.

El estudio presenta una serie de limi-

taciones, ya que los resultados fueron

obtenidos de un estudio de modeliza-

ción, por lo que están sujetos a las li-

mitaciones propias de los mismos. En

particular, los resultados a corto plazo

se extrapolaron para estimar datos clí-

nicos y costes a largo plazo. Asimis-

mo, no se consideraron los posibles

cambios en las pautas de tratamiento

que podrían darse durante el horizon-

te temporal de la modelización. A esto

Diferencias clínicas y económicas en el tratamiento con exenatida o insulina glargina en diabéticos obesos

◗ Exenatida se asocia a un incremento en los años de vida ganados en comparación con la insulina glargina

◗ El tratamiento con exenatida implica un menor número de complicaciones cardiovasculares que la terapia con insulina glargina

◗ En pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2, exenatida se asocia a unos mayores beneficios clínicos y unos costes más elevados que insulina glargina





cabe añadir el empleo de un modelo

de aproximación en un área terapéuti-

ca en la que incluso en ensayos clíni-

cos a largo plazo se obtienen resulta-

dos inesperados que obligan a

paralizarlos antes del tiempo previsto.

En conclusión, un estudio recomenda-

do para los buenos conocedores de

los métodos estadísticos, en los que

conceptos como modelización, diagra-

mas de dispersión, disposición a pa-

gar y análisis de sensibilidad son am-

pliamente utilizados.

También debe señalarse que Eli Lilly

España fi nanció la totalidad del estu-

dio. ■

Goodall G, Costi M, Timlin L, Reviriego J, Sacristán JA, Smith-Palmer J y Dilla T. Coste-efectividad de exenatida en comparación con insulina glargina en pacientes con obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en España. Endocrinol Nutr. 2011; 58(7): 331-340.

A diferencia de lo que ocurre en la

diabetes tipo 2, el deterioro de la

acción de la insulina o la resistencia a

la insulina no había sido involucrado

como un elemento relevante en la pa-

togenia de la diabetes tipo 1. Sin em-

bargo, la resistencia a la insulina sí ha

demostrado ser uno de los factores de

riesgo para la progresión de la enfer-

medad; así, su presencia en familiares

de diabéticos tipo 1 precede al poste-

rior desarrollo de diabetes.

Por otra parte, la resistencia a la insu-

lina también desempeña un papel

fundamental en la fi siopatología del

síndrome metabólico, y se ha demos-

trado que también éste se relaciona

directamente con el desarrollo poste-

rior de la diabetes.

Partiendo de la presencia de síndrome

metabólico en los adultos con diabetes

tipo 1, y dada la escasez de estudios

orientados detectar este trastorno en

los familiares de diabéticos, los auto-

res de este trabajo realizado en Cuba

se plantearon como objetivo analizar la

frecuencia del síndrome metabólico y

de la resistencia a la insulina en los fa-

miliares de primer grado de diabéticos

tipo 1.

Estudiaron a un total de 289 sujetos

(96 adultos), todos ellos familiares de

primer grado de diabéticos tipo 1. La

presencia de síndrome metabólico se

defi nió de forma diferente dependien-

do de si eran adultos o niños: en los

adultos según los criterios de la Orga-

nización Mundial de la Salud y en los

niños y adolescentes según los crite-

rios del Consenso Cubano. El índice

de resistencia a la insulina se calculó

mediante el método HOMA.

Se constató una frecuencia de síndro-

me metabólico del 5,7% entre los ni-

ños y adolescentes y del 6,2% entre

los adultos. La resistencia a la insulina

se demostró en un 24,9 y un 14,6%,

respectivamente. El factor de riesgo

más frecuente fue la obesidad, segui-

da de la hipertrigliceridemia y la hiper-

tensión arterial. En los adultos se ob-

servó una relación directa entre la

resistencia a la insulina y la presencia

del síndrome metabólico, que en cam-

bio no se detectó en los niños y ado-

lescentes.

Aunque la prevalencia general del

síndrome metabólico es muy superior

entre los adultos que entre los niños,

en el presente trabajo se señala que

en los familiares de primer grado de

los diabéticos tipo 1 la prevalencia es

similar en niños y adultos (5,7 frente

a 6,2%), mientras que la resistencia

a la insulina es más prevalente en la

población infantil. Posiblemente, el

hecho de utilizar los criterios del Con-

senso Cubano para defi nir el síndro-

me metabólico en los niños, pero no

en los adultos, pueda haber infl uido

en estos resultados. Según los auto-

res, la elección de esta clasifi cación

ofrece ventajas para estudiar a los ni-

ños y adolescentes, ya que se utilizan

tablas cubanas del índice de masa

corporal, del índice cintura/cadera y

de la presión arterial para la pobla-

ción pediátrica; sin embargo, presen-

ta el inconveniente de que los resul-

tados no son comparables con los de

otros estudios semejantes pero que

Familiares de diabéticos y síndrome metabólico

◗ La prevalencia del síndrome metabólico entre los familiares de primer grado de los diabéticos tipo 1 es similar en niños y adultos

◗ Los factores más relacionados con el síndrome metabólico son la obesidad, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial

◗ En los adultos la resistencia a la insulina se asocia a la presencia de síndrome metabólico, mientras que en los niños y adolescentes no se observa relación alguna




utilizan otros criterios más estandari-

zados.

Los autores concluyen que la frecuencia

del síndrome metabólico encontrada en

los niños que son familiares de primer

grado de diabéticos tipo 1 es similar a la

de la población general, mientras que la

constatada en los adultos es muy infe-

rior a la de la población general cubana.

Por otra parte, señalan que en la mues-

tra estudiada la resistencia a la insulina

no sólo se asocia a la presencia de sín-

drome metabólico. ■

Cabrera-Rode E, Marichal S, Parlá J, Arranz C, González R, Pérez C, González P, et al. Frecuencia y características del síndrome metabólico y de la resistencia a la insulina en familiares de primer grado de personas con diabetes mellitus tipo 1. Endocrinol Nutr. 2010; 57(7): 311-321.

Para el tratamiento de la diabetes ti-

po 2 disponemos de varias fami-

lias farmacológicas, que podemos uti-

lizar en monoterapia o bien de forma

combinada (hasta la denominada «tri-

ple terapia»). Los principales antidia-

béticos orales son la metformina, las

sulfonilureas, los inhibidores de la al-

fa-glucosidasa, las glinidas, las glitazo-

nas y los inhibidores de la dipeptidil-

peptidasa 4. Casi desde el momento

mismo de su lanzamiento, el empleo

de las glitazonas ha estado rodeado de

una cierta controversia, ya que se han

relacionado con una mayor incidencia

de insufi ciencia cardiaca, e incluso de

muerte por episodios cardiovascula-

res. Aunque hace relativamente poco

tiempo que rosiglitazona fue retirada

del mercado, el estudio de Loke et al.

tiene un interés innegable, pues seña-

la y confi rma muchos de estos datos.

Se trata de una revisión sistemática y

metaanálisis de estudios observacio-

nales que compararan los efectos de

rosiglitazona y pioglitazona sobre el in-

farto agudo de miocardio, la insufi-

ciencia cardiaca congestiva y la morta-

lidad en pacientes con diabetes tipo 2.

Abarca un total de 810.000 pacientes

tratados con glitazonas, procedentes

de 16 estudios observacionales.

Los pacientes que fueron tratados

con rosiglitazona tuvieron una mayor

probabilidad de sufrir un infarto de

miocardio (riesgo relativo [RR]: 1,16;

p <0,001), insufi ciencia cardiaca (RR:

1,22; p <0,001) y muerte (RR: 1,14;

p <0,001) que los tratados con piogli-

tazona. El número necesario de pa-

cientes que tratar para presentar un

efecto adverso, dependiendo de la po-

blación de riesgo, señaló un exceso de

170 infartos, 649 de insufi ciencia car-

diaca y 431 de muerte por cada

100.000 pacientes que recibieron ro-

siglitazona en lugar de pioglitazona.

En conclusión, los autores señalan

que rosiglitazona, en comparación con

pioglitazona, eleva tanto el riesgo de

mortalidad como el de sufrir infarto

de miocardio e insufi ciencia cardiaca

congestiva.

Aunque las dos moléculas pertenecen

a la misma familia, varios estudios han

establecido diferencias entre ambas

relacionadas con el riesgo cardio-

vascular. Este metaanálisis compara el

efecto de pioglitazona con el de rosigli-

tazona y concluye que el uso de la pri-

mera se asocia a un riesgo inferior de

insufi ciencia cardiaca, infarto de mio-

cardio y muerte. Los resultados confi r-

man que pioglitazona sigue siendo

una buena opción terapéutica en de-

terminados pacientes con diabetes ti-

po 2. ■

Loke YK, Kwok CS, Singh S. Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: systematic review and metaanalysis of observational studies. Br Med J. 2011; 342: d1309.

Más sobre las glitazonas: rosiglitazona frente a pioglitazona

◗ Rosiglitazona se asocia a un mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y muerte que pioglitazona

◗ Rosiglitazona puede producir un exceso de 170 infartos de miocardio, 649 casos de insuficiencia cardiaca y 431 muertes por cada 100.000 pacientes tratados

◗ Pioglitazona sigue siendo una opción válida para tratar la diabetes tipo 2





El riesgo cardiovascular de la diabe-

tes se considera equivalente al de

la enfermedad coronaria y su asocia-

ción con otros factores de riesgo car-

diovascular, como la hipertensión, la

dislipemia o el tabaquismo, provoca

un riesgo mucho mas elevado de en-

fermedad cardiovascular que cada

factor de riesgo por separado. Ade-

más, el benefi cio obtenido con las me-

didas terapéuticas indicadas para la

prevención cardiovascular en los pa-

cientes con diabetes es similar al ob-

servado en otras poblaciones con en-

fermedad cardiovascular establecida.

La dislipemia asociada a la diabetes se

caracteriza por un aumento de los tri-

glicéridos y un descenso del colesterol

HDL, mientras que las concentracio-

nes de colesterol LDL no suelen diferir

de las de la población general. Sin em-

bargo, este último es el principal factor

de riesgo cardiovascular en los pa-

cientes con diabetes.

Aunque la mayoría de las recomenda-

ciones establecen como objetivo para

los diabéticos conseguir un LDL <100

mg/dL, todos sabemos lo difícil que es

lograr estas cifras en nuestros pacien-

tes y mantenerlas en el tiempo, pese a

disponer de medicamentos tan efi ca-

ces como las estatinas.

El trabajo que comentamos es un es-

tudio descriptivo, transversal y multi-

céntrico destinado a evaluar la estrate-

gia terapéutica y la consecución de los

objetivos lipídicos en la población es-

pañola con diabetes y alto riesgo car-

diovascular. En el estudio participaron

297 médicos de toda España. Se se-

leccionaron 2.412 diabéticos, de 40 a

75 años de edad, sin antecedentes

cardiovasculares pero con al menos

uno de los siguientes factores de ries-

go: hipertensión, retinopatía, microal-

buminuria o tabaquismo. Se compro-

bó la situación en el año previo y se

comparó con la actual, analizando si

durante ese periodo se había produci-

do algún cambio en el tratamiento.

Casi el 70% de los diabéticos estudia-

dos estaban en tratamiento con estati-

nas. Más de la mitad (55%) tenían un

grado de control de la diabetes acep-

table, con una hemoglobina glucosila-

da ≤7. La proporción de pacientes con

colesterol LDL <100 mg/dL pasó, en el

periodo de estudio, del 22,7 al 28,6%.

La actitud terapéutica fue la siguiente:

en el 38,7% de los casos se cambió el

fármaco hipolipemiante, en el 17,3%

se aumentó la dosis y en el 5% se aso-

ció un segundo fármaco.

Los resultados muestran que sólo en

menos de la tercera parte de los pa-

cientes (28,6%) se logra alcanzar los

objetivos terapéuticos recomendados

por el Adult Treatment Panel III (coles-

terol LDL <100 mg/dL). Este porcenta-

je de consecución de objetivos es muy

modesto, sobre todo teniendo en

cuenta que se prescribió tratamiento

farmacológico hipolipemiante al 70%

de los pacientes. Esto demuestra la di-

fi cultad para alcanzar los objetivos lipí-

dicos en nuestro medio y refl eja fi el-

mente la realidad clínica: la estrategia

de tratamiento inadecuada y el infra-

tratamiento de la dislipemia en los pa-

cientes con diabetes tipo 2.

El tratamiento hipolipemiante que re-

cibían la mayoría de los pacientes en

la visita previa al estudio era una es-

tatina en dosis de equipotencia ba-

ja-media. La principal modifi cación

consistió en incrementar la dosis

equipotente de estatina, o aumentan-

do la dosis de la que empleaba o utili-

zando un fármaco más potente (la

atorvastatina pasó de prescribirse en

el 22 de los casos al 53,7%). Sin em-

bargo, pese a la introducción de estos

cambios en el tratamiento, la inter-

vención resulta claramente insufi cien-

te, ya que no logra un incremento re-

levante del porcentaje de pacientes

que alcanzan los objetivos plantea-

dos. A esta situación contribuyen

múltiples factores, como el cumpli-

miento farmacológico, pero también

la estrategia terapéutica utilizada. Es-

te factor tiene especial relevancia en

situaciones como la dislipemia y otras

enfermedades crónicas, en las que la

inercia terapéutica ha sido amplia-

mente documentada y se relaciona

con el infratratamiento de la patolo-

gía. ■

Pérez A, González Blanco C, Hernández-Presa MA y Chaves J. Estrategia de tratamiento de la dislipemia y consecución de objetivos en la población española con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular. Endocrinol Nutr. 2011; 58(6): 283-290.

Control de lípidos en los diabéticos españoles. ¿Hacemos lo suficiente?

◗ Los tratamientos hipolipemiantes son efectivos, pero la mayoría de los pacientes con diabetes y un alto riesgo cardiovascular no alcanzan los objetivos de control

◗ La actitud de la mayoría de médicos ante esta situación es cambiar el fármaco hipolipemiante o aumentar la dosis del ya empleado

◗ Los cambios realizados en los tratamientos resultan claramente insuficientes





Desde hace algunos años, la met-

formina es una pieza clave en el

tratamiento de los pacientes diabéti-

cos, hasta el punto de fi gurar en el

primer escalón terapéutico de todas

las guías clínicas. Se recomienda su

uso desde el momento del diagnósti-

co, no sólo por su efecto sobre el

control glucémico sino también por

sus benefi cios cardiovasculares. Se

trata de un fármaco que suele tolerar-

se bien y tiene pocos efectos adver-

sos, exceptuando la acidosis láctica,

poco frecuente si se respetan las

contraindicaciones (insufi ciencia res-

piratoria, insufi ciencia hepática, insu-

fi ciencia renal y alcoholismo), y las

molestias digestivas.

Los autores del presente trabajo reali-

zaron un ensayo clínico, con un segui-

miento de 52 meses, para estudiar los

efectos de la metformina en los niveles

de vitamina B12

, ácido fólico y homo-

cisteína en un grupo formado por 390

diabéticos tipo 2 en tratamiento con

insulina. Se comparó la administra-

ción de 2.550 mg/día de metformina

con placebo. Se efectuaron analíticas

de control en el momento de la inclu-

sión y a los 4, 17, 30, 43 y 52 meses

de tratamiento.

Los resultados obtenidos muestran

que 22 diabéticos del grupo de trata-

miento con metformina y 9 del grupo

control presentaron unos niveles bajos

de vitamina B12

. La disminución media

de vitamina B12

fue del 19% (p

>0,0001), y la de ácido fólico fue del

5% (p= 0,033); en cambio, la concen-

tración de homocisteína aumentó un

5% (p= 0,091) tras el tratamiento con

metformina. Según el NNH calculado,

habría que tratar a 14 diabéticos con

2.500 mg/día de metformina durante

4 años para originar un caso de defi -

ciencia de vitamina B12

.

Aunque no existen datos sufi cientes

para recomendar el cribado sistemáti-

co de los niveles de vitamina B12

en

los diabéticos tratados con metformi-

na, ni se han aclarado cuáles son los

mecanismos que parecen asociar la

toma del fármaco con el défi cit de vita-

mina B12

, los autores concluyen reco-

mendando su determinación periódica

e incluirla entre las pruebas comple-

mentarias que hay que realizar a este

tipo de pacientes.

Por otra parte, se plantean dudas im-

portantes, ya que, por un lado, no de-

bemos tratar simplemente alteraciones

analíticas mientras no se demuestre

un claro benefi cio para los pacientes,

pero, por otro lado, podría existir algu-

na relación entre esta alteración se-

cundaria al uso de la metformina y la

neuropatía diabética o el deterioro

cognitivo, de modo que haría falta di-

señar estudios específi cos para esta

aclarar esta cuestión en concreto. Asi-

mismo, surge otra duda, la de cómo

abordar este «problema», pues no se

sabe si serían sufi cientes ciertas reco-

mendaciones dietéticas o si se preci-

sarían suplementos orales o intramus-

culares de vitamina B12

. ■

De Jager J, KooY A, Wulffelé MG, Van der Kolk J, Bets D, Verburg J, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. Br Med J. 2010; 340: c2181.

Uso de metformina y déficit de vitamina B12

◗ El uso prolongado de metformina en los diabéticos puede originar un déficit de vitamina B

12 y ácido fólico

◗ Las implicaciones clínicas y la posible relación de esta deficiencia con la neuropatía diabética no han sido aclaradas

◗ Se precisan 14 tratamientos con metformina en dosis plenas durante 4 años para originar una hipovitaminosis B

12





La obesidad en edades tempranas

de la vida constituye un problema

de salud relevante, ya que nuestra so-

ciedad «del bienestar» y la adopción/

importación de hábitos «poco saluda-

bles» contribuyen a que su prevalen-

cia sea cada vez mayor. El problema

no sólo es estético: se ha demostrado

que existe una relación entre el sobre-

peso en la infancia y la mayor morbi-

mortalidad cardiovascular y presencia

de diabetes tipo 2 en la edad adulta.

Los autores de este trabajo realizaron

un estudio prospectivo hasta la actua-

lidad a partir de una cohorte de 153

sujetos sanos nacidos en 1989, y rela-

cionaron la evolución de su peso con

la presencia de factores de riesgo car-

diovascular a los 18 años de edad.

Entre los resultados cabe destacar los

siguientes: 1 de cada 4 jóvenes tenía

sobrepeso (un 7,18% tenía un IMC

≥30), el 15,78% un perímetro abdo-

minal aumentado, el 7,84% hiperten-

sión y casi el 95% dislipemia (el coles-

terol sólo estaba elevado en las

mujeres; en cambio, los triglicéridos o

el colesterol HDL no afectaban de for-

ma predominante al sexo femenino).

Aunque en el estudio no hubo ningún

diabético (la edad de la población es-

tudiada era de 18-19 años), en mu-

chos casos los marcadores de resis-

tencia a la insulina analizados (HOMA

e insulinemia basal) sí estaban eleva-

dos, sobre todo al analizar de forma

independiente el subgrupo de obesos

(p <0,0001); asimismo, más de la mi-

tad de los obesos (55,5%) reunían cri-

terios diagnósticos de síndrome meta-

bólico. Por otra parte, la obesidad se

relacionó linealmente con la presencia

de hipertensión, hipertrigliceridemia o

colesterol HDL bajo.

Otro dato interesante es que la mayor

presencia de obesidad se da entre los

8 y los 11 años, mientras que el sobre-

peso va aumentando de forma cons-

tante conforme pasan los años y su

mayor prevalencia se sitúa en el mo-

mento del último corte del estudio, es

decir, a los 18-19 años.

Aunque en el estudio no se observe

ningún caso de diabetes probable-

mente por la corta edad de los sujetos

de estudio, la alta prevalencia de sín-

drome metabólico y los marcadores de

resistencia a la insulina nos hacen

pensar que, tarde o temprano, un por-

centaje nada desdeñable de ellos de-

sarrollarán una diabetes tipo 2, ya que

tanto síndrome metabólico y los mar-

cadores de resistencia a la insulina se

relacionan muy estrechamente con la

aparición de alteraciones en el meta-

bolismo hidrocarbonado. En este sen-

tido, sería interesante seguir esta co-

horte durante algún tiempo más para

poder confi rmar esta hipótesis.

Desde el punto de vista práctico, he-

mos de considerar la posibilidad que

ofrece este trabajo de predecir si el es-

tado de obesidad durante la infancia,

a distintas edades, se asocia a una al-

teración de los distintos factores de

riesgo cardiovascular en edades pos-

teriores, en este caso al inicio de la

edad adulta; en esta serie, el riesgo

es mucho mayor en aquellos niños

que presentan obesidad a partir de los

6 años de edad.

La principal limitación del estudio es

su pequeño tamaño de la muestra, co-

mo señalan los propios autores. Pese

a ello, se trata de una aportación rele-

vante, dados los escasos anteceden-

tes en la literatura médica que relacio-

nen el sobrepeso y la obesidad con la

prevalencia de los factores de riesgo

cardiovascular en este rango de edad.

También hay que señalar que, al tra-

tarse de una población joven, sin per-

cepción de enfermedad (la presencia

de factores de riesgo no implica nece-

sariamente la existencia de síntomas)

y que acude poco al centro de salud,

no acostumbra a ser fácil contactar

con ella y que acceda a participar en

estudios. ■

Rogero Blanco ME, Albañil Ballesteros MR, Sánchez-Martín M, Rabanal Basalo A, Olivas Domínguez A. Estudio de la relación existente entre el exceso de peso y la aparición de factores de riesgo cardiovascular en la población adulta joven de un centro de salud en seguimiento desde los 2 años de edad. SEMERGEN. 2011; 37(4): 173-180.

Niños obesos, adultos con mayor riesgo cardiovascular

◗ La existencia de obesidad a partir de los 6 años se relaciona con la presencia de hipertensión y dislipemia

◗ Aunque a los 18 años los niños obesos no son diabéticos, a esta edad ya presentan una resistencia a la insulina que posiblemente les lleve a desarrollar la enfermedad en los siguientes años

◗ El 55,5% de los jóvenes obesos presentan criterios diagnósticos de síndrome metabólico




Los hábitos de vida poco saludables

como el sedentarismo y el aumento

de la ingesta calórica son responsa-

bles del incremento progresivo de la

obesidad tanto en los países industria-

lizados como en los que están en vías

de desarrollo, incluso a edades muy

tempranas de la vida. Un elevado índi-

ce de masa corporal (30-34) durante

un periodo prolongado de tiempo (16

años) se relaciona con un aumento

del riesgo de presentar diabetes de

más de 20 veces en las mujeres y más

de 10 veces en los hombres. Hasta tal

punto se relacionan ambos conceptos

que, desde hace ya algún tiempo, en

la literatura médica se maneja un nue-

vo término: el de «diabesidad».

En principio, los cambios en los hábi-

tos de vida, como la alimentación y el

ejercicio, podrían prevenir la aparición

de la diabetes tipo 2 y la obesidad, así

como contribuir a su tratamiento. En

la práctica, son pocos los tratamientos

actuales para la diabetes tipo 2 que fa-

ciliten el adelgazamiento, y algunos in-

cluso ocasionan aumento de peso.

La relación entre obesidad y diabetes

se puede explicar de la siguiente for-

ma: la hiperglucemia y los trastornos

metabólicos asociados a la diabetes

tipo 2 se deben a la alteración de la ac-

ción de la insulina (resistencia a la in-

sulina), junto con su secreción insufi -

ciente, así como a otras alteraciones

endocrinológicas, como la hipergluca-

gonemia. Estos trastornos se intensifi -

can más cuando se dan en personas

obesas, en cuyo caso el riesgo de

muerte es de más del doble. Cada en-

tidad surge de una mezcla de factores

genéticos y ambientales. Polimorfi s-

mos genéticos y variaciones en la ex-

presión de genes que afectan a la con-

ducta alimentaria y al metabolismo

pueden aumentar el almacenamiento

de nutrientes. Esto, a su vez, acentúa

la vulnerabilidad genética que pertur-

ba la secreción de insulina e interfi ere

en la acción de la insulina en los teji-

dos. Algunos factores ambientales, co-

mo el exceso y la inadecuada calidad

de los nutrientes, una actividad física

insufi ciente, la infl amación leve y el

estrés oxidativo, se suman a factores

genéticos y aumentan la adiposidad y

la resistencia a la insulina. Esta última

origina un estado de hiperinsulinemia

compensatoria, pero cuando la pro-

ducción de insulina deja de cubrir las

demandas, surge la intolerancia a la

glucosa. La mayor o menor progresión

a diabetes tipo 2 dependerá del grado

de disfunción e insufi ciencia de los is-

lotes betapancreáticos.

El trabajo que aquí comentamos revisa

los artículos originales publicados en-

tre 2005 y 2010 sobre el tratamiento

de la hiperglucemia. La búsqueda se

realizó en Medline, PubMed, la Co-

chrane Library y Google Scholar. Se

examinan los tratamientos actuales y

otros nuevos para tratar la diabetes

asociada a obesidad, y se explora los

datos procedentes de estudios aleato-

rizados recientes y de investigaciones

experimentales.

El autor destaca la importancia de los

hábitos de vida como base del trata-

miento de la diabetes, y recuerda que

un descenso ponderal del 5-10% pue-

de disminuir la hemoglobina glucosila-

da (HbA1c

) un 0,5-1% y aumentar la

expectativa de vida 2-4 años. Sin em-

bargo, también se produce un efecto

«paradójico»: cuando el paciente co-

mienza a adelgazar, su sensibilidad a

la insulina mejora; esto favorece la efi -

cacia anabólica de la insulina y, por

tanto, difi culta que continúe el adelga-

zamiento, de modo que a menudo se

produce un efecto rebote.

En el trabajo de Bailey se comentan

algunas posibilidades terapéuticas pa-

ra los diabéticos obesos. Así, por

ejemplo, orlistat, un fármaco «antiobe-

sidad» que inhibe la lipasa intestinal,

puede disminuir el peso 2-3 kg (en

comparación con placebo) en pacien-

tes obesos con diabetes, con una re-

ducción paralela de la HbA1c

del 0,3-

0,5%. Otra posibilidad es la cirugía

bariátrica, que parece ser efi caz en

este tipo de pacientes, ya que en el

50-80% de los casos la glucemia re-

cupera los valores normales, aunque

este procedimiento no resulta adecua-

do, aceptable o asequible para todos

los pacientes.

Los fármacos empleados para tratar la

diabetes pueden tener cierta infl uen-

cia en el peso: la insulina, las glitazo-

nas y los secretagogos suelen inducir

un aumento ponderal, mientras que la

metformina y los inhibidores de la di-

peptidilpeptidasa 4 tienen un efecto

neutro; por su parte, los análogos del

El desafío de tratar la diabetes tipo 2 asociada a obesidad

◗ La resistencia a la insulina y la hiperglucagonemia son más frecuentes en las personas obesas

◗ La insulina, las glitazonas y los secretagogos provocan un aumento de peso, mientras que la metformina, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 tienen un efecto neutro y los análogos del GLP1 (exenatida y liraglutida) suelen asociarse a una reducción de 2-4 kg

◗ Otros posibles tratamientos para los diabéticos obesos son el orlistat, la cirugía bariátrica, la dapagliflozina, los antagonistas de los glucocorticoides, los potenciadores de la actividad de la insulina y las adipocinas antidiabéticas




GLP-1 (exenatida y liraglutida) se aso-

cian a una reducción de 2-4 kg en la

mayoría de los pacientes.

También se analizan otros posibles tra-

tamientos, como la dapaglifl ozina (un

inhibidor selectivo de SGLT2 que redu-

ce la HbA1c

un 0,5-1% y disminuye el

peso 2-3 kg, sea en monoterapia o aso-

ciada a otros antidiabéticos orales o a la

insulina), los antagonistas de los gluco-

corticoides (INCB-13739, un inhibidor

selectivo de la 11-beta-hidroxiesteroide

deshidrogenasa 1, en un estudio mejo-

ró la sensibilidad a la insulina, disminu-

yó el peso en 1-2 kg, mejoró el perfi l li-

pídico y redujo la HbA1c

un 0,6%), los

potenciadores de la actividad de la in-

sulina y las adipocinas antidiabéticas

(leptina, adiponectina), entre otros.

El autor de esta revisión concluye con

una frase que revela su desaliento an-

te la falta de resultados positivos en el

tratamiento de los pacientes diabéti-

cos con obesidad: «La creciente epi-

demia de diabetes y obesidad y la falta

de fármacos para abordarlas, pese a

las numerosas investigaciones realiza-

das, son preocupantes». Mientras tan-

to, nuestra labor como médicos de

atención primaria es insistir en el

mantenimiento de una dieta y una ac-

tividad física adecuadas para prevenir

la obesidad y la diabetes, ya que, una

vez desarrollada la enfermedad, es

muy difícil controlarla. ■

Bailey CJ. The challenge of managing coexistent type 2 diabetes and obesity. Br Med J. 2011; 342: d1996.

Un importante número de diabéticos

tipo 2 no logran alcanzar o mante-

ner los objetivos glucémicos con un solo

fármaco, por lo que requieren trata-

mientos adicionales. La metformina es

el fármaco de primera línea que se reco-

mienda usar en la mayoría de los diabé-

ticos, independientemente de su peso.

En cuanto a la adición de un segundo

fármaco, las guías de práctica clínica

son un poco más laxas: se puede optar

por cualquiera de los otros grupos tera-

péuticos disponibles, dependiendo de

cada caso concreto. En cualquier caso,

los más prescritos son las sulfonilureas,

quizá por su mayor experiencia de uso o

tal vez por su menor coste. Sus princi-

pales efectos adversos son la hipogluce-

mia y el aumento de peso.

La sitagliptina, un fármaco pertene-

ciente a la familia de los inhibidores de

la dipeptidilpeptidasa 4, ha demostra-

do tener escasa incidencia de hipoglu-

cemias, y un efecto neutro sobre el

peso. Por tanto, en determinados ca-

sos podría ser una alternativa para el

tratamiento de segunda línea tras la

metformina, como recomiendan la

mayoría de las guías.

El estudio de Seck et al. se propuso

evaluar la efi cacia y la seguridad de si-

tagliptina en comparación con una

sulfonilurea tradicional, la glipizida,

asociando ambos fármacos a 1.500

mg al día de metformina. Se aleatori-

zaron 1.172 pacientes que estaban en

tratamiento con metformina (durante

al menos 10 semanas) para añadir a

esta medicación o bien 100 mg al día

de sitagliptina o bien 5 mg de glipizi-

da, aunque esta dosis se podía elevar

hasta 20 mg diarios, según los con-

troles glucémicos (la dosis media,

considerando todo el grupo, fue de

9,2 mg/día). Se realizó un seguimiento

de 2 años y se valoraron tanto la apa-

rición de efectos secundarios como los

niveles de hemoglobina glucosilada

(HbA1c

).

La HbA1c

descendió un 0,54% en el

grupo de sitagliptina y un 0,51% en

el de glipizida. Las hipoglucemias

fueron del 5% en el primer grupo y

del 34% en el segundo; asimismo,

con sitagliptina el peso descendió 1,6

kg, mientras que en el grupo de glipi-

zida se produjo un aumento medio de

0,7 kg de peso. Los demás efectos

adversos estudiados fueron similares

en ambos grupos.

Por otra parte, se evaluó la sensibili-

dad de las células betapancreáticas

en un subgrupo seleccionado, me-

diante la realización de una prueba de

tolerancia a una comida mixta al inicio

y al fi nal del periodo de seguimiento:

transcurridos los 2 años del estudio,

los pacientes que habían estado en

tratamiento con sitagliptina presenta-

ron una menor hiperglucemia pos-

prandial que cuando se inició el estu-

dio; en cambio, en los tratados con

glipizida no hubo diferencias entre los

resultados de la prueba inicial y la fi -

nal. Los autores señalan esta diferen-

Sitagliptina frente a glipizida asociadas a metformina

◗ Sitagliptina y glipizida asociadas a metformina son igualmente eficaces para reducir la hemoglobina glucosilada tras 2 años de tratamiento

◗ Los efectos secundarios, exceptuando la hipoglucemia, son similares con ambos fármacos

◗ Sitagliptina provoca menos hipoglucemias que glipizida

◗ Sitagliptina reduce el peso tras 2 años de tratamiento, mientras que glipizida lo aumenta





cia como un posible efecto benefi cio-

so, residual, del fármaco.

También se analiza el «coefi ciente de

durabilidad del fármaco», que se defi -

ne como el aumento de la HbA1c

tras

los primeros 6 meses de tratamiento:

hasta el segundo año; este resultado

también es más favorable para el gru-

po de sitagliptina (0,16 frente a

0,26%).

En resumen, la adición de sitagliptina

a la metformina en monoterapia, tras

2 años de tratamiento, ofrece una efi -

cacia similar a la glipizida. La durabili-

dad y la función de las células beta

fueron mayores con sitagliptina, lo que

sugiere una respuesta glucémica más

duradera con este fármaco. Asimismo,

la sitagliptina produjo menos hipoglu-

cemias que la glipizida y además dis-

minuyó el peso basal, frente al au-

mento provocado por la adición de

glipizida.

Estos datos parecen confi rmar que si-

tagliptina, como tratamiento de segun-

da línea, constituye una alternativa en

determinados pacientes diabéticos.

Sin embargo, también llaman la aten-

ción determinados aspectos del tra-

bajo: por un lado, que de los 1.172

pacientes seleccionados para realizar

el estudio sólo lo fi nalizaran 519, y

por otro lado, que no se especifi can

el número y las características del

subgrupo que de forma voluntaria se

ofreció para hacer una comida están-

dar con la que evaluar la respuesta

glucémica al principio y al fi nal del

estudio.

Por tanto, la sitagliptina puede ser un

excelente aliado de la metformina para

tratar la diabetes tipo 2 cuando las hi-

poglucemias sean una complicación

importante y queramos evitar el au-

mento de peso. Sin embargo, tampoco

hay que olvidar que entre uno y otro

fármaco existe una importante dife-

rencia de precio. ■

Seck T, Nauck M, Sheng D, Sunga S, Davies MJ, Stein PP, et al.; Sitagliptin Study 024 Group 024. Safety and efficacy of treatment with sitagliptin or glipizide in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: a 2-year study. Int J Clin Pract. 2010; 64(5): 562-576.

El sedentarismo, el aumento de la in-

gesta calórica, determinados hábitos

dietéticos y el tabaquismo son factores

de riesgo independientes bien conoci-

dos para la diabetes tipo 2, las enfer-

medades cardiovasculares y la mortali-

dad por cualquier causa. Sin embargo,

hasta ahora no se había efectuado una

determinación cuantitativa de los estu-

dios publicados sobre el tema.

Tras dormir y trabajar, ver la televisión

es la actividad diaria que más tiempo

ocupa a muchos sectores poblaciona-

les en todo el mundo. En Europa, casi

el 40% del tiempo libre se dedica a

ver la televisión, y en Australia y Esta-

dos Unidos casi el 50%, lo que corres-

ponde a permanecer sentado frente al

televisor una media de 3,5-4 horas al

día. Este hábito, además del sedenta-

rismo que implica y de alterar el gasto

energético al reemplazarse con esta

actividad otras de tipo físico, se rela-

ciona con una alimentación menos sa-

ludable (mayor consumo de fritos, ali-

mentos preparados y bebidas

azucaradas).

El trabajo de Grontved et al. es un me-

taanálisis sobre todos los estudios de

cohortes prospectivos publicados has-

ta la fecha para determinar la asocia-

ción entre, por un lado, la diabetes ti-

po 2, la enfermedad cardiovascular

mortal y no mortal y la mortalidad por

cualquier causa, y por el otro, el nú-

mero de horas que se permanece

frente al televisor (MEDLINE desde

1970 hasta marzo de 2011 y EMBASE

desde 1974 hasta marzo de 2011 sin

restricciones). De un total de 1.655 ar-

tículos encontrados, se incluyeron

ocho: cuatro presentaban resultados

sobre diabetes tipo 2 (175.938 perso-

nas), cuatro sobre enfermedad cardio-

vascular mortal y no mortal (34.253

personas) y tres sobre mortalidad por

cualquier causa (26.509 personas). El

seguimiento medio fue de unos 8 años

(8,5 para la diabetes, 10,4 para la en-

fermedad cardiovascular y 6,8 para la

mortalidad total).

Los riesgos relativos globales de ver

2 horas diarias la televisión fueron de

¡Ver la televisión provoca diabetes!

◗ Ver la televisión 2 horas al día se asocia a un mayor riesgo de sufrir diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular (mortal y no mortal) y mortalidad por cualquier causa

◗ Reduciendo ese tiempo de nula actividad física se evitarían en Estados Unidos 176 casos de diabetes tipo 2 por cada 100.000 habitantes cada año

◗ Asimismo, se evitarían 38 episodios cardiovasculares y 104 muertes



1,20 (intervalo de confi anza [IC] del

95%: 1,14-1,27) para la diabetes ti-

po 2, de 1,15 [IC del 95%: 1,06-1,23]

para la enfermedad cardiovascular

mortal o no mortal (p <0,001) y de

1,13 [IC del 95%: 1,07-1,18] para

la mortalidad por cualquier causa

(p <0,001). Mientras que las asocia-

ciones entre el tiempo pasado frente al

televisor y el riesgo de diabetes tipo 2

y de enfermedad cardiovascular fue-

ron lineales, el riesgo de mortalidad

por todas las causas aparentemente

aumentó al dedicarle a la televisión

más de 3 horas diarias.

Los resultados de este metaanálisis de

estudios de cohortes prospectivos

sugieren que ver la televisión más de

2 horas al día se asocia uniformemen-

te a un mayor riesgo de sufrir diabetes

tipo 2 y enfermedad cardiovascular

mortal o no mortal, así como a una

mayor mortalidad por cualquier causa.

Basándose en las tasas de incidencia

de estos procesos en Estados Unidos,

los autores estimaron que la diferencia

absoluta de riesgo (casos por 100.000

personas por año) por 2 horas de tele-

visión al día fue 176 para la diabetes

tipo 2, 38 para la enfermedad cardio-

vascular mortal y no mortal, y 104 pa-

ra la mortalidad por cualquier causa.

Por tanto, este trabajo confi rma que

evitar el sedentarismo y mantener una

alimentación adecuada es la mejor

manera de disminuir el riesgo cardio-

vascular en general y de prevenir la

aparición de diabetes. ■

Grontved A, Hu FB. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality. JAMA. 2011; 305: 2.448-2.455.

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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle


Usar la vía subcutánea (y II)

Los fármacos más usados por vía subcutánea (s.c) y de

interés en atención primaria (AP) son el cloruro mórfi -

co, ketorolaco, tramadol, haloperidol, levomepromazina,

metoclopramida, midazolam, bromuro de butilescopola-

mina, dexametasona y el suero fi siológico.

El cloruro mórfi co se presenta en ampollas (amp.) de 1

cc al 1% (1 cc=10 mg) y de 1 y 2 cc al 2% (1 cc=20

mg). Sus indicaciones son el control del dolor y la disnea.

Su dosis inicial en pacientes sin tratamiento previo con

morfi na oral es de 10-30 mg/24 horas. Si ya están en tra-

tamiento con morfi na oral, como la equivalencia de mor-

fi na oral/subcutánea es 2/1, se prescribe la mitad de la

dosis total. Ejemplo: a un paciente en tratamiento con

morfi na retardada, 60 mg/12 h, le corresponderían por

vía subcutánea 60 mg/24 h. En ausencia de infusor divi-

diremos la dosis total calculada por 6, administrando es-

tas dosis cada 4 horas a través de palomilla.

El ketorolaco (Droal®, Tonum®, Toradol®) se presenta en

amp de 10 y de 30 mg. Es el único AINE con buena to-

lerancia local para ser administrado por vía s.c. Se indica

en dolores somáticos (metástasis óseas), siendo también

útil como antitérmico. Dosis de 60-90 mg/24 h, llegando

a 120 mg/24 h. Si se administra de forma intermitente se

pautará cada 8 horas. El tramadol (Adolonta®, Tralgiol®)

viene en amp. de 100 mg-2 cc. Se indica como analgé-

sico en dosis de 100-300 mg/24 h.

El haloperidol se presenta en ampollas de 5 mg en 1 cc.

Y se indica en vómitos de causa central, estados confu-

sionales y oclusión intestinal. Para el control de los vómi-

tos se utilizan dosis menores (3-5 mg/24 h), pero son ne-

cesarias dosis superiores para el tratamiento de los

estados confusionales (5-30 mg/24 h).

La levomepromazina (Sinogan®) viene en amp. de 25 mg

(1 cc) para estados confusionales con gran componente

de ansiedad se usan de 50 a 75 mg/24 h. Puede provo-

car problemas locales en el punto de punción (revisarlo

diariamente). Es un fármaco a tener en cuenta en AP da-

da la difi cultad de obtener midazolam.

La metoclopramida (Primperan®) en amp. de 10 mg

(2 cc) es útil en las náuseas y vómitos de origen periféri-

co, estando también indicado en los casos de ectasia

gástrica por compresión tumoral. Dosis de 30-60 mg/24

horas. Si la administración es intermitente será cada 4-6

horas.

El midazolam (Dormicum®) se presenta en amp. de 15

mg (3 cc), 5 mg (5 cc) y es útil en los estados confusio-

nales con gran componente de ansiedad, en las convul-

siones (tan efi caz como el diacepam) para sedar y en la

agitación que se presenta en los últimos días de vida de

estos pacientes. Dosis de 30-60 mg/24 horas. Se puede

empezar en casos de urgencia con un bolo inicial de

5-10 mg. Como se ha descrito una gran variabilidad in-

terpaciente se deben ajustar las dosis en función de la

respuesta ya se han descrito hasta dosis de 300 mg/

24 h. En general se recomienda reducción de las dosis

en ancianos y hepatópatas. Si lo administramos en forma

de bolos intermitentes lo haremos cada 4 horas. Midazo-

lam es una benzodiacepina de acción corta, utilizada tra-

dicionalmente como inductor anestésico pero que dada

su hidrosolubilidad es de elección para utilizar por vía

s.c. La asociación de haloperidol y midazolam combina

la acción antipsicótica del primero con la ansiolítica del

segundo. En la actualidad es de uso hospitalario y la for-

ma de conseguirlo en AP es a través de las unidades de

hospitalización a domicilio o de la farmacia hospitalaria.

El bromuro de butilescopolamina (buscapina) 20 mg

(1 cc) disminuye los estertores premortem originados por

las secreciones bronquiales, pero debe utilizarse precoz-

mente. Es también espasmolítico (dolor de la oclusión in-

testinal) y se puede ensayar en los vómitos. La dosis de

inicio es de 60 mg/24 h llegando a 180 mg/24 h.

La dexametasona (Fortecortin®, Decadrán®) se presenta

en amp. 4 y 8 mg y de todos los fármacos comentados

es el que más problemas presenta por esta vía debido a

mala tolerancia local y a que precipita con otros fárma-

cos. Si se decide utilizarlo se aconseja que sea en un in-

fusor de uso exclusivo y no administrarlo en bolo ya que

puede ser muy doloroso. Finalmente, aunque la hidrata-

ción de los pacientes en fase terminal es un tema contro-

vertido, técnicamente se obtienen buenos resultados con

suero fi siológico conectando el sistema de gotero a la pa-

lomilla, para perfundir 1.000 cc/24 h. ■

BibliografíaPascual López Lorenzo. Vías alternativas a la oral en cuidados paliativos, la vía subcutánea. www.svmfyc.org/Revista/08/Can-cerf3.pdf

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Francisco LongoDirector del Instituto de Gobernanza y Dirección Pública.

ESADE Business School

El gasto en salud representa más del 9% del PIB espa-

ñol, situándose en el promedio de los países de la

OCDE, y un 72,5% es gasto público. Por eso, los ajustes

presupuestarios derivados de la crisis están afectando de

forma importante a la fi nanciación de los servicios públi-

cos de salud. La reducción de los presupuestos sanita-

rios autonómicos per cápita para 2011 ha sido, en pro-

medio, superior al 4%, llegando al 8,5% en Cantabria y

al 12,4% en Canarias. Es previsible que los próximos

presupuestos mantengan esta tónica de minoración.

Los ajustes no han provocado, en realidad, la aparición

de la enfermedad. El sistema estaba, en cuanto a su sos-

tenibilidad, seriamente enfermo. Antes de los recortes, el

défi cit corriente de la sanidad en España se estimaba en-

tre el 10 y el 15% del presupuesto agregado de las

CCAA, y la deuda acumulada afl orada alcanzaba los

15.000 millones de euros (aproximadamente entre 1 y

1,5 puntos de PIB). En realidad, los presupuestos públi-

cos de sanidad han tenido, en los últimos años, un valor

poco más que orientativo.

Un hecho agrava seriamente el problema, y es que la

situación no puede ser encarada considerando el nivel

de gasto actual como fi jo y defi nitivo. Por el contrario,

los sistemas de salud presentan fuertes tendencias al

incremento del gasto. La población envejece a medida

que aumenta la esperanza de vida, que subirá en Euro-

pa más de una década entre 1980 y 2030. Según la

ONU, el número de europeos con más de 65 años pa-

sará del 16% de la población en 2000 hasta el 24% en

2030. La demanda de sanidad se incrementa. El acce-

so on line a la información produce pacientes más de-

mandantes de las innovaciones médicas y la extensión

de estilos de vida poco saludables hace crecer el gasto.

El Reino Unido prevé entre 2005 y 2030 un incremento

del 60% de las enfermedades relacionadas con la obe-

sidad. Las enfermedades crónicas son ya el 70% del

gasto en salud. La inversión en I+D ha crecido expo-

nencialmente; entre 1975 y 2006, el coste de introducir

una innovación farmacológica en el mercado se ha mul-

tiplicado por 10.

Pese a todo, habrá que continuar invirtiendo en reducir

el coste económico de la enfermedad. Un estudio reali-

zado hace unos años en Estados Unidos sobre siete pa-

tologías crónicas comparaba el coste agregado de los

tratamientos con el output económico perdido a conse-

cuencia de las enfermedades. En todos los casos este úl-

timo era más alto, y en tres de ellos triplicaba al menos el

coste. Por todas estas razones, la salud tiende a costar

más. Un estudio de FEDEA calcula que, de mantenerse

el actual ritmo de crecimiento, el gasto sanitario público

podría duplicarse en España en 10 años, pudiendo llegar

la brecha de fi nanciación a cerca del 45% del coste total

del sistema.

Para hacer sostenible el sistema de salud hay que afron-

tar la combinación de un escenario de défi cit, endeuda-

miento y escasez de recursos con la previsión de fuertes

incrementos del gasto sanitario. Esto obliga a pensar en

medidas nada fáciles de llevar adelante, que van desde

la revisión de la oferta de servicios con criterios de coste-

efectividad, a la corrección de los excesos de utilización

de servicios y el consumo exagerado de prestaciones, lo

que requiere instrumentos capaces de moderar la de-

manda sin introducir inequidades en el sistema.

Por otra parte, y por mucho que políticamente se haya

convertido en un tabú casi innombrable, parece claro

que habrá que ampliar los supuestos de aplicación de ta-

sas y precios a ciertos servicios y prestaciones y sustituir,

en ciertos casos, el acceso universal y gratuito por la seg-

mentación de los usuarios atendiendo a sus niveles de

renta. La mayoría de países de la UE tienen implantados

los copagos en la atención primaria y especializada, y to-

dos aplican algún tipo de tasa sobre la farmacia. Esto exi-

ge, en todo caso, aplicar excepciones y criterios de pro-

tección de los sectores con rentas más bajas.

Hacer sostenible el sistema obliga, además, a invertir

en gestión. Habrá que conseguir mejoras contundentes

de efi ciencia y productividad, implantar una fi rme disci-

plina presupuestaria y asumir una estrategia de cambio

de modelo, en la que las orientaciones del gasto públi-

co apuntan a: a) un mayor peso de las políticas preven-

tivas y de salud pública; b) un incremento del peso de

la atención primaria y la medicina generalista como

puertas de entrada al sistema; c) una atención preva-

lente al tratamiento de las enfermedades crónicas y la

calidad de vida de la población; d) el uso creciente de

la colaboración público-privada; y e) políticas que esti-

mulen la responsabilidad de los ciudadanos sobre su

salud. ■

Gestión sanitaria

El sistema público de salud ante cambios profundos

SECCIÓN PATROCINADA POR

TRABAJAMOS PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD

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@@O P I N I Ó N

El aguinaldo de la Generalitat

«Nadie amputa órganos

vitales, y la Sanidad es uno de

ellos»

La crisis económica lleva los problemas a to-

dos los ámbitos. Mismamente a mi casa,

cuando hace unos meses intenté aplicar un re-

corte del 5% a la paga mensual de mis hijas.

Hicieron huelga y, a diferencia de doña Espe-

ranza Aguirre con los profesores de secunda-

ria, que no tiene que verlos en su casa a todas

horas con la cara hasta los pies, me ví obligada

a ceder a las reivindicaciones de los manifes-

tantes. A veces se pierde, y otras también.

Escucho la radio cada día según conduzco ha-

cia mis pueblos, y me pongo al día de todos los

aspectos en los que nuestros políticos piensan

hacer recortes para un ahorro imprescindible.

Algunos superfl uos y desmesurados, como los

gastos de telefonía móvil que han regalado a

sabe Dios quien durante los años en los que

han atado a sus perros con longanizas. Otros

no tanto, como la paga extra de Navidad que

amenazan con robar a nuestros compañeros

catalanes. Yo, que en cuestiones de macroeco-

nomía soy ignorante, creía que el sueldo de un

empleado, que es lo que somos, se establece

de forma anual, en catorce pagas. Vaya, que la

extra no es un aguinaldo como lo era la cesta

más o menos cutre que muchos ayuntamien-

tos y empresas públicas regalaban con el dine-

ro de todos. Tampoco es la dádiva del patrón

que espera con ello redimirse de la visita terri-

ble del fantasma de las Navidades pasadas,

presentes y futuras. Ni siquiera es la limosna

que la gente buena da a los que tienen poco.

Es el salario dignamente ganado que ya fue re-

ducido hace una temporada para compensar

los despilfarros anteriores, tan absurdos como

aquella cúpula de los derechos de humanos de

la ONU, que costó 20 millones de euros y que

nuestro gobierno fi nanció con fondos de ayuda

al desarrollo. Los expoliaron de su fi nalidad real

para marcarse un farol y hacerse la foto mien-

tras negaban la crisis. Y quienes eso hicieron,

aún vituperan a los empleados públicos por la

osadía de tener un trabajo para toda la vida.

Cierto es que han logrado que trabajar sea todo

un privilegio.

Los políticos catalanes se han quitado la paga

extra a modo de ejemplo, y pueden hacer con

ella lo que les dé la real gana, porque para eso

mandan. Pero no pueden confundir un pago

debido con un regalo. Si no les cuadran las

cuentas, pueden mirar muchas otras partidas

de sus presupuestos que, por ser mucho me-

nos importantes que la sanidad, pueden recor-

tarse más facilmente. Hasta el catalán, que yo

amo y hablo, es menos importante que la salud

de los catalanes, que muertos o mudos no po-

drán hablarlo. Decía hoy una consejera catala-

na, tratando ese asunto, que es mejor cortar un

dedo que amputar un brazo. Yo, que como to-

dos vosotros sé mucho más de medicina que

ella, le diría que nadie amputa órganos vitales,

y que la Sanidad es uno de ellos. Nadie extirpa

el corazón para salvar lar piernas.

Por aquello de las barbas del vecino, yo no

cuento con cobrar la paga extra. Celebraré la

Nochebuena con tortilla de patata y un vaso de

vino y me ahorraré los gastos. Y me parecerá

bien, porque nunca he creído que la Navidad

sea tiempo de adorar al dinero, sino de cosas

muchísimo mas serias. Los comerciantes lo ve-

rán peor. El Corte Inglés pondrá el grito en el

cielo, porque el Estado no liberará el dinero

que les hace ricos cada año, y los bancos ve-

rán mermados sus ingresos. Si nosotros hace-

mos huelga, nuestros patronos se ahorrarán el

salario de esos días, y estarán contentos. Pero

cuando los patrones de nuestros patrones pro-

testen, tal vez consigamos que nos paguen

nuestro salario. Para que se lo queden ellos,

eso por descontado. ■

Ana de Santiago NocitoCS Cogolludo. SESCAM

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