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Abordaje del esfago cervical

Derechos reservados, Copyright 2004:Asociacin Mexicana de Ciruga General, A. C.

Cirujano General

NmeroNumber 3

Julio-SeptiembreJuly-September 2 0 0 4

VolumenVolume 2 6

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http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cirgen/e-cg2004/e-cg04-3/e1-cg043.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cirgen/e-cg2004/e-cg04-3/e1-cg043.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-cirgen/i-cg2004/i-cg04-3/i1-cg043.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com

169Volumen 26, Nm. 3 Julio-Septiembre 2004 MG

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ARTCULO ORIGINAL

Cirujano General Vol. 26 Nm. 3 - 2004

Clnica de Esfago y Clnica de Tiroides Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico. Mxico, D.F.Recibido para publicacin: 5 de mayo de 2004.

Aceptado para publicacin: 15 de mayo de 2004.* Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C.

Correspondencia: Dr. Agustn Etchegaray-Dond. Vialidad de la Barranca S/N consultorio 185, Valle de las Palmas. Huixquilucan,Edo. de Mxico 52763. Telfonos: 5246-9522 5246-5000 Ext. 4185.

Abordaje del esfago cervicalApproach to the cervical esophagus

Dr. Agustn Etchegaray-Dond,* Dr. Luis Mauricio Hurtado-Lpez*

AbstractIntroduction: Traditionally, the cervical esophagus hasbeen approached obliquely. Our concept is that thetransverse approach is another access route, withgood exposure and low morbidity. We present theexperience of our surgical team.Patients and methods: Retrospective, descriptive,transversal study in 21 patients subjected to a trans-verse approach of the cervical esophagus. We ana-lyzed direct variables such as visualization of struc-tures, exposure, lesions, fistulae, stenosis, andaccidents.Results: Transverse approach to the esophagus wasperformed in 21 patients, 8 with benign pathology and13 with malignant pathology. From the eight patientswith benign pathology, three coursed with Zenkerdiverticulum, three with perforations, and two hadlesions caused by caustic burns. The patients withmalignant pathology corresponded to eleven withesophageal cancer, two with tumors of the esopha-gogastric junction. An excellent exposure of thestructures was achieved in all patients, even in threepatients that were re-operated. We had two patientswith lesions of the recurrent laryngeal nerve, onlyone (4.7%) was left with a permanent lesion. Three(14.7%) patients presented an anastomotic fistula, twoof them developed stenosis. No patient presentedvascular lesions (accidental, esophageal, or of theairways).Discussion: Comparing our results with those report-ed in the world literature, we found less frequency ofrecurrent laryngeal nerve lesions, and less or equalfistulae and stenoses. Besides this approach has theadvantage of being able to extend the incision to ap-proach the right side when necessary and, from ourpoint of view, produces better esthetic results.Conclusion: The transverse approach of the esopha-gus is a safe route, with low morbidity, with the sameor better exposure than the oblique approach.

ResumenIntroduccin: Tradicionalmente el abordaje del esfa-go cervical se ha realizado de manera oblicua. Nues-tro concepto es que el abordaje transverso es otrava de acceso a utilizar, con buena exposicin, y bajamorbilidad. Se presenta la experiencia de un grupoquirrgico.Material y mtodos: Se realiz un estudio retrospecti-vo, descriptivo y transversal en 21 pacientes someti-dos a un abordaje transverso del esfago cervical.Se analizan variables directas como visualizacin delas estructuras, exposicin, lesiones, fstulas, este-nosis y accidentes.Resultados: En 21 pacientes se realiz abordaje trans-verso del esfago cervical, ocho por patologa be-nigna y 13 por maligna. Los pacientes con patologabenigna fueron tres por divertculo de Zenker, trespor perforaciones, y dos por quemadura por custi-cos. Los pacientes con patologa maligna fueron 11por cncer de esfago, y dos pacientes con tumoresde la unin esofagogstrica. En todos los pacientesse tuvo una excelente exposicin de las estructuras,aun en tres pacientes con reintervenciones. Tuvimosdos pacientes con lesin de nervio larngeo recurren-te, quedando solamente uno con lesin permanente(4.7%). En tres pacientes (14.2%) se present fstulaanastomtica, de los cuales dos pacientes desarro-llaron estenosis. En ningn paciente tuvimos lesinvascular accidental, esofgica, o de la va area.Discusin: Al comparar nuestros resultados con lo in-formado en la literatura mundial, encontramos menorfrecuencia de lesin de nervio larngeo recurrente,menor, o igual, de fstulas y estenosis. Adems detener la ventaja de poder extender la incisin paraabordar el lado derecho cuando sea necesario y, anuestro parecer, tiene un mejor resultado esttico.Conclusin: El abordaje transverso del esfago es unava segura, con baja morbilidad, con igual o mejorexposicin que el abordaje oblicuo

Dr. Etchegaray

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IntroduccinEl segmento cervical del esfago deber ser expuesto yabordado para la solucin de padecimientos esofgicosbenignos como divertculo de Zenker, estenosis por cus-ticos, perforaciones, trauma y tambin en padecimien-tos que ameriten la reseccin del mismo por neoplasiasy la necesidad de preservar el trnsito alimenticio susti-tuyendo el esfago.

Tradicionalmente este abordaje se realiza de maneraoblicua, a lo largo del borde medial del msculo esterno-cleidomastoideo (MECM) izquierdo. Este abordaje se di-se con el concepto que al tener un acceso, lo ms ver-tical posible, brindara la posibilidad de visualizar el esfagohasta la faringe y distalmente hasta el mediastino supe-rior, de tal suerte que el control de ste y las estructurasnerviosas y vasculares a su derredor pudieran ser respe-tadas.1 Dicho abordaje contina utilizndose en varioscentros especializados con buenos resultados.2 En varioscentros de concentracin de ciruga esofgica en el mun-do, principalmente en Europa y Asia, se ha venido utili-zando un abordaje transverso con buenos resultados fi-nales desde hace varios aos,3 aportando una mejorexposicin del esfago y sus estructuras adyacentes conrespecto al abordaje oblicuo, adems, facilita la extensinde la incisin, poder abordar en forma bilateral el esfagoy realizar una diseccin ganglionar contralateral si el ciru-jano lo cree necesario.4 Adems de tener mejor resultadoesttico y, en caso de tener una fstula cervical, drenarpor un trayecto directo sin la resistencia que el MECMpudiera ofrecer.

Recientemente, en Norteamrica, tambin se estcambiando a realizar un abordaje transverso con los mis-mos buenos resultados.

Nuestro concepto es que el abordaje transverso dauna exposicin igual o mejor de las estructuras del cue-llo, sin necesidad de hacer una retraccin forzada, quepuede provocar, per se, una lesin de alguna estructu-ra.1 Adems permite exponer todo el esfago cervical yparte de la faringe. Al tener una mejor exposicin y po-der realizar la diseccin del esfago bajo visin directase tendr menor morbilidad y se facilita la ciruga.

El objetivo del presente trabajo es presentar la expe-riencia de un grupo quirrgico dedicado a las enferme-dades del esfago, realizando un abordaje transversodel esfago cervical.

Material y mtodosSe realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, transver-sal, en pacientes sometidos a abordaje del esfago cer-vical por medio de incisin transversa por diversas en-fermedades.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirrgica-mente por un mismo grupo quirrgico en el HospitalGeneral de Mxico, de 1994 al ao 2004.

Descripcin de la tcnica: Con la cabeza rotada a laderecha, se realiza una incisin transversa a 2 cm porarriba del borde clavicular izquierdo hasta la lnea me-dia, se incide piel tejido celular y msculo platisma, pordebajo del cual se diseca ceflica y caudalmente hastatener dos colgajos y una buena exposicin. Se seccionala hoja anterior de la fascia cervical profunda entre elMECM y el msculo esternohioideo hasta visualizar elmsculo omohioideo retrayendo y/o seccionando sus fi-bras, se separa la glndula tiroides hacia la porcin me-dial y en caso de encontrar una vena tiroidea media secorta y liga. Se identifica y preserva en el surco tra-queoesofgico, las paratiroides, y el nervio larngeo re-currente homolateral. Se procede a palpar los cuerposvertebrales en su cara anterior y percibir el lmite entrela fascia prevertebral y la cara posterior del esfago, hastaeste punto no se ha intentado disecarlo a fin de iniciar ladiseccin digitalmente en la cara posterior del esfagohasta separar ste de la fascia prevertebral, de esta for-ma, se libera primero la cara posterior, luego podremostraccionar el mismo con pinzas atraumticas y separar-lo en su cara anterior bajo visin directa de la trquea ynervio larngeo recurrente, por ltimo, se tracciona y sesepara la cara lateral derecha, tambin bajo visin di-recta, pasando un Penrose para referirlo. Se contina ladiseccin hacia la porcin caudal sobre la orquilla su-praesternal (Figura 1).

En los casos que se realiza anastomosis con tubogstrico o con segmento de colon a nivel cervical, lahacemos manualmente bajo visin directa en toda la

Fig. 1. Esquema de abordaje cervical transverso.

Key words: Cervical esophagus, neoplasms, esoph-ageal surg