AFTAS ORALES

RECIDIVANTES

Mª Isabel Liceras Fuster

R2 MFyC

San José Centro

INTRODUCCIÓN

La palabra afta significa “quemadura” y procede del

griego Aphtay ( Aphta, en latín).

La lesión elemental es una úlcera primaria, dolorosa que

viene precedida por un pequeño eritema.

Se define como “una pérdida de sustancia de la mucosa,

aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante”

La Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR), conocida

vulgarmente como “aftas”, son lesiones ulcerosas de

etiología desconocida, constituidas por erosiones de

histología inespecífica y tratamiento sintomático

Se diferenciaran tres conceptos básicos:

• Aftas verdaderas o vulgares: pérdidas de

sustancia de las mucosas, muy dolorosas, agudas y

recidivantes, de etiologíamultifactorial y

desconocida . Es la lesión elemental.

• Aftoides: son úlceras producidas generalmente por

virus. Se inician como vesículas y evolucionan a

úlceras.

• Aftosis: Es como se conoce a procesos sistémicos

que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener

localización en la mucosa bucal y genital.

Las aftas orales recurrentes (AOR) son

lesiones inflamatorias de la mucosa bucal,

dolorosas que afectan a alrededor del 20% de la

población general y que, como su nombre lo

dice, son recurrentes.

Esta condición puede comenzar en la niñez,

pero se presenta principalmente en adolescentes

y adultos jóvenes.

El inicio en edades más avanzadas sugiere la

presencia de una enfermedad sistémica asociada.

Las AOR se presentan con mayor frecuencia en mujeres,

grupos socioeconómicos altos e individuos estresados.

Afectan de menor manera a sujetos de raza negra y a árabes.

Aparecen en cualquier época del año aunque con ligero

predominio en primavera y otoño.

Se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u

ovoideas con un centro necrótico cubierto por una

pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo

eritematoso.

Alteran la calidad de vida de los pacientes debido a que

comprometen su capacidad para hablar, comer y deglutir.

GENÉTICA E INMUNIDAD

En las AOR se ha observado mayor frecuencia de los

haplotipos HLA A2, A11, B12 y DR2, lo que se

traduce en alteraciones en múltiples niveles:

--En la inmunidad celular se observa: disminución

de los linfocitos T CD4 y aumento de los linfocitos T

CD8

-- A nivel de citoquinas, aumento de la producción de

IL-2 y disminución de la IL-10 en la mucosa oral,

-- También se ha descrito una liberación excesiva de

mediadores locales de la inflamación, que sería

secundaria a trauma.

FACTORES ETIOLÓGICOS La etiología es, aún, desconocida. Multifactorial y

controvertida

Entre los factores etiológicos de las AOR se encuentran:

Alteraciones hormonales

Con frecuencia se han relacionado las aftas con el ciclo

menstrual:

• Aftas catameniales: anteriores a la menstruación.

• Aftas postovulatorias.

Estarían producidas por el aumento de progesterona y la

disminución de estrógenos, que comportaría una disminución

de la queratinización mucosa y un aumento de la fragilidad

epitelial. Durante el embarazo no hay aftas.

Estrés

En personas susceptibles de padecerlas, las situaciones de

gran tensión emocional pueden actuar como

desencadenantes de un brote de EAR.

Este factor está presente en 60% de los primeros episodios

y en 20% de las recurrencias.

Tabaco

Menor incidencia de aftas en fumadores. Debido

posiblemente a la mayor queratinización de la mucosa a

causa del tabaquismo.

Mayor incidencia a la suspensión del tabaco

Medicamentos

AINES

Citotóxicos

Alendronato

Anticonvulsivantes como el fenobarbital

IECAS

Imiquimod (en crema como agente antitumoral por la

inducción de interferón alfa y de otras citoquinas, indicado

en algunas queratosis actínicas, Ca. Basocelulares

superficiales, verrugas genitales)

Antiarrítmicos

Vasodilatadores como nicorandil

Beta bloqueadores.

Hipersensibilidad

Alimentos: chocolate, queso, harina de trigo, tomate,

frutos secos, leche, colorantes entre otros.

Materiales dentales, como las amalgamas.

Pastas dentales que contienen lauril sulfato de sodio.

Déficits nutricionales

Hierro

Vitaminas B1, B2, B6, B12

Ácido fólico.

Enfermedades autoinmunes

Enfermedad de Behcet

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome de Reiter

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Enfermedad celíaca.

Traumatismos

• Como la inyección de anestesia

• Cepillado brusco o con cepillos muy fuertes

• Tras tratamiento dental

Aftas

traumáticas

Alteraciones hematológicas

Síndromes mielodisplásicos.

Neutropenia cíclica.

Síndrome PFAPA (fiebre periódica que se asocia a

faringitis, adenopatías y aftas orales recurrentes).

Síndrome de Sweet.

Inmunodeficiencias

– La infección por VIH se asocia a aparición de aftas,

principalmente en pacientes con recuento de linfocitos

CD4 < 100.

HISTOPATOLOGÍA

• Las aftas son lesiones que se localizan en la

cavidad bucal, caracterizadas por pérdida de

sustancia (úlcera), muy dolorosas (dolor urente),

de aparición súbita y cuyo curso es recurrente.

• Curan sin dejar secuelas (cicatriz).

• La histopatología es la típica de una úlcera

inespecífica: pérdida brusca de una porción de

epitelio con necrosis, corion hiperémico e

infiltrado leucocitario.

Clasificación de las AOR según tamaño

Las AOR se clasifican de acuerdo a su tamaño

en:

--Aftas menores

--Aftas mayores

--Aftas herpetiformes

LAS AFTAS MENORES (de Mickulicz - 1898)

Son pequeñas úlceras de morfología oval o

redondeada, de entre 5-10 mm. de diámetro, pérdida de

sustancia superficial, fondo amarillento, necrótico, poco

profundas.

Los bordes son poco elevados, turgentes, ligeramente

indurados, con un halo eritematoso rodeando a la lesión.

Se inician como una mancha rosada que en pocas horas se ulcera.

Dolor urente, intenso, espontáneo, irradiado, que

aumenta con los ácidos y picantes y al masticar y hablar.

Asientan en zonas no queratinizadas de la mucosa bucal.

Se localizan, por orden de frecuencia en: mucosa labial,

surco vestibular, mucosa yugal, borde lingual, suelo de

boca, encía y paladar.

Hay afectación ganglionar en el 50% de los casos.

Curan espontáneamente en una semana, sin dejar

cicatriz.

Suelen recidivar dejando períodos más o menos largos

sin sintomatología.

Las aftas menores son las más frecuentes,

correspondiendo a 75% a 85% de los casos de AOR

Afta menor

Afta menor

LAS AFTAS MAYORES (Afta major o de Sutton- 1911)

Las aftas mayores, conocidas en épocas anteriores como

periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton,

son de tamaño mayor de 10 mm, duran más de 14 días, afectan a

mucosas queratinizadas y no queratinizadas, presentan un borde

irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz y dan

cuenta de entre 10 y 15% de las AOR

Pueden durar semanas a meses y se pueden presentar con mucho

dolor, fiebre, disfagia y compromiso del estado general.

Se presentan de preferencia en la parte posterior de la cavidad

oral, en particular en paladar blando, pared faríngea y tonsilas.

Se asocian a infección por VIH.

Cuando es una úlcera solitaria con borde solevantado se debe

sospechar una lesión maligna

Afta mayor

Afta mayor

Afta mayor con cicatrización

LAS AFTAS HERPETIFORMES

Las aftas herpetiformes son las más pequeñas, con tamaño menor

de 5 mm de diámetro, duran entre 10 y 14 días, afectan a mucosas

no queratinizadas, no dejan cicatriz .

Corresponden a entre 5 y 10% del total de las aftas.

• Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes en que

aparecen al mismo tiempo entre 10 y 100 úlceras pequeñas, de 2

a 3 mm de diámetro, que tienden a coalescer de manera similar a

lo que se observa en infecciones virales, de ahí que se las señale

con el término herpetiforme.

• Lo usual es que afecten a la mucosa móvil y no queratinizada, a

diferencia de las infecciones herpéticas que afectan a mucosas

queratinizadas.

• La edad de inicio es más tardía que las anteriores, con episodios

que se presentan durante la segunda o tercera década de la vida

Aftas herpetiformes

Aftas herpetiformes

Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño

CLASIFICACIÓN DE LAS AOR SEGÚN GRAVEDAD

Las AOR se pueden agrupar en:

Aftas simples, que son aquellas que presentan

escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no

se asocian a factores sistémicos.

Aftas complejas, que además de la cavidad oral

pueden comprometer los genitales y se caracterizan

por una actividad continua de la enfermedad, con

aparición de nuevas lesiones a medida que curan las

antiguas.

También son complejas las aftas que se asocian a

enfermedad sistémica

CLASIFICACIÓN DE LAS AOR SEGÚN DURACIÓN

Según su duración, las AOR se pueden

clasificar en:

Aftas agudas, que son aquellas que duran

menos de seis semanas.

Aftas crónicas, que duran más de seis

semanas.

SÍNDROMES AFTOSOS

Síndrome De Behçet.

Enfermedad de Sutton

Síndrome de Reiter

Aftosis bipolar de Newmann

SÍNDROME DE BEHÇET

Se manifiesta con lesiones orales muy similares a

las que se encuentran en la EAR (estomatitis aftosa

recidivante), aunque con morfología más irregular,

más numerosas y con localización de preferencia en

paladar y orofarínge.

Es multisistémico, se reconocen cuatro tipos

clínicos:

Mucocutáneo

Artrítico

Neurológico

Ocular.

• Pueden existir además alteraciones gastrointestinales,

vasculares, pulmonares, renales, musculares y

hematológicas.

• De etiología desconocida, las úlceras se producen por

una reacción citolítica mediada por anticuerpos e

inmunocomplejos.

• Existe un aumento de las IgA, IgG, IgM séricas y auto

anticuerpos contra la mucosa bucal, también

inmunocomplejos capaces de activar la vía del

complemento.

• Todo esto sumado al aumento de mediadores

inflamatorios y el aumento de migración de neutrófilos

produce vasculitis que afecta a capilares y vénulas de los

diferentes órganos diana implicados.

El grupo internacional de estudio para la enfermedad de Behçet

estableció en 1990 los siguientes criterios mayores para el

diagnóstico:

1. Úlceras orales recidivantes de cualquiera de los tres tipos que se

consideran, con un mínimo de tres episodios en un año.

2. Asociadas a dos o más de los siguientes signos:

Úlceras genitales recidivantes

Lesiones oculares: uveítis anterior o posterior, presencia de

células en vítreo, vasculitis retiniana, queratitis, iritis,

conjuntivitis

Lesiones cutáneas: eritema nudoso, pseudofoliculitis, lesiones

papulopustulosas o nódulos acneiformes

Análisis de patergia positivo (a las 24-48 horas)

Los criterios menores son:

Artritis

Afectación del sistema nervioso central

Afectación gastrointestinal

Vascular y cardiovascular

Antecedentes familiares.

La presencia de tres criterios mayores o de dos

mayores y dos menores confirma el diagnóstico

clínico del síndrome.

Aftas menores en paciente con Enf. de Behçet

ENFERMEDAD DE SUTTON

• También conocida como periadenitis

mucosinequiante.

• Se caracteriza por un afta gigante junto a una

glándula salival menor que produce su necrosis y

apertura a la cavidad bucal.

• Se inicia como un nódulo o pápula rojiza que

crece hasta tener unos 3-4 cm., posteriormente se

ulcera para resolverse al cabo de 30 o más días

dejando una cicatriz.

Enf. De Sutton

SÍNDROME DE REITER

Caracterizado por la asociación de:

Artritis asimétrica

Uretritis no gonocócica

Conjuntivitis

Aftas bucales

Balanitis circinada con úlceras en meato uretral

y glande

Queratodermia con hiperqueratosis en la palma

de la mano y en la planta del pie.

AFTOSIS BIPOLAR DE NEWMANN

Caracterizado por la asociación de:

Aftas bucales y

Genitales simultáneas.

Preferencia por el sexo femenino

Aftosis bipolar de Newmann

SÍNDROME DE MAGIC

Caracterizado por la asociación de:

Úlceras bucales

Úlceras genitales

Policondritis

DIAGNÓSTICO

Para hacer un diagnóstico apropiado de las AOR se debe

indagar sobre varios antecedentes:

• Primero se debe descartar un déficit nutricional

preguntando por antecedentes y solicitando hemograma

para evaluar la presencia de anemia por déficit de hierro

o ácido fólico y niveles séricos de complejo B, ácido

fólico y zinc.

• Luego se debe investigar posible trauma, para lo cual

se debe derivar al paciente a un dentista que evalúe

oclusión dental.

• Para descartar hipersensibilidad a medicamentos se

debe averiguar antecedentes de ingesta crónica de

fármacos, relación entre la ingesta y la aparición de las

lesiones y evaluación con test de parche al fármaco.

• La hipersensibilidad a alimentos se puede estudiar

mediante test cutáneo (prick test), test de provocación

labial y test de provocación oral. La retardada se

estudia con test de parche, test de provocación oral y

test de provocación labial.

• La hipersensibilidad a materiales dentales, que es

bastante frecuente, se puede estudiar mediante test de

parche a materiales dentales, de los cuales los que más

producen aftas orales son las amalgamas

Reacción de hipersensibilidad inmediata a manzana (TPO test de

provocación oral)

Tras 24 horas de

TPO

Test de parche a hipersensibilidad de materiales dentales

Las enfermedades autoinmunes

Como el lupus eritematoso sistémico, presentan

un cuadro clínico caracterizado:

– Artritis

– Síntomas cutáneos

– Fotosensibilidad

– Síntomas neurológicos

– Síntomas hematológicos y

– Síntomas renales.

Se debe solicitar anticuerpos antinucleares, perfil

ENA, anti DNA, niveles de complemento C3 y

C4.

En el caso de la enfermedad de Behcet se debe averiguar la presencia de:

– Úlceras orales

– Úlceras genitales

– Uveítis y

– Artritis

Solicitar velocidad de hemosedimentación (VHS), que se encuentra elevada.

Alrededor de 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 5% de los portadores de colitis ulcerosa o enfermedad celíaca debutan con AOR; por ello frente a estas lesiones siempre se debe preguntar por antecedentes de:

– dolor abdominal

– diarrea

– anemia

– talla baja

Solicitar estudio de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y antiendomisio, además de endoscopía y biopsia.

Las enfermedades hematológicas que con mayor

frecuencia se asocian a AOR son:

• Neutropenia cíclica: Es una enfermedad congénita,

hereditaria con carácter dominante de expresión

variable.

Se caracteriza por una neutropenia recurrente con

intervalos regulares (entre 20 y 22 días).

La manifestación clínica es cuadros recurrentes de

fiebre, úlceras bucales, odinofagia, adenopatías

cervicales y estomatitis.

Pueden afectarse también la mucosa vaginal y la

intestinal.

Síndromes anémicos

Síndromes mielodisplásicos

Síndrome de Sweet

Síndrome de PFAPA.

En estos casos el hemograma puede orientar

hacia el diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los grupos de enfermedades con las que se debe

hacer el diagnóstico diferencial en caso de AOR

son los siguientes:

• Lesiones de origen infeccioso, virales o

bacterianas.

• Enfermedades mucocutáneas: liquen plano,

pénfigo y penfigoide.

• Neoplasias.

• Otras lesiones de la mucosa oral.

LAS ÚLCERAS DE ORIGEN INFECCIOSO

Las úlceras de origen infeccioso más frecuentes son las causadas por:

• El virus herpes simplex tipo 1, que produce úlceras múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas, excepto en inmunocomprometidos.

La primoinfección corresponde a la gingivoestomatitisherpética, que compromete cualquier zona de la mucosa oral, se acompaña de fiebre y adenopatías y se observa generalmente en niños.

La infección secundaria por virus herpes simplex tipo 1 corresponde a la reactivación del virus latente, que en general no se asocia a síntomas sistémicos, provoca la aparición de vesículas pequeñas ubicadas en la mucosa queratinizada del paladar duro, encías y labios y es precedida por síntomas prodrómicos

Infección secundaria por VHS I

• La infección por virus varicela zoster afecta a

pacientes inmunocomprometidos y se caracteriza por la

aparición de úlceras múltiples, urentes, generalmente

con lesión facial.

• La herpangina, producida por el virus Coxsackie A, se

observa en niños menores de diez años, es más

frecuente en verano y otoño y se presenta con mayor

frecuencia en forma subclínica, pero se puede

manifestar por cefalea, dolor abdominal (48 horas antes

de la aparición de las lesiones pápulovesiculares en

tonsilas y úvula) y disfagia, ya que las lesiones son muy

dolorosas.

Herpangina

• Enf. Pie mano boca

• Infección por VIH: Úlceras mayores y

multiples.

• Finalmente, entre las infecciones bacterianas

está

– la sífilis, que produce úlceras crónicas, únicas

e indoloras

– la tuberculosis, que genera úlceras únicas y

múltiples, por lo general asociadas a

tuberculosis pulmonar

Chancro primario sífilis

ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS

Dentro de las enfermedades mucocutáneas:

• Liquen plano

• Pénfigo

• Penfigoide

Liquen plano, que se manifiesta por una lesión inflamatoria no infecciosa caracterizada por estriaciones, pápulas o placas blanquecinas y, a veces, ampollas dolorosas que se ubican en la mucosa lingual, bucal y gingival.

En 15% de los casos corresponde a una lesión premaligna asociada al consumo de tabaco y alcohol.

El pénfigo es una enfermedad cutáneo-mucosa ampollar

epitelial de origen autoinmune, produce lesiones orales en 18%

de los casos.

Es más frecuente en adultos y produce úlceras en mucosa

bucal, palatina y labial; con menor frecuencia compromete las

encías y en esos casos se observa una gingivitis descamativa.

Estas lesiones tienen signo de Nikolsky positivo,

El diagnóstico se realiza por biopsia con inmunofluorescencia.

El penfigoide produce lesiones ampollares subepiteliales,

predomina en el sexo femenino desde la quinta década de la

vida y también tiene signo de Nikolsky positivo.

El diagnóstico de penfigoide, al igual que el de pénfigo se

realiza por histología e inmunofluorescencia

NEOPLASIA

La neoplasia se debe sospechar en presencia de

lesiones únicas que duran más de un mes.

Lesión ulcerada, de larga evolución, no dolorosa

al principio, sin clara relación causa-efecto, muy

profunda, bordes evertidos, fondo sucio, dura y

consistente al tacto.

La histología será definitiva en este caso para

establecer el diagnóstico.

OTRAS LESIONES DE LA MUCOSA ORAL

En el grupo de otras lesiones de la mucosa oral se puede

mencionar la estomatitis ulcerativa crónica, una entidad

clínica que se observa principalmente en mujeres entre la

quinta y sexta década de la vida y se manifiesta por

lesiones de la lengua muy dolorosas asociadas a

inflamación de las encías.

No se ha podido identificar el factor desencadenante de

estas lesiones, pero se ha observado que estas pacientes

responden bien al uso de hidroxicloroquina.

TRATAMIENTO

El primer paso en el manejo de las AOR es identificar y modificar los factores precipitantes; por lo tanto se debe preguntar por antecedentes de trauma, ingesta de medicamentos o alimentos, contactantes y evaluar la posible presencia de déficit de hierro, ácido fólico, vitaminas del complejo B y zinc.

La enfermedad leve a moderada se trata con:

• Anestésicos locales, como lidocaína al 2% en gel o xilocaínaviscosa.

• Corticoides tópicos, como clobetasol propionato al 0,05% en pasta adhesiva, acetónido de triamcinolona al 0,1% en plastibaseo, si no se observa una respuesta adecuada, mometasona furoatoen spray para aplicación nasal, que en este caso se aplica en la mucosa oral.

• También son útiles los antiinflamatorios tópicos

• Finalmente se utiliza un antimicrobiano como la clorhexidinagluconato al 0,2 % en enjuague o 1% en gel, o bien, aplicaciones de tetraciclina que se obtiene disolviendo 100 mg de doxiciclinaen 10 ml de agua.

La enfermedad moderada a severa se trata con inmunomoduladores:

• Corticoides orales como prednisona en dosis de 30 a 60 mg/día, por una semana, con disminución gradual.

• Agentes anti TNF alfa como la pentoxifilina, en dosis de 400 mg c/8 horas y la talidomida, 50 a 200 mg/día por cuatro a ocho semanas. Este fármaco es bastante eficaz, pero prácticamente no se usa debido a que tiene muchos efectos adversos.

• También se puede indicar colchicina en dosis de 0,5 mg c/8 horas, advirtiéndole al paciente que puede presentar diarrea, en cuyo caso se debe reducir la dosis.

• Se ha descrito el uso de levamisol, pero en la actualidad no se utiliza.

• La dapsona reduciría la magnitud de las lesiones.

Finalmente, cabe señalar que en presencia de aftas mayores o aftas de duración mayor de 15 días, el paciente debe ser derivado a especialista para estudio y manejo.

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