ECOGRAFÍA DEL PÁNCREASECOGRAFÍA DEL PÁNCREAS

Marina Marchena garcía, Pedro Seguí Azpilcueta, Simona Espejo Pérez, Daniel López Ruiz, Roser Ysamat

Marfá.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Objetivos

1. Conocer las técnicas para mejorar la visualización ecográfica de la glándula pancreática.

2. Revisar las características ecográficas de las lesiones focales y difusas pancreáticas.

Revisión del tema• En los últimos años la imagen por ultrasonidos se ha beneficiado de

avances tecnológicos y mejoras en la calidad y la resolución de la imagen.

• Las técnicas de elección para el estudio de las lesiones pancreáticas son la TC y la RM con contraste multifásico, pero la ecografía puede aportar datos útiles, en especial en las lesiones y neoplasias quísticas, y en los pseudoaneurismas, desarrollados como complicación de las pancreatitis.

• Por otro lado, la ecografía suele se la primera técnica empleada ante diversos cuadros clínicos abdominales, y es con frecuencia la primera exploración en la que se detecta patología pancreática.

Revisión del tema

• Revisamos las características ecográficas de diversas lesiones neoplásicas, inflamatorias, vasculares y seudoaneurismas, y su correlación con las imágenes en TC y RM.

Palabra Clave

• Patología bilio-pancreática

ESTUDIO DEL PÁNCREAS

• La ecografía es una técnica no invasiva de gran utilidad para el estudio del páncreas, aunque presenta algunas limitaciones derivadas fundamentalmente de la interposición de gas abdominal.

• La TC es la técnica de elección actualmente para el estudio del páncreas, independiente de la obesidad del paciente e interposición de gas abdominal.

TÉCNICA ECOGRÁFICA

• El estudio ecográfico del páncreas debe efectuarse con transductores sectoriales con una frecuencia de 3 a 5 MHz.

• 8-12 horas de ayuna, para evitar la interposición de gas intestinal.

• Con ello se consigue evaluar correctamente la ecoestructura del páncreas.

TÉCNICA ECOGRÁFICA

• Cortes longitudinales, axiales, oblicuos y coronales usando la ventana acústica del lóbulo hepático izquierdo, el riñón izquierdo y el bazo.

• Se puede mejorar la visualización del páncreas llenando el estómago con líquido sin gas para obtener una ventana acústica adecuada.

PÁNCREAS NORMAL

Corte transversal en epigastrio

Angulación de 45º hacia el hipocondrio izquierdo

Visualización de cola pancreática utlizando la ventana de bazo

PANCREATITIS

• Se produce por liberación de enzimas proteolíticas, lipolíticas y de otros tipos.

• Etilogía: enfermedades vesículo biliares, ingesta de alcohol, traumatismos, uremia, consumo de fármacos.

• El espectro de inflamación pancreática es amplio y abarca desde un episodio benigno y autolimitado hasta una evolución fulminante.

PANCREATITIS AGUDA

• Es un proceso inflamatorio del páncreas, con afectación variable de otros órganos adyacentes y sistemas orgánicos remotos.

– Pancreatitis aguda leve: asocia una mínima disfunción del órgano con restablecimiento completo.

– Pancreatitis aguda severa: se asocia con fallo orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.

ECOGRAFIA PANCREATITIS AGUDA

• Casos leves: puede ser normal o mostrar un leve aumento difuso de tamaño con disminución de la ecogenicidad debido al edema.

• Pueden verse masas focales intrapancreáticas como consecuencia de hematomas o colecciones líquidas que pueden manifestarse como lesiones hiperecoicas con buena transmisión sónica.

• El doppler color puede ser útil en el diagnóstico de pseudoaneurismas.

• Muestra limitaciones importante durante las primeras 24 horas debido a la distensión de intestino delgado y colon por un ileo paralítico.

Pancreatitis aguda leve en varón de 78 años.

Páncreas de contornos desdibujados, con discreta hipercogenicidad de la grasa peripancreática.

Varón de 72 años con pancreatitis aguda grave: Evolución de colección peripancreática

Primer TC: Afectación inflamatoria de la grasa peripancreática. Se aprecia una colección peripancreática de bordes mal delimitados que engloba la práctica totalidad de la glándula.

TC realizada 3 meses después del primer TC: Se observa una disminución de la colección peripancreática, persistiendo la afectación inflamatoria de la grasa adyacente.

Ecografía abdominal realizada 4 mesesdespues del primer TC: la colección se sigue visualizando ecogénica y mal definida ( no ha evolucionado a pseudoquiste).

Mujer de 85 años con antecedentes de pancreatitis: control de

pseudoquiste pancreático en cabeza pancreática, que no ha variado de tamaño en los últimos 8 años

Ecografía abdominal: Quiste de 31x25 mm., que se visualiza como una lesión anecoica y refuerzo acústico posterior en cabeza pancreática, similar a los controles previos

TC de abdomen superior sin contraste: El pseudoquistese visualiza como una lesión hipodensa respecto al resto del parénquima pancreático y de aspecto benigno.

Mujer de 61 años, con episodio de pancreatitis aguda grave: Evolución de pseudoquiste situado retrogástrico.

Primer TC de abdomen con contraste, realizado a los 2 años del episodio de

pancreatitis ada grave: El pseudoquiste se visualiza como una colección retrogástrica de

5x2.5 cm

TC de control del pseudoquiste 1 año después: el pseudoquiste ha disminuido discretamente de tamaño (4x1 cm),3 cm

Ecografía abdominal realizada 1 mes después del TC de control: El pseudoquiste, de

localización estrogástrica, es hipoecógeno ( aspecto sólido) con sombra posterior, aspecto

frecuente en los pseudoquistes cronificados.

TC PANCREATITIS AGUDA

• La TC nos permite valorar los cambios morfológicos de la enfermedad, que varía desde un mínimo edema del parénquima hasta colecciones, necrosis y hemorragia.

• Puede observarse:- Aumento de tamaño de la glándula pancreática.- Áreas hipodensas focales por necrosis.- Aumento de densidad de la grasa peripancreática.

TC PANCREATITIS AGUDA

• La TC nos permite valorar los cambios morfológicos de la enfermedad que varía desde un mínimo edema del parénquima hasta colecciones , necrosis y hemorragia.

• Puede observarse:- Aumento de tamaño de la glándula pancreática.- Áreas hipodensas focales por necrosis.- Aumento de densidad de la grasa peripancreática y

engrosamiento de la fascia pararrenal anterior.- Pseudoqusites: lesiones hipodensas (salvo que sangren o

se sobreinfecten)

PANCREATITIS CRÓNICA• Inflamación y fibrosis pancreática de larga evolución, con

cambios crónicos y funcionales no reversibles.

• El signo ecográfico más fiable es la dilatación del conducto pancreático, mayor de 2 mm y de paredes irregulares.

• El páncreas puede estar aumentado de tamaño de forma focal o difusa, pero tiende a la atrofia a medida que avanza la enfermedad.

• La TC permite ver las calcificaciones parenquimatosas, dilatación del conducto pancreático, atrofia, colecciones y alteración de la grasa peripancreática.

NEOPLASIAS PANCREÁTICAS

• Adenocarcinoma pancreático

• Tumores pancreáticos endocrinos

• Neoplasias quísticas

ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

• 60-65% asientan en cabeza pancreática (más fáciles de diagnosticar); 10-20% afectan a cuerpo-cola; 5-10% afectan de forma difusa a todo el páncreas.

• Cuando se hace sintomático suele mostrar un estadío avanzado.

• A pesar de las limitaciones en la valoración del páncreas, la ecografía puede demostrar masas mayores de 2cm.

ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

ECOGRAFÍA: • El hallazgo más frecuente es el de una masa

sólidas pancreática, hipoecoica y mal delimitada.

• Dilatación del conducto pancreático, si la provoca.

• Enfermedad metastásica ganglionar y hepática.

ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

• TC:• Es la técnica de elección ante la sospecha de neoplasia del

páncreas.• Generalmente se observan áreas de menor atenuación

(debido a la menor vascularización del tumor respecto a la glándula pancreática).

• En ocasiones, es difícil diferenciar masa neoplásica de un proceso inflamatorio. La existencia de signos secundarios de enfermedad maligna pueden orientar el diagnóstico (adenopatías , metástasis hepáticas, invasión de estructuras adyacentes…).

Adenocarcinoma ductal infiltrante en varón de 76 años con síndrome constitucional y aumento de los

marcadores tumorales.

Ecografía abdominal: Masa hipoecoica en cuerpo

pancreático de 67x40 mm. En la misma ecografía realizada se aprecia como la masa engloba la arteria esplénica

TC de abdomen con contaste: Masa pancreática infiltra y trombosa el eje esplenoportal. Se observan múltiples

metástasis hipodensas en parénquima hepático.

Adenocarcinoma de cuerpo pancreático que infiltra tronco celíaco en mujer de 94 años con síndrome

constitucional de larga evolución

Se realiza TC de abdomen sin contraste por alergia a los contrastes yodados: Se aprecia una masa en cuerpo pancreático de unos 5 cm con necrosis en su interior y

que engloba al tronco celíaco.

Se completa el estudio con ecografía abdominal: donde se visualiza una masa hipoecoica en cuerpo pancreático que envuelve el tronco celíaco

Adenocarcinoma en cabeza pancreática en varón de 78 años con síndrome constitucional e ictericia.

Ecografía abdominal: Lesión focal hipoecoica en parénquima hepático,

sugestiva de metástasis.

Ecografía abdominal: Se aprecia dilación del conducto biliar comun

Ecografía abdominal: Masa sólida, hipoecoica y heterogénea en cabeza

pancreática de 4x4 cm

TC de abdomen : Lesión hipodensa en cabeza pancreática que infiltra arteria mesenterica y tronco celíaco

Falsos positivos: Se presenta dos casos donde las imágenes parecen corresponder a neoplasia pancreática y no lo son:

a)

b)

Mujer de 77 años: Falsa imagen de seudonódulo en cola pancreática, que corresponde a un asa de yeyuno ( se observa peristaltismo)

b) Varón de 43 años:Falso positivo de masa en cabeza de pancreas. En TC falsa imagen de masa en cabeza pancreática

La ecografía posterior demostró que la glándula era normal.

TUMORES PANCREÁTICOS ENDOCRINOS

• Tumores poco frecuentes.

• Insulinomas (el más frecuente), gastrinomas, glucagonomas, vipomas…

• ECO:Los insulinomas son pequeños, y por tanto, dificiles de diagnosticar mediante ecografía ya que raramente alteran el contorno del páncreas. Pueden ser múltiples.

• TC: Captan más contraste que el parénquima pancreático normal

Varón de 28 años que en ecografía rutinaria por seguimiento por enfermedad de Crohn se descubre una tumoración

pancreática de células insulares.

Ecografía abdominal: nódulo sólido pancreático de 17 mm, situado en la unión cuerpo-cola de páncreas, bien definido,

redondeado,muy bien definido, hipoecoico.

RM, secuencia axial T2: El nódulo se visualiza discretamente hiperintenso

NEOPLASIAS QUÍSTICAS PANCREÁTICAS

• 15-20% de lesiones quísticas pancreáticas.• CISTOADENOMA SEROSO:

• Paciente mayores• No potencial maligno.• Diámetro medio aproximado de 5 cm, de contornos lisos que presenta

quistes de pequeño tamaño. Marcado realce de su compenente sólido tras la administración de contraste i.v. A veces presentan una cicatriz central con proyeciones de tejido conectivo en forma de “rueda de carro”, que pueden calcificar.

• NEOPLASIAS MUCINOSAS QUÍSTICAS• Entre 40-60ª.• Pueden malignizar.• De localización preferente en cuerpo-cola pancreática se caracterizan por

ser de gran tamaño (media de 10 cm) que presenta quistes mayores de 2 cm, con paredes gruesas y frecuentemente nodulares.

Adenoma microquístico (variante macroquístico) descubierto como un hallazgo incidental en una mujer embarazada de 34 años

Ecografía abdominal: Lesión quística multiloculada de 46x38 mm.Situada en la porción mas distal de la cola pancreática, no se observanpolos sólidos ni calcificaciones.

En RM, secuencia axial T2: se confirma la lesión quística multiloculada en cola de páncreas, que aparece hiperintensa en secuencia axial T2

Adenoma microquístico en mujer de 83 años.

Ecografía de abdomen: Lesión sólida en cola pancreática de 5 cm de diámetro, bien definida que muestra quistes milimétricos en su interior

En la TC de abdomen con contraste la lesión se describe como una masa sólida, hipodensa y heterogéa de 5x5 cm.

Conclusiones• La gran mayoría de la lesiones pancreáticas son detectables

por ecografía si se emplea una técnica meticulosa y adecuada.

• La TC y la RM son generalmente superiores en la capacidad diagnóstica de estas lesiones, y en especial para valorar la extensión de las lesiones neoplásicas y el grado de las pancreatitis.

• La ecografía puede aportar datos útiles, especialmente, en las lesiones quísticas neoplásicas y no neoplásicas.

Bibliografía• Dushyant V. et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based

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• Rumak et al. Diágnóstico por ecografía, 2ª edición. Elsevier Mosby, 213- 269.