01 cover a rus reflect 2012 - remisdental.com … · убеждают нас, ... дукты и...

REFLECTREFLECT

Хайтек за четыре часаИмплантологическое лечение полной адентии с помощью SR Phonares II и системы IvoBase

Коронка рядом с виниром рядом с коронкойИзготовление цельнокерамических реставраций передних зубов в непростой исходной ситуации

Когда концепции тесно переплетаются друг с другом

Комплексная реставрация с IPS e.max

2/13

2

Профессиональные статьи, публикуемые в журнале Reflect, снова и сноваубеждают нас, что ориентированные на потребителя исследования и раз-работки пользуются успехом. И в этом номере журнала Reflect опубликова-ны материалы, в которых практикующие специалисты из разных странсообщают о фантастических результатах, достигнутых с помощью продукцииIvoclar Vivadent.

Компания Ivoclar Vivadent непрерывно разрабатывает инновационные про-дукты и технологии для стоматологов и зубных техников. Наша компанияявляется обладателем научных ноу-хау высокого уровня в таких областях,как органическая и неорганическая химия, химия полимеров, биология,керамика, материаловедение, технологические процессы и приборострое-ние. Это позволяет нам разрабатывать комплексные решения и предлагатьВам законченные и согласованные системы. Как новый технический дирек-тор и преемник доктора В.Рейнбергера (Dr. Volker Rheinberger) хотел бызаверить Вас, что мы и далее будем предлагать Вам разнообразный и, каки прежде, ориентированный на потребителя, ассортимент продукции высо-кого качества.

В этом номере Вашему вниманию предлагается широкий спектр профес-сиональных статей. Узнайте, каким образом можно изготовить оптималь-ную реставрацию при полной адентии с использованием искусственныхзубов Phonares II и системы IvoBase для изготовления базиса протеза. Илипрочитайте, как тонкие виниры из IPS e.max Press Impulse позволяют взначительной мере оптимизировать эстетику передних зубов. Также Ваше-му вниманию предлагается технология изготовления комплексных рестав-раций с использованием системы IPS e.max и многое другое.

Надеюсь, что представленные статьи станут для Вас источником вдохнове-ния и желаю Вам получить максимум удовольствия от их прочтения.

Искренне Ваш

Dr. Thomas HirtChief Technology Officer Ivoclar Vivadent AG

Дорогие читатели!

ОТ РЕДАКЦИИ

3

Хайтек за четыре часаИмплантологическое лечение полной адентии с помощью SR Phonares IIи системы IvoBase Dr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone и Davide Romeo ............................. 04

Коронка рядом с виниром рядом с коронкойИзготовление цельнокерамических реставраций передних зубов в непростой исходной ситуацииDr. Sami Bissasu и Ztm. Aiham Farah .............................................................. 08

Улучшенная эстетика благодаря новым материаламРеставрация передних зубов с помощью Thin Veneers из IPS e.max Press Impulse Dr. Rafael Piñeiro Sande .................................................................................... 12

Когда концепции тесно переплетаются друг с другомКомплексная реставрация с IPS e.maxJan Kurtz-Hoffmann ........................................................................................... 16

От плеча имплантата к гармоничной улыбкеЛечение пациентки с полной адентией с помощью условно съемных протезовZtm. Hans-Joachim Lotz .................................................................................... 20

СОДЕРЖАНИЕ

СТОМАТОЛОГИЯ

КОМАНДНАЯ РАБОТА

ЗУБНАЯ ТЕХНИКА

Страница 6 Страница 9 Страница 15

ВЫХОДНЫЕДАННЫЕ

Ответственный Ivoclar Vivadent AGредактор Bendererstr. 2

9494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 2353535Fax +423 / 2353360

Периодичность 3 раза в год

Тираж 66,500(языки: немецкий, английский, французский,итальянский, испанский, русский, греческий)

Координатор Lorenzo RigliacoTel. +423 / 2353698

Редакция Dr R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Сервисная служба [email protected]

Издательство teamwork media GmbH,Fuchstal/Deutschland

Издатель в России Информационное агентство Newdent

Доступность определенных продуктов зависит от страны, в которой вы находитесь.

доступнаверсия для iPad

Используйте многочисленные возможности цифрового жур-нала для планшетов и ознакомьтесь со статьей «Когда кон-цепции тесно переплетаются друг с другом» Jan Kurtz-Hoff-mann в версии для iPad (стр. 16). Просмотрите подборкуинтерактивных фотографий с дополнительными снимками,получите информацию об использованных продуктах иузнайте больше об авторе.

03_Inhalt_A_rus:Reflect 2012 15.08.2013 15:06

Гибридные реставрации с опорой на наклонные имплантаты обладаютцелым рядом преимуществ и для стоматолога, и для пациента. Классическаяконцепция лечения предусматривает фиксацию реставрации на четырехимплантатах. Наклон дистальных имплантатов обеспечивает оптимальноеиспользование имеющегося костного основания. Это позволяет отказаться отпроведения сложных и трудоемких хирургических мероприятий по дополни-тельной аугментации костной ткани. Временная реставрация устанавливаетсяна имплантатах уже через четыре часа после введения имплантатов и пациентпокидает клинику с новыми зубами. Для удовлетворения высоких эстетическихтребований пациентов с полной адентией при моделировании и изготовленииреставраций особое внимание следует уделять ее индивидуальности. С этойточки зрения целесообразно использовать искусственные полимерные зубыпоследнего поколения и специальные материалы для изготовления базисовпротезов на основе ПММА (полиметил-метакрилат). Это решение позволяетдобиваться естественного результата, а также соответствует экономическимтребованиям.

В статье рассматривается концепция имплантологического лечения, кото-рая обеспечивает изготовление эффективных и эстетичных реставраций приполном отсутствии зубов. Сегодня при имплантологическом лечении все боль-шим спросом пользуются минимально инвазивные техники. Пациенты всечаще отдают предпочтение тем методам лечения, которые занимают меньшевремени и не требуют проведения сложных операций. С другой стороны, огром-ное внимание уделяется эстетике. Каким образом можно соединить оба этихаспекта? При полной адентии возможности «рационализации» ограниченыминимальным количеством имплантатов и необходимым временем их остео-интеграции. Однако, современные имплантологические концепции и иннова-ционные реставрационные материалы предоставляют нам возможность изго-тавливать функциональные и эстетичные гибридные реставрации с опорой наимплантаты и после не слишком болезненного лечения отпускать пациентов из

клиники с идеальной улыбкой. Важнейшим условием достижения такого резуль-тата является продуманная и последовательная концепция лечения, а такжетесное сотрудничество с опытным зубным техником.4

Хайтек за четыре часа

Имплантологическое протезирование при полной адентии с помощью SR Phonares II и системы IvoBaseDr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone и Davide Romeo, Bollate/Италия

Полимерные искусственные зубы последнего поколения позволяютудовлетворять высокие эстетические требования пациентов, в томчисле и при лечении полной адентии.

СТОМАТОЛОГИЯ

Исходной точкой любого лечения является правильный диагноз, базирующийся на анализерезультатов детального клинического и рентгеновского обследования.

04_07_ZM_Agliardi_lay_sis_rus:Reflect 2013 15.08.2013 15:27

планируется изготовить в виде CAD/CAM-фрезерованноготитанового каркаса с искусственными наногибриднымикомпозитными зубами SR Phonares® II и базисом изIvoBase®. Различные аспекты изготовления реставраций сопорой только на четыре имплантата и обусловленнойэтим ограниченной опоры для дистальных участков зубногоряда активно обсуждаются в профессиональной литерату-ре. В настоящее время с точки зрения выживаемостиимплантатов и степени деструкции прилегающей костнойткани никаких существенных различий между осевыми инаклонными имплантатами не установлено.

Хирургическая операция

Атравматичное удаление естественных зубов и кюре-таж альвеол осуществляется с использованием внутри-венной анестезии. Начиная с области первого моляра, вслое кератинизированных мягких тканей проводится кре-стальный разрез с последующей мобилизацией слизисто-надкостничного лоскута. Дистальные имплантаты фикси-руются в задней стенке гайморовой пазухи под углом 40°к плоскости окклюзии. Передние имплантаты устанавли-ваются параллельно в области боковых резцов. На дис-тальных имплантатах фиксируются многокомпонентныенаклонные абатменты, а на передних имплантатах стан-дартные прямые абатменты. После наложения швов осу-ществляется изготовление слепка и регистрация прикуса.Через несколько часов в полости рта устанавливаетсяизготовленный в лаборатории временный полимерныймостовидный протез, который обеспечивает полный кон-

5

За этим следует подробная консультация с пациентом.В ходе консультации определяются пожелания пациента ипредставляются реалистичные возможности лечения. Приэтом очень важно осторожно скорректировать чрезмер-ные ожидания пациента.

Клинический случай

Пациентка 42 лет обратилась к нам на консультацию сжалобами на сильную подвижность съемного протезаверхней челюсти. Она также недовольна эстетическимихарактеристиками протеза нижней челюсти (рис. 1а–d).На нижней челюсти два года назад установлена реставра-ция с опорой на имплантаты. Вследствие прогрессирующе-го пародонтита сохранившиеся естественные зубы обла-дают очень высокой подвижностью и должны быть удале-ны. Пациентка желает провести быструю санацию полостирта без сложных хирургических операций. Эстетическиетребования пациентки очень высоки, а финансовые воз-можности ограничены.

Оптимальным решением является изготовлениереставрации с опорой на имплантаты. После анализа раз-личных вариантов мы решили использовать концепциюAll-on-4TM (Nobel Biocare AB) и отказаться от проведенияаугментации костной ткани на верхней челюсти. Эта кон-цепция предусматривает изготовления титановой гибрид-ной реставрации с опорой на два имплантата в переднейчасти челюсти и два дистальных наклонных имплантата.Имеющееся костное основание оптимально подходит дляреализации этой концепции. Постоянную реставрацию

Рис. 1 a–d. Исходная ситуация. На верхней челюсти установлена съемная реставрация. Сохранившиеся естественные зубы очень подвижны и должныбыть удалены. На нижней челюсти установлена реставрация с опорой на шесть имплантатов.

b ca

dc

b

a

Рис. 2 a–c. Панорамный рентгеновский снимок до лечения (а), а также контрольные рентгеновские снимки после фиксации временной (b) и постояннойреставрации (с).


такт между клыками в позиции максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов и предотвращаетскольжение в сторону. Через шесть месяцев после успеш-ной остеоинтеграции имплантатов изготавливаются тита-новые базисы (NobelProcera®, Nobel Biocare AB) для посто-янных реставраций (рис. 2 а–с).

Изготовление реставраций

В данном случае временная и постоянные реставрацииизготавливаются с использованием гибридного материалаIvoBase для базисов протезов на основе ПММА, инжектораIvoBase и искусственных зубов Phonares II (рис. 3, 4 а, b).Система IvoBase успешно объединяет достоинства мате-

риалов горячей и химической полимеризации. Уменьше-ние объема, обусловленное усадкой материала при поли-меризации, компенсируется подачей дополнительногоматериала в кювету. Это позволяет очень легко изготавли-вать временные полимерные мостовидные протезы сосвободной фиксацией на имплантатах. Качество поверх-ности и прочность на разрыв у этого материала лучше, чему аналогичных материалов горячей полимеризации. Кон-центрация остаточного мономера составляет 1,5%, чтоявляется очень низкой величиной — у полимеров химиче-ского отверждения она обычно составляет 4,5%, а у поли-меров горячего отверждения 2,2%. С помощью дополни-тельной RMR-функции (Rest-Monomer-Reduktion) содержа-

6

Рис. 3. Временная реставрация устанав-

ливается в полостирта сразу же послевведения четырех

имплантатов на верхней челюсти.

Рис. 4 a, b. Постоянные реставрации: титановая балка, облицованная полимерным базисом IvoBase с искусственными зубами Phonares II .

Рис. 5 а–с. Готовые реставрации в полости рта . На четырех имплантатах на верхней челюсти и шести имплантатах на нижней челюсти зафиксированыгибридные протезы.

a

a b

c

b


ние остаточного мономера можно снизить до уровня ниже1%. В связи с этим следует упомянуть, что ранее наблюдав-шийся в нашей практике процент переломов временныхреставраций (11%) после начала применения IvoBase сни-зился практически до нуля.

Искусственные зубы SR Phonares II Lingual из наногиб-ридного композита отличаются высокой механическойпрочностью и стойкостью к абразивному износу. Они хоро-шо подходят для изготовления реставраций с опорой наимплантаты, которые подвергаются воздействию повы-шенных жевательных усилий. Эстетичная текстура поверх-ности, полупрозрачность, опалесценция и флуоресценияобеспечивают чрезвычайно естественный внешний видпередних зубов. Благодаря особой анатомической форме,жевательные зубы очень хорошо адаптируются к альвео-лярному отростку. Каждый зуб состоит из четырех слоев:дентиновое основание и лицевой эмалевый резцовыйслой из NHC-материала, который обеспечивает абразив-ную стойкость и естественную эстетику, в то время как зад-ний эмалевый слой в области режущего края и прише-ечной области изготавливается из ПММА, что обеспечива-ет хорошее соединение с традиционными полимернымиматериалами. NHC-материал состоит из уретан-диметак-рилатной матрицы с высокой плотностью прошивки,микро- и макронаполнителей различного размера иПММА-кластеров. Макронаполнители отвечают за проч-ность и цвет, а микронаполнители обеспечивают высокуюстойкость к абразивному износу. ПММА-кластеры, интег-рированные в структуру композита, снижают его сродствок бактериальному налету и склонность к изменению цвета.В состав системы входят гарнитуры зубов различных форм,соответствующих разным типам и возрасту.

Дополнительно поставляются светоотверждаемыеполимерные красители (SR Nexco® Stains), с помощьюкоторых можно проводить индивидуальную коррекциюотдельных зубов и базиса протеза для «красной» эстетики.

Это позволяет добиваться чрезвычайно естественногоэстетического результата (рис. 5 а–с).

Уход

В данном случае нам удалось сравнительно быстроизготовить качественные реставрации и интегрировать ихв полости рта. Для обеспечения долговечности реставра-ций чрезвычайно важен эффективный домашний и регу-лярный профессиональный уход за полостью рта. Здесьрешающая роль принадлежит специалисту по гигиене. Онпроводит регулярную профессиональную очистку протезови мотивирует пациентов добросовестно выполнять всенеобходимые гигиенические мероприятия дома.

Резюме

Данный клинический случай еще раз наглядно показы-вает, что на основе детального плана лечения квалифици-рованная команда даже в сложных ситуациях можетдобиться очень хорошего результата. Для предсказуемогоизготовления надежных стоматологических реставраций,удовлетворяющих требованиям стоматолога и пациента,необходимы точные знания о характеристиках используе-мых материалов, правильный выбор компонентов, тща-тельное выполнение хирургического этапа лечения исоблюдение технологии изготовления протезов с опоройна имплантаты (рис. 6 a–d).

7

Рис. 6 a–d. Используя эффективную технологию, мы смогли изготовить для нашей сравнительно молодой пациентки эстетичные и квази несъемные ре-ставрации.

b

c da

Контактные координаты:

Dr. Enrico AgliardiA.b.s. dental serviceVia Roma 1520021 Bollate (MI)[email protected]


Для достижения естественного внешнего вида в процессе протезированияочень важно учитывать особенности улыбки. Пациентка 22 лет обратилась внашу клинику, поскольку была недовольна внешним видом передних зубовверхней челюсти, облицованных композитным материалом. Воспаленные мяг-кие ткани также не улучшают эстетику передних зубов. Молодая девушка изу-чает стоматологию и желает иметь новые функциональные и эстетичныереставрации передних зубов.

Сбор данных и анализ

Сначала проводится обследование пациентки и сбор стоматологическогоанамнеза. В таких случаях с высокими эстетическими требованиями абсолютнонеобходимо изготавливать портретные снимки, в идеальном варианте внескольких ракурсах. Полученный визуальный материал и другая информацияиспользуются для уточнения ожиданий и целей пациентки. В процессе клиниче-ского обследования было выявлено сильное изменение цвета передних зубовверхней челюсти, а также неудачная позиция и искаженные пропорции компо-зитной облицовки. Зубы выглядят безжизненными. Результаты рентгеновскогообследования передних зубов свидетельствуют о благоприятной эндодонтиче-ской ситуации и некотором дефиците твердых тканей в корональной части.

Планирование лечения проводится с помощью диагностической модели.Особое внимание уделяется обозначению важных контрольных линий, про-дольных осей зубов, согласованию длины и ширины будущих реставраций поотношению к соседним зубам. Полученные результаты используются для изго-товления диагностической восковой модели (Wax-up). Силиконовый шаблон,изготовленный на основе Wax-up, является проверенным средством для конт-роля результатов препарирования зубов и изготовления временной реставра-ции, которую обязательно нужно использовать и в данном случае.

План лечения

План лечения состоит из следующих основных этапов:– индивидуальная реставрация культей зубов 11 и 21 с помощью компо-

зитных штифтов, усиленных стекловолокном,– изготовление цельнокерамических коронок зубов 11 и 21,– изготовление цельнокерамических виниров зубов 12 и 22.

Предварительное лечение и препарирование

Центральные резцы препарируются для фиксации композитных штифтов,после чего с помощью К-силикона изготавливается слепок их каналов. Индиви-дуальные композитные штифты, усиленные стекловолокном, изготавливаютсяв лаборатории и после примерки фиксируются с помощью композитной систе-8

Коронка рядом с виниром рядом с коронкойИзготовление цельнокерамических реставраций передних зубов в непростой исходной ситуацииDr. Sami Bissasu, Damaskus/Сирия и Ztm. Aiham Farah, Dubai/Объединенные Арабские Эмираты

Фиксация любой реставрации в полости рта может изменить характер улыбки. Поэтому здесь нужно использовать контролируе-мую технологию.


Рис. 1 а, b. Исходная ситуация: не эстетичнаякомпозитная облицовка коронок боковых ицентральных резцов верхней челюсти, а такжевоспаление мягких тканей.

a

b

08_11_TW_Bissasu_sis_rus:Reflect 2013 15.08.2013 15:37

и достаточной стабильностью, что подтверждено результа-тами многочисленных исследований. Наш выбор: IPSe.max® Press.

Оптимальным оттенком цвета в данном случае являет-ся А1. Однако, яркость цвета зубов оказалась выше, чем узаготовки типа LT A1 (Low Translucency — заготовки спониженной прозрачностью), особенно в центральнойтрети. Более светлая заготовка типа Bleach (LT BL4) имеетслишком высокую насыщенность цвета. Хорошим вариан-том могла бы стать заготовка типа HT (High Translucency —заготовки с высокой прозрачностью) одного из отбелен-ных цветов Bleach. Однако, из-за большой толщины стеноккоронок центральных резцов их яркость может оказатьсяне оптимальной. Идеальным выбором является заготовкатипа V1 (Value 1). В этом случае ни цвет культей, нитолщина диагностической Wax-up не препятствует дости-жению запланированного результата.

Лабораторные этапы

Для достижения естественного внешнего вида, повы-шения светопроницаемости и оптимизации соотношенияоттенков, насыщенности, яркости и глубины цвета всереставрации (виниры и коронки) должны иметь идентич-ную структуру слоев керамики. Перед разработкой схемынанесения слоев необходимо перенести цвет дентина есте-ственных зубов на запланированные реставрации. Толькотаким образом можно обеспечить согласованность цветана протяжении всего процесса изготовления и вплоть дофиксации реставраций. Оптимальным средством решенияэтой задачи является культевой материал IPS Natural Die(рис. 3). Теперь можно разрабатывать схему послойнойоблицовки и выбирать подходящие материалы из ассорти-мента IPS e.max Ceram.

9

мы Variolink® N двойного отверждения. Затем культи цент-ральных резцов препарируются в соответствии с правила-ми, разработанными для цельнокерамических коронок, сформированием скругленного поддесневого уступа шири-ной 1–1,2 мм. Боковые резцы препарируются в соответ-ствии с общими правилами препарирования под фикса-цию виниров. Вдоль десневого края формируется желобо-образный уступ шириной 0,5 мм, глубина препарированиящечной поверхности составляет 0,5–0,75 мм, кромкарежущего края препарируется примерно на 1 мм (рис. 2 а,b). Слепок зубного ряда верхней челюсти изготавливаетсяиз силиконового материала А-типа Virtual®.

Временная реставрация изготавливается с помощьюсиликонового шаблона непосредственно в полости рта ипозволяет ей получить достаточно полное представление опредполагаемом результате лечения. В течение следующихдвух недель пациентка регулярно посещает клинику — дляанализа состояния десен и пародонта. За это время упациентки не возникло никаких жалоб. Заживление мяг-ких тканей с точки зрения их цвета и формы десневогокрая протекало без каких-либо осложнений. На этапе экс-плуатации временной реставрации пациентка получаетвозможность привыкнуть к эстетическому внешнему видусвоих новых передних зубов. При необходимости можнопровести коррекцию формы непосредственно в полостирта и затем перенести эти изменения на постоянныереставрации.

Определение цвета зубов

Цвет зубов рекомендуется определять при дневномсвете. В этом эстетически сложном случае мы изготовилисравнительные фотографии зубов. Образцы светлых и тем-ных оттенков цвета сравнивались с естественными зуба-ми. Все фотографии изготавливались в одном ракурсе ибез вспышки. Они оказались очень полезны для изготов-ления реставраций в лаборатории.

Выбор материала и стандартной заготовки

Сочетание цельнокерамических коронок и винировделает выбор материала достаточно простым: мы решилииспользовать керамику на основе дисиликата лития. Этотматериал обладает высокими эстетическими свойствами

Рис. 2 а, b. Централь-ные резцы препари-руются под фиксациюцельнокерамическихкоронок, а боковыерезцы под фиксациювиниров.

При использовании техники прессо-вания правильный выбор стандарт-ной заготовки имеет очень большоезначение. Рис. 3. Контроль согласованности цвета с помощью культевого материала

IPS Natural Die (коронки и виниры).

a b


На прессованных каркасах проводится тонкослойныйобжиг и перед первым обжигом на пришеечные и прокси-мальные участки индивидуально наносятся соответствую-щие красители системы IPS e.max Ceram (Shade и Essence).Это позволяет еще лучше согласовать цвета реставрацийи сделать их на один тон светлее. Перед вторым обжигомна поверхность реставраций наносится тонкий слой денти-на для уточнения расположения продольных осей и опти-мизации размеров. На этом рабочем этапе боковые резцыповорачиваются на 3°–5° — мезиальная часть наружу, адистальная часть вовнутрь. Это позволяет сформироватьмягкую эстетичную форму зубного ряда и более молодойвнешний вид готовых реставраций. При этом зубной техникдолжен учитывать, что изменение расположения продоль-ных осей приводит к изменению взаимного расположенияотражающих поверхностей зубов по отношению к сосед-ним зубам (в данном случае от центральных к боковымрезцам), а, следовательно, и эстетических характеристикзубов.

Структура мамелонов передних зубов нижней челюстиочень хорошо видна на фотографиях. Мамелоновые массысистемы IPS e.max Ceram позволяют с высокой точностьювоспроизводить структуру мамелонов. Естественный внеш-ний вид и опалесценция мамелонов имитируется с помо-щью так называемого эффекта гало. От кромки режущегокрая в направлении вершин мамелонов в середине обла-

сти режущего края наносится смесь масс Opal Effect 1 иTranspa blue. Другие индивидуальные особенности и конт-расты воспроизводятся с помощью светлых масс IPS e.maxCeram Impulse (OE3 и OE4). Третий обжиг масс для режуще-го края (типа Transpa Incisal) обеспечивает оптимизациюформы и цвета реставраций. После обжига проводитсяцеленаправленная механическая коррекция формы иструктуры поверхности в соответствии с морфологически-ми критериями.

Примерка и окончательное изготовление

На следующем этапе проводится предварительная при-мерка реставраций в полости рта (рис. 4–6). Зубной техникдолжен участвовать в примерке для совместного обсужде-ния замечаний и пожеланий стоматолога и пациентки. Вданном случае в ходе примерки было установлено наличиелегкого сдвига оси левого центрального резца. Это неболь-шая, но очень важная деталь, которую невозможно былобы выявить и своевременно устранить без предваритель-ной примерки. В ходе примерки изготавливаются новыефотографии пациентки; наибольшее значение с точки зре-ния оценки качества реставраций имеют фотографииулыбки и зафиксированных реставраций в естественномокружении. В лаборатории изготовленные снимки тща-тельно анализируются и в структуру реставраций вносятсясоответствующие изменения. Изгиб кромки режущего краяслегка корректируется, чтобы внешний вид зубов сталболее женственным и лучше соответствовал форме лицапациентки (рис. 7). Затем осуществляется глазуровочныйобжиг. Это очень важный и критический этап, посколькуравномерность нанесения глазури, правильный выборрежима обжига и качество ручной полировки оказываютзначительное влияние на внешний вид реставраций и гар-моничность их интеграции в естественное окружение поло-сти рта.

Фиксация

Готовые реставрации, адаптированные в соответствиис пожеланиями стоматолога и пациентки, отправляются вклинику для окончательной фиксации. Коронки на цент-ральных резцах фиксируются с помощью Variolink N (базаи катализатор), а виниры на боковых резцах только спомощью Variolink N Base. Излишки композита, а такжедефекты окклюзии устраняются с помощью алмазныхинструментов и резиновых полировальных инструментовиз набора OptraFine. Пациентка покидает клинику пол-ностью довольная достигнутым результатом (рис. 8, 9).10

Рис. 4. Реставрации готовы к примерке. Рис. 5. Результаты примерки в полости рта фиксируются с помощью фото-графий (здесь черно-белый снимок для анализа формы зубов).

Рис. 6. Женственная форма зубов идеально подходит к слегка «округлому»лицу пациентки.


Через некоторое время проводится контрольное обследо-вание и заключительная коррекция реставраций.

Резюме

Анализ эстетических компонентов мягкой нежнойулыбки показывает, что боковые резцы способны сильноизменить характер улыбки. Именно эти зубы (положениеосей, наклон и позиция) оказывают наиболее сильноевлияние на улыбку человека. Кроме того, не следует забы-вать, что небольшой сдвиг осей между обоими централь-ными резцами придает им естественный слегка асиммет-ричный внешний вид. Моделирование реставраций в соот-ветствии с этими эстетическими параметрами требуетопределенной смелости со стороны зубного техника ипациента, однако их реализация оказывает крайне поло-жительное влияние на конечный эстетический результат. 11

Рис. 7. Увеличенный снимок реставрацийна контрольной модели.

Рис. 8, 9. Гармония линии улыбки, губ и постоянной реставрации.


Dr. Sami BissasuDamascus University, Faculty of Dentistry,Department of Fixed Prosthodontics, Al Mazeh Damaskus, [email protected]

Ztm. Aiham FarahDiera City Center Area Port Saad ST, Al Awar BL,behind Rihab Rotana Hotel,Flat #702Dubai, [email protected]


12

Улучшенная эстетика благодаряновым материаламРеставрация передних зубов с помощью Thin Veneers из IPS e.max Press Impulse Dr. Rafael Piñeiro Sande, Cambados — Pontevedra/Испания


Система IPS e.max® перекрывает все существующие показания к примене-нию целькерамических реставраций и позволяет использовать для их изготов-ления и CAD/CAM-технологии, и технику прессования. Широкий ассортиментполупрозрачных материалов IPS e.max Press разных цветов включает в себя,помимо стандартных заготовок четырех ступеней прозрачности (HT, LT, MO, HO),еще и заготовки типа Impulse трех вариантов насыщенности (Value 1, 2, 3) идвух опаловых цветов (Opal 1, 2). Они предназначены, главным образом, дляизготовления одиночных реставраций зубов с поврежденной или окрашеннойэмалью, что и будет подробно показано ниже на примере конкретного клини-ческого случая.


Пациентка 39 лет обратилась к нам с пожеланием улучшить эстетическиехарактеристики передних зубов (рис. 1). Помимо легких пародонтологическихпроблем, у нее наблюдается межпроксимальный кариес центральных резцов,а также зубная и скелетная аномалия окклюзии III класса с открытым прикусом(рис. 2). Результаты рентгеновской диагностики подтверждают наличие основ-ной пародонтологической проблемы и показывают наличие очагов периапи-кального воспаления в области зубов 31 и 32.

План лечения предусматривает два этапа. Первый этап включает в себяудаление кариеса и устранение очагов инфекции, а также проведение паро-донтологических мероприятий. Кроме того, планируется ортодонтическая кор-рекция аномалии окклюзии. На втором этапе основное внимание будет уде-ляться эстетике. В начале этого этапа проводится комплексный клинический,рентгеновский и фотографический анализ (рис. 3, 4). Кроме того, изготавлива-ется слепок и с помощью произвольной лицевой дуги фиксируется взаимноерасположение челюстей. Затем планируется провести коррекцию формы дес-невого края с помощью соединительнотканного трансплантата, отбеливаниезубов нижней челюсти и реставрацию зубов с помощью тонкостенных (толщина< 0,5 мм) виниров Thin Veneers из IPS e.max Press Impulse Opal 2.

После анализа диагностических моделей изготавливается восковая модель(Wax-up) реставрации, которая впоследствии используется для изготовлениядемонстрационного прототипа реставрации (Mock-up). Дополнительно изго-тавливается перфорированная пленочная шина толщиной 2 мм и два силико-новых шаблона вестибулярной поверхности (рис. 5). Первый силиконовый шаб-лон предназначен для контроля вертикального расстояния в процессе препа-рирования, а второй для изготовления Chairside-временной реставрации(рис. 6).

С помощью новых материалов, например, стеклокерамики на ос-нове дисиликата лития можно изготавливать тончайшие виниры.Эти, так называемые «Thin Veneers» позволяют сохранить макси-мально возможное количество твердых тканей естественных зубов.

Рис. 2. Ситуация перед началом лечения в де-талях.

Рис. 1. Пациентка желает улучшить эстетическиехарактеристики передних зубов.

12_15_TW_Sande_Lay_sis_rus:Reflect 2012 15.08.2013 15:47

13

Препарирование

Для контроля препарирования вестибулярной поверх-ности используются маркеры глубины. Для этого на поверх-ности зубов формируются ориентировочные канавки глу-биной 0,3 мм. Для препарирования кромки режущего краяиспользуется 0,6 мм алмазный инструмент. Эмаль междуканавками удаляется алмазным инструментом до тех пор,пока поверхность не станет абсолютно гладкой. Тот жеинструмент используется для препарирования прокси-мальных участков и вблизи десневого края.

Затем в десневой борозде устанавливаются ретрак-ционные шнуры, что позволяет предотвратить поврежде-ние мягких тканей в процессе препарирования. Послеуспешного препарирования пришечные и проксимальныеобласти тщательно полируются. С помощью полироваль-ных дисков и паст средней зернистости поверхность обла-сти препарирования разглаживается вплоть до полногоустранения видимых ретенционных бороздок и кромок.Результаты препарирования контролируются с помощьюсиликонового шаблона и пленочной шины , после чего рет-ракционные шнуры удаляются (рис. 7).

Слепок

Для изготовления двухслойного слепка используетсяиндивидуальная ложка. Для повышения адгезии слепочно-го материала на поверхность ложки наносится соответ-ствующий адгезив. Ретракция десны осуществляется спомощью двух ретракционных шнуров. Сначала в десневойборозде каждого препарированного зуба устанавливаетсяретракционный шнур размером 000, а поверх них сквоз-ной ретракционный шнур размером 00. Это позволяет ото-двинуть мягкие ткани от поверхности препарированногозуба и исключить возможное негативное влияние крови ислюны на точность слепка. Техника двухслойного слепкапредусматривает применение слепочных материалов раз-личной вязкости. При этом вязкий материал вноситсянепосредственно в слепочную ложку, а текучий материал спомощью шприца вводится в десневую борозду препари-рованных зубов (рис. 8).

После контроля точности слепка осуществляется изго-товление Chairside-временной реставрации. Для этогокомпоненты композита смешиваются в оптимальной про-порции и с помощью шприца материал вводится в ранее

Рис. 6. Силиконовый шаблон для контроля вертикального расстояния впроцессе препарирования.

Рис. 5. Перфорированная пленочная шина для трехмерного контроля пре-парирования.

Рис. 8. Введение текучего слепочного материала в десневую борозду.Рис. 7. Контроль степени препарирования кромки режущего края.

Рис. 4. Анализ улыбки.Рис. 3. Анализ зубов после первого этапа лечения.


изготовленный силиконовый шаблон. Когда композитныйматериал приобретает идеальную консистенцию, силико-новый шаблон устанавливается в полости рта пациентки.После отверждения композита силиконовый шаблон сни-мается и излишки материала осторожно удаляются вра-щающимися инструментами. Затем проводится индивиду-альная коррекция временной реставрации с помощьюкрасителей и глянцевого лака.

Технические этапы

Зубной техник заливает дезинфицированный слепокгипсом IV класса. После отверждения гипса на модели четковыделяется граница области препарирования (рис. 9).Модели виниров изготавливаются из воска, снимаются смодели и формуются. После отверждения формовочноймассы виниры прессуются из керамики IPS e.max. Прессо-ванные виниры очищаются от формовочной массы, обраба-тываются и индивидуально окрашиваются (рис. 10, 11).

Примерка и фиксация

На втором клиническом этапе осуществляется пример-ка виниров и их фиксация. Сначала удаляется временнаяреставрация и тщательно очищаются культи препариро-ванных зубов. Примерка каждого винира проводитсяотдельно, что значительно облегчает контроль точности ихфиксации. Затем проверяется плотность проксимальныхконтактов. Для этого рядом с установленным виниромфиксируются соседние виниры и контролируется измене-ние позиции первого винира.

Для фиксации виниров используется цемент Variolink®

Veneer. Первым шагом является выбор цвета адгезива.Для этого используются Try-in-пасты Variolink Try-In, которыепозволяют оценить окончательный цвет реставрации ещедо ее окончательной фиксации (рис. 12). Адгезивная фик-сации осуществляется в три этапа: подготовка виниров,подготовка препарированных культей, а также фиксация ифинишная обработка виниров.

В полости рта устанавливается коффердам и по одномуретракционному кламмеру на препарированный зуб.После примерки с пастой Variolink Try-In виниры промы-ваются в потоке воды и сушатся воздухом, очищенным отмасла. Для оптимальной очистки виниров на них на20 секунд наносится Ivoclean, после чего они промываютсяпотоком воды.

С этого момента поверхность керамики уже не должназагрязняться. После полной осушки керамика в течение20 секунд обрабатывается 5% гелем плавиковой кислоты(IPS Ceramic Etching Gel). Остатки кислоты смываютсяводой, после чего виниры в течение 5 минут очищаются14

Рис. 9. Модель культис четко определеннойграницей областипрепарирования.

Рис. 10. Очистка прес-сованного объекта отформовочной массы.

Рис. 11. Готовые виниры.

Рис. 12. Примерка виниров с помощью Variolink Try-In.

Рис. 13. Припасовка винира к вестибулярной кромке.

После изготовления возможна толькоочень осторожная и незначительнаякоррекция структуры виниров с помо-щью соответствующих керамических по-лировальных инструментов.


в ультразвуковой ванне. Затем очищенные и высушенныевиниры в течение 60 секунд обрабатываются силанирую-щим средством Monobond Plus. Излишки силана удаляютсяпотоком сжатого воздуха. Препарированные зубы очи-щаются щеткой и профилактической пастой, не содержа-щей фтора. Эмаль в течение 30 секунд протравливается37% гелем ортофосфорной кислоты Total Etch, промывает-ся водой и сушится воздухом, очищенным от масла идругих загрязнений. Незадолго до фиксации виниров наповерхность зубов наносится адгезив ExciTE® F. Егонеобходимо нанести достаточно толстым слоем на поверх-ность эмали и дентина и тщательно втирать в нее в тече-ние, по крайней мере, 10 секунд. Затем адгезив аккуратнораспределяется слабым потоком воздуха до тонкого рав-номерного слоя без разрывов и скоплений. Блеск поверх-ности свидетельствует о ее полном запечатывании. Адге-зив отверждается светом мощностью более 500 мВт/см2 втечение 10 секунд. Теперь на поверхность препарирован-ных зубов можно наносить цемент Variolink Veneer.

На заключительном этапе фиксации виниры с посто-янным давлением устанавливаются на препарированныхзубах и цемент полимеризуется в течение 2 секунд(рис. 13). Цемент полимеризуется не полностью, благодарячему его излишки легко удаляются зондом. Затем в тече-ние 90 секунд осуществляется окончательная полимери-зация цемента со всех сторон. Кромки виниров предвари-тельно изолируются глицериновым гелем Liquid Strip, чтопозволяет предотвратить образование ингибированногокислородом слоя и обеспечивает наилучшую полимериза-цию цемента. Оставшиеся излишки цемента удаляютсяскальпелем. Нёбная кромка обрабатывается очень тонко-зернистым бором и резиновым полировальным инстру-ментом. Завершает процедуру фиксации удаление коф-фердама и контроль окклюзии (рис. 14).

После завершения лечения пациентке даются реко-мендации по уходу за реставрациями и назначается конт-рольное посещение через один месяц (рис. 15, 16).

Резюме

Вопросы эстетики приобретают все более важноезначение в современной стоматологии. Разработка новыхматериалов, таких как IPS e.max Press Impulse способству-ет применению новых технологий. Они позволяют не толь-ко проводить очень бережное препарирование, но и обес-печивают эстетические преимущества, которые стираютранее достаточно очевидную разницу в качестве междутехникой прессования и послойной облицовки.

Глубокие знания особенностей адгезивной фиксацииреставраций из керамики на основе дисиликата литияпозволяют стоматологу быть более уверенным при прове-дении лечения такого типа. Методика лечения определенадостаточно четко. Скрупулезная работа стоматолога и зуб-ного техника имеет очень большое значение, посколькутолько в этом случае усилия каждого оказывают положи-тельное влияние на конечный результат. Только благодарякомандной работе и продуманной технологии выполнениякаждого этапа лечения можно добиться долговечного эсте-тичного результата.

Благодарность

Благодарю Roberto Moure за великолепное техниче-ское исполнение и пациентку за ее доверие и терпение вовремя лечения.

Список литературы можно заказать в редакции.

15


Dr. Rafael Piñeiro SandeClinica Dental Piñeiro SandeRiveiro 1, Corbillón36634 Cambados — [email protected]

Рис. 15, 16. Улыбка довольной пациентки после завершения лечения.

Рис. 14. Зафиксированные виниры.


Концептуальность можно рассматривать как соблюдение или разработку базо-

вых представлений. Этот термин происходит от латинского «conceptus» и означает

обобщение уже существующих представлений или разработку новых.

Клиническая и лечебная концепция

Определяющим элементом нашей клинической концепции является возмож-

ность свободы творчества. Мы не ограничиваем себя жесткими черно-белыми

оценками — всего один взгляд за очерченные границы зачастую открывает новые

перспективы. Именно в соответствии с этой моделью мы работаем с пациентами, а

также организуем менеджмент нашей клиники. Без структурированной организации

процесса лечения, как правило, очень быстро возникают непредвиденные ситуации,

которые ломают рабочий процесс и значительно затрудняют эффективное достиже-

ние результата. Ниже на примере конкретного клинического случая будет наглядно

показано, каким образом структурированная концепция лечения эффективно до -

полняется продуманной материальной концепцией.

Материальная концепция

Мы уже много лет работаем с системой IPS e.max®, которая обладает широким

спектром показаний к применению. Продукты этой системы, начиная с изготовления

до фиксации и заканчивая последующим уходом, хорошо сочетаются друг с другом.

Достоверные научные данные гарантируют надежность и безопасность этой систе-

мы. Для нас очень важно, чтобы система материалов гармонично интегрировалась

в нашу клиническую концепцию; она должна иметь понятную структуру и обеспечи-

вать эффективную ежедневную работу.


Пациентка впервые обратилась в нашу клинику в марте 2009 года. Она была

недовольна состоянием своих зубов, желала заменить старые реставрации. Снача-

ла было проведено обследование состояния зубов и пародонта, а также функцио-

нальная и рентгеновская диагностика. При этом было установлено, что качество

имеющихся стоматологических реставраций не соответствует современным требо-

ваниям (рис. 1). На части металлокерамических реставраций наблюдаются сколы

керамической облицовки, у большинства коронок обнажены шейки. Это привело к

заметному уменьшению высоты прикуса. Кроме того, в процессе диагностики обна-

ружены серьезные дефекты пародонта с генерализованной атрофией костной

ткани. Особенно серьезные воспалительные изменения мягких тканей наблюдаются

в области передних зубов верхней челюсти, что в значительной мере обусловлено

недостаточной плотностью краевого прилегания коронок. В области жевательных

зубов нижней челюсти на зубах с 44 по 47 установлен мостовидный протез; зуб 44

имеет высокую подвижность и от его корня исходит фистула. Гребень челюсти

настолько сильно атрофирован в вертикальном направлении, что требует проведе-

ния специальных мероприятий по регенерации костной ткани (рис. 2).16

Когда концепции тесно переплетаются друг с другомКомплексная реставрация с IPS e.maxJan Kurtz-Hoffmann, Leipzig/Германия

Долгосрочного результата в стоматологии можно добиться толькопри использовании концептуально продуманной технологии.


Рис. 1. Исходная ситуация: некачественные ме-таллокерамические реставрации и заметноеуменьшение высоты прикуса.

Рис. 2. После снятия мостовидного протеза 44–47 обнажается сильно атрофированный участокгребня челюсти.

Статья доступна также для iPad

16_19_TW_Kurtz-Hoffmann_Lay2_sis_rus:Reflect 2013 15.08.2013 15:55

Предварительное лечение

После предварительного лечения (профессиональная

гигиена полости рта) проводится комплексное лечение паро-

донта с использованием наиболее эффективных методов. В

итоге формируется нормальная клиническая картина здоро-

вых мягких тканей.

На следующем этапе осуществляется снятие мостовидного

протеза 44–47, а также бережное удаление зуба 44 и корне-

вой кисты. Для восстановления достаточного костного основа-

ния для введения имплантатов одновременно проводится ауг-

ментация альвеолярного отростка с использованием материа-

ла-заменителя костной ткани и мембраны. После завершения

операции в полости рта устанавливается первичная времен-

ная реставрация (Telio CAD) с подкладкой. Через шесть меся-

цев в области зубов 44, 45 и 46, а также 35 и 36 поэтапно

устанавливаются имплантаты. Аугментированный альвеоляр-

ный отросток в области зубов 44–46 обеспечивает достаточ-

ный фундамент для успешной имплантации.

Изготовление восковой модели (Wax-up) является концеп-

туальным элементом лечения, который позволяет заранее

оценить форму и функцию реставраций. На основе оптимизи-

рованной Wax-up в лаборатории изготавливаются временные

коронки и мостовидный протез. Для передних зубов нижней

челюсти с помощью шины изготавливаются прямые времен-

ные композитные реставрации. На верхней челюсти после

внешнего синуслифтинга в области зубов 15 и 16 устанавли-

ваются два имплантата. После успешной остеоинтеграции и

раскрытия имплантатов осуществляется препарирование

зубов верхней челюсти и подготовка культей к фиксации вре-

менной реставрации длительного ношения. Для формирова-

ния естественного контура десневого края, что очень важно

для обеспечения качества постоянных реставраций, в области

передних зубов 12–22 проводится минимально инвазивное

хирургическое удлинение коронок с учетом биологической

ширины (рис. 3). Зубной техник изготавливает временную

реставрацию длительного ношения (Telio CAD), которая через

небольшой промежуток времени устанавливается в полости

рта. Увеличение высоты прикуса в позиции центральной

окклюзии осуществляется в два этапа. Функциональным осно-

ванием для изготовления временной реставрации длительно-

го ношения являются результаты компьютерной функциональ-

ной диагностики с использованием системы Cadiax. После

определенной адаптации проводится повторный анализ пара-

метров прикуса и соответствующая коррекция временной

реставрации длительного ношения (рис. 4).

Суммарная продолжительность периода эксплуатации вре-

менных реставраций длительного ношения составила 10 ме ся -

цев. В течение этого периода пациентка регулярно по се щала

клинику для контроля текущей ситуации и профилактики. 17

Планирование

Для планирования протезирования изготавливаются

фотографии исходной ситуации и диагностические модели.

Затем осуществляется анализ моделей и фотографий с

использованием программы Digital Smile Design, изготавли-

ваются восковая (Wax-up) и демонстрационная (Mock-up)

модели реставраций и проводится планирование лечения.

Комплексные рекомендации по выбору лечения также

являются конституциональным элементом нашей клиниче-

ской концепции. Каждому нашему пациенту мы предлагаем

эстетический и функциональный оптимум. На основе анали-

за объективных критериев мы предлагаем пациенту различ-

ные варианты лечения. Оптимум гарантирует достижение

трех основных целей лечения, причем остальные альтерна-

тивы по своему качеству лишь немного уступают этому

результату. Все варианты протезирования соответствуют

самым высоким современным требованиям, то есть отно-

сятся к работам типа State-of-the-Art. В этом случае пациент-

ка остановила свой выбор на следующей концепции ле -

чения:

– гигиеническое и пародонтологическое лечение,

– снятие мостовидного протеза 44 –47, удаление зуба 44

и регенерация костной ткани в области зубов 44–46,

– изготовление временного мостовидного протеза 43–47,

– контроль и регистрация функциональных движений

височно-нижнечелюстных суставов,

– 3-D-рентгеновское планирование для выбора позиции

имплантатов,

– установка имплантатов на нижней челюсти с регенера-

цией костной ткани,

– изготовление временных реставраций нижней челюсти

длительного ношения с последовательным увеличением

высоты прикуса в позиции центральной окклюзии,

– установка имплантатов на верхней челюсти с внешним

синуслифтингом,

– минимально инвазивное хирургическое удлинение

коронок с учетом биологической ширины,

– изготовление временных реставраций верхней челюсти

длительного ношения с последовательным увеличением

высоты прикуса в позиции центральной окклюзии,

– эксплуатация временных реставраций длительного

ношения в течение не менее 6 месяцев,

– изготовление постоянных реставраций в исправленной

позиции центральной окклюзии.

Из-за недостатка опоры зуб 17 сильно развернут. Посколь-

ку пациентка отказалась от проведения ортодонтического

лечения, возник вопрос о необходимости закрытия зуба

коронкой. Это потребует необоснованного препарирования

большого количества здоровых твердых тканей.

Рис. 3. После санации мягких тканей осуществляется минимально инва-зивное хирургическое удлинение коронок для формирования оптималь-ного контура десневого края в эстетической зоне.

Рис. 4. Состояние после фиксации временной реставрации длительногоношения. Она предназначена для оптимизации структуры мягких тканей истабилизации высоты прикуса.


Протезирование

Для имплантатов изготавливаются индивидуальные абат -

менты из диоксида циркония. После минимально инвазивного

хирургического удлинения коронок в области передних зубов

сформировался чистый и естественный десневой контур. Все

возможные риски устранены: имплантаты успешно остоинтег-

рированы, структура мягких тканей оптимизирована, функцио-

нальная и пародонтологическая ситуация в полости рта ста-

бильна. Стабильность тканей и всей ситуации в полости рта

является основанием для окончательного протезирования.

После снятия временных реставраций осуществляется

финишное препарирование зубов. На этом и остальных рабо-

чих этапах мы обязательно используем бинокулярную лупу

или микроскоп. Для обеспечения долгосрочного результата

препарирование следует проводить в точном соответствии с

концептуальными рекомендациями. Правила препарирова-

ния под фиксацию цельнокерамических реставраций пре-

дельно ясны: никаких углов и кромок, формирование уступа

со скругленной внутренней кромкой и соблюдение минималь-

но допустимых размеров (рис. 5, 6). Контроль результатов

препарирования осуществляется с помощью силиконового

шаблона, изготовленного в лаборатории. В заключение, гра-

ница области препарирования дорабатывается ультразвуко-

вой насадкой, в десневой борозде устанавливаются ретрак-

ционные шнуры и изготавливается слепок.

При анализе цвета зубов и выборе цвета реставраций

важное значение имеют пожелания пациентки: наша паци-

ентка желает иметь светлые зубы, что совершенно несложно

сделать с помощью выбранной системы материалов. Совре-

менная керамика позволяет зубному технику изготовить есте-

ственные реставрации даже очень светлого оттенка цвета.

Поэтому, помимо цвета зубов, необходимо определить и

цвет препарированных культей (рис. 7).

Лабораторные этапы

Постоянные одиночные коронки зубной техник изготавли-

вает на основе скорректированной временной реставрации

длительного ношения. Для удовлетворения высоких эстетиче-

ских требований пациентки в данном случае мы решили

использовать стеклокерамику на основе дисиликата лития

(LS2) — IPS e.max Press. Этот материал успешно объединяет в

себе хорошую эстетику, эффективность и высокую прочность,

которая позволяет использовать минимально инвазивные тех-

ники препарирования. Техника прессования с последующей

индивидуальной облицовкой керамическими материалами

системы IPS e.max Ceram позволяет успешно воплотить запла-

нированный результат в керамике. Частично окрашенные куль-

ти маскируются прессованным каркасом из материала соот-

ветствующей опаковости. Каркасы коронок прессуются из

стандартной заготовки пониженной прозрачности (IPS e.max

Press LT BL4) и с использованием Cut-Back-техники облицовы-

ваются выбранными керамическими массами. Конечный цвет

зубов соответствует запланированному А1 (рис. 8).

18

Рис. 5, 6. Через 10 месяцев формируютсяоптимальные условия для окончательного

протезирования: стабильные мягкие ткани,хорошо остеоинтегрированные имплантаты

и точное препарирование.

Рис. 8. Цельнокера-мические одиночныекоронки изготавли-ваются из стеклокера-мики на основедисиликата лития IPS e.max Press. Послепрессования коронкииндивидуально обли-цовываются.

Рис. 7. Информацияо цвете культи имеет

очень большое значе-ние, прежде всего,при наличии окра-

шенных культей. Бла-годаря этому зубной

техник может вы-брать оптимальную

заготовку прессован-ной керамики

IPS e.max Press.

Рис. 9. Ситуация после фиксации одиночных ко-ронок: вид спереди в сомкнутом состоянии …

Рис. 10, 11. … вид со стороны поверхности окклюзии верхней и нижней челюсти. Концептуальноелечение позволило провести санацию полости рта пациентки на высоком уровне.

При выборе цвета нельзя недооцени-вать влияние цвета культей зубов.


цию так называемого «спасательного якоря». Если бы остео-

интеграция имплантатов прошла не вполне успешно, то этот

зуб можно было бы использовать в качестве опоры для мосто-

видного протеза. Поэтому в ходе лечения он был частично

реставрирован, а теперь — после успешного завершения про-

тезирования — его можно удалить.

Заключение

Эстетически ориентированная концепция лечения на

функциональной основе формируется из симфонии большого

количества отдельных дисциплин. Продуманная и законченная

концепция лечения является важнейшим условием достиже-

ния успешного результата, особенно при изготовлении ком-

плексных реставраций. Если к этому добавить подходящую

систему материалов, то можно изготавливать высококаче-

ственные реставрации, удовлетворяющие всем современным

функциональным и эстетическим требованиям. Однако, неза-

висимо от любой концепции — члены команды должны иметь

определенное свободное пространство для маневра, посколь-

ку каждый клинический случай индивидуален и требует особо-

го подхода.

Подобные сложные работы может выполнять только спло-

ченная квалифицированная команда. Имплантологический

этап работы выполнил мой партнер по клинике Dr. Nico Linde-

mann. За техническую часть отвечал зубной техник Frank

Zalich.

19

Рис. 12, 13. После эстетического и функционального контроля коронок мыможем смело и к полному удовлетворению всех заинтересованных сторонотпустить пациентку домой.


Jan Kurtz-HoffmannZahnarztpraxis im RossbachpalaisBeethovenstrasse 804107 [email protected]

Фиксация

Для фиксации постоянных реставраций в данном случае

используются преимущественно адгезивные технологии. Вре-

менные реставрации удаляются и поверхность культей тща-

тельно очищается от остатков временного цемента. Каждая

реставрация устанавливается в полости рта с помощью Try-in-

пасты для контроля эстетических характеристик. Одновремен-

но проводится осторожный контроль окклюзии. Реставрации

фиксируются с помощью следующих материалов:

– реставрации зубов 13–23 адгезивно с помощью Vari-

olink® II,

– реставрации зубов 14–27, 34, 37, 33–43, 47 адгезивно

с помощью Multilink® Automix,

– реставрации (коронки с опорой на имплантаты) в обла-

сти зубов 15, 16, 35, 36, 44–46 с помощью стеклоионо-

мерного цемента.

Окончательная фиксация цельнокерамических реставра-

ций осуществляется в точном соответствии с рекомендациями

производителя. После контроля функции и окклюзии прово-

дится финишное полирование кромок и всей поверхности

реставраций (рис. 9–11). Пациентка отправляется домой с

защитной шиной.

Результат

Реставрации идеально интегрируются в естественное окру-

жение полости рта и гармонично сочетаются с лицом пациентки

(рис. 12, 13). Мягкие ткани здоровы и сосочки уже на этой ран-

ней стадии почти полностью закрыты. Все функциональные и

эстетические параметры реставраций соответствуют пожела-

ниям пациентки. В течение нескольких последующих месяцев

пациентка регулярно посещала клинику для контрольных обсле-

дований, в ходе которых у нее не было выявлено никаких

жалоб или функциональных нарушений при жевании. Светлый

цвет зубов соответствует пожеланиям пациентки и, на наш

взгляд, гармонично дополняет ее внешний вид. Рассматривая

зуб 17 на заключительном снимке становится очевидно, что

решение сохранить этот зуб было абсолютно правильным

(рис. 10). Постепенно этот развернутый и удлиненный зуб при-

близился к нормальной позиции в зубном ряду. Разумеется,

ортодонтическая коррекция стала бы более элегантным реше-

нием, однако от такого дополнительного лечения пациентка

отказалась. Мы решили пойти по пути природы и за несколько

месяцев с помощью Table Top смогли частично вернуть этот зуб

в зубной ряд. Во время лечебного этапа зуб 38 выполнял функ-

Только для iPad-версии:

Отсканируйте QR-код с помощью iPad илиперейдите по ссылке:http://www.ivoclarvivadent.com/reflect


20

От плеча имплантата к гармоничнойулыбкеЛечение пациентки с полной адентией с помощью условно съемных протезовZtm. Hans-Joachim Lotz, Weikersheim/Германия

Улыбка человека является частью его индивидуальности. Сохранение или восстановление этой индивидуальности при пол-ном отсутствии зубов является задачей экстра-класса современ-ного протезирования.

ЗУБНАЯ ТЕХНИКА

Улыбаясь, мы показываем эмоции. «Играя» мимическими мышцами, мы вызы-

ваем у нашего визави различные чувства. А когда показываем зубы, словно откры-

ваем себя. Даже эти несколько ассоциаций наглядно показывают, что полость рта

выполняет не только биологическую функцию, но и выражает ощущения. Любая

команда, состоящая из стоматолога и зубного техника, стремится к функционально-

му и анатомическому восстановлению зубов и окружающих тканей. Однако имеется

еще один фактор: индивидуальность пациента (рис. 1 а, b). В этой статье показано,

как с помощью индивидуальной эстетичной реставрации можно сделать счастливой

пациентку с полным отсутствием зубов.


Пациентка обратилась в клинику с пожеланием изготовить несъемные рестав-

рации верхней и нижней челюсти при полной адентии обеих челюстей. При первич-

ном обследовании сразу бросается в глаза высокая линия улыбки и короткая верх-

няя губа. Альвеолярный отросток нижней челюсти сильно атрофирован, альвеоляр-

ный отросток верхней челюсти напротив очень массивный. При выборе оптималь-

ного индивидуального решения, помимо многого другого, возникает вопрос, что

пациентка подразумевает, когда говорит о несъемных реставрациях? Условно

съемные реставрации (условно несъемные) могут быть столь же стабильны. С точки

зрения гигиены они имеют некоторые преимущества по сравнению с несъемными

конструкциями. Условно съемные реставрации представляют собой надежный

вариант протезирования, который успешно применяется в клинической практике

на протяжении десятилетий. В данном случае мы решили использовать именно этот

вариант и изготовить условно съемные реставрации с опорой на шесть имплантатов

на верхней и четыре имплантата на нижней челюсти.

Технические этапы

После остеоинтеграции имплантатов изготавливается слепок текущей ситуации

для последующего протезирования. Результаты тщательного планирования показы-

вают, что выбор оптимальной конструкции реставраций будет достаточно сложным.

Из-за массивных альвеолярных отростков верхней челюсти наблюдается существен-

ный дефицит свободного пространства в вертикальном направлении. На нижней

челюсти ситуация прямо противоположная вследствие выраженной атрофии аль-

веолярного отростка. Этот факт в значительной мере определяет выбор конструкции,

поскольку с помощью внешних конструкций реставраций мы должны аккуратно ком-

пенсировать это несоответствие. Однако, это еще не все — достижение эстетическо-

го результата дополнительно осложняется сильной динамикой губ. Это требует

поиска индивидуального решения, которое позволит максимально замаскировать

переход между искусственными и естественными мягкими тканями. Недостаточная

высота альвеолярного отростка создает еще одну проблему — реставрацию верхней

челюсти нельзя моделировать в переходной складке. Так, что же делать?

Рис. 1 а, b. Индивидуальность пациента обяза-тельно нужно учитывать при изготовлении сто-матологических реставраций. Отличительнойособенностью этой пациентки является высокаялиния улыбки. В возрасте старше 60 лет она об-ратилась за консультацией в клинику с полнойадентией верхней и нижней челюсти.

a b

20_23_ZT_Lotz_2Lay_sis_rus:Reflect 2012 15.08.2013 16:26

21

Mock-up

После установки моделей в артикулятор на них изготавли-

вается демонстрационная модель (Mock-up), которая позво-

ляет непосредственно в полости рта визуализировать плани-

руемый результат лечения (рис. 2 а–d). Благодаря примене-

нию полиуретана зубы Mock-up имеют естественный цвет и

пациентка имеет реальную возможность оценить соответ-

ствие прототипа реставраций ее ожиданиям. Примерка Mock-

up позволяет избежать многих неприятных сюрпризов и

гораздо лучше оценить функциональные и фонетические

аспекты, а также уточнить эстетические пожелания пациентки.

При анализе модели рассматриваются различные объектив-

ные и субъективные вопросы:

– Нужно ли лицевую плоскость точно переносить на про-

тезы (плоскость окклюзии)?

– Как смыкаются челюсти в вертикальном направлении?

– Существует ли гармоничный баланс между «красной» и

«белой» эстетикой?

– Насколько много «белой» можно сделать и насколько

много «красной» необходимо, чтобы гарантировать эсте-

тическое равновесие улыбки?

– Насколько свободно пациентка артикулирует (фонети-

ка)?

– Какие субъективные ощущения возникают у пациентки

и можно ли их идентифицировать с конкретной кон -

струкцией?

– Какие пожелания есть у пациентки и какие изменения

она хочет внести?

Планирование внешней конструкции

В таких сложных ситуациях необходимо много времени

уделять точному анализу ситуации и проведению соответ-

ствующих подготовительных работ. На верхней челюсти мы

решили изготовить телескопический мостовидный протез с

облицовкой композитными материалами. Из-за недостатка

вертикального расстояния необходимо предусмотреть воз-

можность дополнительной фиксации реставрации, поскольку

только фрикционный контакт телескопов в данном случае не

может гарантировать достаточной стабильности внешней кон-

струкции. На нижней челюсти оптимальным вариантом

является изготовление реставрации с опорой на соедини-

тельную балку с эстетичной композитной облицовкой. Для

обеспечения долгосрочного фрикционного контакта в струк-

туру балки планируется интегрировать соответствующие

соединительные элементы (Preci-Line). Поскольку импланта-

ция проводилась без аугментации костной ткани, распреде-

ление имплантатов оказалось не оптимальным. Дополнитель-

ной проблемой является большое вертикальное расстояние;

при моделировании внешней конструкции необходимо учиты-

вать ее физическую стабильность (повышенные нагрузки

из-за большого плеча рычага).

После выбора конструкции обеих реставраций структу-

ра Mock-up фиксируется в прозрачной кювете (рис. 3 а, b).

Дублирование осуществляется с помощью прозрачного

силикона, что очень важно для точного воплощения запла-

нированного результата при изготовлении постоянных

реставраций.

Рис. 2 а–d. Mock-up визуализирует планируемый результат. В ходе примерки анализируются различ-ные объективные и субъективные факторы.

Рис. 3 a, b. Mock-upдублируется в про-зрачной кювете с по-мощью прозрачногосиликона.

Рис. 4 а–с. Каркасы внешней конструкции свободно фиксируются на модели и в полости рта. На нижней челюсти: соединительная балка с опорой на им-плантаты; на верхней челюсти: телескопы для мостовидного протеза.

a

a b

c d

b

ba c


Изготовление постоянных реставраций

Моделирование и изготовление первичных и вторичных

элементов конструкции осуществляется по обычной технологии.

Каркасы устанавливаются в полости рта для предварительной

примерки и контроля точности фиксации (рис. 4 а–с). Само

собой разумеется, что у реставраций такого типа внешняя кон-

струкция должна иметь абсолютно свободную фик сацию.

Для облицовки каркасов используется особенный мате-

риал SR Nexco®. Этот лабораторный композит с микроопало-

вым наполнителем отличается великолепными физико-меха-

ническими и рабочими свойствами. Благодаря своим физиче-

ским и оптическим свойствам, SR Nexco идеально подходит

для изготовления реставраций этого типа. В отличие от кера-

мики, композитный материал частично поглощает жеватель-

ные усилия, что очень важно при облицовке реставраций с

опорой на имплантаты.

На этом этапе становятся наиболее очевидными достоин-

ства точного планирования и использования прозрачной

кюветы. На подготовленный каркас прессуется дентин подхо-

дящего цвета (SR Nexco) и полимеризуется лампой (рис. 5).

Это позволяет сравнительно быстро сформировать гомоген-

ное дентиновое основание облицовки анатомической формы.

Затем конструкция извлекается из кюветы и с помощью сили-

конового шаблона проводится Cut-Back дентинового основа-

ния (рис. 6).

Для обеспечения максимально естественного внешнего

вида — как и при изготовлении керамических реставраций —

большое значение имеет индивидуальная «облицовка». Для

моделирования эмалевого слоя соответствующие массы вно-

сятся в кювету и под воздействием тепла прессуются на ден-

тиновое основание и полимеризуются. Таким образом, в

несколько этапов формируется запланированная эстетичная

дентин-эмалевая структура облицовки (рис. 7).

22

Рис. 5. Реставрация нижней челюсти послепрессования облицовки из чистого дентина, …

Рис. 6. … удаления части дентина (Cut-Back) … Рис. 7. … и нанесения соответствующих эмале-вых масс с помощью кюветы.

Рис. 9 a–c. Реставрации после финишной обработки на модели.

Рис. 8 a–d. Десневая часть облицовывается вручную соответствующими массами разного цвета из широкого ассортимента SR Nexco.

Для обеспечения гармоничной цветовойкартины при различных условиях осве-щения очень большое значение имеютестественные опаловые эффекты и флуо-ресценция материала.

a

d

b

c

a

b

c


После прессования и финишной механической обработки

каркасы припасовываются на модели и устанавливаются

в артикуляторе для контроля и тонкой коррекции функцио-

нальных характеристик. Теперь наступает время для имитации

десневой части. Здесь свою истинную ценность в полной мере

проявляет широкий ассортимент соответствующих масс SR

Nexco различного цвета. Нанесение десневых масс на карка-

сы проводится вручную. Помимо десневых масс различного

цвета, используются еще и прозрачные и опаковые массы,

что значительно расширяет наши возможности по моделиро-

ванию индивидуальной структуры искусственных мягких тка-

ней. В данном случае нам удалось добиться чрезвычайно

естественного результата (рис. 8 а–d).

Заключительная обработка осуществляется по традицион-

ной технологии. Особое внимание уделяется форме, морфоло-

гии и структуре поверхности реставраций. После ее заверше-

ния проводится первая примерка реставраций в полости рта

(рис. 9 а–с). При этом заново контролируются все параметры,

которые анализировались и уточнялись при изготовлении

Mock-up. Дополнительно оценивается цвет реставраций. Осо-

бое внимание следует обращать на переход от искусственных

к естественным мягким тканям в области передних зубов

верхней челюсти. Напомним: у пациентки наблюдается силь-

ная динамика губ, вследствие которой при улыбке обнажается

практически вся вестибулярная поверхность мягких тканей. В

ходе примерки мы убедились, что этот факт не оказывает

никакого влияния на эстетический успех. Параметры рестав-

раций полностью соответствуют нашим представлениям и

ожиданиям пациентки: это означает, что мы можем приступать

к финишной обработке поверхности и полированию.

При полировании убедительно проявляются красота и

гомогенность выбранного материала (рис. 10). Оптимальное

сочетание микроопалового наполнителя и композитной мат-

рицы придает поверхности SR Nexco неповторимый блеск,

который не тускнеет со временем. На рис. 11 и 12 хорошо

видна естественная опалесценция материала, которая

обусловлена высокой концентрацией неорганического опа-

лового наполнителя. Этот оптический феномен проявляется и

в проходящем, и в отраженном свете. Не сразу можно пове-

рить, что речь идет о композите. Длительная стабильность

цвета, стойкий блеск и низкое сродство к бактериальному

налету композита SR Nexco подтверждено соответствующими

исследованиями, что придает нам и нашим пациентам допол-

нительную уверенность. Пациентка полностью удовлетворена

своими «несъемными» реставрациями. Они чрезвычайно гар-

монично интегрируются в естественное окружение (рис. 13).

Несмотря на далеко не идеальную исходную ситуацию, в дан-

ном случае нам удалось изготовить индивидуальные и высо-

кокачественные реставрации. Они являются одновременно и

гигиеничными, и долговечными.

Резюме

Благодаря нашим усилиям, после фиксации реставраций

пациентка была абсолютно счастлива (рис. 14, 15). Еще боль-

шим удовольствием стало увидеть нашу пациентку через неко-

торое время и снова насладиться ее счастливой улыбкой.

С помощью продуманной концепции лечения и выбора опти-

мальных материалов нам удалось удовлетворить одно из

основных стремлений человека: индивидуальность.

23


Ztm. Hans-Joachim LotzDentallabor Hans-Joachim Lotz GmbHKreuzstrasse 697990 [email protected]

Рис. 11, 12. Эти снимки демонстрируют естественную опалесценцию.Рис. 10. Ситуация после полирования: исполь-зуемый композит обладает великолепной поли-руемостью.

Рис. 13. Рот выражает эмоции: новые зубы чрезвычайно гармонично ин-тегрируются в естественное окружение.

Рис. 14, 15. Несмотря на не идеальную исходную ситуацию, нам удалосьдобиться результата, который прекрасно подходит нашей пациентке: ее ин-дивидуальность восстановлена.


663799 www.ivoclarvivadent.com

Для тех, кто думает о будущемRefl ect. Цифровой журнал от компании Ivoclar Vivadent.

Читайте Refl ect, цифровой журнал от компании Ivoclar Vivadent — в клинике, лаборатории, дома, в дороге и в любом месте, где захотите. Цифровой журнал содержит более полную версию главной статьи, опубликованной в новом номере журнала. Почувствуйте удовольствие от прекрасных фотографий и получите информацию об использованных продуктах.

Новый выпуск Refl ect вы можете бесплатно скачать в Apple App Store. Просто наберите в поиске Ivoclar Vivadent Refl ect и скачайте актуальный номер на ваш iPad.

Главная статья из нового

номера Refl ect теперь доступна

в версии для iPad.

Вы можете бесплатно скачать ее

в Apple App Store

Когда концепции тесно переплетаются друг с другомКомплексная реставрация с IPS e.max®Jan Kurtz-Hoff mann и Frank Zalich, Германия

cov4_Reflect_2_2013_rus.indd 1cov4_Reflect_2_2013_rus.indd 1 15.08.2013 17:27:1815.08.2013 17:27:18

01 cover a rus reflect 2012 - remisdental.com … · убеждают нас, ... дукты и...

Documents