Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012

R. Phillip Dellinger, et al *

*1 Cooper University Hospital, Camden, New Jersey.

2 Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RhodeIsland.3 St. George’s Hospital, London, United Kingdom.4 Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France.5 Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany.6 Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island.7 Emory University Hospital, Atlanta, Georgia.8 Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel.9 Denver Health Medical Center, Denver, Colorado.10 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri.12 University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois.13 California Pacific Medical Center, San Francisco, California.14 Friedrich Schiller University Jena, Jena, Germany.15 Rush University Medical Center, Chicago, Illinois.16 University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.17 Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania,Philadelphia, Pennsylvania.18 Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil.19 Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canada.20 Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia.21 Guy’s and St. Thomas’ Hospital Trust, London, United Kingdom.22 Erasme University Hospital, Brussels, Belgium.23 UCINC, Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central,E.P.E., Lisbon, Portugal.Copyright © 2013 by the Society of Critical Care Medicine and the EuropeanSociety of Intensive Care MedicineDOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

Crit Care Med 2013; 41:2: 580–637.

Actualización de la Surviving Sepsis Campaign tras la última publicada en 2008 (primera edción em 2004).

Comité de consenso de 68 expertos internacionales representando 30 organizaciones .

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Recopilacion y Traducción:

JC. Vergara. (Feb 2013)

Table 5. Recommendations: Initial Resuscitation and Infection Issues

A. Initial Resuscitation

1. Protocolized, quantitative resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion (defined in this document as hypotensionpersisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration ≥ 4 mmol/L). Goals during the first 6 hrs of resuscitation:a) Central venous pressure 8–12 mm Hgb) Mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hgc) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hrd) Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation 70% or 65%, respectively (grade 1C).

2. In patients with elevated lactate levels targeting resuscitation to normalize lactate (grade 2C).

B. Screening for Sepsis and Performance Improvement

1. Routine screening of potentially infected seriously ill patients for severe sepsis to allow earlier implementation of therapy (grade 1C).

2. Hospital–based performance improvement efforts in severe sepsis (UG).

C. Diagnosis

1. Cultures as clinically appropriate before antimicrobial therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of antimicrobial(s) (grade1C). At least 2 sets of blood cultures (both aerobic and anaerobic bottles) be obtained before antimicrobial therapy with at least 1 drawn percutaneously and 1 drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted (grade 1C).

2. Use of the 1,3 beta-D-glucan assay (grade 2B), mannan and anti-mannan antibody assays (2C), if available and invasive candidiasis is in differential diagnosis of cause of infection.

3. Imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG).

D. Antimicrobial Therapy

1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severesepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy.

2a. Initial empiric anti-infective therapy of one or more drugs that have activity against all likely pathogens (bacterial and/or fungal orviral) and that penetrate in adequate concentrations into tissues presumed to be the source of sepsis (grade 1B).

2b. Antimicrobial regimen should be reassessed daily for potential deescalation (grade 1B).

3. Use of low procalcitonin levels or similar biomarkers to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared septic, but have no subsequent evidence of infection (grade 2C).

Tabla 5. Recomendaciones: Resucitación inicial y aspectos referentes a la infección

A. Resucitación Inicial 1. Recomiendan: Resucitación protocolizada y cuantitativa de los pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensión que persiste después de la administración inicial del fluido o tras alcanzar una concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol / L) :Objetivos durante las primeras 6 horas de resucitación:a) presión venosa central de 8-12 mm Hgb) presión arterial media (MAP) ≥ 65 mm Hgc) diuresis ≥ 0,5 ml / kg / hrd) Sat venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mixta de oxígeno de 70% o 65%, respectivamente (Grado 1C).

2. En pacientes con niveles elevados de lactato resucitación dirigida a normalizar lactato (Grado 1C).

B. Evaluación de la Sepsis y del progreso de mejora

1. Exámenes de rutina de los pacientes seriamente infectados que potencialmente puedan ser “ sepsis grave” antes de permitir la iniciación de la terapia (Grado 1C).

2. Esfuerzos de mejora de resultados en la sepsis grave en cada Hospital (UG).

C. Diagnóstico

1. Cultivos clínicamente apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana si no implican retraso significativo en el inicio de antimicrobianos (> 45 minutos) (Grado 1C). Obtener al menos 2 sets de cultivos de sangre (aerobio y anaerobio) antes de la terapia antimicrobiana, con al menos 1 tomado por vía percutánea y 1 a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera insertado recientemente (<48 horas) (Grado 1C).

2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), y de ensayos de anticuerpos manano y anti-manano (2C), si están disponiblen y se presume candidiasis invasiva en eldiagnóstico diferencial de la causa de la infección.

3. Estudios precoces de imagen para confirmar una fuente potencial de infección (UG = sin grado de recomendación)

D. Terapia Antimicrobiana

1. Administrar antimicrobianos eficaces por vía iv dentro de la primera hora de reconocimiento del shock séptico (Grado 1B) o sepsis grave sin shock séptico (grado 1C)

2a. Inicio empírico de tto anti-infeccioso con uno o más fármacos con actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y/o fúngicos o virales) y que penetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen como fuente de sepsis (Grado 1B).

2b. Reevaluar diariamente el régimen antimicrobiano para su potencial desescalamiento (Grado 1B).

3. Utilización de los niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para ayudar al médico en la interrupción de los antibióticos empíricos en pacientesque en un principio parecían sépticos, pero que luego no tienen evidencia de infección (Grado 2C).

4a. Combination empirical therapy for neutropenic patients with severe sepsis (grade 2B) and for patients with difficult-to-treat, multidrugresistant bacterial pathogens such as Acinetobacter and Pseudomonas spp. (grade 2B). For patients with severe infections associated with respiratory failure and septic shock, combination therapy with an extended spectrum beta-lactam and either anaminoglycoside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa bacteremia (grade 2B). A combination of beta-lactam and macrolide forpatients with septic shock from bacteremic Streptococcus pneumoniae infections (grade 2B).

4b. Empiric combination therapy should not be administered for more than 3–5 days. De-escalation to the most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known (grade 2B).

5. Duration of therapy typically 7–10 days; longer courses may be appropriate in patients who have a slow clinical response,undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic deficiencies, including neutropenia (grade 2C).

6. Antiviral therapy initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).

7. Antimicrobial agents should not be used in patients with severe inflammatory states determined to be of noninfectious cause (UG).

E. Source Control

1. A specific anatomical diagnosis of infection requiring consideration for emergent source control be sought and diagnosed or excluded as rapidly as possible, and intervention be undertaken for source control within the first 12 hr after the diagnosis is made, if feasible (grade 1C).

2. When infected peripancreatic necrosis is identified as a potential source of infection, definitive intervention is best delayed until adequate demarcation of viable and nonviable tissues has occurred (grade 2B).

3. When source control in a severely septic patient is required, the effective intervention associated with the least physiologic insult should be used (eg, percutaneous rather than surgical drainage of an abscess) (UG).

4. If intravascular access devices are a possible source of severe sepsis or septic shock, they should be removed promptly after other vascular access has been established (UG).

F. Infection Prevention1a. Selective oral decontamination and selective digestive decontamination should be introduced and investigated as a method to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia; This infection control measure can then be instituted in health caresettings and regions where this methodology is found to be effective (grade 2B).1b. Oral chlorhexidine gluconate be used as a form of oropharyngeal decontamination to reduce the risk of ventilator-associatedpneumonia in ICU patients with severe sepsis (grade 2B).

4 a. Recomiendan tto empírico de combinación en pacientes neutropénicos con sepsis grave (Grado 2B). y en pacientes con patógenos bacterianos multiresistentes difíciles de tratar tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B). En pacientes con infecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y shock séptico, recomiendan terapia de combinación con un beta-lactámico de espectro ampliado, o bien, un aminoglucósido o una fluoroquinolona para bacteriemia por P. aeruginosa (Grado 2B).Recomiendan una combinación de beta-lactámicos y macrólidos para pacientes con shock séptico por bacteriemia por Streptococcus pneumoniae (Grado 2B).

4b. La terapia empírica combinada no debe administrarse durante más de 3-5 días. La desescalada a terapia única , más adecuada, debe realizarse tan pronto como el perfil de susceptibilidad se conozca (Grado 2B).

5. La terapia debe durar típicamente 7-10 días; ttos más largos pueden ser apropiados en pacientes con una respuesta clínica lenta, focos de infección no-drenables, bacteriemia por S. aureus, algunas infecciones fúngicas o víricas, y en deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia (Grado 2C).

6. El tto antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen viral (Grado 2C).

7. Los antimicrobianos no deben ser utilizados en pacientes con estados inflamatorios graves en que se determine que la causa no es infecciosa (UG)

E. Control del foco

1. El diagnóstico anatómico específico de una infección que requiera control de emergencia debe buscarse y diagnosticarse, o ser excluido, tan rápidamente como sea posible, y si es factible debe realizarse la intervención oportuna para el control del foco dentro de la primera 12 horas tras el diagnóstico, (Grado 1C).).

2. Cuando una necrosis peri pancreática infectada sea identificada como fuente potencial de infección, la intervención definitiva se retrasa hasta una mejor demarcación de los tejidos viables y no viables (Grado 2B).

3. Cuando se requiera control del foco en un paciente gravemente séptico, se debe utilizar la intervención más efectiva asociada con menor insulto fisiológico (p. ej. drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico de un absceso) (UG).

4. Si los dispositivos de acceso intravascular son la posible fuente de sepsis grave o shock séptico, deben ser retirados inmediatamente tras establecer otro acceso vascular (UG).

F. Prevención de Infecciones

1 . Debe ser introducida e investigada la descontaminación selectiva oral y la DDS como método para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador. Esta medida puede ser utilizada en instituciones donde se esta metodología se haya mostrado eficaz (Grado 2B).

1b. El Gluconato de Corhexidina oral puede utilizarse como forma de descontaminación oro faríngea para reducir el riesgo de neumonía asociada a la ventilación en pacientes de UCI con sepsis grave (Grado 2B).

Table 6. Recommendations: Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy

G. Fluid Therapy of Severe Sepsis

1. Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).

2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).

3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C).

4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).

5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement eitherbased on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG).

H. Vasopressors

1. Vasopressor therapy initially to target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).

2. Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B).

3. Epinephrine (added to and potentially substituted for norepinephrine) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (grade 2B).

4. Vasopressin 0.03 units/minute can be added to norepinephrine (NE) with intent of either raising MAP or decreasing NE dosage (UG).

5. Low dose vasopressin is not recommended as the single initial vasopressor for treatment of sepsis-induced hypotension and vasopressin doses higher than 0.03-0.04 units/minute should be reserved for salvage therapy (failure to achieve adequate MAP with other vasopressor agents) (UG).

6. Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (eg, patients with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C).

7. Phenylephrine is not recommended in the treatment of septic shock except in circumstances where (a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias, (b) cardiac output is known to be high and blood pressure persistently low or (c) as salvage therapy when combined inotrope/vasopressor drugs and low dose vasopressin have failed to achieve MAP target (grade 1C).

8. Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade 1A).

9. All patients requiring vasopressors have an arterial catheter placed as soon as practical if resources are available (UG).

Tabla 6. Recomendaciones: soporte hemodinámico y terapia coadyuvante

G. Fluidoterapia en la sepsis grave

1. Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación de la sepsis severa y el shock séptico (Grado1B)

2. Recomienda en contra del uso de hidroxietil almidón en la resucitación de sepsis severa y shock séptico (Grado1B)

3. Se puede usar albúmina en la resucitación de la sepsis severa y el shock séptico cuando los pacientes requieran gran cantidad de cristaloides (Grado 2C).

4. El aporte inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia debe alcanzar un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (una parte puede ser de albúmina equivalente). Una administración más rápida y mayores cantidades de fluidopueden ser necesarios en algunos pacientes (Grado 1C).

5. La administración de fluido se continúa mientras haya una mejora hemodinámica ya sea basado en variables dinámicas (p ej, cambios en la presión del pulso, variación del volumen sistólico) o estáticas (p ej, presión arterial o FC) (UG).

H. vasopresores

1. Recomiendan tto con vasopresores inicialmente para conseguir una TA media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).

2. La NAD es el vasopresor de primera elección (Grado 1B).

3. Recomiendan Adrenalina (añadida y potencialmente sustitutiva de la NAD) cuando se necesite un agente adicional para mantener una adecuada TA (Grado 2B).

4. La Vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede añadir a la NAD con la intención de aumentar la TA media o disminuir la dosis de NAD. (UG).

5. La Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como único vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis y las dosis de vasopresina superiores a 0,03-0,04 unidades / minuto deben reservarse para el tratamiento de rescate (imposibilidad de lograr una adecuadaTAM con otros agentes vasopresores) (UG).

6. La dopamina como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina se recomienda sólo en pacientes muy seleccionados (p ej, pacientes con bajo riesgo detaquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).

7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de shock séptico, excepto en circunstancias donde (a) la norepinefrina se asocie con arritmias graves, (b) el gasto cardiaco sea alto y la TA persistentemente baja o (c) como terapia de rescate cuando la combinación de inotrópicos / vasopresores y dosis bajas de vasopresina no hayan logrado alcanzar el objetivo de TAMedia (Grado 1C).

8. La Dopamina a bajas dosis no debe ser utilizada para la protección renal (grado 1A).

9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener colocado un catéter arterial tan pronto como sea posible si se dispone de recursos (UG).

I. Inotropic Therapy

1. A trial of dobutamine infusion up to 20 micrograms/kg/min be administered or added to vasopressor (if in use) in the presence of (a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or (b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving adequate intravascular volume and adequate MAP (1C).

2. Not using a strategy to increase cardiac index to predetermined supranormal levels (grade 1B).

J. Corticosteroids

1. Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressortherapy are able to restore hemodynamic stability (see goals for Initial Resuscitation). In case this is not achievable, we suggest intravenous hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day (grade 2C).

2. Not using the ACTH stimulation test to identify adults with septic shock who should receive hydrocortisone (grade 2B).

3. In treated patients hydrocortisone tapered when vasopressors are no longer required (grade 2D).

4. Corticosteroids not be administered for the treatment of sepsis in the absence of shock (grade 1D).

5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).

Table 8. Recommendations: Other Supportive Therapy of Severe Sepsis

K. Blood Product Administration

1. Once tissue hypoperfusion has resolved and in the absence of extenuating circumstances, such as myocardial ischemia, severe hypoxemia, acute hemorrhage, or ischemic heart disease, we recommend that red blood cell transfusion occur only when hemoglobin concentration decreases to <7.0 g/dL to target a hemoglobin concentration of 7.0 –9.0 g/dL in adults (grade 1B).

2. Not using erythropoietin as a specific treatment of anemia associated with severe sepsis (grade 1B).

3. Fresh frozen plasma not be used to correct laboratory clotting abnormalities in the absence of bleeding or planned invasive procedures (grade 2D).

4. Not using antithrombin for the treatment of severe sepsis and septic shock (grade 1B).

5. In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when counts are <10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absenceof apparent bleeding. We suggest prophylactic platelet transfusion when counts are < 20,000/mm3 (20 x 109/L) if the patient has a significant risk of bleeding. Higher platelet counts (≥50,000/mm3 [50 x 109/L]) are advised for active bleeding, surgery, or invasive procedures (grade 2D).

I. Tratamiento inotrópico

1. Se probará una infusión de dobutamina hasta 20 microgramos / kg / min añadida aun vasopresor (si se está usando) en presencia de(a) disfunción miocárdica como sugiere la elevación de las presiones de llenado cardíaco y el gasto cardíaco bajo, o (b) signos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y una TAM adecuada (Grado 1C).

2. No usar una estrategia dirigida a aumentar el índice cardíaco a niveles supranormales predeterminados (Gr 1B).

J. Corticosteroides

1. No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de pacientes adultos con shock séptico si la reanimación adecuada con líquidos y vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica (ver objetivos para la resucitación inicial). En caso de que esto no fuera posible, sugerimos hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg por día (Grado 2C).

2. No utilizar test de estimulación con ACTH para identificar a shock sépticos que deban recibir hidrocortisona (Grado 2B).

3. En los pacientes tratados con hidrocortisona interrumpir cuando los vasopresores ya no son necesarios (Grado 2D).

4. Los corticosteroides no se administran para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock (Grado 1D).

5. Cuando se administra hidrocortisona, utiliza perfusión continua (grado 2D).

Tabla 8. Recomendaciones: Otras terapias de apoyo en la sepsis grave

K. Administración de Productos Hemáticos

1. Una vez que se haya resuelto la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias extenuantes, tales como isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda o enfermedad isquémica del corazón, se recomienda la transfusión de glóbulos rojos sólo cuando la concentración de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl para obtener una concentración de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl (Grado 1B).

2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico de la anemia asociada a la sepsis severa (Grado 1B).

3. El Plasma fresco congelado no debe utilizarse para corregir las anormalidades de laboratorio en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos (Grado 2D).

4. No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico (Grado 1B).

5. En los pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente plaquetas cuando el recuento es <10.000 / mm 3 (10 x 10 9 / L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm 3 (20 x 10 9 / l) si el pacientetiene un riesgo significativo de hemorragias. Se aconsejan niveles más altos de plaquetas (≥ 50,000 / mm 3 [50 x 10 9 / L]) para el sangrado activo, cirugía, o procedimientos invasivos (Grado 2D).

L. Immunoglobulins

1. Not using intravenous immunoglobulins in adult patients with severe sepsis or septic shock (grade 2B).

M. Selenium

1. Not using intravenous selenium for the treatment of severe sepsis (grade 2C).

N. History of Recommendations Regarding Use of Recombinant Activated Protein C (rhAPC)A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided.

O. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

1. Target a tidal volume of 6 mL/kg predicted body weight in patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A vs. 12 mL/kg).

2. Plateau pressures be measured in patients with ARDS and initial upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated lung be ≤30 cm H2O (grade 1B).

3. Positive end-expiratory pressure (PEEP) be applied to avoid alveolar collapse at end expiration (atelectotrauma) (grade 1B).

4. Strategies based on higher rather than lower levels of PEEP be used for patients with sepsis- induced moderate or severe ARDS (grade 2C).

5. Recruitment maneuvers be used in sepsis patients with severe refractory hypoxemia (grade 2C).

6. Prone positioning be used in sepsis-induced ARDS patients with a Pao2/Fio2 ratio ≤100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (grade 2B).

7. That mechanically ventilated sepsis patients be maintained with the head of the bed elevated to 30-45 degrees to limitaspiration risk and to prevent the development of ventilator-associated pneumonia (grade 1B).

8. That noninvasive mask ventilation (NIV) be used in that minority of sepsis-induced ARDS patients in whom the benefits of NIVhave been carefully considered and are thought to outweigh the risks (grade 2B).

9. That a weaning protocol be in place and that mechanically ventilated patients with severe sepsis undergo spontaneousbreathing trials regularly to evaluate the ability to discontinue mechanical ventilation when they satisfy the following criteria: a) arousable; b) hemodynamically stable (without vasopressor agents); c) no new potentially serious conditions; d) low ventilatory and end-expiratory pressure requirements; and e) low Fio2 requirements which can be met safely delivered with a face mask ornasal cannula. If the spontaneous breathing trial is successful, consideration should be given for extubation (grade 1A).

L. inmunoglobulinas

1. No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico (Grado 2B).

M. selenio

1. No usar selenio iv para el tratamiento de la sepsis grave (Grado 2C).

N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de la proteína C activada recombinante (rhAPC)Se proporciona una historia de la evolución de las recomendaciones del SSC para rhAPC (ya no disponible).

O. Ventilación mecánica del síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA) inducido por la sepsis

1. Pautar un volumen tidal de 6 ml / kg de peso corporal predicho en pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A). (vs 12 ml / kg).

2. Las Presiones meseta deben medirse en pacientes con SDRA, y el límite superior inicial en un pulmón pasivamente inflado será ≤ 30 cm H 2 O (Grado 1B).

3. La Presión Positiva al final de la espiración (PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar al final de la espiración (atelectotrauma) (Grado 1B).

4. Recomiendan usar estrategias basadas en niveles altos de PEEP, mejor que bajos, en pacientes con SDRA moderado o grave inducido por sepsis. (grado 2C).

5. Se utilizaran maniobras de reclutamiento en pacientes séptico con hipoxemia refractaria severa (Grado 2C).

6. La posición en decúbito ser utilizará en pacientes con SDRA inducido por sepsis con , PaO2 / FiO2 ≤ 100 mm Hg en instalaciones que tengan experiencia con tales prácticas (Grado 2B).

7. Recomiendan que los pacientes con sepsis en V Mecánica se mantengan con la cabecera elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de neumonía asociada al ventilador (Grado 1B).

8. Sugieren ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) en una minoría de pacientes con SDRA inducido por sepsis, en quienes los beneficios de la VNI se hayan considerado cuidadosamente y se crea que son mayores que los riesgos (Grado 2B).

9. Recomiendan disponer de un protocolo de destete y que los pacientes con sepsis grave en V mecánica se sometan a ensayos regulares de respiración espontánea para evaluar la capacidad de discontinuar la ventilación mecánica cuando se cumplan los siguientes criterios: a) paciente despertable, b) hemodinámicamente estable (sin agentes vasopresores), c) sin nuevas condiciones potencialmente graves, d) bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP, y e) bajo requerimiento de FiO2. que pueda hacerse frente con seguridad ventimask o cánula nasal. Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se debe considerar la extubación (Grado 1A).

10. Against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with sepsis-induced ARDS (grade 1A).

11. A conservative rather than liberal fluid strategy for patients with established sepsis-induced ARDS who do not have evidence oftissue hypoperfusion (grade 1C).

12. In the absence of specific indications such as bronchospasm, not using beta 2-agonists for treatment of sepsis-induced ARDS (grade 1B).

P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis

1. Continuous or intermittent sedation be minimized in mechanically ventilated sepsis patients, targeting specific titration endpoints (grade 1B).

2. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) be avoided if possible in the septic patient without ARDS due to the risk ofprolonged neuromuscular blockade following discontinuation. If NMBAs must be maintained, either intermittent bolus asrequired or continuous infusion with train-of-four monitoring of the depth of blockade should be used (grade 1C).

3. A short course of NMBA of not greater than 48 hours for patients with early sepsis-induced ARDS and a Pao2/Fio2< 150 mm Hg (grade 2C).

Q. Glucose Control

1. A protocolized approach to blood glucose management in ICU patients with severe sepsis commencing insulin dosing when 2 consecutive blood glucose levels are >180 mg/dL. This protocolized approach should target an upper blood glucose ≤180 mg/dL rather than an upper target blood glucose ≤ 110 mg/dL (grade 1A).

2. Blood glucose values be monitored every 1–2 hrs until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter (grade 1C).

3. Glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may not accurately estimate arterial blood or plasma glucose values (UG).

R. Renal Replacement Therapy

1. Continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure (grade 2B).

2. Use continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (grade 2D).

S. Bicarbonate Therapy1. Not using sodium bicarbonate therapy for the purpose of improving hemodynamics or reducing vasopressor requirements in patients with hypoperfusion-induced lactic acidemia with pH ≥7.15 (grade 2B).

10. Se pronuncian contra el uso rutinario del catéter en arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A).

11. Recomiendan una estrategia de fluidoterapia conservadora en vez de liberal en los pacientes con SDRA inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (Grado 1C).

12. A falta de indicaciones específicas, tales como broncoespasmo, no se utilizarán beta 2-agonistas para el tratamiento del SDRA inducido por sepsis (Grado 1B).

P. Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis

1. La Sedación continua o intermitente debe ser minimizada en pacientes sépticos en V mecánica, y dirigirse a objetivos específicos validables (Grado 1B).

2. Los Bloqueantes neuromusculares (BNM) deben ser evitados si es posible en el paciente séptico sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de la suspensión. Si los BNM deben mantenerse, con bolo intermitentes o infusión continua monitorizar con tren-de-cuatro la profundidad de bloqueo (Grado 1C).

3. Sugieren un curso corto de BNM de no más de 48 horas en pacientes con SDRA precoz inducido por sepsis y una o PaO2 / FiO2 <150 mm Hg (Grado 2C).

P. Control de glucemia

1. Recomiendan un control protocolizado para el manejo de la glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, comenzando con insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dL. El protocolo debería procurar una glucemia máxima ≤ 180 mg / dl mejor que una glucemia máxima ≤ 110 mg / dL (Grado 1A).

2. Los valores de glucosa en sangre se controlarán cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina estén estables, y cada 4 horas a partir de entonces (Grado 1C).

3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de punto de atención de la sangre capilar deben ser interpretados con cautela, ya que tales medidas pueden no estimar con precisión la glucemia en sangre arterial o los valores de glucosa en plasma (UG).

R. Terapia de Reemplazo Renal

1. Las Terapias continuas de reemplazo renal y la hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (Grado 2B).

2. Utilice terapias continuas para facilitar el manejo del balance hídrico en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (Grado 2D).

S. Terapia con bicarbonato

1. No usar bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinámica o la reducción de los requerimientos de vasopresores, en pacientes con acidosis láctica inducida por hipoperfusión, con pH ≥ 7,15 (Grado 2B).

T. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis

1. Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism (VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH). If creatinine clearance is <30 mL/min, use dalteparin (grade 1A) or another form of LMWH that has a low degree of renal metabolism (grade 2C) or UFH (grade 1A).

2. Patients with severe sepsis be treated with a combination of pharmacologic therapy and intermittent pneumatic compression devices whenever possible (grade 2C).

3. Septic patients who have a contraindication for heparin use (eg, thrombocytopenia, severe coagulopathy, active bleeding, recent intracerebral hemorrhage) not receive pharmaco prophylaxis (grade 1B), but receive mechanical prophylactic treatment, such as graduated compression stockings or intermittent compression devices (grade 2C), unless contraindicated. When the risk decreases start pharmacoprophylaxis (grade 2C).

U. Stress Ulcer Prophylaxis

1. Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B).

2. When stress ulcer prophylaxis is used, proton pump inhibitors rather than H2RA (grade 2D)

3. Patients without risk factors do not receive prophylaxis (grade 2B).

V. Nutrition

1. Administer oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hours after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2C).

2. Avoid mandatory full caloric feeding in the first week but rather suggest low dose feeding (eg, up to 500 calories per day), advancing only as tolerated (grade 2B).

3. Use intravenous glucose and enteral nutrition rather than total parenteral nutrition (TPN) alone or parenteral nutrition inconjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (grade 2B).

4. Use nutrition with no specific immunomodulating supplementation rather than nutrition providing specific immunomodulating supplementation in patients with severe sepsis (grade 2C).

T. Profilaxis de Trombosis venosa profunda

1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir fármaco -profilaxis diaria contra la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (Grado 1B). Debería administrase heparina sbc de bajo peso molecular (HBPM) diaria (Grado 1B vs HNF dos veces al día, grado 2C vs HNF tres veces al día). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (Grado 1A) u otra forma de HBPM que tenga un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A).

2. Los pacientes con sepsis grave se tratarán con una combinación de terapia farmacológica y compresión neumática intermitente siempre que sea posible (Grado 2C).

3. Los pacientes sépticos que tienen contraindicación para el uso de heparina (p ej, trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente, no deben recibir fármaco profilaxis (Grado 1B), pero sí tto profiláctico mecánico, tal como medias de compresión graduada o dispositivos de compresión intermitente (Grado 2C), a menos que esté contraindicado. Cuando el riesgo disminuye se iniciará fármaco profilaxis (Grado 2C).

U. Profilaxis de úlcera de estrés

1. Utilizar profilaxis de úlcera de estrés con bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones en sepsis grave / shock séptico con factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).

2. Cuando se hace profilaxis de úlcera de estrés utilizar inhibidores de bomba de protones mejor que H2AR (Gr 2D)

3. Los pacientes sin factores de riesgo no recibirán profilaxis (Grado 2B).

V. Nutrición

1. Administrar nutrición oral o enteral (si es necesario), según tolerancia, en lugar de ayuno completo, o de sólo glucosa iv dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de sepsis grave / shock séptico (Grado 2C).

2. Evite alimentar con el total calórico en la primera semana, y más bien iniciar la alimentación con dosis baja (p ej, 500 calorías por día), e ir aumentando según tolerancia (GR 2 B).

3. Utilice glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de nutrición parenteral total (NPT) sola, o nutrición parenteral junto con nutrición enteral en los primeros 7 días tras el diagnóstico de sepsis grave / shock séptico (Grado 2B).

4. Utilice nutrición sin ningún suplemento específico inmuno modulador en lugar de proporcionar nutrición con suplemento de inmuno moduladores específicos en pacientes con sepsis grave (Grado 2C).

W. Setting Goals of Care

1. Discuss goals of care and prognosis with patients and families (grade 1B).

2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B).

3. Address goals of care as early as feasible, but no later than within 72 hours of ICU admission (grade 2C).

W. Objetivos de los cuidados

1. Discuta los objetivos de la atención y el pronóstico con los pacientes y sus familias (Grado 1B).

2. Incorporar objetivos de atención en el tratamiento, y en la planificación del tratamiento del final de la vida, utilizando si es caso principios propios de cuidados paliativos (Grado 1B).

3. Establezca objetivos de atención tan pronto como sea posible, pero a más tardar dentro de las 72 horas de ingreso en UCI (Grado 2C).