13° Congresso FIMP Napoli

Lunch Lecture dal pediatra al nefrologo:

quando?

Moderatore Roberto Del GadoRelatore Carmine Pecoraro

tutor: Francesco Del Zotti Nicola Marrone

“Quando a parlare è la pipì”

• Moderatore: Roberto Del Gado• Relatore: Carmine Pecoraro• Tutor: Nicola Marrone

il pediatra e l’esame urine..

nell’organizzazione del lavoro : deve diventare un importante presidio diagnostico

L’UROSCOPIA

L’osservazione ad occhio nudo dell’urina (UROSCOPIA) può essere considerata il precursore dell’esame delle urine.

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

5

•Galeno (130-200dC) considerò l’urina come residuo della digestione che veniva attirato nei reni dalle vene renali e poi attraverso gli ureteri raggiungeva la vescica..(Studi anatomici).

• Ancora per 1000 anni la funzione renale rimase sconosciuta ( organi “accessori”).

6

• Nell’XI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il contenitore ideale per l’osservazione dell’urina:la Matula (a forma di vescica, di vetro bianco sottile chiaro molto trasparente) che poi divenne il simbolo del medico soprattutto nel Medioevo.

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

7

ESAME URINE

•Raccolta del campione •Esame fisico•Esame chimico•Esame microscopico del sedimento

RACCOLTA DEL CAMPIONE

•Sacchetto di plastica con sondino

•Raccolte brevi (2-3 ore) in diuresi acquosa

•Cateterismo vescicale

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

9

Norme generali per la raccolta delle urine

° Usare recipienti puliti per la raccolta del campione (sterili se per UC).° Pulizia preventiva genitali esterni. Evitare secrezioni vaginali,perineali e uretrali. °Scartare i primi millilitri di urina.° Evitare esame urine durante il ciclo mestruale. Segnalare gestazione, allattamento.° Segnalare diete particolari e farmaci.

Raccolta del Campione

Esame delle urine

• Esame fisico

• Esame chimico

• Esame microscopico

Conservazione e trasporto

• Molte componenti stabili per 2 ore• Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta• Refrigerare se non analizzato entro 2 ore• La stabilità dipende da:

– Intensità della luce– Temperatura– pH– Peso– Specifiche caratteristiche chimico-fisiche

Esame fisico

Colore– Normale: giallo– Anormale:

• Bianco pus• Rosa/rosso sangue o

emoglobina• Marrone bilirubina• Nero melanina• Altri colori farmaci

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

14

COLOREFisiologici• GIALLO-PAGLIERINO• GIALLO-AMBRA ( urocromo e uroeritrina)• GIALLO-ARANCIOPatologici• ROSSO SCURO sangue e HB,Febbre;Farmaci: fenacitina, fenotiazine, rifampicinaAlimenti: barbabietole, more, bacche,coloranti alimentari• LAVATURA DI CARNE• MARSALA in genere per aumento di urobilina Malattie infettive, itteri• GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento della bilirubina coniugata• NERE SCURE metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie emolitiche conemoglobinuria, sangue, melanomi

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

17

EmaturiaGli stick sono molto sensibili anche a piccole quantità di Hb e alle molecole contenenti il gruppo eme.

Macroematuria: Sangue nelle urina visibile ad occhio nudo con colorazione dal rosso brillante al nero/verde.Può essere sintomatica o asintomatica, isolata o associata d altri segni urinari, evento unico o recidivante

Microematuria : Microscopica, si riscontra attraverso la positività allo stick( da + a ++++). Di solito 1+ corrisponde a 0,02-0,03mg/dl di Mio o Emoglobina pari a 5-20 GR/ml. (al MO da 3 a 5 GR/campo ad alto ingrandimento)Può essere Asintomatica(transitoria,intermittente,persistente) Isolata o Associata ad altri segni e sintomi

Pseudoematuria: Pigmenti e farmaci

La parola al Nefrologo

IL BAMBINO CHE URINA ROSSO

PREVALENCE and ETIOLOGY OF

GROSS HEMATURIA IN AN ITALIAN

GENERAL PEDIATRIC SETTING

C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°, L. AMODIO°, A. VITALE°, .

DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS °DEPARTMENT OF EMERGENCY CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO” NAPLES-ITALY e-mail NEFROLOGIASANTOBONO@INWIND.IT

INTRODUCTION

Gross hematuria: uncommon finding in unselected children; its prevalence: 0.13% based on a retrospective review* of children seen and diagnosed in the emergency walk-in-clinic at the Children’s Boston Hospital (USA).

To determine the prevalence and the etiology of GH in an Italian general pediatric setting we undertook a prospective study of all patients with Gross Hematuria in pediatric emergency walk-in-clinic for consecutive 17 months. *J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n. 4 557-561

STUDY PROTOCOLSTUDY PROTOCOL

All patients who complained of “red urine”,

without previous triage or differentiation,

were referred to the Pediatric Nephrologist

for complete evaluation until diagnosis was

made.

Between January 2001 and May 2002, 155.833 children visited the Emergency Clinic at our Children’s Hospital. Traumatic and surgical causes excluded, so 111.073 exhibited a “medical” emergency.

Over the 17-months period 97 patients made visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”

RESULTS 1RESULTS 1

RESULTS 2

0

10

20

30

40

50

60

MALE (57,7%) FEMALE (42.2%)

MALE (57,7%)

FEMALE (42.2%)

SEX RATIO

The mean age was 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.).The age distribution showed a peak among 4 to 5 years (21.1%).

m/f 1.36

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH GROSS HEMATURIA

Mean age: 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.).

Age distribution: peak among 4 to 5 years (21.1%).

RESULTS 3DIAGNOSIS ASSIGNED

AGN (38)(39.1%) I GA- NEPH (8)(8.2%)

SHP- I gAN (4)(4.1%) ALPORT (3)(3.0%)

SLE (1)(1.03%) UTI (17)(17.5%)

I DI OP. HYPERCALCI URI A (18)(18.5%) HYPERURI COSURI A (3)(3.1%)

MYOGLOBI NURI A (2)(2.0%) HUS (2) (2.0%)

UNKNOWN (1)(1.03% )

CONCLUSION 1

In our country, according to the USA report, the prevalence of GH is relatively low, glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN (39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly in girls as reported in the Ingelfinger’s series .

In our experience just one child was categorized as “unknown etiology” vs 9% of USA children.

CONCLUSION 2Two main reasons may explain such a

difference:

1. The italian social pediatric office system may prevent the children with trivial causes of GH, such as hemorragic cystitis, to be referred to the emergency clinic.

2. The systematic management of children with GH, in our series, by the pediatric nephrologist could assess the correct diagnosis in all cases.

APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO

AL BAMBINO CHEAL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”“URINA ROSSO”

Confermare l’ematuriaConfermare l’ematuria

Individuare la fonte dell’ematuriaIndividuare la fonte dell’ematuria

Identificare le cause più comuniIdentificare le cause più comuni

Selezionare i casi con una malattia Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e urinaria potenzialmente più severa e inviarli alinviarli al Nefrologo PediatraNefrologo Pediatra

SCOPISCOPI

Striscia reattiva Striscia reattiva : attività pseudoperossidasica : attività pseudoperossidasica di Hb e mioglobina di Hb e mioglobina cromogeno cromogeno (tetrametilbenzidina) ossidato ((tetrametilbenzidina) ossidato (verdeverde - - blublu), ), sensibilità: 2-5 GR HPF. Esclude colorazione sensibilità: 2-5 GR HPF. Esclude colorazione urine da vari pigmenti aspecifici endogeni ed urine da vari pigmenti aspecifici endogeni ed esogeniesogeni

Esame microscopico sedimento urinario:Esame microscopico sedimento urinario: standardizzazione metodica. Spesso non standardizzazione metodica. Spesso non necessaria la centrifugazione in caso di necessaria la centrifugazione in caso di macroematuriamacroematuria

..perché urine rosse non ..perché urine rosse non sempre significasempre significa ….Ematuria ….Ematuria

Conferma dell’Conferma dell’ Ematuria….Ematuria….

“Il Sangue o il Pus nella urinaindica ulcerazione del rene o

della vescica”

AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici”

Obbiettivi Definire la Microematuria Rappresentarne la Epidemiologia Valutazione iniziale e Descrizione delle

Categorie “Nefrologiche” di Microematuria Descrivere le differenze tra

microematuria glomerulare e non-glomerulare

Rappresentare le cause nefrologiche più importanti

Definizioni

Microematuria: visibile solo al microscopio

Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs.

Working definition: > 4 - 5 GR ad alto ingrandimento (40x) nel sedimento di urine centrifugate

Definizioni

Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3 esami urine positivi)

Microematuria Intermittente: > 6 mesi (esami urine positivi < 50%)

Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3 esami urine negativi)

I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria

nella popolazione

I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x) Sono almeno sensibili come il sedimento,

ma danno molti più falsi positivi Il sedimento urinario è il “gold standard”

per confermare un dipstick positivo

I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione Popolazione generale: problema non

molto frequente, ma non eccezionale Adulti

Hiatt, 1994: 3% di 20.000 (volunteers bias) Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni)

Bambini Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5%

dopo 6-12 mesi 35% positivi per Microematuria

Valutazione Iniziale

Storia Clinica Esame Clinico Esame Urine Esami Ematici Diagnostica per Immagini

Microematuria PersistenteMicroematuria Persistente

Microematuria Glomerulare vs Non Glomerulare

SEGNI Cilindri Eritrocitari Proteinuria >500 mg/die in assenza di

macroemturia Edemi Ipertensione Insufficienza Renale

Microematuria Persistente

Categorie

Microematuria con Sintomi Clinici e/o di Laboratorio

Microematuria Isolata

Microematuria Persistente

MICROEMATURIA MICROEMATURIA ISOLATAISOLATA

Non associata, preceduta o Non associata, preceduta o seguita da nessuna altra seguita da nessuna altra sintomatologia clinica o di sintomatologia clinica o di

laboratoriolaboratorio

Microematuria Isolata

Cause

Prerenali oInternistiche

Postrenali oUrologiche

RENALIRENALI

Microematuria Renale

Cause

Glomerulari• IgAN• Alport’s Syndr.•Thin Bas.Mem.Dis.• GN Others

Non Glomerulari•Pielonefrite•Nefrolitiasi•Polycistic Kidney Dis.•Ipercalc./Iperuricuria•Trauma Renale•Infarto renale/FAV•TBC renale

Individuazione della fonte Individuazione della fonte della della EmaturiaEmaturia

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE

Esame UrineEsame Urine

Anamnesi

Esame Clinico

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA

QUELLA NON GLOMERULARE

The – coca colaThe – coca cola

Rosso vivoRosso vivo

CoaguliCoaguli

ProteineProteine

CilindriCilindri

CristalliCristalli

GlomerulareGlomerulare

+ ++ +

++

--

++

+ ++ +

--

Non glomerulareNon glomerulare

++

+ ++ +

+ ++ +

--

--

++

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LAELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIAMACROEMATURIA GLOMERULARE DA GLOMERULARE DA

QUELLA NON GLOMERULAREQUELLA NON GLOMERULARE

Familiarità IRFamiliarità IR

Malattia sistemicaMalattia sistemica

UrolitiasiUrolitiasi

TraumaTrauma

Sintomi minzionaliSintomi minzionali

GlomerulareGlomerulare

++

++

--

--

--

Non glomerulareNon glomerulare

--

--

++

++

++

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA

QUELLA NON GLOMERULARE

Segni sistemiciSegni sistemici

IpertensioneIpertensione

EdemaEdema

Massa addominaleMassa addominale

Arrossamento genitaliArrossamento genitali

GlomerulareGlomerulare

++

+ + + +

++

--

--

Non glomerulareNon glomerulare

--

+ -+ -

--

++

++

(Macro)Ematuria Isolata: (Macro)Ematuria Isolata:

““NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN

SEGNO E/O SINTOMO:SEGNO E/O SINTOMO:

CLINICO e/o CLINICO e/o

DI LABORATORIO e/o DI LABORATORIO e/o

STRUMENTALESTRUMENTALE

CHE INDICHI LA PROVENIENZA CHE INDICHI LA PROVENIENZA

GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE (renale) O NON

GLOMERULARE (vie urinarie) DEL SANGUE GLOMERULARE (vie urinarie) DEL SANGUE

PRESENTE NELLE URINEPRESENTE NELLE URINE

ISOLATED

MACROSCOPIC HEMATURIA

Step inizialeStep iniziale

Ematuria glomerulareEmaturia glomerulare Ematuria non glomerulareEmaturia non glomerulare

(Fairley and Birch, (Fairley and Birch, 1982)1982)

(Tomita et al, 1992)(Tomita et al, 1992) (Lettgen et al, 1994)(Lettgen et al, 1994)

Tipizzazione Emazie Urinarie

EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE

EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

DiagnosiDiagnosi

TrattamentoTrattamento

No diagnosiNo diagnosi

Persistente 1 settimanaPersistente 1 settimana

URINE ROSSEURINE ROSSE striscia reattiva + Es. microscopico + (G.R.)striscia reattiva + Es. microscopico + (G.R.)

MACROEMATURIAMACROEMATURIA

Anamnesi e Es.Fisico Anamnesi e Es.Fisico Urinocultura, Emocromo CB e FL, Urinocultura, Emocromo CB e FL,

pCreat, CpCreat, C33, Ecografia, Uca/Ucr, Uau/ucr, Ecografia, Uca/Ucr, Uau/ucr

DiagnosiDiagnosi PersistePersiste

RecidivaRecidiva

GuarigioneGuarigione

Follow-upFollow-up

No diagnosiNo diagnosi

Nefrologo

Pediatra

PediatraPediatra

Anamnesi detta

gliata

Anamnesi detta

gliata

+ familia

rità

+ familia

rità

Esame obiettivo

Esame obiettivo

completo (P.A.)

completo (P.A.)

Esami di laboratorio:

Esami di laboratorio:

es. urine, urocultura, urea,

es. urine, urocultura, urea,

CB-FL, p Creat, C

CB-FL, p Creat, C33 , ,

EcografiaEcografia

Nefrologo Nefrologo pediatra < 50% pediatra < 50% di bambini condi bambini con “urine rosse”“urine rosse”

Diagnosi Diagnosi > 50% di > 50% di

bambini conbambini con “urine rosse”“urine rosse”

La parola al Pediatra

Esame fisicoAspetto e caratteristicheAspetto e caratteristiche::

– Normale: limpidoNormale: limpido– Anormale: torbidoAnormale: torbido

–Materiale amorfoMateriale amorfo–PusPus–SangueSangue–Cellule epitelialiCellule epiteliali–BatteriBatteri–CristalliCristalli–CilindriCilindri

ASPETTO• Appena emesse : Limpide• Torbidità dopo raffreddamento dovuta a:-deposizione Sali sul fondo per sedimento spontaneo (Fosfati-biancastro,Urati -rossastro)• Torbidità già all’emissione dovuta a:- muco (malattie renali)- pus (leucociti)- grassi- sangue (se Hb-uria le urine per lo più sono scure ma limpide)- renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)

Trasparenza

• Torbidità con pH alcalino

• Torbidità con pH acido

• Sedimento con pH alcalino

• Sedimento con pH acido

• Lattescenza: piuria ,lipuria

Esame fisicoOdore

– Normale: odore caratteristico provocato da acidi volatili

– Anormale:

• Acetone odore di frutta

• Batteri odore di ammoniaca

ODORE• Aromatico

– Ammoniaca - batteri– Frutta: chetoni– Maple Syrup Urine Disease– Altri dovuti a alimenti o farmaci

Esame fisico

Peso specifico o indice Peso specifico o indice refrattivorefrattivo Indica il peso dell’urina Indica il peso dell’urina

confrontato con il peso di un confrontato con il peso di un uguale volume di Huguale volume di H22OO

Misurato :Misurato :Con mezzi chimiciCon mezzi chimiciOtticamente (refrattometro)Otticamente (refrattometro)UrinometroUrinometro

Esame chimico• Glucosio• Bilirubina• Chetoni• Peso specifico• Sangue• pH• Proteine• Urobilinogeno• Nitrati• Leucociti

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

68

TestGlucoseBilirubinKetoneBloodProteinNitriteLeukocytespHSpecific GravityUrobilinogen

Sensitivity_– 4 to 7 mmol/L– 7 to 14 mmol/L– 0.5 to 1.0 mmol/L (Aced.Ac)– 150 to 620 mg/L (Hemoglobin)– 0.15 to 0.3 g/L (Albumin)– 13 to 22 mmol/L– 5 to 15 cells/ mL– pH 5.0 to 8.5– 1.000 to1.030– 0.2 to 8 mmol/L

TIPICA STRISCIA REATTIVA

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

69

Valori normali 5.5-6.5Variazioni possono dipendere da farmaci,infezioni,alimenti.• L’urina concentrata del mattino è generalmente acida, l’urina dei bambini è frequentemente alcalina;• I batteri che metabolizzano l’urea in ammoniaca possono anche portare ad un aumento del pH nelle urine;• In condizioni patologiche:-urine nettamente acide ( Ph < 5.0):Calcolosi delle vie urinarie,Acidosi diabetica,ATD- urine alcaline:Assunzione di farmaci a base di bicarbonato di sodio o citrato di potassio, infezioni.

pH

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

70

Glucosio

Meno dello 0.1% del glucosio normalmente filtrato dai glomeruli compare nell’urina (< 130 mg/24 hr).La glicosuria generalmente indica diabete mellito. Significato clinico: Diabete Mellito, Alterato riassorbimento tubulare(Glicosuria normoglicemica),Sindrome di Fanconi, Nefrite Interstiziale Acuta o Cronica, IRC stadio IV-V, Diabete gravidico o da farmaci quali cortisonici/ACTH/tiazidici,Acromegalia e Sindrome di Cushing,Feocromocitoma, Pancreatite cronica avanzata….

Altre Informazioni…..

• Schiuma: bianca che si dissolve

– Gialla: bile - Epatite

– Eccessiva e persistente: proteinuria !

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

72

PROTEINURIAI dipstick non sono in grado di evidenziare leproteine normalmente presenti nelle urineLimite di sensibilità circa 450 mg/L

Proteinuria delle 24 oreNormalità: 16 mg di albumina, 6 mg di globuline ,70mg di mucoproteine ( Tamm-Horsfall) nelle 24 ore.

Sono normaliAlbuminuria ortostaticaAlbuminuria da sforzoAlbuminuria da febbre

La parola al Nefrologo

LE PROTEINURIE

Carmine Pecoraro

Dipartimento di NefroUrologia Ospedale Santobono -Napoli

6° Focus di Pediatria: Nefrologia

Quando a parlare è la pipì

Storia della Proteinuria

Paracelso (Basilea,1527): l’aggiunta di acidi nelle urine di alcuni pazienti provocava la precipitazione di una sostanza lattiginosaCotugno (Napoli, 1765): le urine di un paziente anasarcatico esposte al calore producevano una sostanza simile all’albumina.Cruickshank (Scozia, 1811): l’acido nitrico nelle urine di alcuni pazienti con anasarca provocava una coagulazione simile a quella del sangue.

Cameron J.S., 2003

The first description of Proteinuric Hypoalbuminemic

Oedematous Nephropathy In 1827, Bright

and Bostock described the main features of what we now call the Nephrotic Syndrome and related them in a causative chain

From: J.S. Cameron, 2001

PROTEINURIA:Alcune Certezze

• La Proteinuria Persistente indica, nella maggior parte dei casi, danno glomerulare

• Ha un ruolo centrale nella progressione delle nefropatie verso ESRD

• Consensus attuale: la riduzione del grado di proteinuria è imperativa nella terapia “Renoprotettiva”

• Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I e/o ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione

FOCUS DELLA PRESENTAZIONE

• Proteinuria Isolata nel bambino in apparente benessere, in cui la proteinuria è, spesso, scoperta

incidentalmente in corso di esami effettuati per ragioni diverse da una

valutazione per una sospetta malattia renale

American Academy of Pediatrics, 2008Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of

Infants, Children and Adolescents

• No longer advises routine screening of healthy children for kidney disease using urinalysis at any age (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) AAP web site

• Detection of Proteinuria as an incidental finding will be markedely reduced

• The limited cost-effectiveness of nontargeted urine screening of the well-child population has driven this revision

• The impact of failing to detect significant kidney disease in a asymptomatic child remains to be determined

Prevalenza della proteinuria in età pediatrica

Autore Casistica Primo esame Esami ripetuti

Wagner, 1968 4807 5,4% 1,1% (1 volta)

Vehaskari, 1982 8954 10,7% 0,1% (4 volte)

PREVALENZA*

• In un solo esame: 5-15%

• Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad una settimana di distanza

• Urina della prima minzione del mattino per verificarne la persistenza

• Dopo 4 tests: 10.7% positivo 1 su 4

• Solo 0.1% positivo in 4 su 4

*PARADE: Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination. Consensus of NKF. Pediatrics, 2000

Proteine nelle urine normali in età

pediatrica Vehaskari & Robson 1992

• Tamm-Horsfall 50 % IgA 1 %• Albumina 20 % IgM 0,5 %• IgG 10 % Lisozima 0,5 %• Catene leggere 7 % Aptoglobulina 0,3 %• Alfa1Glico 2 % Beta2Micro 0,07 % • Transferrina 2 %

Proteinuria normale

• Proteinuria nelle 24 ore– adulti: 150 mg– bambini: 140 mg/mq

• Proteinuria/creatininuria – adulti e bambini: 0,2 mg/mg

• Albuminuria– adulti e bambini: 20 mg/die (15 ug/min)

• Albuminuria/creatininuria– adulti: 0,03 (mg/mg)– bambini: 0,014-1,17 (g/mol)

Proteinuria nelle urine delle24 ore Vehaskari & Robson 1992

Età mg/mq/24h range

• Prematuri 182 88-377

• Neonati 145 68-309

• 2-12 mesi 109 48-244

• 2-4 anni 91 37-223

• 4-10 anni 85 31-234

• 10-16 anni 63 22-181

•Metodo più frequente e più conveniente

•Albumina prevalente (no proteine BPM)

•Tetrabromofenolo Blu reagente

•Verde Chiaro-Scuro

TESTS per PROTEINURIA

Il dipstick dà una stima semiquantitativa della concentrazione delle proteine:

• Tracce = 5-20 mg/dL • 1+ = 30 mg/dL • 2+ = 100 mg/dL • 3+ = 300 mg/dL • 4+ = > 2000 mg/dL

Limiti del Dipstick

• Urina molto diluita può mascherare proteinuria significativa (sottostima-Falso Negativo)

• Urina molto concentrata può indicare proteinuria significativa falsa (sovrastima).

• Falsi-positivi: pH urina alcalino (pH >8) o contaminazione da disinfettanti di superficie: Clorexidina o Cloruro di Benzalconio.

• Difficoltà di lettura per colorazione anomala: Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici sulfonamidi.

• Stima più affidabile: UProt/Ucreat

Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della

Proteinuria

• Nel bambino Grande: può essere fatta la Raccolta Urine delle 24 ore

• La escrezione urinaria di proteine è, generalmente, più elevata nei bambini che negli adulti: fino a 200 mg/die.

• E’, però, più corretto rapportare la Proteinuria/24 ore alla Superficie Corporea

• Range: < 100 mg/m2/die. Valori relativi ai metodi comunemente usati nei laboratori

Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della

Proteinuria

• Nel bambino piccolo: singolo campione (mattino)

• Protein-to-creatinine ratio: Uprot/Ucreat. (mg/mg)

Valori di Riferimento:• Età > 2 anni: Uprot/Ucreat < 0.2• Età 6 - 24 mesi: Uprot/Ucreat < 0.5 • Limite: bambini malnutriti Uprot/Ucreat

normali basati su masse muscolari medie . • Dipstick per Uprot/Ucreat (analizzatore

ottico)

- Quantitativi:• colorimetrici (striscia reattiva, legame con

coloranti)• turbidometrici (precipitazione con ac.

sulfosalicilico, tricloroacetico)• chimico (misurazione dell’ azoto liberato)

– Qualitativi:• elettroforesi • immunoelettroforesi • immunofissazione

Metodi di dosaggio della proteinuria

Rapporto UProt./UCreat.

(mg/dl/mg/dl)• evita la raccolta delle 24 ore• più costoso• affidabile• molto utile nei bambini

Metodi di Dosaggio

• buona correlazione con la proteinuria delle 24 ore ( r = 0,95)

• buona sensibilità nella diagnosi di proteinuria patologica (85%) e sindrome nefrosica (94%)

• ottima specificità nella diagnosi di proteinuria patologica (94%) e sindrome nefrosica (98%)

Rapporto Uprot./Ucreat.

Metodi di Dosaggio a Confronto

Sensibilità Specificità (%) (%)

Dipstick 70 68

P/C urine 24 ore 90 84

P/C urine random 95 93

P = proteinuria C = creatininuria Abitbol et al., 1990

Selettività della proteinuria:

• misura dell’entità del danno glomerulare

• rapporto tra molecole di diverse dimensioni

• IgG / transferrina (“selettiva” se < 0,1)• attualmente in disuso

Metodi di Dosaggio

Proteinuria in children

Tubular Proteinuria

– Tamm-Horsfall– Beta-2-microglobulin– Alfa-1-microglobulin– Retinol Binding Protein (RBP)– Lisozyme– N-acetil-beta-D-glucosaminidase

(NAG)– Alanin-Aminopeptidase (AAP)

Proteinuria glomerulare

Proteinuria tubulare

mista

Ehrich & Miltenyi, 2002

Microalbuminuria

• nelle proteinurie glomerulari• più sensibile e specifica della

proteinuria• aumenta durante lo sforzo fisico• preferibilmente rapportata alla

creatininuria

Metodi di Dosaggio

Microalbuminuria

• Presenza di albumina nelle urine in quantità superiore alla norma ed inferiore a quella rilevata nella proteinuria patologica.

• La sua presenza rappresenta un indice di rischio cardiovascolare negli adulti ipertesi

• I diabetici di tipo I che sviluppano microalbuminuria vanno incontro ad insufficienza renale

Metodi di Dosaggio

Screening della nefropatia diabetica: ogni anno dopo 5 anni nel DT1 e dalla diagnosi nel DT2

DipstickDipstick- +

Raccolta spot

A/C≥2.5 M – 3.5 F (mg/mM)

A/C ≥ 30 (µg/mg)

A/C<2.5 M – 3.5 F (mg/mM)

A/C < 30 (µg/mg)

Valutazione nefrologica

Screening retinopatia

Eventuale biopsia renale

Nefropatia diabetica

Nefropatia non diabetica

Raccolta O.N/24h

(3 in 6 mesi)

UAE < 20µ/min

o < 30 mg/24h

UAE 20-199 µ/min

o 30-299 mg/24h

UAE ≥ 200µ/min

o ≥ 300 mg/24h

A/C: rapporto albumina/creatinina; UAE: escrezione urinaria di albumina

Controllo Annuale

Le proteinurie in età pediatrica

• Proteinuria transitoria– funzionale– ortostatica

• Proteinuria persistente– isolata– associata ad ematuria

Proteinuria Transitoria

– Prevalenza:• maschi 4%,, femmine 7%

– Cause:• febbre, caldo, freddo, stress emotivo,

esercizio fisico

– Meccanismo Patogenetico:• aumentata permeabilità glomerulare• ridotto riassorbimeno tubulare

Proteinuria ortostatica

(anche >1g/die)

– Proteinuria elevata in posizione ortostatica– Proteinuria normale in clinostatismo– Relativamente frequente nelle adolescenti– Più frequente nei longitipi– Cause:ostruzione temporanea delle v. renali?– Prognosi: buona– Scompare nel corso della 2° decade

Glassock RJ. Postural (orthostatic) proteinuria: no causes for concern. N Engl J Med. Sep 10 1981;305(11):639-41.

Proteinuria ortostatica

Follow-up di 20 anni in 36 pazienti conproteinuria ortostatica (Springberg et al, 1982)

0102030405060708090

100

1959 1964 1969 1980

Prot. Ort.Prot.Normali

Proteinuria ortostatica

Metodo Per Diagnosi

• Raccolta Urina Differenziata: Giorno vs Notte

• UProt: Giorno Vs Notte• UProt/Ucreat: Giorno Vs Notte

Focus Proteinuria Isolata nel bambino in benessere, però…..

• Proteinuria valutata in tutti i bambini con ematuria, edema, Ipertensione, IR, Anomali immagini Rene e vie urinarie

• MacroEmaturia: possibile positività “aspecifica” per proteinuria, dovuta prevalentemente all’albumina plasmatica che accompagna gli eritrociti piuttosto che all’ Emoglobina : ~ 1 g/L

• Proteinuria molto significativa in corso di macroematuria indica glomerulopatia più severa

Proteinuria Nefrosica e Non Nefrosica

• Utilità Clinica

• Adulti: > 3-3.5g/die, Uprot/Ucreat >2.5-3

• Bambini: > 1.000 mg/m2/die o >40 mg/m2/ora

• Selettività Proteinuria: MCNS/Albumina

Proteinuria in condizioni particolari

• Nefropatia Da Reflusso o Ipodisplasia unilaterale

• Proteinuria di Basso Peso Molecolare: β2 microglobuline, Retinol-binding protein, peptidi: Espressione di Nefropatie TubuloInterstiziali Acquisite o Congenite: TINU, Fanconi, Dent’Disease

EPIGENOMICA

METABOLOMICA

GENOMICA

PROTEOMICA

TRASCRITTOMICA

SCIENZA ‘OMICA’

GLICOMICA

AROMOMICA LIPIDOMICA

SCIENZA ‘OMICA’ PERMETTE DI IDENTIFICARE E DI CONOSCERE UNA PRESTAZIONE O ‘BIOPOIESI ’ (CARNE, LATTE, LANA, LAVORO, UOVA, ECC.) DI UN ANIMALE:

FIGURA 1 - INTEGRAZIONE FRA LE VARIE BRANCHE DELLA SCIENZA ‘OMICA’ (ConSDABI, 2005).

La Metabolomica

• Determinazione completa, simultanea e sistematica dei metaboliti presenti in biofluidi e tessuti di un organismo vivente.

• Determinazione quantitativa e qualitativa. • Variazione temporale dei metaboliti presenti in

biofluidi e tessuti, dovuta a stimoli esterni: dieta, stile di vita, ambiente , effetti genetici e interventi farmacologici.

La parola al Pediatra

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

116

Nitriti

Un test per l’ individuazione dei nitriti positivo indica che può essere presente nell’ urina un significativo numero di batteri .La positività sarà più probabile in caso di Gram neg come E.col,Proteus,Klebsielle,Aerobacter,Stafilococchi,Pseudomonas.Significato clinico: E’ necessario integrare con Urinocultura con Antibiogramma .

Criteri epidemiologici

Prevalenza (%)Femmine < 1 a 6.5Femmine 1 – 2 a 8.1Maschi <1° 3.3Maschi 1 – 2 a 1.9

Maschi circoncisi 0.2 – 0.4Maschi non circoncisi 1 – 7.4

La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%

A questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità L’età e non il sesso rappresenta un fattore di rischio

Febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere unico sintomo

Febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale

.

In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario

eseguire un esame urine

In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, inappetenza, diarrea, vomito,urine

maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine

Diagnosi

IVU ??

Sintomi indicativi

Temperatura 39°C

Es. Urine Leucocituria

Quando sospettare una IVU?

Come fare diagnosi di IVU?

Ottenere un campione di urina del bambino per l’esecuzione di stick urine

IL METODO DI RACCOLTA DELLE URINE VARIA

IN BASE ALLE CONDIZIONI DEL BAMBINO

Bambino febbrile con condizioni generali scadute o compromesse

le urine devono essere raccolte con

se ciò non è possibile in tempi rapidi il campione verrà raccolto tramite

mitto intermedio

cateterismo vescicale

PUNTURA SOVRA PUBICA considerata il gold standard di fatto non viene eseguita perché metodica invasiva percentuale di successo variabile dal 23 a 90% essendo operatore dipendente

la percentuale si eleva al 100% solo se eseguita sotto guida ecografica e quindi comporta costi elevati

non può essere proposta come scelta routinaria o nelle cure primarie

Cateterismo vescicale specificità tra 83 e 89 % comparata alla PS la specificità aumenta al 95 – 99% (se si considera positiva una crescita >1000 colonie/ AAP)

Raccolta pulita con mitto intermedio

sensibilità dal 75% al 100% specificità dal 57% al 100% se comparata con la PS (Whiting P. et al., 2006)

Bambino febbrile in buone condizioni generali

Se il bambino ha raggiunto il controllo dello sfintere vescicale ed è collaborante raccogliere il campione di urina con

mitto intermedio

Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale, ma se ciò non è possibile si può utilizzare un

sacchettino perineale

E’ possibile ottenere un campione di urina con l’uso del

sacchettino perineale per eseguire il test rapido con stick urine ed eventualmente riservare il prelievo con

mitto intermedio per l’esecuzione di urocoltura per la conferma della diagnosi

Nella pratica clinica, sia in ospedale che nel territorio, la raccolta delle urine avviene prevalentemente con l’applicazione di sacchetto perineale, nella letteratura recente tale metodo è considerato accettabile anche se di seconda scelta (Whiting P. et al., 2006)

Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato

qualora ciò non sia possibile

se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse

se il bambino febbrile è in buone condizioni

(attenzione alle norme igieniche)

SENSIBILITÀ E LA SPECIFICITÀ DEI VARI COSTITUENTI DELL’ESAME URINE (STICK E MICROSCOPIO OTTICO)

STICK URINE strumento semplice ed economico per

individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi

ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE A FRESCO

permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio

l’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non

può sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU

Se lo stick urine pone il sospetto di IVU per la diagnosi è necessario eseguire l’urinocoltura

Si considera positiva un’urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie:

gg

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

°C Terapiaantibatterica

?

Campione urine

IVU ALTA

Rene SX longitudinale transverso

Uretere longitudinale

Campione Urine

gg

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

°C

Pielonefrite acutaTerapia antibatterica

Il pediatra e l’IVU

Attenzione all’anamnesi:

Segni di disfunzione vescicale?

Attenzione all’esame clinico:

Segni neurologici?

Spina bifida occulta?

Discinesia sacrale?

Quando Ricoverare ?

E’necessario eseguire esami ematici nel sospetto di IVU?

Profilassi ? Si o No?

La parola al Nefrologo

LINEE GUIDA IVU (AAP e SINP 1° IVU F)

NICE 2007

AAP 2011

SINP 2012

• Segni e Sintomi

• Raccolta Urine

• Tests laboratorio sulle urine

• Anamnesi ed Esame Clinico

• Trattamento della fase acuta

• Profilassi Antibiotica

• Diagnostica per Immagini

Raccomandazioni chiave

Quando sospettare una IVU ?

SINP

Come fare la diagnosi di IVU ?

SINP

Diagnosis of UTI

• Dipstick test per Esterasi Leucocitaria e Nitriti.• Entrambi positivi: invia coltura e inizia

Antibiotico• Solo nitriti positivi (campione fresco): invia

coltura e inizia Antibiotico• Solo Esterasi Leucocitaria positiva: invia

campione coltura e esame urine. Inizia antibiotico per IVU solo se c’è chiara evidenza clinica di IVU. Esterasi leucocitaria positiva per sepsi diverse da IVU.

Raccolta Urine e laboratorio: Bambini ≥ 3 anni

Raccolta Urine e laboratorio:

SINP

TERAPIA ANTIBIOTICA

PRIMA IVU Febbrile

US

patologica

e/o

Fattori di rischio : anomalie all’eco prenatale familiarità di primo grado per RVU sepsi insufficienza renale maschio si età <6 mesi famiglia non compliante anomalie della minzione assenza di risposta clinica entro 72 ore dall’inizio di una corretta terapia antibiotica batteri diversi dal E.coli

Ulteriore imaging ( cistografia, scintigrafia renale)

Normale No fattori di rischio

2° IVU febbrile

Non necessari ulteriori es. di imaging

SINP

UTI Imaging

SINP

PROFILASSI ANTIBIOTICA“up to date”

a) nei b. con singola IVU sintomatica la PA non è raccomandata

b) la PA è di utilità molto dubbia nei b. senza RVU o con RVU lieve (1°-2° grado) e quindi non dovrebbe essere usata

c) sembra invece appropriata, specialmente nelle femmine, per i b. con RVU dilatato (dal 3° al 5° grado)

d) la decisione deve essere presa caso per caso e guidata dallo scenario clinico

-numero e frequenza delle ricorrenze-sede delle IVU-sesso-età-reflusso di alto grado-evidenza di disfunzionalità vescicale-presenza e severità del danno renale, se presente-preferenza dei genitori correttamente informati

differenze AAP - SINP: -indicazione a imaging se anomalie ecografiche, atipie e 2° IVU-accuratezza della diagnosi di IVU (metodo raccolta urine)

punti comuni AAP-SINP : -approccio diagnostico e terapeutico meno aggressivo

differenze AAP-SINP :-indicazioni alla PA-raccolta urine

Quando ricoverare?

• Neonato e lattante <90 gg

•Quadro clinico severo

(sepsi,disidratazione, vomito)

• Famiglia inaffidabile

• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

CRITERI NON INVASIVI PER DIAGNOSI DI PIELONEFRITE ACUTA

• Febbre > 38,5°C• Dolore lombare • PCR• Leucociti e cilindri

nelle urine • Volume rene

all‘ecografia > 2SD

PROBLEMI

Neonati e lattanti

Seconda infanzia

Parametro incerto

Usare solo in caso di uc positiva

Spesso non disponibili dati precedenti

Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede

Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei GB per la distinzione tra IVU alta o bassa perchè i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione

Una IVU documentata in presenza di febbre > 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie urinarie

DMSA : pielonefrite acutafrom Piepsz A (2002) Radionuclide studies in pediatric nephro-urology. Eur.J.Radiol. 43: 146-153

AREE DI IPOCAPTAZIONE

Pielonefrite acuta

Rene normale

Sensibilità 91%

Specificità 99%Rushton HG et al. JUrol. 140: 1169-1174 ,1988

Diagnostica strumentale nel bambino con IVU non ha

trovato nelle linee guida a tutt’oggi esistenti una indicazione univoca.

Sulla scorta delle evidenze della letteratura e delle esperienze cliniche del gruppo SINP è stata formulata una flow-chart, che potesse coniugare da un lato l’esigenza di un approccio diagnostico il più possibile accurato nella identificazione del RVU con o senza nefropatia, e dall’altro il tentativo di evitare esami inutili e una eccessiva medicalizzazione, traumatica per il bambino e la sua famiglia

Gruppo di Lavoro SINP

Grazie per l’attenzione