Case Kecil

Frozen Shouder Syndrome dan Suspect SNH

Ker

Pembimbing:

Dr. dr. Fenny L.Yudiarto, Sp.S (K)

oleh:

Hanna Karmila

11 2012 197

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 15 APRIL - 18 MEI 2013

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi : Kamis, 8 Mei 2013

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Hanna Karmila

NIM : 11–2012–197

Dokter penguji : Dr. dr. Fenny L.Yudiarto, Sp.S (K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Karang beher RT 02

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri/bisa jalan/tidak bisa jalan/dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya /tidak

Dibawa oleh orang lain :ya/tidak

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 30 April 2013 Pukul : 19.15 WIB

1. Keluhan utama : Sakit pada bahu kanan sejak 1 bulan.

2. Riwayat penyakit sekarang :

1 bulan sebelum ke klinik saraf, Os merasakan nyeri pada bahu kanan. Awalnya nyeri

yang dirasakan hanya nyeri ringan dan OS masih dapat melakukan aktivitas secara normal.

2

Kemudian nyeri dirasakan semakin memberat sehingga Os berusaha untuk mengurangi

perggerakan bahu kanannya. Nyeri yang dirasakan senut-senut sampai ke leher dan

diperberat dengan aktivitas yang perlu untuk menggerakan bahu. Nyeri tidak bertambah

apabila pasien batuk maupun mengejan.

7 hari sebelum ke klinik saraf, Os merasakan nyeri semakin bertambah hebat

sehingga lengan kanan perlu disanggah untuk mengurangi rasa nyeri pada bahu kanan.

Lengan kanan tidak digerakkan karena bila bergerak akan timbul rasa sakit yang hebat pada

bahu kanan namun tidak menjalar. Rasa baal dan kesemutan disangkal Os. Tidak ada keluhan

BAB maupun BAK. Terdapat riwayat mendorong lemari 3 bulan lalu. Os mengaku telah di

urut, namun tidak ada perbaikan.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Gastritis (-)

Riwayat trauma / jatuh (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

4. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : Baik

Ekonomi : Cukup

Pribadi : Wajar

III.OBJEKTIF

1. Status presens

a. Kesadaran : E4 M6 V5

b. TD : 130/80 mmHg

c. Nadi : 84x/menit

d. Pernafasan : 18x/menit

3

e. Suhu : 36,5OC

f. Kepala : Normosefali

g. Leher : Pembesaran KGB dan Tiroid (-)

h. Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Perut : Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

k. Ekstremitas : Edema (-), akral hangat

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : Wajar

b. Perasaan hati : Tenang

c. Tingkah laku : Wajar

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan

3. Status neurologis

a. Kepala

i. Bentuk : Normocephali

ii. Nyeri tekan : Tidak tedapat nyeri tekan

iii. Simetris : Simetris

iv. Pulsasi : Tidak dilakukan

b. Leher

i. Sikap : Simetris

ii. Pergerakan : Terbatas

iii. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

c. Nervus kranialis

i. N. I Kanan Kiri

Subjektif Normosmia Normosmia

Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ii. N. II Kanan Kiri

4

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan Normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

iii. N. III Kanan Kiri

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil : Besar 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks cahaya (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Diplopia (-) (-)

iv. N.IV Kanan Kiri

Pergerakan mata Normal Normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia (-) (-)

v. N.V Kanan Kiri

Membuka mulut Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggigit Kuat dan simetris

Refleks kornea Tidak dilakukan

Sensibilitas Simetris kanan dan kiri

vi. N.VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

5

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia (-) (-)

vii. N.VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Memperlihatkan gigi Simetris

Bersiul Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan

viii. N.VIII Kanan Kiri

Detik arloji Dapat mendengar Dapat mendengar

Suara berisik Dapat mendengar Dapat mendengar

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ix. N.IX Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan

Gag refleks Tidak dilakukan

x. N.X Kanan Kiri

Arcus pharynx Simetris

Menelan Disfagia(-)

Bicara Disfonia(-)

xi. N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Nyeri

Menoleh ke kanan-kiri

dan menahan dorongan Nyeri

xii. N.XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah Simetris, tidak ada deviasi

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Tidak ada disartria

d. Badan dan anggota gerak

6

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : Simetris

iii. Bentuk columna verterbralis : Normal

iv. Pergerakan columna vertebralis : Bebas

b. Sensibilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi : baik

c. Lokalisasi :

Refleks kulit perut atas : Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan Nyeri 5-5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Tidak ada Tidak ada

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Hipestesia baik

Nyeri Hipestesia baik

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi Hipestesia baik

Lokalisasi Hipestesia baik

c. Refleks kanan kiri

7

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Radius ++ ++

Ulna ++ ++

Tromner-hoffman - -

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Bebas Terbatas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Hipestesia baik

Nyeri Hipestesia baik

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Hipestesia baik

Lokalisasi Hipestesia baik

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterew (-) (-)

8

Schaefer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Tes lasegue > 70o > 70o

Tes kernig > 135o > 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : (-)

Ataksia : (-)

Rebound phenomenon: (-)

Dismetria : (-)

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

e. Alat vegetatif

Miksi : berfungsi baik

Defekasi : berfungsi baik

f. Status lokalis

Inspeksi : bahu tampak simetris, tidak tampak atrofi otot, tidak tampak

pembengkakan dan massa. Tidak tampak tanda peradangan, tidak ada

deformitas.

Palpasi : daerah sekitar gelang bahu teraba hangat, terdapat nyeri tekan,

peninjolan tulang dan batas sendi dalam batas normal

Pergerakan : pergerakan aktif dan pasif ROM terbatas.

g. Pemeriksaan tambahan

Tes Valsava : (-)

Tes Naffziger : (-)

Tes Lhermitte : (-)

9

Tes Moseley : (+)

Appley scratch test : (+)

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Os merasakan nyeri pada bahu kanan. Awalnya nyeri yang dirasakan hanya nyeri

ringan. Nyeri yang dirasakan senut-senut samoai ke leher dan diperberat dengan aktivitas

yang perlu untuk menggerakan bahu. Nyeri tidak bertambah apabila pasien batuk maupun

mengejan. Os merasakan nyeri semakin bertambah hebat sehingga lengan kanan perlu

disanggah untuk mengurangi rasa nyeri pada bahu kanan. Lengan kanan tidak digerakkan

karena bila bergerak akan timbul rasa sakit yang hebat pada bahu kanan namun tidak

menjalar. Terdapat riwayat mendorong lemari 3 bulan lalu.

Objektif :

Status presens

a. Kesadaran : E4M6V5

b. TD : 130/80mmHg

c. Nadi : 84x/menit

d. Pernafasan : 18x/menit

e. Suhu : 36,50C

Status neurologis

Nervus cranialis dalam batas normal

Kekuatan motorik 5555 5555

5555 5555

Hemihipestesia dextra

Refleks patologis (-)

Refleks fisiologis ++ ++

++ ++

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Nyeri pada bahu kanan.

Diagnosis topik : Glenohumeral joint

10

Diagnosis etiologik : Frozen shoulder syndrome

Diagnosis klinik : Hemihipestesia dextra

Diagnosis topic : Suspect subkorteks

Diagnosis etiologic : Suspect stroke non hemoragik

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Foto Rontgen shoulder joint AP.

2. MRI

3. CT brain

VII. PENATALAKSANAAN

1. Frozen shoulder syndrome

i. Non medikamentosa

- Fisioterapi : 3-6 kali seminggu.

1. USG : digunakan bila ditemukan adanya nyeri pada 1titik (trigger zone).

2. Diatermi : digunakan bila nyeri luas dan difus.

3. TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) : digunakan untuk

mengurangi rasa nyeri

4. Latihan gerakan (aktif dan pasif)

ii. Medikamentosa :

i. Meloksikam tab 15 mg. 1x1

ii. Triamsinolone acetonid 10mg/ml (1ampul) + lidokain 20mg/ml (1ampul)

inj (pada saat kunjungan)

iii. Edukasi

- Kompres dengan air dingin pada bagian bahu yang terasa nyeri.

- Lakukan massage pada bahu yang terasa nyeri.

- Latihan menggerakan bahu yang terasa nyeri.

2. Suspect SNH

Medikamentosa :

11

i. Aspirin tab 80mg. 1x1

Planning

- CT brain

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Bonam

12