836_digemid57 uso antimicrob consulta ext

PROTOCOLO PARALA EVALUACI DE N LAPRESCRI N PCI YUSO DE ANTI I M CROBI ANOS EN LACONSULTA AM BULATORI ADE HOSPI TALES

Lima - 2007

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Protocolo para la evaluacin de la prescripcin y uso de antimicrobianosen la consulta ambulatoria de hospitales / Ministerio de Salud. Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas -Lima:Ministerio de Salud;2007. 48 p.;ilus. PROTOCOLOS / PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS / SERVICIO AMBULATORIO EN HOSPITAL, normas/ EVALUACIN DE MEDICAMENTOS, mtodos/RESISTENCIA MICROBIANA A LASDROGAS, inmunol / RECOLECCIN DE DATOS, instru / PROGRAMAS DE COMPUTACIN / INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD /PER

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N. 2007-12969

Ministerio de Salud, 2007 Av. Salaverry N 801, Jess Mara, Lima - Per Telfono: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe [email protected]

Proyecto Viga (MINSA/USAID) Pablo Bermdez N 150, Oficina 10-B, Lima 01, Per Telfonos: (51-1) 330-3643, 433-9264

Correspondencia: Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas Direccin Ejecutiva de Acceso y Uso de Medicamentos Equipo de Uso Racional de Medicamentos Calle Crnl. E. Odriozola 103 San Isidro Telfono: 422-9200 Anexo: 411 E-mail: [email protected]

Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/pvigia http://www.digemid.minsa.gob.pe

Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico - financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral de donacin entre la Repblica del Per y losEstadosUnidosde Amrica). Este documento esde uso y reproduccin libre,total o parcialmente,siempre y cuando se cite la fuente y no se utilice con finescomerciales.

M i s eri de Sal ni t o udP e s na uea e e sP e s na r o sq tnd mo ro s

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez Viceministro de Salud

Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas Dr. Vctor Alejandro Dongo Zegarra Director General Q.F. Pedro Luis Yarasca Purilla Director Ejecutivo de Acceso y Uso de Medicamentos

Proyecto Viga (MINSA/USAID) Dra. Luz Esther Vsquez Vsquez Directora

Equipo consultor: Servicio de Medicinas Pro-Vida : Dra. Q.F. Jess Rumiche Briceo (Coordinadora) Dr. Jorge Luis Solari Yocota Lic. Est. Francisco de la Cruz Arambur Equipo de apoyo: Dra. Patricia Ramrez Lcar Dr. Alberto Tutaya Gonzales Dr. Q.F David Vivar Torres Ing. Sist. Eli Vivar Torres

Equipo tcnico: Q.F. Susana Vsquez Lezcano (DIGEMID) Dra. Rita Ricaldi Sueldo (DIGEMID) Dra. Maruja Fernndez Ordoez (DIGEMID) Q.F. Rossana Geng Olaechea (P. VIGA) Ing. Jos Lus Orbegoso Peaherrera (P. VIGA) Dr. Jaime Chang Neyra (USAID) Dr. Martn Vsquez Carbonell Bach. Com. Soc. Yolanda Ziga Cuello

El Ministerio de Salud agradece a las Instituciones y Profesionales que colaboraron en la revisin y en el proceso de validacin del presente Protocolo.

Profesionales: Dra. Emma Surez Castillo (Proyecto Viga) Dr. Jess Norberto Chacaltana Huarcaya (Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin - Callao) Dr. Alejandro Felix Lpez Casanova (Hospital Nacional Sergio Bernales - Collique) QF. Nelly Chacaltana Mere (Hospital Nacional Sergio Bernales - Collique) Hospitales: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin - Callao Hospital Nacional Sergio Bernales - Collique Encuestadores: Ruth Pumahuanca M. (alumna de la Facultad de Farmacia - UNMSM) Sheila Arias Salce (alumna de la Facultad de Farmacia - UNMSM) Fernando Nuevo Verstegui (alumno de la Facultad de Farmacia - UNMSM)

Est docum ent es pr e o oduct de l o a Consulora par eldi t a seo y valdaci de un pr ocol par l i n ot o a a eval n de l pr uaci a escrpci y uso de antm i obi i n i cr anos en l consula am bul ora en hospial a t at i t es que cont con elapoyo t co y fnanci o delPr cni i er oyect Vi a ( I o g M NSA/USAI . D)

CE NDI

I.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................................ Marco terico ......................................................................................................................................... JUSTIFICACIN Y PROPSITO ...............................................................................................................

9 9 11 12 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17

II.

III. OBJETIVOS ............................................................................................................................................. IV. METODOLOGA A NIVEL LOCAL .............................................................................................................. 4.1. Objetivo .......................................................................................................................................... 4.2. Diseo metodolgico .................................................................................................................... 4.2.1. Variables del estudio ....................................................................................................... 4.2.2. Sujetos de estudio: criterios de inclusin y exclusin ................................................... 4.3. Diseo muestral ............................................................................................................................ 4.3.1. Poblacin objetivo ............................................................................................................ 4.3.2. mbito geogrfico ............................................................................................................ 4.3.3. mbito temporal ............................................................................................................... 4.3.4. Universo ............................................................................................................................ 4.3.5. Unidad de anlisis ........................................................................................................... 4.3.6. Nivel de inferencia .......................................................................................................... 4.3.7. Metodologa de muestreo ............................................................................................... 4.4. Recoleccin de la informacin ...................................................................................................... 4.5. Procesamiento y plan de anlisis ................................................................................................ 4.6. Presentacin de resultados y grficos ......................................................................................... 4.7. Organizacin del estudio .............................................................................................................. 4.7.1. Funciones y responsabilidades ..................................................................................... 4.7.1.1. Equipo responsable del estudio .................................................................... 4.7.1.2. Equipo de expertos ........................................................................................ 4.7.1.3. Encuestadores ............................................................................................... 4.8. Culminacin del estudio ................................................................................................................ V. METODOLOGA A NIVEL NACIONAL ...................................................................................................... 5.1. Objetivo .......................................................................................................................................... 5.2. Diseo metodolgico .................................................................................................................... 5.2.1. Variables del estudio ....................................................................................................... 5.2.2. Sujetos del estudio ......................................................................................................... 5.2.2.1. Criterios de inclusin ........................................................................................ 5.3. Diseo muestral ............................................................................................................................ 5.3.1. mbito geogrfico ............................................................................................................ 5.3.2. Universo ........................................................................................................................... 5.3.3. Nivel de inferencia ...........................................................................................................

5.3.4. Metodologa de muestreo ............................................................................................... Recoleccin de la informacin .................................................................................................... Procesamiento y plan de anlisis ............................................................................................... Presentacin de resultados ......................................................................................................... Organizacin del estudio ............................................................................................................... 5.7.1. Equipo responsable del estudio ...................................................................................... 5.7.2. Funciones y responsabilidades ....................................................................................... 5.8. Culminacin del estudio ................................................................................................................ 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. VI. GLOSARIO .............................................................................................................................................. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................................... VIII. ANEXOS .................................................................................................................................................. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Anexo E: Anexo F: Anexo G: Anexo H: Anexo I: Anexo J: Matriz de indicadores de prescripcin y uso de antimicrobianos en pacientes que acuden a la consulta ambulatoria de hospitales ............................................................ Clculo del tamao de muestra a nivel local ..................................................................... Clculo del tamao y seleccin de la muestra a nivel nacional ....................................... Ficha de recoleccin de datos ............................................................................................ Instructivo para aplicar la ficha de recoleccin de datos ................................................. Manual de instalacin del aplicativo para la evaluacin de la prescripcin y uso de antimicrobianos en la consulta ambulatoria de hospitales (contenido en el CD adjunto) Manual de usuario del aplicativo para la evaluacin de la prescripcin y uso de antimicrobianos en la consulta ambulatoria de hospitales (contenido en el CD adjunto) Gua para el capacitador ..................................................................................................... Presentacin del estudio ..................................................................................................... Modelo de informe ..............................................................................................................

17 17 18 18 18 18 18 18 19 20 23

23 27 30 31 33

37 38 43

I PLANT . EAM I O DELPROBLEM A ENT

M ARCO T ERI COLos antimicrobianos (ATM) constituyen uno de los grupos farmacoteraputicos ms importantes en el arsenal teraputico actual, siendo uno de los grupos de mayor prescripcin, consumo y potencial mal uso, en los servicios de atencin de salud hospitalarios y ambulatorios de los establecimientos de salud. Existen mltiples referencias que sealan que los ATM constituyen, aproximadamente el 30% de los frmacos prescritos en consulta ambulatoria de hospitales1. Ante la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas y el uso inapropiado e indiscriminado de ATM, la resistencia bacteriana se ha constituido en un serio problema de salud pblica a nivel mundial2, 3, 4. Se considera que la cantidad de ATM consumidos en una comunidad est directamente relacionada a la magnitud de la resistencia bacteriana en dicha comunidad5,6. Los procesos infecciosos constituyen el motivo de consulta ms frecuente en medicina general y en pediatra y se estima que el 20% de personas han padecido de una infeccin en los 2 meses previos y ms del 50% de ellos han consumido antibiticos5,6. Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el sarampin, SIDA, paludismo y tuberculosis causan ms del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo; la resistencia de los agentes infecciosos a los ATM de primera lnea oscila desde 0 a 100%7. La mayora de las investigaciones sobre prescripcin de antimicrobianos se han centrado en pacientes hospitalizados disponindose de poca informacin de estudios en consulta ambulatoria, sobre todo en pases en desarrollo. En el Per, los pocos estudios prospectivos realizados para evaluar las caractersticas de la prescripcin indican que en la consulta ambulatoria y en los consultorios de medicina, la proporcin de prescripcin de ATM fue de 13,53% (IC 95%: 11,77%15,29%)8 a diferencia de lo encontrado en la consulta ambulatoria del departamento de pediatra donde la proporcin de prescripcin de ATM fue de 8,9 % (IC 95%: 8,3%- 9,6%)9. En consultorios de medicina, el 70,83% de los antimicrobianos prescritos se encuentran en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) y 70,00% de las prescripciones de antimicrobianos fueron con nombre genrico, siendo en orden de frecuencia: ciprofloxacina (17,50%), cotrimoxazol (15,00%) y amoxicilina (9,17%); los diagnsticos ms frecuentes con prescripcin antimicrobiana fueron: infeccin del tracto urinario (21,70%), faringoamigdalitis (13,30%), celulitis (5,80%) y bronquitis (5,80%). En pediatra, el 82,9% de los antimicrobianos prescritos fueron con nombre genrico; el 80,8% se encontraron en el PNME, siendo los antimicrobianos ms prescritos la amoxicilina, albendazol y eritromicina para los diagnsticos de sinusitis, oxiuriasis e infecciones de la piel. En 1995, Pro Vida10 en un estudio realizado en hospitales y centros de salud report un promedio de 2,2 medicamentos prescritos por consulta, 50% de las prescripciones fueron hechas con nombre genrico, y 35% fueron antimicrobianos. Otro estudio realizado por la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (1997)11 en hospitales nacionales, mostr un promedio de 2,0 medicamentos prescritos por consulta, 48% de prescripciones con nombre genrico y 40% fueron antimicrobianos. Se ha observado con frecuencia inadecuados tratamientos con ATM, principalmente por su utilizacin en infecciones presumiblemente vricas tanto en atencin primaria como en servicios de urgencias hospitalarios8,12. Llanos Zavalaga, al analizar la prescripcin de ATM reporta que un 81,67% de sta fue inadecuada, reportando que en un 17,5% de las prescripciones no haba concordancia entre el diagnstico y el tratamiento prescrito; en pediatra9 la inadecuacin de la prescripcin fue significativamente menor (42,8%) similares a las reportadas por Maldonado F. en pacientes hospitalizados13.

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Pr ocol par l Eval n de l Pr ot o a a uaci a escrpci y uso de Antm i obi i n i cr anos en l Consula Am bul ora de Hospial a t at i t es

El tratamiento apropiado de la diarrea ha recibido una gran atencin durante los ltimos 15 aos. Sin embargo, el uso injustificado de medicamentos para tratar episodios simples de diarrea aguda contina desviando la atencin y los recursos disponibles del tratamiento apropiado. Se ha demostrado que el tratamiento ATM no es necesario en la mayora de casos de diarrea y que slo est justificado en los casos de disentera y clera13. En Ecuador, se reporta que el 37,2% de nios con diarrea, menores de 1 ao recibieron antibiticos14. Datos epidemiolgicos de las comunidades periurbanas en Lima - Per muestran que Shigella (la causa principal de disentera), est presente en slo 5-7% de todos los episodios de diarrea en el hogar. El porcentaje de episodios en que las medicinas habran estado justificadas sera a lo sumo 15%. Paredes P. y col. en 1991 realizaron un estudio que intent identificar los factores que determinan las prcticas de prescripcin en el tratamiento de la diarrea en un rea peri-urbana de Lima - Per. Se entrevistaron a mdicos, y su prctica fue evaluada a travs de visitas de nios saludables descritos como enfermos y a travs de entrevistas con madres de nios enfermos que asistieron a los servicios. Se compar el reporte de los mdicos con su prctica real durante consultas por diarrea. Aunque el conocimiento de los mdicos en cuanto al manejo con medicamentos pareca influir en su baja frecuencia de prescripcin de drogas antidiarreicas, no tuvo la misma influencia en la prescripcin de ATM.14 Los resultados sugieren que el proceso de diagnstico, y por consiguiente, la decisin sobre el tratamiento no sigue un razonamiento cientfico para la enfermedad. Las prcticas de prescripcin de los mdicos parecan estar ms relacionadas a las expectativas sociales y a la percepcin de las madres del papel de los mdicos que a las reglas biomdicas del manejo de la diarrea12. En algunos estudios se ha comprobado que entre 40 y 60% de las consultas son por infecciones respiratorias agudas (IRA)15. Es comn que los nios tengan entre cuatro y seis consultas por ao, con variaciones estacionales, lo cual implica una demanda de atencin mdica muy alta. Slo una pequea porcin del gran volumen de consultas corresponde a casos graves como neumona o bronquiolitis en los nios de corta edad. En general, se trata de infecciones virales de las vas respiratorias

altas que suelen ser autolimitadas y curan espontneamente con cuidados caseros16. La monitorizacin del uso de medicamentos para mejorar la calidad de la prescripcin tiene diversos problemas, mtodos e indicadores17, 18, 19, 20. En general se recomienda que se vincule la prescripcin con la enfermedad a tratar, ya que algunos indicadores como la utilidad teraputica y el valor intrnseco han demostrado tener poca validez como indicadores de la calidad de la prescripcin, por ejemplo en casos de resfro comn. Sobre el uso de medicamentos en general, Solari y col.21 establecieron que la poblacin tiene conceptos elementales y no siempre correctos sobre el peligro potencial de los medicamentos, por ejemplo, asumen que los antibiticos les pueden chocar (reacciones adversas) y que debilitan (bajan las defensas del organismo), etc.; estos conceptos suelen influir en un mal uso de los medicamentos y bajo cumplimiento de las indicaciones mdicas. Concluyeron que en general saben para qu sirve el medicamento pero no cmo usarlo correctamente. Lo expuesto nos lleva a la reflexin de que la prescripcin de ATM debe ser mejorada; no es conveniente la libre dispensacin, pero tambin es fundamental garantizar la adecuada formacin del personal sanitario de forma continua, la implantacin de guas de prctica clnica de prescripcin, la promocin del uso apropiado de los ATM y la vigilancia de la prescripcin y utilizacin de ATM; todo ello, contribuir a mantener su eficacia por tiempos ms prolongados favoreciendo a las generaciones futuras22, 23, 24. Existen en nuestro pas protocolos aplicables al estudio y monitoreo de la prescripcin de ATM, como el de pacientes hospitalizados y el de puestos y centros de salud25, 26 que permiten establecer una lnea basal de uso de ATM y su posterior monitoreo. El presente protocolo ha sido diseado para servir de instrumento de monitoreo y evaluacin de la prctica de prescripcin de ATM en la consulta ambulatoria, as como vigilar el uso que los pacientes hacen de este grupo farmacolgico a travs de 18 indicadores (12 de prescripcin y 6 de uso por parte de los pacientes). El protocolo consta de una gua y un aplicativo informtico para la Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales.

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I.J I CACI YPROPSI O I UST FI N T

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), recomienda para contribuir al control de la resistencia antimicrobiana, la evaluacin de las prcticas de prescripcin y dispensacin, y recurrir a grupos de pares o a comparaciones con referencias externas para dar retroalimentacin y respaldar las prcticas adecuadas de prescripcin de ATM. Asimismo involucra la educacin a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los ATM. En este contexto se requiere que los servicios de salud, tanto de los pases desarrollados como de los pases en desarrollo, otorguen mayor nfasis a la uniformidad de los mtodos para la recoleccin de los datos para evaluar los patrones de prescripcin de frmacos en general y de ATM en particular. Esto permitir monitorizar estas prcticas, compararlas entre instituciones, pases, por mbitos (regional, local, nacional, internacional, etc.) y establecer medidas correctivas cuando los resultados lo ameriten.

En base a estas recomendaciones, se ha elaborado un protocolo que permite evaluar la prescripcin de antimicrobianos en la consulta ambulatoria en hospitales, que conjuntamente con los protocolos ya existentes para evaluar la prescripcin antimicrobiana en pacientes hospitalizados25 y la prescripcin y expendio de ATM en centros de primer nivel de atencin (26); permitirn cumplir los fines cometidos. El Protocolo estandariza las condiciones, pautas de recoleccin de datos y anlisis de resultados para ejercer una vigilancia sistemtica de la prescripcin de ATM en consulta ambulatoria de hospitales, as como el uso de stos mediante indicadores. En base a la informacin obtenida, mediante la aplicacin de este protocolo, la DIGEMID/ MINSA a nivel nacional y cada hospital a nivel local podrn identificar puntos crticos y establecer medidas correctivas para optimizar la gestin de sus recursos, pero sobre todo para contribuir a mejorar la calidad de atencin.

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II OBJ I I. ET VOS

3.1. OBJETIVO GENERALDeterminar y evaluar las caractersticas de la prescripcin y uso de antimicrobianos en pacientes que acuden a la consulta ambulatoria de hospitales.

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOSLos objetivos especficos, se obtienen a travs de los indicadores establecidos (Anexo A) y son los siguientes: 1. Determinar la proporcin de recetas con prescripcin de antimicrobianos (ATM). 2. Determinar el promedio de ATM prescritos por receta. 3. Determinar la proporcin de ATM prescritos en forma farmacutica inyectable. 4. Determinar la proporcin de ATM prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME). 5. Determinar la proporcin de ATM prescritos que son de uso restringido segn el PNME. 6. Determinar la proporcin de ATM prescritos en Denominacin Comn Internacional (DCI). 7. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM seleccionados adecuadamente. 8. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM con manejo global adecuado (seleccin, dosis, va, intervalo y duracin de tratamiento adecuados). 9. Determinar la proporcin de pacientes con diagnstico de infeccin de las vas respiratorias altas y con prescripcin de ATM. 10. Determinar la proporcin de pacientes con diagnstico de enfermedad diarreica y con prescripcin de ATM 11. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM y solicitud de exmenes de laboratorio. 12. Determinar la proporcin de pacientes con diagnstico de infeccin de tracto urinario con prescripcin de ATM cuyo diagnstico se basa en datos de laboratorio. 13. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que manifiestan que les han prescrito ATM. 14. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente las indicaciones de dosis del ATM prescrito. 15. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la va de administracin. 16. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente el intervalo de dosificacin del antimicrobiano prescrito. 17. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la duracin del tratamiento con el antimicrobiano prescrito. 18. Determinar la proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la informacin global sobre su uso (dosis, va, intervalo y duracin).

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I M ETODOLOG A NI LOCAL V. A VEL

4.1. OBJETIVOEstimar los indicadores de prescripcin y uso de antimicrobianos en la consulta ambulatoria de un hospital.

4.2. DISEO METODOLGICOEl protocolo sigue el diseo de un estudio epidemiolgico descriptivo, observacional y longitudinal. 4.2.1. VARIABLES DEL ESTUDIO Las variables principales del estudio, son a nivel de prescripcin y uso, las que corresponden a los objetivos y se construyen en base a los indicadores a estimar. (Ver Anexo A). Para la obtencin de indicadores de prescripcin de ATM y uso por los pacientes se aplicarn a los usuarios de los servicios de consulta ambulatoria una encuesta de salida utilizando una ficha prediseada (Anexo D - Fase I y II) en el da de su atencin en los turnos de maana y tarde; posteriormente se revisarn sus respectivas historias clnicas (Anexo D Fase III). 4.2.2. SUJETOS DE ESTUDIO: CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 4.2.2.1. Criterios de inclusin Hospitales de los diferentes niveles de complejidad. Pacientes que acuden a consulta ambulatoria por primera vez, por patologas diferentes a las que reciben tratamientos protocolizados con ATM por un tiempo prolongado como TBC, VIH/SIDA entre otras. 4.2.2.2. Criterios de exclusin Los servicios de consulta ambulatoria donde no se prescribe ATM, como por ejemplo Inmunizaciones, Crecimiento y Desarrollo, Terapia Fsica y Rehabilitacin, Psiquiatra, Psicologa, etc. Los pacientes que reciben tratamientos protocolizados con ATM y por un tiempo prolongado como el caso de TBC, VIH/SIDA entre otros, salvo que acudan por otra patologa. Los pacientes que acuden a curaciones. Los servicios de consulta ambulatoria en los cuales se realizan atenciones donde podran prescribirse ATM.

4.3. DISEO MUESTRALSe aplica un diseo de tipo probabilstico, bietpico de conglomerados en los servicios de consulta ambulatoria. La seleccin de los conglomerados (servicios ambulatorios) es por probabilidades proporcionales al tamao (PPT) de manera sistemtica y la seleccin de las unidades finales (pacientes) es por cuotas, las cuales son distribuidas de manera proporcional, de acuerdo al nmero de consultorios y los das de atencin programados para cada consultorio. El diseo planteado permitir obtener indicadores de prescripcin y uso de ATM a nivel de cada hospital. 4.3.1. POBLACIN OBJETIVO: Todos los pacientes que acuden a los servicios de consulta ambulatoria de los hospitales del Ministerio de Salud. 4.3.2. MBITO GEOGRFICO: Hospitales del Ministerio de Salud.

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4.3.3. MBITO TEMPORAL: El proceso de recoleccin de datos se realizar en un perodo no mayor de 30 das, de lunes a sbado y en los turnos maana y tarde. El sbado y el turno tarde es opcional. 4.3.4. UNIVERSO: Todas las consultas ambulatorias de los servicios donde se prescriben ATM. 4.3.5 UNIDAD DE ANLISIS Primera Unidad de Anlisis: Paciente usuario de consultorio externo. Segunda Unidad de Anlisis: Receta prescrita. Tercera Unidad de Anlisis: Historia Clnica. Cuarta Unidad de Anlisis: Antimicrobiano. 4.3.6 NIVEL DE INFERENCIA Los resultados podrn estimar los indicadores propuestos para todos los servicios de consulta ambulatoria del hospital. Si el hospital requiere estimar los indicadores para un servicio en particular, o algunos servicios de inters, deber calcular el tamao de muestra de manera exclusiva para dicha poblacin, esto es posible con el aplicativo informtico para la Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales. Para facilitar el trabajo de ingreso de datos y el anlisis de la informacin se ha desarrollado el aplicativo informtico Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales, el mismo que se encuentra en un dis

co compacto adjunto al presente documento. El manual del usuario que describe el uso del aplicativo tambin est contenido en el referido disco compacto. 4.3.7. METODOLOGA DE MUESTREO En cada hospital, el marco muestral es el listado de servicios de consulta ambulatoria segn nivel hospitalario, en los cuales se cumplan los criterios de inclusin y exclusin mencionados. A este nivel, el estudio est a cargo del equipo responsable del estudio, en cada hospital. Unidad Primaria de Muestreo (UPM): Servicio de Consulta Ambulatoria Los servicios son seleccionados de acuerdo al mtodo PPT (Probabilidad Proporcional al Tamao) de manera sistemtica. Unidad Secundaria de Muestreo (USM): Paciente o usuario de consulta ambulatoria Para la seleccin de las unidades se utiliza el aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales. Dentro de los servicios seleccionados se realiza una afijacin proporcional para los pacientes, de acuerdo al tamao de muestra final de cada hospital. La seleccin de los pacientes es por cuotas en cada consultorio seleccionado, hasta completarla de acuerdo al nmero de consultorios y das programados de atencin y los turnos de los servicios seleccionados durante el periodo de trabajo de campo.

4.4. RECOLECCIN DE INFORMACIN En la primera etapa se utiliza una ficha de recoleccin estructurada prediseada (Anexo D), la cual es aplicada a los pacientes a la salida de su atencin en consulta ambulatoria mediante el mtodo de entrevista directa. De no completarse la informacin en esta etapa, se recurrir a la revisin de la historia Clnica. En la segunda etapa se completa de manera definitiva los datos en las fichas (ver Anexo D, Fase III) con la evaluacin del grupo de expertos designados por el equipo encargado del estudio. El equipo de expertos evala la seleccin del ATM y el manejo global del mismo. Despus de completar los datos, las fichas pasan por un proceso de verificacin y consistencia con el equipo responsable del estudio, para su posterior digitacin. La seleccin de los pacientes en campo es aleatoria sistemtica (Ver anexo C, Paso 2), mientras que la seleccin de los servicios y consultorios es de manera proporcional a las atenciones. Asimismo el encuestador gua su trabajo de campo con un instructivo de aplicacin (ver Anexo E). La recoleccin y distribucin del tamao de muestra de consultorios y pacientes, se realizar segn el cronograma que proporciona el aplicativo informtico. Los datos registrados en las fichas son digitados en el aplicativo informtico Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales (ver anexos F y G, contenidos en el CD adjunto), el cual cuenta con criterios para evitar errores en el ingreso de datos.

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4.5. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANLISISUna vez completado el ingreso de los datos al aplicativo, stos son procesados y almacenados en una base de datos. Luego de realizar el trabajo de consistencia de la base de datos se procede al anlisis utilizando estadsticos de tendencia central (promedios y porcentajes), y de dispersin (desviaciones estndares e intervalos de confianza al 95%). El aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales es de fcil instalacin, puede ser usado por personal con conocimientos mnimos de informtica, y permite entre otras aplicaciones: 1. Clculo del tamao de muestra para la aplicacin del protocolo. 2. Seleccin de los servicios y pacientes segn el objetivo del estudio: aleatoria para todo el hospital o a criterio para un(os) servicio(s) en particular. 3. Ingreso de datos a partir de las fichas de recoleccin. 4. Estimacin de los indicadores de prescripcin y uso de ATM. 5. Elaboracin de tablas y grficos de los indicadores de prescripcin y uso de ATM. El aplicativo est elaborado en lenguaje Visual Basic 6.0 y su base de datos en Access. Para generar los reportes, cuadros y tablas es necesario tener instalado el MS Excel. Los requisitos mnimos que debe poseer el equipo de cmputo donde se instalar el aplicativo son: Pentium I; para mejorar su performance y agilizar el procesamiento de la informacin se recomienda que sea una Pentium III con memoria de 128 MB o superior. El sistema puede trabajar en Windows 98, Windows 2000 o Windows XP. Se requiere tener instalado el MS Office (Excel, Access). Para el correcto funcionamiento de las tablas y grficos es necesario verificar que la configuracin regional del sistema operativo se encuentre configurado en Espaol (Per), (Anexo F, contenido en el CD adjunto). El aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales est diseado para el anlisis y clculo de los indicadores y tendr un mdulo para la consolidacin y presentacin de los resultados en tablas, cuadros y grficos, segn sea conveniente.

4.6. PRESENTACIN DE RESULTADOSLos resultados descriptivos se presentan de acuerdo al tipo de indicador (prescripcin y uso) con sus respectivos intervalos de confianza. Es factible describir los indicadores de acuerdo a otras variables de agrupamiento tales como: nivel de complejidad hospitalaria, hospital seleccionado y servicio seleccionado. Se presentarn las siguientes tablas y grficos: Tabla de presentacin de indicadores de prescripcin (12) y uso (6), con su respectivo valor obtenido, intervalo de confianza al 95% y valor esperado. Grficos de presentacin de indicadores de prescripcin. Grficos de presentacin de indicadores de uso. Grficos proporcin de recetas de ATM por servicio. Grficos promedio de ATM por receta segn servicio. Los resultados se presentan en formato Excel, y podrn ser editados por el usuario. Para facilitar la elaboracin del Informe final y la presentacin de resultados se presenta los Anexos I y J, que son un modelo de informe final y un modelo de presentacin de slides, respectivamente.

4.7. ORGANIZACIN DEL ESTUDIOLa ejecucin de un estudio realizado independientemente por un hospital seleccionado, para cono cer y evaluar la situacin de la prescripcin y uso de ATM en la consulta ambulatoria, estar a cargo

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de un equipo del hospital seleccionado, conformado de preferencia por miembros del Comit Farmacolgico del hospital y el Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias. 4.7.1. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES 4.7.1.1 Equipo responsable del estudio Elaboracin del plan de trabajo para la aplicacin del protocolo, el cual contiene el cronograma de actividades, desde la coordinacin para realizar el estudio hasta la entrega del informe final. En lo posible, deber precisar responsabilidades nominales. Coordinacin con la direccin del hospital y la jefatura de departamentos y servicios, para la realizacin del estudio y posteriormente la presentacin de los resultados. Formacin del equipo de expertos para la evaluacin de los indicadores que evaluarn y calificarn el manejo global del esquema teraputico con ATM prescriptos. Designacin nominal de los profesionales que supervisarn la aplicacin de las fichas de recoleccin de datos, absolucin de consultas, recojo de fichas y revisin de stas antes de entregarlas a los que evaluarn y analizarn el manejo global del tratamiento. Seleccin de los encuestadores para la aplicacin de las fichas. Capacitacin y supervisin del trabajo de los encuestadores. Coordinar con el rea de informtica del hospital para la instalacin del aplicativo informtico Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales. Seleccin aleatoria de servicios, consultorios y pacientes para la aplicacin del protocolo de estudio haciendo uso del aplicativo. Coordinacin con los servicios seleccionados para el estudio. Preparacin de materiales.

Ejecucin del trabajo de campo en los servicios seleccionados. Control de calidad de las fichas de recoleccin de datos aplicadas de manera sistemtica. Digitacin y procesamiento de datos. Elaboracin del informe final del estudio. Presentacin del informe a la Direccin del Hospital. Presentacin del informe y base de datos procesados a DIGEMID. 4.7.1.2. Equipo de Expertos Formado por profesionales con especialidad en Infectologa o Medicina Interna y con experticia en Farmacoterapia Racional. Su principal funcin ser la evaluacin de la informacin registrada para la obtencin de los indicadores del manejo global del esquema teraputico con ATM prescriptos (Indicadores 7 y 8), adems de asesorar al equipo responsable del estudio. 4.7.1.3. Encuestadores Funciones: Registro de informacin en las fichas de recoleccin de datos de acuerdo a la programacin. Requisitos: Personal designado por el responsable del estudio, de preferencia con conocimientos en farmacologa clnica. De preferencia bachilleres o titulados en Farmacia y Bioqumica o tcnico de farmacia. Con conocimiento de medicamentos por su nombre genrico y/o de marca. De preferencia con experiencia en aplicacin de encuestas y capacitado en la aplicacin de cuestionarios y procedimientos de captura manual de datos. Se recomienda tener como mnimo un equipo de dos encuestadores, para los das que se deban encuestar a los pacientes de manera simultnea en dos o ms servicios.

4.8. CULMINACIN DEL ESTUDIOUna vez que se ha completado el anlisis, el responsable del estudio realiza las siguientes tareas: Poner a buen resguardo una copia de la base de datos generada a partir de la recopilacin y procesamiento de la informacin. Presentar al director, funcionarios y personal profesional del hospital los resultados del estudio. Difundir el informe final del estudio. Proponer estrategias de intervencin para el mejoramiento de los indicadores evaluados.

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V.M ETODOLOG A NI NACI A VEL ONAL

5.1. OBJETIVOEstimar los indicadores de prescripcin y uso de an timicrobianos en la consulta ambulatoria a nivel nacional.

5.2. DISEO METODOLGICOEl protocolo sigue el diseo de un estudio epidemiolgico descriptivo, observacional y longitudinal. 5.2.1. VARIABLES DEL ESTUDIO (Ver numeral 4.1.1) 5.2.2. SUJETOS DE ESTUDIO Hospitales 5.2.2.1. Criterios de Inclusin Hospitales de los diferentes niveles de complejidad.

5.3. DISEO MUESTRALSe aplica un diseo de tipo probabilstico y estratificado. El criterio de Estratificacin es el nivel de complejidad hospitalario, el cual est formado por tres estratos: II-1, II-2 y III-1, de menor a mayor jerarqua respectivamente. El diseo planteado permite obtener indicadores de prescripcin y uso de ATM a nivel nacional, los cuales sern calculados en base a la agregacin de la informacin de cada hospital seleccionado en la muestra de hospitales la cual estar a cargo de la DIGEMID. 5.3.1. MBITO GEOGRFICO Hospitales del Ministerio de Salud. 5.3.2. UNIVERSO Hospitales del Ministerio de Salud estratificados segn nivel de complejidad. 5.3.3. NIVEL DE INFERENCIA Los resultados pueden estimar los indicadores propuestos para cada estrato segn: nivel hospitalario a nivel nacional 5.3.4. METODOLOGA DE MUESTREO El marco muestral para el nivel nacional est constituido por el listado de hospitales del MINSA agrupados por nivel de complejidad. Los conglomerados primarios estarn formados por los hospitales que la DIGEMID seleccione de manera aleatoria simple con el aplicativo informtico Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales. Para ello DIGEMID estratificar los hospitales a nivel nacional de acuerdo a su complejidad (Anexo C).

5.4. RECOLECCIN DE INFORMACIN El equipo encargado de DIGEMID debe comunicar el inicio del estudio en los hospitales seleccionados fijando la fecha de plazo mximo de entrega de las bases de datos y de los resultados de los mismos. Se recomienda no sea me nor de tres ni mayor de cinco meses. El equipo encargado del estudio en DIGEMID debe realizar el seguimiento del avance en la realizacin de los estudios en los hospitales seleccionados.

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Luego de consolidar la informacin recolectada, DIGEMID deber importar todas las bases de datos en una sola en el aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de Antimicrobianos en la

Consulta Ambulatoria de Hospitales, para el procesamiento de los datos y obtencin de resultados a nivel nacional.

5.5. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANLISISUna vez consolidada las bases de datos de los hospitales elegidos para el estudio, el procesamiento y anlisis de la informacin se realizar de la misma forma que al nivel Local (ver 4.5). El anlisis a realizar ser a travs de estadsticos de tendencia central (promedios y porcentajes), y de dispersin (desviaciones estndares y sus intervalos de confianza al 95%).

5.6. PRESENTACIN DE RESULTADOSLos resultados descriptivos se presentan de acuerdo al tipo de indicador (prescripcin y uso) con sus respectivos intervalos de confianza. Es factible describir los indicadores de acuerdo a otras variables de agrupamiento tales como: nivel de complejidad hospitalaria. Se presentarn las siguientes tablas y grficos: Tabla de presentacin de indicadores de prescripcin (12) y uso (6), con su respectivo valor obtenido, intervalo de confianza al 95% y valor esperado. Grficos de presentacin de indicadores de prescripcin. Grficos de presentacin de indicadores de uso. Los resultados (tablas y grficos) se presentan en formato Excel ajustados para su impresin y podrn ser editados por el usuario.

5.7. ORGANIZACIN DEL ESTUDIOEstudio realizado por la DIGEMID para conocer la situacin de la prescripcin y uso de ATM en la consulta ambulatoria a nivel nacional. 5.7.1. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO La ejecucin del estudio de la aplicacin del protocolo de la prescripcin y uso de ATM en la consulta ambulatoria a nivel nacional estar a cargo del equipo de la Direccin Ejecutiva de Acceso y Uso Racional de Medicamentos de DIGEMID. 5.7.2 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES Seleccionar los hospitales que conformarn el estudio. Coordinar con la Direccin del hospital seleccionado para la realizacin del estudio y posteriormente la presentacin de los resultados. Brindar asesora tcnica a los equipos responsables de los estudios en los hospitales seleccionados. Coordinar para la recoleccin de las bases de datos procesadas con los hospitales seleccionados Elaborar el informe final del estudio. Presentar el informe ante el Ministerio de Salud. Presentar los indicadores ante la comunidad cientfica y pblico en general.

5.8. CULMINACIN DEL ESTUDIOUna vez que se ha completado el anlisis, el responsable del estudio realizar las siguientes tareas: Poner a buen resguardo una copia de la base de datos generada a partir de la recopilacin y procesamiento de la informacin. Preparar presentaciones para los funcionarios de la DIGEMID, funcionarios y personal profesional de los hospitales motivo de estudio, con la finalidad de hacer conocer los resultados. Difundir el informe final del estudio. Proponer estrategias de intervencin para el mejoramiento de los indicadores evaluados.

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VI GLOSARI . O

Atencin: Actividad en la cual un proveedor de salud proporciona determinados tipos de servicios a una persona que requiere de ellos. Calidad de la prescripcin con antimicrobianos: Implica tres aspectos: calidad del diagnstico, calidad del antimicrobiano prescrito y adecuacin del antimicrobiano al diagnstico. Conglomerado: Conjunto de prescripciones que ocurren durante la consulta ambulatoria, dentro de un periodo de tiempo definido. Estadstico: Valores que expresan una determinada informacin de una muestra. Estimacin: Clculo de un estadstico con un margen de error que caracteriza al parmetro. Estudio probabilstico: Estudio que se basa en la probabilidad de ocurrencia de un evento que se quiere estudiar. Estudio prospectivo: Estudio que se basa en la seleccin y anlisis de elementos a partir de un momento dado, hacia adelante. Estudio transversal: Estudio que se basa en el anlisis del estado de determinadas variables en un momento dado.

Marco muestral: Totalidad de unidades de muestreo. Parmetro: Valor que resume una determinada informacin referente a una poblacin. Proporcin: Es un cociente en el cual el numerador esta incluido en el denominador. Protocolo de investigacin: Documento que establece la justificacin, objetivos y mtodos para desarrollar sistemticamente un estudio. Seleccin adecuada del antimicrobiano: Es la adecuacin del antimicrobiano a la indicacin o al diagnstico. Unidad muestral: Elemento mediante el cual se llega a la unidad de anlisis. Unidad de anlisis: Es la caracterstica que se quiere estudiar. Universo: Es el total del conjunto de elementos u objetos de los cuales se quiere obtener informacin.

19

VI.REFERENCI BI OGRFI I AS BLI CAS

Casanova Cardiel, LJ. Uso adecuado de antibiticos: nica alternativa para disminuir la resistencia bacteriana. Medicina Interna de Mxico 2004 Mayo Junio (20); 3: 227 9. 2. Organizacin Mundial de la Salud. La contencin de la resistencia a los antimicrobianos. Perspectivas polticas sobre medicamentos de la OMS. Ginebra: WHO; 2005. 3. Organizacin Mundial de la Salud. Uso racional de los medicamentos por prescriptores y pacientes. Consejo Ejecutivo 115 Reunin. Ginebra: OMS; 2004. 4. Organizacin Mundial de la Salud. Resistencia a los antimicrobianos: una amenaza para la seguridad sanitaria mundial.58 Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra: OMS; 2005. 5. Mainous A, Cheng A, Garr R, Tulley B, Everett Ch and Mckee D. Nonprescribed antimicrobial drugs in Latino community, South Carolina. Current tissue 2005 (11); 6: 883-8. 6. Palov Larrea V, Penella M y Martinez I. Reflexiones sobre la utilizacin de antibiticos en la atencin primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42 47. 7. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra: OMS; 2001. 8. Llanos Zavalaga F, Mayca Prez J, Contreras Ros C. Caractersticas de la prescripcin antibitica en los consultorios de medicina del Hospital Cayetano Heredia de Lima Per. Rev Esp Salud Pblica 2002; 76: 207 214. 9. Llanos Zavalaga Fernando, Silva T, Enrique; Velsquez H, Jos et al. Prescripcin de antibiticos en consulta externa peditrica de un hospital de Lima, Per. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2004 (20); 1:28 36. 10. Ministerio de Salud. Evaluacin de Sistemas de Suministro de Medicamentos e Insumos Esenciales. Servicio de Medicinas Provida. Proyecto 2000. Lima: Ministerio de Salud; 1996 11. Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Evaluacin de la situacin de los medicamentos en el Per. Lima: Ministerio de Salud; 1997. 12. Flores Carmen, Gavilanes Gioconda, Palma Luz y Pavn Miriam. Impacto de la Estrategia AIEPI sobre el uso de antiespasmdicos, antidiarreicos y otros medicamentos para el tratamiento

1.

de la diarrea en el Centro de Salud de la Vicentina 2 0 0 1 . D i s p o n i b l e e n w w w . o p s e c u.org/bevestre/revistas/hnoboa/AIEPIEDA.pdf 13. Maldonado F, Llanos Zavalaga F y Mayca J. Uso y prescripcin de medicamentos antimicrobianos en el Hospital de Apoyo de La Merced Per. Rev. Peru. Med. Exp. Salud Pblica 2002; 19(4): 181- 185. 14. Paredes, P; De la Pea, M; Flores Guerra, E; Daz, J y Trostlle J. Factores que influyen los comportamientos mdicos de prescripcin en el tratamiento de la diarrea en la infancia: el conocimiento puede no ser la clave. Social Science and Medicine 1996 (42); 8: 11411153. 15. Mainous A, Cheng A, Garr R, Tulley B, Everett Ch and Mckee D. Nonprescribed antimicrobial drugs in Latino community, South Carolina. Current tissue 2005 (11); 6: 883-8. 16. Organizacin Mundial de la Salud. Como investigar el uso de medicamentos en los servicios de Salud. Programa de accin sobre medicamentos esenciales. Ginebra: OMS; 1993. 17. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiologa del medicamento. Barcelona, Salvat. 1993. 18. Proyecto de Manejo Racional de medicamentos (MSH)/ Proyecto de Sostenibilidad de la Salud y Nutricin en Amrica Latina y el Caribe/ Programa Regional sobre Medicamentos esenciales / OPS. Evaluacin rpida del manejo de productos farmacuticos: un enfoque en base de indicadores. Washington: OPS; 1995. 19. Organizacin Mundial de la Salud. Uso racional de los medicamentos por prescriptores y pacientes. Consejo Ejecutivo 115 Reunin. Ginebra: OMS; 2004. 20. Rational Pharmaceutical Management Plus Program. July 2002. How to Investigate Antimicrobial Medicines Use in Hospitals: Selected Indicators. Draft. Submitted to the U.S. Agency for International Development by the Rational Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 21. Solari Jorge, Malca Sonia, Mendoza Estrella y col. Concepciones y prcticas en relacin a los medicamentos en la poblacin urbanomarginal de San Juan de Lurigancho. Revista

20


Medicamentos y Salud Popular 1996; 34. 22. Aymerich, M, Garca Alts A, Jovell A.J. Revisin de la evidencia cientfica de las implicancias clnicas y econmicas de la resistencia bacteriana a la vancomicina. Breus, AATM 1999 (mayo). 23. Hogerzeil HV. Promocin de la prescripcin racional: una perspectiva internacional. Medicamentos y Salud. Programa de accin sobre medicamentos. 1211. Ginebra, Suiza. 24. Organizacin Mundial de la Salud. Promocin del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Perspectivas polticas sobre medicamentos de la OMS. N5, Ginebra: OMS; 2002. 25. MINSA/ DIGEMID, MINSA/ Oficina General de Epidemiologa/ Proyecto VIGIA. Protocolo: Estudio sobre la prescripcin, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados. Oficina General de Epidemiologa (OGE- RENACE). Lima: Ministerio de Salud; 2001.

26. Ministerio de salud / Direccin General de medicamentos, insumos y drogas. Protocolo de estudio sobre las caractersticas de la prescripcin, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atencin. Lima: MINSA; 2002. 27. Ministerio de Salud / DIGEMID / Sistema de Suministro de medicamentos (SISMED). Manual de indicadores de gestin. Lima; MINSA: 2002 28. LEY N 26842 LEY GENERAL DE SALUD. Captulo I. Del ejercicio de las profesiones mdicas y afines y de las actividades tcnicas y auxiliares en el campo de la salud. Artculo 26. 29. CEPIS/OPS/OMS, Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Edicin 70 / Mayo 2000. Disponible en http://www.ambienteecologico.com 30. Corchan, W. Tcnicas de Muestreo, New York: John Wiley & Sons; 1980. 31. Schefler, W. Bioestadstica. New York: Fondo Educativo Interamericano S.A.; 1981

21

ANEXO A

MATRIZ DE INDICADORES DE PRESCRIPCION Y USO DE ATM EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA AMBULATORIA DE HOSPITALESObjetivo Determinar la prevalencia de prescripcin de ATM en la consulta ambulatoria. Receta mdica.N total de recetas en la consulta ambulatoria con prescripcin de ATM x100 N total de recetas generadas en la consulta ambulatoria

Indicador Hasta 30% (27)

Unidad de anlisis

Clculo

Valor referencial

VII ANEXOS I.

1

Proporcin de recetascon prescripcin de antimicrobianos (ATM)

2 ATMN total de ATM prescritos N total de recetas con prescripcin de ATM generadas en los servicios de consulta ambulatoria

Promedio de ATM prescritos por receta

1x100

Medir prcticas de prescripcin de ATM de los prescriptores en consulta ambulatoria identificando si existe uso mltiple de ATM /paciente.

3 ATM Medir prcticas de prescripcin de ATM en forma farmacutica inyectable en consulta ambulatoria

N total de ATM prescritos en forma farmacutica Inyectablex100

Proporcin de ATM prescritos en forma farmacutica inyectable

Hasta 20% (27)

N total de recetas con ATM prescritos en los servicios de consulta ambulatoria

4 Determinar el grado de adherencia de los prescriptores con relacin al PNME ATM

Proporcin de ATM prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales(PNME) (Tambin se considera a los ATM adquiridos al amparo de la RM 611-2004 y 645-2006) Determinar el grado de utilizacin de ATM de uso restringido ATM

N de ATM prescritos en los servicios de consulta ambulatoria que pertenecen al PNME x100 N total de ATM prescritos en los servicios de consulta ambulatoria

100% (27)

5

Proporcin de ATM prescritos que son de uso restringido segn el PNME.

N de ATM prescritos que son de uso restringido segn el PNME x100 N total de ATM prescritos en los servicios de consulta ambulatoria

10%

23

24 Objetivo ATMx100

Indicador Determinar el grado de adherencia de los prescriptores con relacin a la Ley General de SaludN total de ATM prescritos en los servicios de consulta ambulatoria N de ATM prescritos en Denominacin Comn Internacional( DCI)

Unidad de anlisis 100% (28)

Clculo

Valor referencial

6

Proporcin de ATM prescritos en Denominacin Comn Internacional (DCI). 100%x100

7 Paciente/Historia clnicaN de pacientes con prescripcin de ATM seleccionados adecuadamente N total de pacientes con prescripcin de ATM

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM seleccionadosadecuadamente Brindar informacin acerca del criterio del prescriptor para seleccionar el ATM adecuado segn el diagnstico, edad, sexo, peso y caractersticas fisiolgicasdel paciente Determinar la calidad de la prescripcin de ATM Paciente/Historia clnicaN de pacientes con prescripcin de ATM con manejo global adecuadox100

8

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM con manejo global adecuado (seleccin, dosis, va, intervalo y duracin de tratamiento adecuados)

100%

N total de pacientes con prescripcin de ATM en los servicios de consulta ambulatoria

9 Determinar las buenas prcticas de prescripcin en infecciones de vasrespiratoriasaltas Paciente/Historia Clnica

Proporcin de pacientes con diagnstico de infeccin de las vas respiratorias altas y con prescripcin de ATM

N de pacientes con diagnstico de infeccin de las vas respiratorias altas y con prescripcin de ATM x100 N total de pacientes con diagnstico de infeccin de las vas respiratorias altas

No msde 20% (1*) (29)

10 Determinar las buenas prcticas de prescripcin en enfermedadesdiarreicas

Proporcin de pacientes con diagnstico de enfermedad diarreica y con prescripcin de ATM

Paciente/Historia Clnicax100


No msde 15%

* En nios menores de 5 aos

Indicador Paciente/Historia clnicaN total de pacientes con prescripcin de ATM y solicitud de exmenes de laboratoriox100

Objetivo Determinar las buenas prcticas de prescripcin de ATM, considerando exmenes de laboratorio como sustento 80-100%N total de pacientes con prescripcin de ATM

Unidad de anlisis

Clculo

Valor referencial

11

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM y solicitud de exmenesde laboratorio

12 Determinar el nmero de pacientes con prescripcin de ATM cuyo diagnstico de infeccin del tracto urinario se sustent en datosde laboratorio Paciente/Historia clnicaN total de pacientes con diagnstico de ITU con prescripcin de ATM y cuyo diagnstico de infeccin se basa en datos de laboratoriox100

Proporcin de pacientes con diagnstico de infeccin del tracto urinario (ITU) con prescripcin de ATM cuyo diagnstico se basa en datosde laboratorioN total de pacientes con diagnstico de tracto urinario con prescripcin de ATM

80-100%

13 Paciente Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por ste

N de pacientes que manifiestan que les han prescrito un ATMx100

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que manifiestan que les han prescrito ATM

100%

N total de pacientes con prescripcin de ATM

14 Paciente

N de pacientes que entienden correctamente las indicaciones de dosis del ATM prescritox100

100%

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente las indicaciones de dosis del ATM prescrito Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por ste


15 Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por ste

Paciente

N de pacientes que entienden correctamente la va de administracin del ATM prescritox100


Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la va de administracin del ATM prescrito

100%


25

26 Objetivo PacienteN de pacientes que entienden correctamente el intervalo de dosificacin del ATM prescritox100

Indicador 100%

Unidad de anlisis

Clculo

Valor referencial

16

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente el intervalo de dosificacin del ATM prescrito Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por steN total de pacientes con prescripcin de ATM

17 PacienteN de pacientes que entienden correctamente la duracin del tratamiento con el ATM prescritox100

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la duracin del tratamiento con el ATM prescrito Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por steN total de pacientes con prescripcin de ATM

100%

18 Paciente

N de pacientes que entienden correctamente la informacin sobre el uso de ATMx100

100%

Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM que entienden correctamente la informacin global sobre su uso (dosis, va,intervalo y duracin) Determinar si el prescriptor tiene el hbito de dar informacin al paciente, lo cual contribuir a un mejor uso del medicamento por ste



Los valores ptimos que no cuentan con referencia bibliogrfica son propuestas basadas en la experiencia y a criterios objetivos tomados de la prctica clnica habitual.


ANEXO BCLCULO DEL TAMAO DE MUESTRA A NIVEL LOCALEl tamao de la muestra es uno de los elementos ms importantes para que la informacin generada por un diseo probabilstico sea vlida. Para cumplir con este propsito el tamao de muestra debe ser suficiente para estimar todos los indicadores de inters. De acuerdo al diseo muestral bietpico de conglomerados y los objetivos de estimacin de los distin tos indicadores (dieciocho), el tamao de muestra final debe ser tal que representa la estimacin de todos los indicadores. Cuando no se tiene conocimiento a priori de los valores esperados de las estimaciones, se recomienda usar en el clculo del tamao de muestra una prevalencia esperada del 50%; en nuestro caso se dispone de informacin de 4 indicadores, ellos son:

Proporcin de recetas con prescripcin de Antimicrobianos (ATM): Proporcin de ATM prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME): Proporcin de ATM prescritos en Denominacin Comn Internacional (DCI): Proporcin de pacientes con prescripcin de ATM seleccionados adecuadamente: Se calcularon diferentes tamaos de muestra para pacientes de acuerdo al diseo bietpico con una tasa de no respuesta del 10% y un error de estima

35% - 40%11 70.83%8 70% 8 81.67%8

cin del 6%. Los resultados se presentan en la siguiente tabla:

Tabla 1. Tamaos de muestra para distintas poblaciones y prevalencias esperadas con un error de estimacin del 6%.

Tamao de Poblacin5000 3500 1500 1000 500

Tamao de Muestra Finalp=0.35 386 378 348 326 273 p=0.4 406 398 365 340 283 p=0.708 352 346 321 301 255 p=0.817 258 254 240 230 202 p=0.2 275 271 256 243 212

Como se puede observar en la tercera columna y para distintos tamaos poblacionales, con una prevalencia esperada del 40% se obtiene el mayor tamao de muestra. Por ello, se recomienda que para el clculo del tamao muestral, cada hospital utilice un porcentaje de estimacin de prescripcin antibitica de 40%11, un nivel de confianza del 95%, un margen de error en la estimacin absoluta de 6%, una tasa de no respuesta del 10% y un efecto del diseo de 1.5. Si bien este diseo plantea la estimacin de muchos indicadores asociados entre s y slo dispone

de informacin de 4 de los 18 a estimar, el indicador usado para el clculo de tamao de muestra utilizado se acerca al valor esperado de 50%, el cual nos asegura el tamao de muestra mximo, por ello CUALQUIER VALOR USADO PARA EL CLCULO DE UN TAMAO DE MUESTRA DIFERENTE NO SER MAYOR AL PROPUESTO, A EXCEPCIN DEL RANGO DEL 40 AL 50%, con ello aseguramos tamao de muestra que representa la variabilidad de los dems indicadores a estimar. (Ver Grfico 1). La formula a emplear es la siguiente30,31 y ser aplicada de manera independiente en cada hospital:

27


n=Donde:

2 NZ / 2PQ 1 DEFF 2 2 e ( N 1) + Z / 2 PQ 1 TNR

n 2 Z / 2 p q e N DEFF TNRClculo:

= = = = = = = = =

Tamao de muestra estimado de pacientes a entrevistar. Valor de Z dado por un valor alpha, resulta 1.96 Nivel de significacin del 5% Probabilidad de prescripcin antibitica = 0.4 1 - p = 0.6 Error de muestreo (6%) Poblacin Objetivo Efecto del Diseo = 1.5 Tasa de no respuesta = 10% 1. El listado de servicios de consulta ambulatoria del hospital, en actividad al momento del estudio, que prescriben recetas y que cumplan los criterios de inclusin y exclusin mencionados. 2. El nmero promedio de consultas mensuales que realiza cada servicio de la lista anterior. Este dato deber ser seleccionado de tal forma que pertenezcan al mismo periodo de referencia, por ejemplo, el mes anterior al estudio o un promedio mensual de datos disponibles. 3. El nmero de consultorios por servicio de consulta ambulatoria del listado de servicios adems del turno de atencin de los servicios (maana y tarde).

En cada hospital seleccionado por DIGEMID, el equipo responsable del estudio usar el Aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de ATM en la Consulta Ambulatoria de Hospitales para el clculo del tamao de muestra necesario de acuerdo a la informacin solicitada. Para el clculo del tamao de la muestra, cuyo nivel de inferencia es el hospital y en base al diseo muestral planteado, el investigador deber conocer la siguiente informacin:

Grfico 1Tamaos de Muestra para el recorrido de una proporcin (Error de estimacin: 0.06) 450 400

Tamaos Poblacionales

350 300 250 200 150 100 50 0 0.1 0.25000

0.3

0.43500

0.51500

0.61000

0.7

0.8500

0.9

28


PASO 1. Seleccin de la Unidad Primaria de Muestreo (UPM). Seleccin de servicios de consulta ambulatoria. La seleccin de los servicios es proporcional al tamao de consultas y de manera sistemtica, para ello se utilizar el Aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de ATM en la Consulta Ambulatoria de Hospitales (ver anexo G). Como se mencion, la seleccin de los servicios es de acuerdo a la probabilidad proporcional al nmero de consultas realizadas en un periodo de un mes (30 das) de labores, es decir de manera proporcional al tamao de produccin (PPT) de cada servicio y de forma sistemtica. Considerando que el diseo est planteado para hospitales, se espera que el nmero mnimo de atenciones no sea menor de 50; esto debe tomarse en cuenta al definir los tamaos de servicio en el aplicativo. El nmero de servicios a seleccionar depende del nmero de servicios que se espera encontrar, segn el nivel de complejidad del hospital. Segn Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, el nmero mnimo de servicios de atencin ambulatoria en hospitales de nivel II-1 es 6: Medicina Interna, Pediatra, Ginecologa, Ginecologa-Obstetricia, Odontologa y Obstetricia. En los hospitales de nivel II-2, adems de los servicios ya mencionados deben contar con los servicios de Cardiologa, Neurologa, Neumologa, Gastroenterologa, Reumatologa, Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Traumatologa y Urologa. Los hospitales de nivel III-1, deben contar con un mnimo de 60 servicios. Para tener representatividad de los servicios en cada estrato hospitalario, los hospitales de nivel II-1 y II-2 se aplica una fraccin del muestreo de 0.5, y en los hospitales de nivel III-1, por tener mayor cantidad de servicios, se recomienda aplicar una fraccin de muestreo del 0.2.

PASO 2. Seleccin de la Unidad Secundaria de Muestreo (USM). Seleccin de los pacientes en campo. Se incluirn pacientes de todas las edades, de ambos sexos, independientemente del diagnstico, con recetas emitidas en los das programados para el trabajo de campo. El nmero de pacientes a entrevistar en cada servicio seleccionado ser determinado por el aplicativo, por afijacin proporcional a la produccin de atenciones. La distribucin del tamao de muestra para cada servicio depender del nmero de consultorios en funcionamiento y de los das programados de atencin. Asimismo, la distribucin por turnos es de 60% en la maana y 40% en la tarde, esta distribucin podr conocerse en un cronograma que el aplicativo Evaluacin de la prescripcin y uso de ATM en la consulta ambulatoria de hospitales suministra en el mdulo de Clculo del tamao de Muestra. La seleccin de los pacientes ser por cuotas diarias segn el tamao de la muestra y la disponibilidad de consultorios y servicios, dicha cuota ser distribuida de manera uniforme durante los 15 30 das que tome el trabajo de campo hasta completar el tamao de muestra. Se establecer aleatoriamente la hora para iniciar las entrevistas en cada consultorio seleccionado. Una vez determinada la hora de inicio de manera aleatoria (con el Aplicativo) se deber completar la cuota necesaria en el consultorio seleccionado. El aplicativo, suministrar en el mdulo de Clculo del tamao de Muestra una hoja resumen para cada servicio que servir para la programacin y monitoreo de las entrevistas segn nivel de complejidad hospitalaria. En esa hoja resumen se conocer la distribucin del total de encuestas a realizar en los servicios y consultorios, segn el da de atencin y mostrar la cuota necesaria de cada consultorio que sern visitados en el periodo de trabajo de campo previamente definido.

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ANEXO CCLCULO DEL TAMAO Y SELECCIN DE LA MUESTRA A NIVEL NACIONAL

La seleccin de la muestra final tiene dos etapas, la primera a cargo de DIGEMID, en la cual se identificarn los hospitales que tendrn la responsabilidad de aplicar el protocolo, y la segunda, a cargo de los hospitales seleccionados, quienes trabajarn de manera independiente. Para el clculo del tamao de la muestra a nivel nacional y en base al diseo muestral planteado, DIGEMID deber conocer la siguiente informacin: el listado de hospitales a nivel nacional agrupados en tres estratos, segn nivel de complejidad debidamente identificados con el cdigo del establecimiento de la Oficina de Estadstica e informtica del MINSA. En esta etapa el nmero de Unidades Primarias a seleccionar ser de una fraccin de muestreo del 0.2 del total de Hospitales, esta fraccin asegura la representatividad en una poblacin grande finita. En una muestra de conglomerados, como es el caso, esta fraccin es suficiente, toda vez que asegura el nmero mnimo de unidades para su representatividad y el costo por informacin es aceptable. Cabe aadir, que el clculo de tamao de muestras de unidades muestrales de conglomerados es definida por el tamao de los conglomerados y la correlacin intraconglomerados, en este caso no disponemos de estos datos, motivo por el cual fijamos un tamao mnino suficiente. Con el propsito de tener muestra en cada estrato se llevar a cabo una afijacin de la muestra en forma proporcional al tamao de cada estrato, actual

mente el universo esta formado por 115 hospitales que tienen una afijacin del 50.9%, 25.9% y 23.2% en los estratos II-1, II-2 y III-1 respectivamente; con ello se garantiza la representatividad en cada estrato. Estos porcentajes son derivados del total de hospitales a nivel nacional en cada estrato. Cabe precisar que este porcentaje es variable conforme el universo de hospitales aumenta o disminuya, y para lo cual el aplicativo considera estas variaciones. Para el clculo del tamao de muestra y la seleccin de hospitales DIGEMID usar el Aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de ATM en la Consulta Ambulatoria de Hospitales, el cual considera una seleccin aleatoria simple de hospitales. El aplicativo permite el reemplazo de hasta dos hospitales, si fuera necesario. As mismo, DIGEMID usar las bases de datos de los hospitales seleccionados y por agregacin estimar los indicadores a nivel nacional, usando el Aplicativo Evaluacin de la Prescripcin y Uso de ATM en la Consulta Ambulatoria de Hospitales. Al momento de la instalacin del aplicativo, se grabar de manera automtica el nombre del hospital con su respectivo cdigo y el nivel hospitalario. Conocer el nivel al cual pertenece el hospital es muy importante para el investigador porque determina el nmero de servicios que se seleccionarn.

Cabe agr egarque elaplcatvo consi a un m dul de estm aci de t ao de m uest a cuando se i i der o i n am r desea aplcarelpr ocol a al i ot o gn( os)ser ci s) e consi a un di vi o( ,est der seo m uest alsi iarcon l ni r m l a ca sal vedad que elt ao t alde at am ot endi porser ci no debe serm enorde 30,siexi i a elcados vi o ster cado so est e l posi ldad de r i udi a bii ealzarun censo en esos ser ci vi os,caso cont aro sino es de un m ar r i i er r i nf enci en ese ser ci puede agr nt s ealzari er as vi o uparos con ot os ser ci l r vi os.Par elo se usa l si a l a gui e f m ul ent r a:

n=

2 NZ / 2 PQ

e ( N 1) + Z2

2 /2

1 PQ 1 TNR

Los val es de est par et os son l m i os que se usar en eldi or os m r os sm on seo ant i . eror

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ANEXO DFICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

NMERO DE FICHA

Ministerio de Salud

P e s na uea e e sP e s na r o sq tnd mo ro s

PR ESC R I I N Y U SO D E A N TI I R O B I N O S EN C O N SU LTA A M B U LATO R I EN H O SPI LES PC M C A A TA FI H A D E R EC O LEC C I N D E D ATO S C 2. FECHA / / 3. NMERO DE HC

1. HOSPITAL

FA SE I B O R D A R A L PA C I TE,R EVI R LA R EC ETA Y C O M PLETA R LO SI U I TE: .A EN SA G EN5. EDAD (aos) 6. SEXO Pediatra Otro: Si No Odontologa F M Ciruga General Odontlogo 11. La receta registra CIE 10? S Tipo Gen. Mar. Composicin Dosis Frecuencia Duracin FF* Va 14. a. b. c. d. e. No ( Ses N o,A cabarl ent evi a y agr a r st adecer ) DCI PNME Jso RestI Si No Si No Si No (meses) Gineco-Obstetricia Obtetriz 7. PESO Otro: (Kg.)

4. INICIALES DEL PACIENTE

8. Servicio donde se atendi

Medicina Interna

9. Tipo de prescriptor:

Obtetriz

10. Tiene receta?

S

No

12. Indicacin de antimicrobiano (ATM) en la receta (verificar)

12.

Nombre del Medicamento

a.

b.

c.

d.

e.

* FF: Forma Farmacetica; Iny: Inyectable, Tab: Tableta, Susp: Suspensin, Cr: Crema, Ov: vulo, Gt: Gotas

15. N de ATB S No a b c d e

16. La receta tiene informacin adicional para el uso del antibitico (fichas, dibujos; diagramas, hojas de instrucciones) S S S S S No No No No No

17. De su receta cules son Antibiticos?

18. Cunto debe tomar del Antibitico? (Dosis)

19. Cmo debe tomar o aplicar el Antibitico? (Va)


20. Sabe usted cada cuntas horas debe tomar su medicamento? (Frecuencia)

21. Por cunto tiempo debe tomar o aplicar el Antibitico? (Duracin)

S

No

( ar M carcon un aspa)

31

32Enf. Diarreica Enf. Respiratoria ITU Otro 24. HEMOGRAMA: Leuc.............................Abast................................... 25. RADIOGRAFA........................................................................................ 28. TIPO CULTIVO UROCULTIVO SECRECIN FARINGEA SECRECIN DE HERIDAS HEMOCULTIVO OTROS TIPO Germen N de Colonias: 30. Seleccin de ATM Faltan datos 32. Nombre y Firma Adecuado No adecuado

FA SE I.R EVI R LA H I I SA STO R I C L I A Y C O M PLETA R LO SI U I TE: A NC G EN

22. Diagnstico 1.

Diagnstico 2.

23. Solicita Exmenes Auxiliares

S No

26. ORINA: Leucocitos............................................................ 27. GRAM:..................................................................................

FA SE II O M I D E EXPER TO S I.C T

29. El diagnstico se basa en datos de laboratorio S

No

31. Manejo Global

Adecuado

No adecuado

Observaciones:


33. Nombre del Encuestador

34. Nombre del Supervisor


ANEXO EINSTRUCTIVO PARA APLICAR LA FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

La Ficha de Recoleccin de datos consta de 3 fases: La fase I, es llenada por el encuestador por entrevista directa al paciente y trascripcin de la receta. La fase II, es llenada por el encuestador revisando la Historia Clnica del paciente. La III fase es de responsabilidad del Comit de expertos, que evaluar los datos consignados en las dos primeras fases de la ficha y con apoyo de la Historia Clnica del paciente.

Cada variable o pregunta viene identificada con un nmero que sigue una secuencia lgica para ser aplicada. El encuestador saluda al paciente, se presenta y explica brevemente el motivo de su abordaje, procurando conocer el nombre del paciente o del acompaante, para tratarlo familiarmente. Posteriormente y al mismo tiempo que le formula la pregunta 10, le solicita su receta con la cual completan los datos de la Fase I. Los datos que no figuren en la receta se dejan en blanco para ser llenados posteriormente revisando la Historia Clnica. Si despus de haber revisado la Historia Clnica faltan datos, se llenar dicho espacio con un guin ( - ). 1. En el casillero 1 se consigna el nombre completo del Hospital. En el casillero 2 se consigna la fecha en que se realiza la entrevista al paciente (a la salida de la consulta). En el casillero 3 se ingresa el nmero de Historia Clnica del paciente.

Al momento de aplicar la Ficha de Recoleccin de datos se debe recordar que: Las entrevistas son aplicadas a pacientes que acuden a los servicios de la consulta ambulatoria del hospital seleccionado. Si el paciente es menor de edad, se debe entrevistar a la madre o al acompaante para el llenado de la ficha.

2.

3.

FASE I: ABORDAR AL PACIENTE, REVISAR LA RECETA Y COMPLETAR LO SIGUIENTE: 4. En el casillero 4 se ingresa las iniciales del paciente en el siguiente orden: primer nombre, apellido paterno y apellido materno. En el casillero 5 se anota la edad del paciente, el cual deber estar en nmeros enteros. Si el paciente es menor de 1 ao, se consigna la edad en meses. En el casillero 6, se marcar con un aspa el sexo del paciente: Masculino (M) y Femenino (F). En el casillero 7, se ingresa el peso del paciente en kilogramos. En el casillero 8, se consigna el servicio donde se atendi el paciente, por ejemplo: Medicina interna, Nefrologa, Gineco-Obstetricia, Ciruga general, Pediatra, Odontologa u otro servicio especificar. 9. En el casillero 9, se consigna el tipo de prescriptor (mdico, odontlogo, obstetriz u otro).

5.

10. En el casillero 10, se consigna si el paciente sale con receta o no de la consulta. 11. En el casillero 11, se consigna si la receta registra el cdigo CIE10. Si este dato no se encuentra en la receta, se marca con un aspa en la casilla de NO. 12. En el casillero 12, Indicacin de ATM en la receta, el encuestador verifica si en la receta, que previamente solicit al paciente, se prescribe ATM. En el caso que no hubiera prescripcin antimicrobiana se marca el casillero NO, y previo agradecimiento se termina la entrevista. Si la verificacin fuera positiva, se pasa al casillero 13.

6.

7.

8.

33


Si los medicamentos estn prescritos con nombre de marca y se desconoce su composicin, continuar con la entrevista para verificar posteriormente. 13. En el casillero 13, en la columna correspondiente al Nombre del medicamento se transcribir el medicamento prescrito (nombre genrico o nombre de marca) con su concentracin, tal y como figura en la receta (Ej: Amoxicilina o Amoxil 500mg, Dicloxacilina o Posipen 250mg, etc.). Se Completa los datos de dosis, frecuencia y duracin del tratamiento (registrados por el mdico en la receta). La columna de composicin se completa posteriormente remitindose al link de Perudis, en la pgina Web www.digemid.minsa.gob.pe. En la Columna Tipo se deber marcar con un aspa si el medicamento es prescrito como Genrico (Gen.) o nombre de marca (Mar). Si el medicamento es prescrito con nombre de marca, en la columna Composicin se registra el o los ATM presentes en la composicin de dicho medicamento. En la columna Dosis se deber registrar la dosis prescrita para el ATM, por ejemplo 250mg, 500mg, etc. En la columna Frecuencia se ingresa el intervalo de tiempo entre dosis por da, semana o mes. Ej: 3 veces al da (si es cada 8 horas), 4 veces al da (si es cada 6 horas), 6 veces al da (si es cada 4 horas),1 vez al da (si es cada 24 horas), 1 vez a la semana, etc. En la columna Duracin se ingresa el nmero de das que el paciente debe tomar el ATM. Ej: Por 7 das, por 14 das, etc. En la columna FF se ingresa la forma farmacutica en la que es indicado el ATM; registrando, segn sea: Iny para inyectables, Tab para las tabletas, cpsulas, grageas, Susp para suspensin o jarabe, Cr para crema, ung. para ungento loc. para locin, Ov para vulos y Gt: para gotas. En la columna Va se ingresa el tipo de va en que se administra el ATM, pudiendo ser: Oral, Inyectable, Tpico. 14. En el casillero 14, se registra posteriormente, si los ATM se prescriben bajo su Denominacin Comn Internacional (DCI), si pertenecen o no al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y si son de uso restringido o no.

15. En el casillero 15, el encuestador registra posteriormente, previa verificacin el nmero de ATM prescritos por receta. 16. En el casillero 16, el encuestador verifica si en la receta el prescriptor ha registrado informacin adicional para el uso del ATM (adems de dosis, frecuencia, duracin, forma farmacutica) como por ejemplo instrucciones (Ej: Tomar con los alimentos, tipo de alimentacin, etc.), dibujos, diagramas, etc. Marcar con un aspa SI o NO, segn corresponda. Para completar los casilleros del 17 al 21, el encuestador contrasta las respuestas del paciente con lo que est registrado en la receta, marcando SI o NO dependiendo de si stas respuestas son acordes o no con lo indicado en la receta. Por ejemplo si la pregunta es: a. Casillero 17: frente a la pregunta: De su receta. Cules son antibiticos?, el paciente los identifica correctamente los antibiticos, se marca SI, en caso contrario se marca NO. Una forma ms amigable de abordar esta pregunta es de la siguiente manera: de los medicamentos registrados en su receta, le informaron si le estaban indicando antibiticos o ATM y de ser as podra sealar cuales son? b. Casillero 18: Se le pregunta Cunto debe tomar del antibitico? (dosis). Si la respuesta coincide con lo escrito en la receta, se procede a marcar SI, en caso contrario se marca NO. c. Casillero 19: Se le pregunta Cmo debe tomar o aplicar el antibitico? (va). Si la respuesta coincide con lo escrito en la receta se procede a marcar el SI, en caso contrario se marcar el NO. d. Casillero 20: se le pregunta Cada cuantas horas debe tomar o aplicarse su medicamento? (frecuencia). Si la respuesta coincide con lo escrito en la receta, se procede a marcar el SI, en caso contrario se marcar el NO. e. Casillero 21: se le pregunta Por cunto tiempo debe tomar el antibitico? (duracin). Si esta respuesta coincide con lo escrito en la receta, se procede a marcar SI, en caso contrario se marca NO. Despus de concluir el llenado de la Fase I de la ficha de recoleccin de informacin, se le agradece por su apoyo y tiempo concedido.

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FASE II: REVISAR LA HISTORIA CLINICA Y COMPLETAR LO SIGUIENTE:

Se revisa las Historias Clnicas de todos los pacientes seleccionados, hayan recibido o no prescripcin de ATM y se procede a completar lo siguiente: 22. En el casillero 22 se registra el diagnstico (o diagnsticos) por el cual fue atendido el paciente y se procede a marcar cuando corresponda especialmente a una IRA, EDA o ITU u otro. 23. En el casillero 23, se verifica si hay solicitud de exmenes auxiliares. Si se solicita exmenes auxiliares marcar SI y continuar con los casilleros del 24 al 28 registrando los resultados de los exmenes. 24. En el casillero 24 Hemograma: Se registra el

recuento de leucocitos y el porcentaje de abastonados. 25. En el casillero 25 Radiografa: Se registra las conclusiones del informe de radiologa. 26. En el casillero 26 Orina: Se registra principalmente el nmero de leucocitos. 27. En el casillero 27 Gram: Se registra las conclusiones del informe. 28. En el casillero 28 Cultivo: Marcar con un aspa el tipo de cultivo (urocultivo, secrecin farngea, secrecin de herida, hemocultivo, otros. Adems registrar el germen y nmero de colonias reportados en el informe.

FASE III: COMIT DE EXPERTOS:

A partir del casillero 29 al 32 el llenado lo realiza el Comit de Expertos, quienes evalan la informacin de la fase I y fase II de la ficha adems de la Historia Clnica. 29. En el casillero 29: El diagnstico se basa en datos de laboratorio: Se marca SI, cuando hay evidencia que se solicit algn examen de laboratorio para ayuda al diagnstico. 30. Casillero 30: Seleccin de ATM: Se considera seleccin adecuada del ATM cuando hay concordancia entre el diagnstico y el tratamiento prescrito. 31. Casillero 31: Manejo Global adecuado. Se considera Manejo global adecuado cuando adems de ser adecuada la seleccin del ATM los criterios de seleccin, dosis, va de administracin, intervalo y duracin del tratamiento del ATM son los adecuados para el paciente segn patologa, edad, peso y sexo.

Los casilleros 30 y 31 se completan a criterio del experto con la informacin disponible. 32. En el casillero 32 Nombre y Firma: Se registra el nombre completo y firma del experto que evala la ficha e Historia Clnica. 33. Casilleros 33 y 34: Registrar el nombre del encuestador y del supervisor,. Observaciones: Se registra informacin que el encuestador y/o el experto consideren relevante o importante. Concluido el llenado de la ficha, los encuestadores presentan el total de encuestas aplicadas, por da, al responsable, para ser numeradas, sometidas a un control de calidad y posterior digitacin.

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ANEXO FMANUAL DE INSTALACIN DEL APLICATIVO INFORMTICO

ANEXO GMANUAL DEL USUARIO DEL APLICATIVO INFORMTICO

APLI I CAT VO I NFORM T CO PARA I LA EVALUACI DE N LA PRESCRI N Y PCI USO DE ANT M I I CROBI ANOS EN LA CONSULT A AM BULATORI DE A HOSPI ALES T

Contenido: Anexo F: Manual de Instalacin Anexo G: Manual del usuario Aplicativo informtico

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ANEXO HGUIA PARA EL CAPACITADOREsta gua debe ser empleada por el responsable del estudio o por otro miembro del equipo designado para capacitar a los profesionales que aplicarn el Protocolo (encuestadores, evaluadores, supervisores). El perodo de capacitacin es definido por el propio equipo, de acuerdo a sus necesidades. Se recomienda que el tiempo no sea mayor de tres das. Secuencia de pasos a seguir. 1. Preparativos para la presentacin del Protocolo: Antes de convocar a los profesionales que participarn en el estudio, el capacitador debe: Separar el local donde se efectuar la capacitacin. Disponer de equipos. Computadora, pizarra y de ser posible proyector multimedia. Tener preparados los materiales: copias del Protocolo (una para cada miembro del equipo), copias adicionales del ficha de recoleccin de datos y del instructivo (cinco ejemplares para cada encuestador), materiales de escritorio (lpiz, borrador y tajador para cada encuestador), aplicativo, Historias Clnicas. 2. Distribucin del Protocolo a los profesionales que participarn en el estudio: Es preferible entregar el Protocolo con 48 horas de anticipacin (por lo menos), de modo que los profesionales que participan en el estudio puedan revisar los contenidos exhaustivamente. 3. Presentacin del Protocolo: Se recomienda hacer una presentacin sobre la importancia del protocolo, su utilidad y componentes. 4. Revisin y anlisis de cada una de las secciones del Protocolo: El capacitador procede a revisar, con los profesionales que participan en el estudio, cada una de las secciones del Protocolo. Se sugiere que el capacitador haga las veces de moderador de la reunin, promoviendo la participacin de todos ellos y aclarando las dudas. 5. Determinacin del tamao de la muestra y seleccin de servicios y consultorios. Se siguen las instrucciones de los Anexos B y C. 6. Aplicacin de encuestas de prueba Cada profesional que participa en el estudio debe realizar correctamente por lo menos tres encuestas de prueba. 7. Revisin y anlisis de las encuestas de prueba: El capacitador con los profesionales, que participan en el estudio, revisan las encuestas de prueba, haciendo hincapi en los errores ms frecuentes. Luego de cumplir satisfactoriamente todos los pasos descritos se puede considerar que estos profesionales estn preparados para aplicar el Protocolo sin mayores dificultades.

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ANEXO IPRESENTACIN DEL ESTUDIO

PRESENTACINPROTOCOLO PARA LA EVALUACIN DE LA PRESCRIPCIN Y USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA CONSULTA AMBULATORIA EN HOSPITALES

ANTECEDENTESLos ATM constituyen uno de los grupos farmacolgicos ms importantes en el arsenal teraputico actual; uno de los grupos de mayor prescripcin, consumo y potencial mal uso en los servicios de atencin de salud ambulatorios y hospitalarios de establecimientos de salud.

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Los ATM constituyen aproximadamente el 30% de los medicamentos prescritos en la consulta ambulatoria

RESISTENCIA A LOS ATMAnte la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas y el uso inapropiado e indiscrinado de ATM, la resistencia antimicrobiana se ha constituido en un

836_digemid57 uso antimicrob consulta ext

Documents

fuente y

revisin y en

acceso y uso

prescripcin y uso

escrpci y uso

insumos y drogas lima

la atencin

seo y valdaci