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1 Del Servicio de Radiología del Departamento de Imagen Abdominal e Intervención,Massachusetts General Hospital. 55 Fruit Street, 02114, Boston, Massachusetts, USACopias (copies): Dra. Rocio Perez Johnston E-mail: rperezjohnston@partners.org

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continúa en la pág. 22

RESUMEN

Introducción: El adenocar-cinoma de páncreas es una delas principales causas de muer-te por cáncer, con una sobrevi-da pobre a cinco años deaproximadamente 4%. Su pre-sentación clínica tardía, y sudiagnóstico en estadio avanza-do resultan en una baja propor-ción de intervenciones quirúrgi-cas.

Abordaje de tratamiento: Elabordaje del tratamiento sebasa en la posibilidad de rese-car el tumor. Por lo tanto el pa-pel de la Radiología es crucial,ya que permite estadificar al

paciente y determinar su trata-miento. Diversas modalidadesde imagen están disponiblespara caracterizar una lesión pan-creática como la TomografíaComputarizada con medio decontraste, la Resonancia Mag-nética y la Tomografía por Emi-sión de Positrones con Tomo-grafía Computarizada Integrada.Dentro de los métodos de ima-gen invasivos se encuentran lacolangiopancreatografia retró-grada endoscópica y el ultraso-nido endoscópico. Cada moda-lidad tiene sus ventajas y susdebilidades.

Conclusión: La MDCT con-trastada actualmente es la ima-

gen principal para la deteccióny estadificación del carcinomade páncreas. El híbrido PET/CTcombina los beneficios estruc-turales de la tomografía y fun-cional del PET, ajustando elprotocolo de adquisición de latomografía para obtener fasesvasculares adecuadas.

Palabras clave: Adenocar-cinoma, páncreas, tumor, To-mografía Computarizada Multi-detector.

IntroducciónEl cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte

por cáncer en los Estados Unidos de América. La ma-yoría de los casos corresponden a adenocarcinomasductales (85%), seguidos de otros tipos de tumorescomo tumores del tejido exocrino, y una pequeña pro-porción de neoplasias provenientes de las células en-docrinas. Su pronóstico a cinco años es pobre, con unasobrevida de tan sólo 4%. La Sociedad Americana deCáncer estima que en 2009, aproximadamente 42,470pacientes serán diagnosticado de carcinoma pancreá-tico.1 En México, ocupa el quinto lugar en frecuenciade neoplasias malignas en hombre y el séptimo enmujeres.2

La gran mayoría de los carcinomas pancreáticos sepresentan como lesiones focales; sin embargo, un 5%pueden presentarse como afección difusa de la glán-dula. Aproximadamente entre el 60-65% de los carci-nomas focales se localizan en la cabeza del páncreas,un 20% en el cuerpo y un 5% en la cola.3

Después de su diagnóstico, su sobrevida es deaproximadamente seis meses. Su mal pronóstico sedebe a múltiples factores, los cuales incluyen el esta-dio tardío de presentación, su localización anatómica,su patrón de diseminación y su gran resistencia a losregimenes actuales de quimioterapia.

Sólo 10-20% de los pacientes son detectados enestadios iniciales siendo así candidatos a cirugía.4 Enun estudio realizado por Tsuchiya y cols. los pacientescon cáncer de páncreas resecable (detectados en es-tadios iniciales) presentaban una sobrevida a cincoaños del 35%.5 Esto reafirma que la detección tempra-na, con adecuada estadificación y planeación prequi-rúrgicas permiten una resección curativa.

El método ideal de imagen para valorar el cáncer depáncreas debe de detectar y estatificar la neoplasia paraque el cirujano pueda tomar una decisión informadasobre el tratamiento más adecuado. A pesar de que eltumor pancreático puede ser detectado por un solométodo de imagen, generalmente su estadificación re-quiere de estudios adicionales, en ocasiones en dife-rentes modalidades.

La detección de patología pancreática puede llevar-se a cabo con métodos de imagen invasivo y no invasi-

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viene de la pág. 21

ABSTRACT

Introduction: Pancreas ade-nocarcinoma is one of the maincauses of death from cancer,with a poor survival to five yearsof approximately 4%. Late clini-cal show up and advanced sta-ging diagnosis results in a lowproportion of surgical interven-tions.

Treatment approach: Treat-ment approach relies on the fea-

vo. Las técnicas no invasivas incluyen al ultrasonido,Tomografía Computarizada Multidetector con medio decontraste (MDCT), Resonancia Magnética (MR) inclu-yendo a la colangiopancreatorresonancia (MRCP), yla Tomografía por Emisión de Positrones con Tomo-grafía Computarizada (PET-CT). Entre los métodos in-vasivos están la Colangiopancreatografia RetrógradaEndoscópica (ERCP) y el Ultrasonido Endoscópico.Estas modalidades típicamente son utilizadas en com-binación en la mayoría de los centros hospitalarios.

Abordaje del adenocarcinoma de páncreasTres diferentes escenarios clínicos puede requerir

llevar a cabo estudios de imagen enfocados en el pán-creas:

1. Pacientes con alta sospecha de cáncer de páncreas,en que necesitan confirmar o descartar la presen-cia de la neoplasia.

2. Pacientes con estudios previos que demuestrancáncer de páncreas, pero que necesitan estudiosde estadificación.

3. Tamizaje en pacientes de alto riesgo. El papel delRadiólogo debe de ser preciso, en sugerir la ade-cuada modalidad de imagen de acuerdo con el es-cenario clínico.

La piedra angular del tratamiento radica en la posi-bilidad de resecar o no la neoplasia al momento deldiagnóstico. Para los tumores resecables, la cirugía ofre-ce los mayores beneficios en cuanto a sobrevida.6 Enlos tumores localmente avanzados, la quimioterapia oradioterapia solas o en conjunto son alternativas tera-péuticas.

De ahí la importancia de adecuadamente no sólodetectar y caracterizar la neoplasia, sino también deadecuadamente estatificarla. De acuerdo con el “Ame-rican Joint Committee on Cancer”, el TNM es la clasifi-cación estándar para la planeación del tratamiento y ladeterminación del pronostico de los pacientes (Cua-dros I y II).

Se han establecido como criterios de no resecabili-dad: la presencia de metástasis a distancia, la invasión aórganos adyacentes (excepto duodeno), y la presenciade invasión vascular. Los sitios mas frecuentes de me-tástasis a distancia son el hígado, peritoneo y adenopa-tías no regionales (con un eje menor de 10 mm o más).

En relación con la invasión vascular, clásicamenteésta se define como la contigüidad del tumor con másdel 50% de la circunferencia de la pared de un vasoperipancreático como el tronco celíaco, arteria hepáti-ca, vena porta (VP), vena mesentérica superior (VMS)y arteria mesentérica superior (AMS). Así mismo, lainvasión directa con trombosis se considera criterio deno resecabilidad.

En los últimos años, una nueva categoría de pacien-tes “limítrofes” ha surgido. Katz y cols. la definen comoaquellos pacientes en que el tumor contacta en un seg-mento corto la arteria hepática, en 50% o menos de lacircunferencia del vaso; o en pacientes en que hay oclu-sión de la VMS/VP, con segmentos por encima y pordebajo de la oclusión adecuados para reconstruccióncon injerto vascular. Previamente estos pacientes hubie-ran sido descartados de tratamiento quirúrgico y hoy endía son candidatos a terapia neoadyuvante y resecciónquirúrgica7 (Figuras 1 y 2).

Por lo tanto, el enfoque del Radiólogo debe de sercontundente, basándose en el TNM, principalmente en

sibility to remove the tumor. The-refore, the role of radiology iscrucial, allowing stage the patientand determines the treatment.Various imaging modes are avai-lable to characterize a pancrea-tic injury such as contrastagents- Computed TomographyCT, Magnetic resonance and Po-sitron Emission Tomography(PET) with integrated ComputedTomography. Within the invasi-ve imaging methods, Endosco-pic Retrograde Cholangiopan-creatography (ERCP) and en-doscopic ultrasound are inclu-

ded. Each has advantages anddrawbacks.

Conclusion: The contrastMDCT is currently the main ima-ge for pancreas carcinoma de-tection and staging. Hybrid PET/CT combines structural benefitsof PET tomography and functio-nal, adjusting the CT acquisitionProtocol for obtaining appropria-te vascular phases.

Keywords: Adenocarcino-ma, pancreas, tumor, Multi-de-tector Computed Tomography(MDCT).

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el T, indicando el tamaño, forma, localización y relaciónde la lesión con estructuras adyacentes.8

Papel de Tomografía ComputadaMultidetector (MDCT)

Con el advenimiento de MDCT, el páncreas puedeser valorado con una gran resolución espacial y tem-poral.9 Debido a la resolución isotrópica, los cortes cadavez más finos y la adquisición de imágenes en múlti-ples fases, la precisión diagnóstica de MDCT ha so-brepasado a la de los tomógrafos convencionales10

(Figura 3).La adquisición volumétrica y los tiempos más cortos

para obtener imágenes permiten fases vasculares ar-teriales y venosas óptimas.

El protocolo enfocado para el páncreas conMDCT, incluye dos fases contrastadas. La primera,denominada la fase pancreática, se adquiere con unretardo de 35 a 35 segundos tras la administraciónde medio de contraste intravenoso en bolo, con co-limación de los cortes de 1-3 mm. La fase portal seadquiere con un retardo de 65 a 70 segundos concortes de 5 mm de intervalo.

La Tomografía Computarizada Multidetector tiene unasensibilidad entre 89 y 97% para la detección de neo-plasias pancreáticas.11 Los reportes indican que la fasepancreática provee mejor diferenciación de la densidadentre el parénquima y el tumor, considerándose la fasede elección para detectar la neoplasia.12-14 En dicha faseel adenocarcinoma de páncreas aparece como una le-sión hipodensa en relación con el parénquima pancreá-tico normal, a diferencia de la fase portal, en la que elcontraste se difundió a través del intersticio del tu-mor, haciendo menos evidente. Asimismo, se consi-dera que la fase pancreática es adecuada para el ma-peo vascular.13,14

La fase portal es altamente sensible para detectarmetástasis hepáticas, enfermedad peritoneal y estruc-turas vasculares venosas.13,15,16

En algunas instituciones, se instauró un sistema degraduación del involucro vascular. En el cual el grado 0es normal; el grado 1 presenta pérdida del plano grasoentre el tumor y el vaso (con o sin desplazamiento delmismo); el grado 2 se denomina “sospecha de no rese-cabilidad”, presentando aplanamiento o irregularidad dela pared del vaso; el grado 3 se define como “no rese-

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cable”, debido al involucro tumoral en más de 2/3 par-tes del perímetro del vaso, o estrechamiento concéntri-co del lumen vascular; y finalmente el grado 4 presentaoclusión de por lo menos una estructura vascular.18

En un pequeño número de casos, los adenocarcino-mas pueden ser isodensos al parénquima pancreáticoen las diferentes fases. En dichos pacientes, la sospe-cha diagnóstica debe de basarse en los datos secun-

darios, como la pérdida de los contornos lobulados delparénquima y la terminación abrupta del conducto pan-creático principal dilatado17 (Figura 4).

El post-procesamiento de las imágenes adquiridasen el plano axial incrementa la precisión diagnósticaproporcionando una mejor visualización de las estruc-turas vasculares y el árbol biliar. Las técnicas de post-procesamiento permiten crear imágenes bidimensio-nales con una orientación deseada usando el planoaxial como referencia. Las técnicas más frecuentementeusadas son: Máxima o mínima intensidad de proyec-ción (MIP y MIN), volumen multiplanar, volumen rende-ring (VR) y reconstrucciones curvadas. El MIP permitedesplegar eficientemente las estructuras vasculares. Porsu parte, el MIN permite valorar estructuras de bajadensidad. El VR permite valorar tanto tejido blandocomo las estructuras vasculares. Las reconstruccionescurvadas creadas a lo largo del conducto pancreático,permiten valorar en un mismo plano la totalidad delconducto pancreático principal.13,16,19

Es importante dentro de la valoración prequirúrgicael identificar adecuadamente las variantes anatómicas,con el fin de evitar complicaciones quirúrgicas, comola presencia de arterias hepáticas accesorias derechaso izquierdas, las cuales pueden originarse de la venamesentérica superior (derecha) o de la arteria gástrica(izquierda). La Tomografía Computarizada Multidetec-tor se considera hoy en día el método de imagen másaccesible y confiable para estadificar el cáncer de pán-creas, con un valor predictivo negativo de 87% paradeterminar su resecabilidad.10

Papel de la Resonancia MagnéticaEn los pacientes con alta sospecha de tumor o en

aquellos en que la lesión no se haya podido correcta-mente caracterizar por MDCT, la RM o el ultrasonidoendoscópico pueden ser considerarse como estudioscomplementarios.20

Actualmente la RM se utiliza con el fin de “resolverproblemas” en pacientes con estudios de MDCT incon-clusos, o en casos de duda diagnostica. También seconsidera una alternativa para estatificar preoperato-riamente a los pacientes con alergia al medio de con-traste iodado o en insuficiencia renal. Un metaanálisisrealizado por Bipat y cols. reveló que la sensibilidad dela MR para la detección de adenocarcinoma del pán-creas es de 84% contra 91% de la MDCT. La sensibili-dad en cuanto a la determinación de resecabilidad essimilar para ambos métodos de imagen (MR 81%,MDCT 82%).21

En MR, clásicamente, el adenocarcinoma de pán-creas se observa hipointenso en T1 y de intensidadvariable en el T2 (Figura 5). La señal en las secuenciasponderadas a T2 depende de la cantidad de reaccióndesmoplásica asociada al tumor. En las imágenes di-

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námicas, tras la administración de Gadolinio, inicialmen-te la neoplasia capta menos contraste que el resto delparénquima, y progresivamente continúa captándolo enfases subsecuentes. Asimismo, se deben de realizarangio-MR con el propósito de determinar la anatomíavascular y MRCP para visualizar la vía biliar extrahepá-tica y los conductos pancreáticos.

La RM es su superior a la Tomografía Computariza-da en la detección y caracterización de lesiones hepá-ticas e implantes peritoneales.22,23 Pequeñas lesioneshepáticas son frecuentemente visualizadas y su carac-terización por tomografía puede ser un reto. Por lo tan-to en cualquier paciente con sospecha o diagnósticode carcinoma de páncreas, con una o más lesioneshepáticas no caracterizadas por tomografía, o en casode no descartar implantes peritoneales, debe de servalorado por RM (Figura 6).

En los últimos anos, se ha desarrollado la MRCP-funcional (MRCP-f), al cual se lleva a cabo tras al ad-ministración de secretina. La secretina es una hormo-na que estimula la secreción de enzimas y bicarbonatodel páncreas, consecuentemente distendiendo el con-ducto pancreático, y permitiendo una mejor visualiza-ción del mismo. La MRCP-f se adquiere en secuenciasponderadas en T2, entre 5 y 15 minutos tras la admi-nistración intravenosa de secretina. Se he demostradoque es de gran utilidad para valorar estenosis del con-ducto pancreático, diferenciando las estenosis benig-nas de las malignas.24-27

A pesar de los avances recientes de la RM en lavaloración de las neoplasias pancreáticas, algunos fac-tores siguen limitando su uso. Estos se relacionan prin-cipalmente con la necesidad de que el pacientes co-opere durante la adquisición del estudio con el fin de

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disminuir los artificios por movimientos y respiración,los cuales pueden comprometer la calidad de la ima-gen. Otros factores son la poca disponibilidad de losequipos y el alto costo.

Tomografía por Emisión de Positrones18F-Fuorodeoxiglucosa (FDG) conTomografía Computarizada (PET-CT)

La captación elevada de 18F-Fluorodeoxiglucosa(FDG) en la mayoría de los tumores se debe a la expre-sión incrementada del número de proteínas transporta-

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doras de glucosa, y de enzimas intracelulares comohexoquinasas o fosfofructoquinasa, las cuales promue-ven la glucólisis.28,29

El páncreas normalmente no es visualizado por FDGPET, así que la presencia de un área hipercaptantedebe de considerarse anormal. El carcinoma de pán-creas sobreexpresa Glut-1, lo cual permite distinguirdiferencias metabólicas entre el parénquima normal yel neoplásico.30

Un estudio realizado por Heinrich y cols., estableceque el PET-CT con FDG tiene 91% de valor predictivopositivo y sólo 64% de valor predictivo negativo para elcáncer de páncreas. Concluyeron que el FDG PET-CTtiene mayor especificidad que la MDCT para el diag-nostico de cáncer de páncreas.31

En el mismo estudio se determinó que en la detec-ción de metástasis a distancia al hígado, ganglios retro-peritoneales u otros sitios, el PET-CT tiene una sensibi-lidad del 81% y especificidad del 100%31 (Figura 7).

A pesar de que el papel del PET-CT en el carcinomade páncreas continua evolucionando, la informaciónpreliminar sugiere que si aporta e influencia el manejo ytratamiento de los pacientes con cáncer de páncreas.

Ultrasonido Endoscópico (EUS)A pesar de los avances tecnológicos en el área

de la Tomografía Computarizada, los reportes indi-can que el EUS continúa siendo superior para la de-tección de pequeños tumores pancreáticos. En unestudio reciente, Hewitt y cols. demostraron que el EUStiene una sensibilidad del 98% comparado con 86% dela MDCT para la detección de tumores de páncreas.6

Legmann observó que para la detección de tumoresmenores de 3 cm, la sensibilidad del EUS es de 99%comparado con 55% de MDCT y que el EUS tiene unvalor predictivo negativo del 100%.15

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Asimismo, proporciona gran exactitud diagnóstica(90%) para establecer la presencia de invasión por-tal o de la vena esplénica.32,33 Sin embargo, no esmuy exacto en determinar involucro tumoral de laarteria o vena mesentéricas, con una sensibilidad del50%.34

Dentro de las desventajas que presenta el estudio,es que es una técnica invasiva, operador dependiente,

y que conlleva un pequeño riesgo de perforación y san-grado. Además no puede evaluar la presencia de lesio-nes metastásicas en el lóbulo hepático derecho, ni anivel peritoneal.15

Cambios postquirúrgicosLa pancreatoduodenenectomía (procedimiento de

Whipple) o las pancreatectomías distales son procedi-

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mientos complejos, pero potencialmente curativos parael tratamiento de carcinoma de páncreas. A pesar de losavances en las modalidades de imagen, el reconocer lascomplicaciones postoperatorias sigue siendo un reto.

La MDCT es la modalidad de elección para el segui-miento postoperatorio. La recurrencia local o a distan-cia (incluyendo las linfadenopatías) puede ser detecta-da por MDCT. Los signos de recurrencia local son la

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presencia de una masa irregular o presencia de tejidoblando infiltrando el lecho quirúrgico. Estos cambiospueden extenderse a los largo de los vasos mesentéri-cos o la vena porta. El reto en estos pacientes es eldistinguir entre cambios inflamatorios postquirúrgi-cos o recurrencia tumoral. El incremento en el tama-ño de la masa en el seguimiento, es altamente su-gestivo de recurrencia.35 La pérdida del plano grasoentre los vasos mesentéricos, encasillamiento vascu-lar, y la presencia de obstrucción intestinal adyacenteson indicadores de recurrencia, más que cambios qui-rúrgicos.35 Los hallazgos de probable recurrencia porMDCT deben de ser correlacionados con niveles demarcadores tumorales como el CA 19-9. El abordajede los pacientes operados de pancreatectomía se ilus-tra en la figura 1.

El valor del FDG PET-CT para monitorizar la recu-rrencia de carcinoma pancreático ha sido reportado endiferentes estudios. FDG PET es útil sobre todo paradistinguir recurrencia tumoral de cambios quirúrgicoso fibrosis inducida por radiación, para valorar nuevaslesiones hepáticas y para re-etapificar a pacientes conelevación de marcadores tumorales. Ruf y cols. demos-traron que el FDG PET-CT tiene una sensibilidad del96% para detectar recurrencia tumoral contra 39% dela tomografía o RM. Sin embargo, la RM y MDCT de-tectaron más lesiones hepáticas.36

Información preliminar también sugiere que el FDGPET es útil para valorar respuesta a terapia neo-adyu-vante como quimioterapia o radioterapia.37

Tamizaje en Pacientes con sospecha de cáncerSe estima que aproximadamente entre el 5 y 10%

de los cánceres de páncreas se deben a factores here-ditarios.38 Los pacientes miembros de familias con an-tecedentes de cáncer de páncreas, así como los quepresentan síndromes hereditarios como Peutz-Jeghers,pancreatitis hereditaria, síndrome de nevus atípicosmúltiples melanoma, síndromes de cáncer de mama yovario hereditarios y síndrome de Lynch, presentan unmayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas. La vi-gilancia cercana de miembros de familias con mayorriesgo, puede detectar tumores en estadios tempranosy por lo tanto mejorar la sobrevida de los pacientes.38,39

Canto y cols. estudiaron la efectividad de realizar EUSen familiares de pacientes con cáncer de páncreas ypacientes con síndrome de Peutz-Jeghers. Diagnosti-caron a dos de 38 pacientes (5.3%) con adenocarcino-ma de páncreas y concluyeron que la valoración en pa-cientes asintomáticos de alto riesgo permite detectartumores en estadio resecable.40

La MDCT se está convirtiendo en la modalidadde imagen de elección para el tamizaje de pacien-tes de alto riesgo. Los hallazgos que deben de hacer-nos sospechar una lesión neoplásica son: Cambio en

la densidad del parénquima o masa focal, con o sin dila-tación ductal, o la presencia de dilatación ductal aisladacon transición abrupta. Sin embargo, la frecuencia e in-tervalo de escaneo no han sido definidos, y es impor-tante tomar en consideración la dosis acumulada de ra-diación, sobre todo en pacientes menores de 40 años.

Lesiones con potencial malignoUn precursor de cáncer, de acuerdo al “National

Cancer Institute”, debe de cumplir con cinco requisitosestablecidos. Las neoplasias intraductales mucinosasdel páncreas (IPMN), las neoplasias quísticas mucino-sas (MCN) y por último las neoplasias pancreáticas in-traepiteliales (PanIN) cumplen con todos los requisitospara el carcinoma de páncreas.41 Cabe aclarar, quetanto los MCN y IPMN tienen potencial de desarrollaradenocarcinoma invasor; sin embargo, son una cate-goría distinta de adenocarcinomas comparados con losadenocarcinomas ductales.

Las neoplasias quísticas mucinosas (MCN) se de-finen como tumores quísticos con estroma de tipo ová-rico. Son mas frecuentes en las mujeres que en loshombres (relación 20-1) con una edad promedio depresentación de 40 años. (42,43) Por tomografía seobserva una lesión quística, multilocular, de paredgruesa y bien delimitada. En 25% de los pacientespresentan carcinoma al momento de su diagnostico.Frecuentemente presentan nódulos sólidos cuando seencuentran asociados con carcinoma invasor. Gene-ralmente no comunican con el conducto pancreáticoy se encuentran localizadas en el cuerpo o cola delpáncreas. Los criterios actuales indican que todos losMCN deben de ser resecados quirúrgicamente44 (Fi-gura 8).

Las neoplasias papilares mucinosas del páncreas(IPMN) se clasifican en IPMN de conducto principal ode rama. La dilatación del conducto pancreático princi-pal de mas de 10 mm sugiere el diagnóstico de IPMNde conducto principal. La presencia de una lesión quís-tica que comunica con un conducto pancreático, sindilatación del conducto principal sugiere a su vez eldiagnóstico de IPMN de rama. La incidencia de cáncerdifiere de un subtipo a otro; los IPMN de conducto prin-cipal presentan una prevalencia del 57 al 92%, en cam-bio los de rama del 6 al 46%.44 De ahí la importancia deadecuadamente clasificarlos y de abordar quirúrgica-mente a los pacientes con IPMN de conducto principal(Figura 8).

PanIN una neoplasia microscópica epitelial, no inva-siva, localizada dentro de los pequeños ductos pancreá-ticos caracterizada por atipias. Se clasifican de acuerdocon el grado de atipia, 1 si es mínimo, 2 moderado yPanIN 3 si las atipias son marcadas.45

Estudios han demostrado que las Pan IN son tresveces más frecuentes en pacientes con cáncer de pán-

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creas que en lo que no presentaban carcinoma. Dichaslesiones no pueden ser detectadas por métodos comu-nes de imagen como tomografía o Resonancia Magné-tica. Sin embargo, Brune y cols. sugirieron que puedehaber cambios morfológicas (atrofia lobulocéntrica) porultrasonido endoscópico en el parénquima adyacente aPanIN.46 Se espera que a futuro la medicina nuclearpueda contribuir en detectar alteraciones molecularesen los PanIN con el fin de detectarlos en pacientes asin-tomáticos.

Es importante estar familiarizados con las lesionescon potencial maligno con el fin de diagnosticarlas ydeterminar si el paciente debe de ser sometido a se-guimiento estrecho o a resección quirúrgica.

ConclusiónLa MDCT contrastada es hoy en día la modalidad de

imagen principal para la detección y estadificación delcarcinoma de páncreas. Optimizar los protocolos concortes finos y adecuados retardos de adquisición ofre-ce mayor resolución permitiendo detectar y estadificaradecuadamente.

La RM, MRCP, FDG PET son modalidades comple-mentarias a la MDCT. El híbrido PET-CT combina losbeneficios estructurales de la tomografía y funcional delPET, ajustando el protocolo de adquisición de la tomo-grafía para obtener fases vasculares adecuadas, tieneel potencial de convertirse en el método de imagen idó-neo para estadificar las neoplasias pancreáticas.

1. Cancer Facts and Figures 2008. Ameri-can Cancer Society, 2008.

2. Compendio de Cancer. RHNM 2001.México: Registro Histopatológico deNeoplasias Malignas.

3. Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA. Diag-nosis and staging of pancreatic adeno-carcinoma with dynamic computed tomo-graphy. Am J Surg 1993; 165: 600-6.

4. Poston GJ, Williamson RC. Causes,diagnosis, and management of exocrinepancreatic cancer. Compr Ther 1990; 16:36-42.

5. Tsuchiya R, Noda T, Harada N, et al. Co-llective review of small carcinomas of thepancreas. Ann Surg 1986; 203: 77-81.

6. De Witt J, Devereaux B, Chriswell M, etal. Comparison of endoscopic ultrasono-graphy and multidetector computed to-mography for detecting and staging pan-creatic cancer. Ann Intern Med 2004;141: 753-63.

7. Katz M, Pisters P, Evans D, et al. Bor-derline Resectable Panceratic Cancer:The importance of this emerging Stageof Disease. J Am Coll Surg 2007; 206(5):833-46.

8. Sahani S, Shah Z, Catalano O, BolandG, Brugge W. Radiology of pancreaticadenocarcinoma: current status of ima-ging. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23:23-33.

9. Gangi S, Fletcher JG, Nathan MA et al.Time interval between abnormalitiesseen on CT and the clinical diagnosis ofpancreatic cancer: retrospective reviewof CT scans obtained before diagnosis.AJJR Am J Roentgenol 2004; 82: 897-903.

10. Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W,et al. MDCT in pancreatic adenocarcino-ma: prediction of vascular invasion andrespectability using multiphasic techni-

que with curved planar reformations. AJRAm J Roentgenol 2004; 182: 419-25.

11. O’ Malley ME, Boland GW, Wood BJ, etal. Adenocarcinoma of the head of thepancreas: determination of surgical un-resectability with thin-section pancreatic-phase helical CT. AJR Am J Roentgenol1999; 173: 1513-18.

12. Fletcher JG, Wiersema MJ, Farrell MS,et al. Pancreatic malignancy value of ar-terial, pancreatic, and hepatic phase ima-ging with multidetector row CT. Radiolo-gy 2003; 229: 81-90.

13. Fletcher JG, Wiersema MJ, Farrell MA.Pancreatic malignancy: value of arterial,pancreatic, and hepatic phase imagingwith multi-detector row CT. Radiology2003; 229: 81-90.

14. Tublin M, Tessler F, Cheng SL. Effect ofinjection rate of contrast medium on pac-nreatic and hepatic helical CT. Radiolo-gy 1999; 210: 97-101.

15. Legmann P, Vignaux o, Dousset B, etal. Pancreatic tumors: comparison ofdual-phase helical CT and endoscopicsonography. AJR Am J Roentgenol1998; 170: 1315-22.

16. Baum U, Lell M, Nomayr A et al. Multi-planar spiral CT in the diagnosis of pan-creatic tumors. Radiology 1999; 39: 958-64.

17. Prokesh RW, Chow LC, Beaulieu CT, etal. Isoattenuating pancreatic adenocar-cinoma at multidetector row CT: secon-dary signs. Radiology 2002; 224: 764-8.

18. Zamboni G, Kruskal J, Vollmer C, Bap-tista J et al. Pancreatic adenocarcinoma.Value of multidetector CT angiographyin the preoperative Evaluation. Radiolo-gy 2007; 245(3): 770-8.

19. Fishman EK, Horton KM, Urban BA. Mul-tidetector CT angiography in the evalua-tion of pancreatic carcinoma: prelimina-

Referencias

ry observations. J Comput Assisst Tomo-gr 2000; 24: 849-53.

20. Mertz H, Sechopoulos P, Delbeke D, etal. EUS, PET and CT scanning for theevaluation of pancreatic adenocarcino-mas. Gastrointest Endosc 200; 52: 367-71.

21. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM et al.Ultrasonography, computed tomographyand magnetic resonance imaging fordiagnosis and determining respectabili-ty of pancreatic adenocarcinoma: ameta-analysis. J Comput Assist Tomogr2005; 29: 438-45.

22. Martin DR, Semelka RC. MR imaging ofpancreatic masses. Magn Reson Ima-ging Clin N Am 2000; 8: 787-812.

23. Freeny PC. Pancreatic imaging: newmodalities. Gastroenterol Clin N Am1999; 28: 723-46.

24. Fukukura Y, Fujiyoshi F, Sasaki M, et al.Pancreatic duct: morphologic evaluationwith dynamic MR cholangiopancreato-graphy after secretin stimulation. Radio-logy 2002; 222: 674-80.

25. Matos C, Metens T, Deviere J et al. Pan-creatic duct: morphological and functio-nal evaluation with dynamic MR pancrea-tography after secretin stimulation. Ra-diology 1997; 203: 435-41.

26. Manfredi R, Costamagna G, Brizi MG etal. Severe chronic pancreatitis versussuspected pancreatic disease: dynamicMR cholangiopancreatography after se-cretin stimulation. Radiology 2000; 214:849-55.

27. Hellerhoff KL, Helmberger H, Rosch Tet al. Dynamic MR pancreatography af-ter secretin administration: image quali-ty and diagnostic accuracy. AJR Am JRoentgenol 2002; 179: 121-9.

28. Flier JS, Mueckler MM, Usher P, et al.Elevated levels of glucose transport and

������������� �

transporter messenger RNA are inducedby rats or src oncogenes. Science 1987;235: 1492-5.

29. Higashi T, Tamaki N, Honda T, et al.Expression of glucose transporters inhuman pancreatic tumors compared withincreased F-18 FDG accumulation inPET study. J Nucl Med 1997; 38: 1337-44.

30. Reske S, Grillenberger KG, Glatting G,et al. Overexpression of glucose trans-porter 1 and increased F-18 FDG uptakein pancreatic carcinoma. J Nucl Med1997; 38: 1344-8.

31. Heinrich S, Goerres GW, Shafer M, etal. Positron emission tomography/com-puted tomography influences on the ma-nagement of resectable pancreatic can-cer and its cost-effectiveness. Ann Surg2005; 235-45.

32. Rosch T, Lorenz R, Braig C, et al. En-doscopic ultrasound in pancreatic tumordiagnosis. Gastrointest Endosc 1991;37: 347-52.

33. Brugge WR, Lee MJ, Kelsey PB, et al.The use of EUS to diagnose malignantportal venous system invasion by pan-creatic cancer. Gastrointest Endosc1996; 43: 561-7.

34. Aslanian H, Salem R, Lee J, et al. EUSdiagnosis of vascular invasion in pan-creatic cancer: surgical and histological

correlates. Am J Gastroenterol 2005;100: 1381-5.

35. Kim JK, HA, HK, Han DJ. CT analysisof postoperative tumor recurrence pat-terns in periampullary cancer. AbdomImaging 2003; 28: 384-91.

36. Ruf J, Lopez Hanninen E, Oettle H, etal. Detection of recurrent pancreatic can-cer: comparison of FDG-PET with CT/MRI. Pancreatology 2005; 5(2-3): 266-72.

37. Rose DM, Delbeke D, Beauchamp RD,et al. 18Fluorodeoxyglucose- positronemission tomography (18FDG - PET) inthe management of patients with sus-pected pancreatic cancer. Ann Surg1998; 229: 729-38.

38. de Vos tot Nederveen Cappel WH, La-gendijk MA, Lamers CB et al. Survei-llance for familiar pancreatic cancer.Scand J Gastroenterol 2003; 239: S94-S99.

39. Rieder H, Bartsch DK. Familial pancrea-tic cancer. Fam Cancer 2004; 3: 69-74.

40. Canto Mi, Goggins M, Yeo CJ, et al.Screening for pancreatic neoplasia inhigh-risk individuals: an EUS-basedapproach. Clin Gastroenterol Hepatol2004; 2: 606-21.

41. Berman JJ, Albores-Saavedra J, Bost-wick D et al. Precancer: A conceptualworking definition. Results of a consen-

sos conference. Cancer Dtect Prev 2006;30(5): 387-94.

42. Hruban, Maitra A, Kern SE, Goggins M.Gastroenterol Clin N Am 2007; 36: 831-49.

43. Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS.Tumors of the páncreas. Atlas of patho-logy. Fourth Series. Fascicle 6th. Ed.Washington D.C.: American Registry ofPathology and Armed Forces Institute ofPathology; 2007.

44. Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo, et al. International Consen-sus Guidelines for Management of In-traductal Papillary Mucinous Neoplas-ms and Mucinous Cystic Neoplasms ofthe páncreas. Pancreatology 2006; 6: 7-32.

45. Lacobuzio-Donahue CA, Wilentz RE,Argani P, et al. Dpc4 proterin in muci-nous cystic neoplasms of the pancreas:frequent loss of expression in invasivecarcinomas suggest a role in genetic pro-gression. Am J Surg Pathol 2000; 24(11):1544-8.

46. Brune KA, Abe T, Canto MI, et al. Mul-tifocal neoplastic precursor lesionsassociated with lobular atrophy of thepáncreas in patients having a strongfamily history of pancreatic cancer.Am J of Surg Pathol 2006; 30(9):1067-76.