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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

POLYCLINIQUE DU VAL DE LOIRE

49 boulevard jerome tresaguet - 58004 - Nevers

JANVIER 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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POLYCLINIQUE DU VAL DE LOIRE / 580780138 / JANVIER 2015 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


POLYCLINIQUE DU VAL DE LOIRE

49 boulevard jerome tresaguet58004 Nevers NIEVRE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Deux sites distants :- La Polyclinique du Val de Loire située à Nevers (clinique MCO et SSR)- La clinique du Morvan située à Luzy (SSR)

Activités principales.: Polyclinique du Val de Loire :Clinique chirurgicale MCO et SSRSpécialités exercées : viscéral, digestif, urologie, gynécologie, orthopédie, ORL, ophthalmologie et stomatologie

Clinique du Morvan :Maison de convalescence

Activités de soins soumises àautorisation.:

MCOSSR

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Polyclinique du Val de Loire :- Coopération avec le centre hospitalier de Nevers :- Possibilité de dépannage avec la pharmacie- Dépannage avec la stérilisation en cas de panne des autolaveurs de l'établissement

*Convention signée avec le centre de rééducation Passori en avril 2013

*Convention entre la Polyclinique du Val de Loire et la clinique du Morvan

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 115 10 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 47 0 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsClinique du Morvan :* Convention de coopération et de complémentarité avec le centre hospitalier de Decize

* Coopération avec la clinique du Parc à Autun

Regroupement/Fusion.: Fusion en octobre 2011 avec la clinique Tallet (clinique chirurgicale en ORL, ophtalmologie et stomatologie).

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)5.a (Système d'information) ;5.b (Sécurité du système d'information) .

14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .

20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de laprise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

POLYCLINIQUE DU VAL DE LOIRE :

- le circuit du médicament,

- la stérilisation des dispositifs médicaux,

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.

CLINIQUE DU MORVAN :

- la sécurité électrique,

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

POLYCLINIQUE DU VAL DE LOIRE :

- les infrastructures,

- les eaux à usage technique,

- les déchets à risques radioactifs,

- les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides,

- les produits sanguins labiles,

- la sécurité anesthésique,

- le secteur opératoire.

CLINIQUE DU MORVAN :

- les infrastructures,

- les eaux à usage technique.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plansd’actions pour les critères suivants :- 5.a (Système d'information,- 5.b (Sécurité du système d'information),- 14.a MCO (Gestion du dossier du patient),- 20.a MCO, SSR (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.bEngagement dans le développement durable

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

L'établissement a réalisé un diagnostic sur les différentesthématiques en lien avec le développement durable en mai 2014et un bilan carbone en septembre 2013, avec la définition d'actionsdestinées à le réduire. Un bilan énergétique a été égalementeffectué en 2013 (Classe E).

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Suite aux bilans réalisés, un programme pluri annuel (2014-2016)a été défini en tenant compte des orientations stratégiquesinscrites au projet d'établissement. Il est intégré au programmequalité et sécurité des soins. Un responsable est désigné pourchacune des actions.

Cotation B


Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Un Comité de développement durable, pluri professionnel, crééavant l'été 2013 se réunit au minimum 3 fois par an. Un affichagede la Charte Vitalia "Développement durable" est présent dans laclinique. Une sensibilisation à cette thématique a été faite dans lejournal interne PVL-INFO. Enfin, plusieurs actions ont été menéesdepuis début 2014.

Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

La communication sur les objectifs est en cours de mise en place.Une lettre d'information régionale sur les activités et les projets del'établissement, intégrant cette thématique, sera diffusée auxacteurs locaux à partir de novembre 2014.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Un plan directeur des travaux, formalisé en juin 2014, précise lesexigences en matières de développement durable pour chaqueopération en cours ou prévues, notamment en conformité avec lapolitique du groupe.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Le récent Comité de développement durable réalise, au cours deces réunions, des ajustements sur les actions déjà existantes, parexemple, sur les tris de déchets. Le plan pluri annuel, initié en2014, sera évalué en décembre 2014 afin de procéder auxéventuels ajustements.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les processus à risques du secteur endoscopie ont été identifiésdans le cadre de la gestion des risques avec une cartographiebasée sur les circuits. Cinq phases ont été identifiées depuisl'arrivée du patient jusqu'à son départ de la SSPI. Lesprofessionnels ont hiérarchisé les risques avec la Cellule degestion par la méthode AMDEC. Le processus support aégalement fait l'objet d'une analyse avec la rédaction d'une chartefonctionnelle. Un programme de gestion des risques à criticitémajeure (> 24), intermédiaire (> 8) et mineure (< 8) en découle.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

Une démarche qualité est en place. Elle comprend un projet deservice commun au bloc opératoire et à l'endoscopie décliné parles professionnels qui reprend les objectifs du bloc opératoire et del'endoscopie ainsi que les moyens mis en œuvre. Elle précise lesresponsabilités de chacun. Un plan d'actions annuel est mis enplace. Le management est assuré en matière de responsabilité,d'organisation, de communication et d'intégration. La gestion desévénements indésirables est réalisée depuis 2005. Chaque année,une

Cotation A


Oui

dizaine d'événements indésirables sont déclarés ayant donné lieuà un plan d'améliorations. Les salles d'endoscopie (3) sontadjacentes du bloc central ; une salle est équipée pourl'anesthésie.La décontamination est protocolisée et réalisée avec une doubletraçabilité (dossier patient et cahier central). Des travaux définis etvalidés avec le CLIN, planifiés et réalisés entre mars et août 2014ont permis de mettre en conformité le traitement des endoscopes(locaux dédiés, matériels, qualification de l'air). L'activitéd'endoscopie se fait dans un secteur dédié avec deux sallesdédiés aux examens, une salle pour le traitement des endoscopeset une salle d'attente avec des vestiaires pour les patients.

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

L'échange d'informations patient est assuré tout au long duparcours par une fiche de traçabilité générée dans le serviced'amont, enrichie au bloc puis en SSPI où les prescriptions finalessont réalisées conjointement entre l'anesthésiste et les praticiensopérateurs. La sortie de la SSPI n'est pas toujours validée par lesmédecins anesthésistes comme l'a révélé une EPP sur les circuitscourts. Deux nouveaux audits en 2014 montrent un taux designature autour de 90%.

Oui

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Un système d'information est en place au bloc opératoire (papieret informatique). Les programmes sont planifiés le jeudi pour lasemaine suivante. La gestion de stock des implants DMI(dispositifs médicaux implantables) est également informatisée enlien avec la pharmacie. La traçabilité des DMI dans le dossier estsous format papier. Actuellement, les activités médicales sontmanuscrites, après avoir été informatisées, en particulier celles del'anesthésie. Les données issues de la décontamination desendoscopes sont tracées dans le dossier patient et dans un cahierde bloc endoscopique.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats


Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Un cadre de bloc est chargé de réguler toutes les activités du blocopératoire et du secteur endoscopie. Il est assisté dans sesfonctions d'une référente formée en endoscopie. Chaque semaine,le programme opératoire est établi et validé le jeudi par les troismembres du Comité de bloc associant le cadre, un médecinanesthésique et un chirurgien. Le respect du programme fait l'objetd'un suivi avec des indicateurs qui sont rapportés au Conseil debloc. Les dysfonctionnements font l'objet d'ajustements et demesures de suivi avec les personnes concernées.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Chaque catégorie professionnelle paramédicale bénéficie d'unefiche de poste décrivant leurs pratiques à respecter. Un "pointqualité" est en place à l'entrée du bloc à disposition de tous lesprofessionnels. Toutes les procédures et protocoles actualiséssont ainsi accessibles. Les procédures spécifiques au traitementdes endoscopes et à leurs traçabilités sont mises à disposition desprofessionnels après leurs formations.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

La traçabilité des DMI est assurée avec un logiciel. Il génère unrapport de pose. Chaque implant DMI est livré avec une étiquettequi est consignée dans le dossier patient.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Les professionnels ont été formés à l'usage déclaratif desévénements indésirables. Un CREX a été mis en place pouranalyser ces événements indésirables. Des actions d'améliorationont été mises en œuvre : restructuration du secteur qui a permisde mettre en conformité le traitement d'air, le traitement desendoscopes, d'aménager une salle d'attente.

En grande partie

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

L’établissement a mis en place plusieurs indicateurs de suiviquantitatifs et qualitatifs. Les marqueurs d'activités sont suivis pouroptimiser l’efficience du bloc opératoire et du secteur endoscopieet revus en Conseil de bloc. Récemment, des RMM ont été misesen place pour analyser des incidents


En grande partie

survenus. La satisfaction des patients, lors du passage en circuitcourt, a été analysée lors d'une EPP. Des actions d’améliorationssont mises en œuvre (Restructuration du secteur, mise enconformité des activités).Une nouvelle évaluation est programmée dans le secteurd'endoscopie après les travaux.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 30/09/2013 au 04/10/2013 Certification avec sursis rapport de suivi 6

Rapport de suivi AOÛT 2014 Certification avec recommandations / /

Visite initiale Rapport de suivi

1.b (Engagement dans ledéveloppement durable)

Recommandation Décision levée

5.a (Système d'information) Recommandation Recommandation

5.b (Sécurité du systèmed'information)

Recommandation Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour


20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Court SéjourRecommandation Recommandation

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Soins de suite et/ou deréadaptation


26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque

majeur) - EndoscopieRéserve Majeure Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Améliorer le système d'information

Critère 5.a : Système d'information

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 5 : Le système d'information

E2-EA1 : En grande partieL'absence de dossier patient informatisé ne permet pas la mise à disposition de tous les professionnels des informations médicales et paramédicales du séjour patient.

E2-EA2 : PartiellementLe système d'information est à ce jour incomplet. En effet, le dossier patient EMED est en projet de déploiement et malgré la présence du dictionnaire pharmaceutique Vidal enligne, le processus de décision ne peut s'appuyer sur le système d'information

E3-EA1 : NonIl n'existe pas d'évaluation formalisée du système d'information.

Problematique:

- Informatiser le dossier patient sur l'ensemble de l'établissement- Évaluer le système d'information

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Permettre à l'ensemble des professionnels d'accéder aux informations du dossier patienten temps utile

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Directeur Comité de pilotage Médecin président du comité de pilotagePrésident de CME

Référent métier du logiciel EmedCoordonnateur de la gestion des risques associés aux

soinsPharmacien

Direction des soinsInformaticien

Responsable QualitéDirection des systèmes d'information du groupe Vitalia

Echéancier de réalisation :

E2 - EA1 : En grande partieInformatiser le dossier patient - En cours(échéances : décembre 2014 pour la médecine oncologie - juin 2015 pour le service orthopédie - septembre 2015 pour le service viscéral - décembre 2015 pour le service dechirurgie ambulatoire).L'établissement a inscrit dans ses objectifs prioritaires l'informatisation du dossier patient afin de permettre à tous les professionnels d’accéder aux informations du dossier patienten temps utile. Ce projet est mené en collaboration avec la direction des systèmes d'information du groupe Vitalia. Le logiciel EMED a été retenu et est actuellement en cours dedéploiement :- Une version test a été installée- Les administrateurs chargés du paramétrage du logiciel ont été formés- Le planning de déploiement est réajusté avec la direction des systèmes d'information du groupe Vitalia- La configuration et le paramétrage du logiciel sont en cours pour le service pilote c'est-à-dire le service de médecine oncologieUn comité de pilotage est en charge du suivi du déploiement du logiciel EMED.A noter qu'un réajustement du planning a été nécessaire suite à la configuration du logiciel sur un site hébergeur distant et un changement de stratégie au sein de l'établissement(changement de site pilote).L'établissement est actuellement équipé du logiciel OSOFT qui permet d'avoir accès à plusieurs informations médicales en temps réel (comptes-rendus opératoires, comptes-rendus de consultations, courriers médicaux, résultats de laboratoire...) du logiciel CHIMIO pour les prescriptions de chimiothérapie et du logiciel CURSUS pour la traçabilité destransfusions.

E2 - EA2 : PartiellementMettre à la disposition des professionnels des moyens pour l'aide à la décision - En cours

Plusieurs moyens existent ou sont en projet pour l'aide à la décision :- Le livret thérapeutique de l'établissement, la gestion des interactions médicamenteuses ainsi que la validation pharmaceutique des prescriptions sont intégrés au logiciel EMED.Ces outils permettent de sécuriser la prescription et la dispensation des médicaments.Les informations concernant les antécédents et allergies des patients sont également accessibles via EMED ; un retour d'alerte pour les allergies est en cours de déploiement(prévu pour 2015).- Les prescriptions et l'administration des chimiothérapies sont informatisées via le logiciel CHIMIO : les protocoles validés sont disponibles dans le logiciel avec un accès àl’historique complet du patient et la possibilité de contrôler les doses et les contre-indications. Le logiciel permet également la validation pharmaceutique, le calcul automatique desfiches de fabrication et l’édition d’étiquettes d’identification des produits préparés.- Le logiciel CURSUS permet de guider les professionnels dans le processus de transfusion

E3 - EA1 : NonÉvaluer le système d'information - En cours

Le système d'information est actuellement évalué à travers plusieurs modalités :- La fiche de déclaration d'un évènement indésirable, mise à la disposition de tous les utilisateurs et qui permet de déclarer tout dysfonctionnement en lien avec le systèmeinformatique : perte d'informations, défaut d'accès... ainsi que tout dysfonctionnement en lien avec la gestion de l'information au sein de l'établissement : défaut de procédures,défaut d'information ...

A titre d'exemple, pour l'année 2013, une vingtaine de fiches ont été émises pour signaler une erreur de saisie au niveau de l'identité des patients dans le système d'information(soit un taux de 7 %). L'établissement a mis en place plusieurs actions d'amélioration : vérification de l'orthographe du nom du patient à l'aide de la

carte d'identité, sollicitation du prestataire informatique afin d'avoir la possibilité de saisir le nom de naissance du patient et son nom d'usage.Une trentaine de fiches de déclaration d'un évènement indésirables correspondent également à un défaut d'information dans le dossier du patient ou entre équipe (soit un taux de9,5%).

- La cartographie des risques liés au système d'information qui permet d'évaluer les risques liés à la sécurité informatique et la gestion des données. Les risques considérés commerécurrents ou graves ont fait l'objet d'actions d'amélioration. Par exemple : la rédaction de procédures pour la gestion des sauvegardes, l'achat de nouvelles licences anti-virus,l'informatisation à venir des prescriptions médicales et du dossier patient.

- La direction des systèmes d'information du groupe Vitalia a également planifié un audit des systèmes d'information pour tous les établissements du groupe. Cet audit aura lieu endécembre 2014 pour notre clinique et sera réalisé par le cabinet de consultation ODSIS. L'objectif de cet audit est d'analyser l'organisation et la sécurité du système d'informationau sein de l'établissement afin de définir un plan d'actions et consolider la politique de sécurité du système d'information.

Modalités d'évaluation :

E2 - EA1 : Informatisation des dossiers patients - En cours- Suivi du planning de déploiement et du taux de dossiers patients informatisés au regard de ce planning.

E2 - EA2 : Mise à la disposition des professionnels de moyens pour l'aide à la décision - Prévue- Prescription informatisée des médicaments : suivi du taux de prescriptions informatisées- Analyse pharmaceutique : suivi du taux de prescriptions informatisées faisant l'objet d'une analyse pharmaceutique

E3 - EA1 : Évaluation du système d'information - En cours- Analyse des déclarations d'un évènement indésirable concernant le système d'information et suivi des actions d'amélioration.- Suivi des indicateurs hôpital numérique P1.3 et P1.4- Plan d'actions suite à l'audit ODSIS

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

- Taux de dossiers patients informatisés- Taux de prescriptions médicamenteuses informatisées- Taux d'analyse pharmaceutique réalisée par rapport au nombre de prescriptions médicales- Taux de fiches de déclaration d'un événement indésirable concernant le système d'information- Indicateurs hôpital numérique P1.3 et P1.4- Nombres d'actions réalisées suite à l'audit ODSIS

Validation institutionnelle:

Projet d'informatisation du dossier patient inscrit au PAQSS

Planification des revues de projet:

Plan d'actions suivi en comité de pilotage

PLAN D'ACTION


Sécuriser le système d'information

Critère 5.b : Sécurité du système d'information

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 5 : Le système d'information

E2 - EA1 : PartiellementIl n'existe pas à ce jour de plan de reprise d'activité en cas de panne à l'exception des actions prévues pour le logiciel OSOFT

E3 - EA1 : NonIl n'existe pas d'évaluation du dispositif de sécurité du système d'information

Problematique:

Définir un plan de reprise d'activité pour l'ensemble des applications


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sécuriser l'ensemble du système d'information

Responsabilités


Directeur Responsable qualitéInformaticien

Référent métier du logiciel EMED

PharmacienCoordonnateur de la gestion des risques associés aux

soinsDirection des soins

Direction des systèmes d'information Vitalia


E2 - EA1 : PartiellementFormaliser un plan de reprise d'activité - En cours

Une procédure de fonctionnement en mode dégradé est formalisée pour chaque logiciel de soins utilisé au sein de l'établissement :- Logiciel Emed en cours de déploiement : Une procédure de fonctionnement en mode dégradé est formalisée par la direction des systèmes d'information Vitalia. Cette procédureconsiste a sauvegarder toutes les deux heures l'intégralité des dossiers patients dans la base de donnée de l'hébergeur. Un serveur d'impression installé au sein de l'établissementpermet d'imprimer tous les documents nécessaires en format PDF en cas de panne informatique le temps de la remise en route du serveur principal.- Logiciel Chimio : Une procédure de fonctionnement en mode dégradé a été formalisée en cas de panne du serveur. Cette procédure sera très prochainement consolidée par uneprocédure du groupe Vitalia identique à celle du logiciel Emed- Logiciel CURSUS : La direction des systèmes d'information du groupe Vitalia a formalisé une procédure en mode dégradé. Celle-ci est actuellement à l'essai avant mise en placeau sein de l’établissement.

Le plan de reprise d'activité est en cours de finalisation. Le document liste les dispositions prévues par l’établissement pour assurer la reprise de l’activité de son systèmed’information en cas de crise majeure ou importante du centre informatique.Ce document présente les questions à se poser relatives aux points suivants :•Les applications « métier » exploitées par l’établissement de santé•Le plan de sauvegarde des données contenues dans le système d’information de l’établissement•Les procédures de fonctionnement des applications en mode dégradé (en cas de dysfonctionnements) et les procédures de retour à la normale•Les modalités de redémarrage du système d’information en cas de panne•L’information des utilisateurs.

E3 - EA1 : NonÉvaluer la sécurité du système d'information - En cours

Un audit a été réalisé par la personne en charge du parc et réseau informatique au sein de l'établissement. Cet audit s'appuie sur les recommandations en matière d'hygièneinformatique. Cet audit prend en compte l'installation et la cartographie de l'établissement, la gestion des utilisateurs et des mots de passe, la formalisation de procédures... Cettepremière évaluation a permis de définir des actions d'amélioration afin de mieux sécuriser le système d'information de l'établissement comme par exemple : mettre en place unserveur de sauvegarde de documents pour les cadres et la direction, formaliser une politique de gestion des mots de passe, disposer d'un inventaire exhaustif des comptesutilisateurs et le maintenir à jour... Les actions d'amélioration sont intégrées au programme qualité et de sécurité des soins. Cet audit sera complété en décembre 2014 par un audit"sécurité des systèmes d'information" qui sera réalisé par la société ODSIS mandatée par le groupe Vitalia.

L'évaluation du taux de disponibilité des applications sera réalisée à l'aide d'un outil de supervision système : le logiciel PRTG Network MonitorCe dernier calcule automatiquement les temps d’indisponibilité et permet de relever à minima la date et l’heure de l’incident ou de l’arrêt programmé, l’application concernée, la dateet l’heure du retour à la normale.Par un système de pause, les sondes peuvent être inactivées afin de différencier les pannes des arrêts programmées.La traçabilité est effectuée au fil de l’eau, ainsi que pour chaque incident et arrêt programmé qui se produit.Le taux de disponibilité est évalué toutes les 60 secondes pour chaque application.Cet outil permet à l’établissement de détecter les potentielles dérives et/ou de mesurer les progrès effectifs.Ce logiciel sera installé au sein de l'établissement d'ici décembre 2014. Les procédures sont en cours de formalisation et de validation.


E2 - EA1 : Formalisation d'un plan de reprise d'activité - En cours- Suivi du respect des procédures de fonctionnement en mode dégradé en cas de panne.- Mesure des écarts par rapport à la procédure.

E3 - EA1 : Évaluation de la sécurité du système d'information - En cours- Suivi des actions d'amélioration définies suite à l'audit sécurité des systèmes d'information- Taux de disponibilité mesuré par le logiciel PRTG


- Taux d'actions d'amélioration réalisées- Indicateurs "Hôpital Numérique" P2.3 P3.1 P2.1 P2.2


Plan d'actions à inscrire dans le programme qualité et sécurité des soins


Plan d'actions suivi par le comité de pilotage

PLAN D'ACTION


Améliorer la tenue et la gestion du dossier patient

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2 - EA1 : En grande partieLa traçabilité en temps utile des éléments constitutifs de la prise en charge du patient dans le dossier patient est partielle.

E2 - EA2 : En grande partieLe courrier de fin d'hospitalisation n'est pas systématiquement envoyé en temps utile.

E3 - EA2 : PartiellementDes actions d'amélioration sont mises en place mais il n'existe pas de mesure de ces actions d'améliorations ni d'indicateurs de suivi spécifiques et réguliers.

Problematique:

- Améliorer les résultats des indicateurs IPAQSS relatifs à la tenue du dossier patient- Assurer le suivi des actions d'amélioration et le suivi des indicateurs


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer qualité de la tenue et de la gestion du dossier patient

Responsabilités


Responsable Qualité Comité de pilotage DirecteurMédecin président du comité de pilotage

Direction des soinsCoordonnateur de la gestion des risques associés aux

soinsResponsables d'unité

PharmacienCadre de bloc

Président de CME


E2 - EA1 : En grande partieAssurer la traçabilité en temps utile des éléments constitutifs de la prise en charge du patient dans le dossier patient - en coursL'établissement a participé à la dernière campagne de recueil des indicateurs IPAQSS 2014. Les derniers résultats indiquent un score de 66% avec un intervalle de confiance de95% [62-69].Suite à ces évaluations un plan d'actions a été défini afin d'améliorer la gestion du dossier patient et la traçabilité des informations :- Mise en place d'un comité dossier patient chargé de travailler sur la constitution et la tenue du dossier patient, la traçabilité des informations, la cartographie des risques dudossier patient, le suivi des fiches de déclaration d'un évènement indésirable concernant le dossier patient, le suivi des actions d'amélioration ainsi que le suivi de l'informatisationdu dossier en collaboration avec le comité de pilotage Emed (Prévu pour Octobre 2014)- Informatisation du dossier patient avec la saisie obligatoire de certains items (Échéancier prévu : décembre 2014 pour la médecine oncologie, juin 2015 pour le service orthopédie,septembre 2015 pour le service viscéral, décembre 2015 pour le service de chirurgie ambulatoire)- Modification de certains documents constitutifs du dossier patient afin d'améliorer la traçabilité des informations (Prévu pour novembre 2014)

E2 - EA2 : En grande partieAméliorer le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - En cours

Les derniers résultats des IPAQSS indiquent un résultat de 34% pour le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation avec un intervalle de confiance à 95% [24% - 45%]. Pourinformation, la dernière évaluation faisait état d'une conformité à 23% (campagne nationale IPAQSS 2011).Les résultats des IPAQSS ont été présentés en CME afin de sensibiliser les médecins sur les écarts relevés. Concernant le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, lesévaluations indiquent principalement que les dates de séjour ne sont pas toujours indiquées dans le courrier de fin d'hospitalisation. Les médecins ont été sensibilisés lors de ladiffusion des résultats. Un modèle de courrier type a été proposé.

E3 - EA2 : PartiellementÉvaluer l'efficacité des actions mises en place - En cours

Afin d'améliorer le suivi de l'efficacité des actions d'amélioration, l'établissement a choisi de réaliser des audits ciblés sur :- La qualité de la tenue administrative du dossier patient. Cet audit permet d'évaluer la traçabilité des informations concernant le classement du dossier, l'identité du patient, lapersonne de confiance, la personne à prévenir, le recueil des informations... (audit semestriel - évaluation prévue pour octobre 2014)- La qualité de la tenue du dossier patient (grille des IPAQSS - évaluation semestrielle en dehors de la campagne nationale - prochaine évaluation prévue en décembre 2014)- L’organisation de la sortie. Cet audit permet d'évaluer la traçabilité des modalités de sortie, la conformité des documents de sortie dont le courrier de fin d'hospitalisation, latraçabilité des informations relatives aux démarches sociales (audit semestriel - évaluation prévue en novembre 2014)


- Campagne nationale des IPAQSS- Audit sur la qualité de la tenue administrative du dossier patient- Audit sur l'organisation de la sortie


- Indicateur national "tenue du dossier patient"- Indicateur national "délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation"- Indicateurs de suivi relatifs aux audits internes (Taux de dossiers conformes au classement en vigueur dans l’établissement, taux de dossiers conformes au niveau du critèreidentitovigilance, taux de dossiers patients conformes au niveau du critère droit et sécurité du patient, taux de dossier conformes au critère modalité de sortie, taux de courriers desortie conformes aux critères IPAQSS...)


Suivi des indicateurs IPAQSS et des indicateurs internes réalisé en COPIL et en comité dossier patient


Plans d'actions suivi en comité de pilotage

PLAN D'ACTION


Améliorer le management de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E1 - EA2 : En grande partieIl n'est pas prévu de projet de déploiement de dossier patient informatisé pour la clinique du Morvan.

E2 - EA1 : En grande partieIl n'existe pas de formation sur la prévention des risques d'erreurs médicamenteuses

E2 - EA2 : En grande partieLe SSR n'est pas informatisé. Un déploiement est planifié pour la Polyclinique du Val de Loire mais la clinique du Morvan n'est pas intégrée.

E3 - EA3 : En grande partieLa mise en œuvre des actions d'amélioration n'est pas optimale

Problematique:

- Informatiser le dossier patient en particulier la prise en charge médicamenteuse despatients- Former les professionnels à la prévention des risques liés aux erreursmédicamenteuses


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sécuriser le circuit de la prise en charge médicamenteuse

Responsabilités


Pharmacien Comité de pilotage et COMEDIMS DirecteurMédecin président du comité de pilotage

Président de CMEDirection des soins

Coordonnateur de la gestion des risques associés auxsoins

PharmacienResponsables d'unitéRéférent métier EmedResponsable qualité


Précision importante : les 12 lits de SSR de la Polyclinique du Val de Loire ont été vendus au groupe ORPEA - CLINEA au mois de juillet 2014. La Polyclinique du Val de Loire nedétient plus d'autorisation pour l'activité SSR.

E1 - EA2 : En grande partieInformatiser le dossier patient en particulier les prescriptions médicales - PrévuL'établissement a inscrit dans ses objectifs prioritaires l'informatisation du dossier patient et de la prise en charge médicamenteuse. Ce projet est précisé dans le projetd'établissement. Il est mené en collaboration avec la direction des systèmes d'information du groupe Vitalia. Le logiciel EMED a été retenu. Ce logiciel est actuellement en cours dedéploiement au sein des services de médecine oncologie et de chirurgie (décembre 2014 pour la médecine oncologie - juin 2015 pour le service d'orthopédie - septembre 2015pour le service viscéral - décembre 2015 pour le service de chirurgie ambulatoire). Il est prévu de le déployer à la clinique du Morvan à partir de 2016.

E2 - EA1 : En grande partieFormer les professionnels à la prévention des risques liés aux erreurs médicamenteuses - En coursle pharmacien de la clinique du Morvan a participé en octobre 2013 à une formation organisée par l'ARS sur la prise en charge médicamenteuse (2 jours) et la mise en place d'unCREX (1 journée).En complément des diverses actions de sensibilisation menées, l'établissement a intégré dans le plan de formation 2014, la formation d'un IDE (responsable d'unité) de la cliniquedu Morvan. Cette formation a eu lieu au mois de juin 2014 (sur 2 jours) et avait pour objectif de renforcer l'implication des professionnels dans la démarche qualité liée au circuit dumédicament afin de mieux maîtriser les risques d'erreurs.La généralisation de cette formation auprès des IDE des services de soins par le pharmacien de l'établissement est également programmée pour l'année 2015.

E2 - EA2 : PartiellementS'engager dans l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse - PrévuIl est prévu de déployer l'informatisation du dossier patient et de la prise en charge médicamenteuse à la clinique du Morvan à partir de 2016. Les étapes seront les mêmes quepour les services de chirurgie :- Nomination d'une équipe projet chargée du suivi de l'informatisation du dossier patient- Mise en place d'une base de test intégrant la configuration de l'établissement (nombres de lits, nombre de service, utilisateurs...)- Paramétrage des outils constitutifs du dossier patient- Intégration du livret thérapeutique- Formation des utilisateurs- Mise en place de la base de production

E3 - EA3 : En grande partieOptimiser la mise en œuvre des actions d'amélioration - En CoursLa clinique du Morvan a été contrôlé en mars 2014 par l'ARS sur la mise en place de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse. Cette évaluation a été suivie d'un plan d'actions d'amélioration avec échéancier sur les thèmes suivants :- Gestion des risques liées à la prise en charge médicamenteuse (mise en place d'une charte de non punition, amélioration de la fiche de déclaration d'un évènement indésirable,sensibilisation des professionnels à la gestion des risques, mise en place d'un CREX...)- Formation des professionnels à la sécurisation du circuit du médicament et aux risques d'erreurs- Amélioration de la communication autour de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse- Informatisation de la prise en charge médicamenteuse

La clinique du Morvan a réalisé son premier CREX en juin 2014. Le thème abordé concernait une erreur d'administration (non respect de la chronologie de prescription). Un pland'actions a été élaboré et mis en oeuvre par le groupe de travail.L'ensemble des actions d'amélioration sont intégrées au programme qualité et sécurité des soins.


E1 - EA2 : En coursLe projet d'informatisation du dossier patient est défini dans le projet des systèmes d'information intégré au projet d'établissement. Le planning de déploiement est à définir.

E2 - EA1 : En coursSuivi du plan de formation et évaluation du nombre de professionnels soignants formés à la prévention des risques liés à la prise en charge médicamenteuse

E2 - EA : Prévu (2016)- Suivi du planning de déploiement- Suivi du taux de prescriptions informatisées- Suivi du taux de prescriptions informatisées faisant l'objet d'une analyse pharmaceutique

E3 - EA3 : En cours- Suivi du plan d'actions suite au contrôle de l'ARS- Suivi des actions d'amélioration définies en CREX


- Taux de personnel infirmiers formés à la prévention des risques liés à la prise en charge médicamenteuse- Taux de prescriptions médicales informatisées- Taux de prescriptions médicales informatisées faisant l'objet d'une analyse pharmaceutique- Taux d'actions d'amélioration planifiées et réalisées dans les délais


Le suivi des actions est réalisé au travers du programme qualité et sécurité des soins


Plan d'actions suivi en comité de pilotage et en COMEDIMS

PLAN D'ACTION


Améliorer le management de la prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court Séjour : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E2 - EA1 : En grande partieIl n'existe pas de formations sur la prévention des risques liés aux erreurs médicamenteuses

E2 - EA2 : PartiellementLe dossier patient n'est pas informatisé dans le service de médecine oncologie et les services de chirurgie

E3 - EA3 : En grande partieLa mise en œuvre des actions d'amélioration n'est pas optimale

Problematique:

- Former les professionnels à la prévention des risques liés aux erreursmédicamenteuses- Informatiser le dossier patient en particulier la prise en charge médicamenteuse despatients


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sécuriser le circuit de la prise en charge médicamenteuse

Responsabilités


Pharmacien Comité de pilotage et COMEDIMS DirecteurMédecin président du comité de pilotage

Président de CMECoordonnateur de la gestion des risques associés aux

soinsDirection des soins

PharmaciensResponsables d'unitéRéférent métier EmedResponsable qualité


E2 - EA1 : En grande partieFormer les professionnels à la prévention des risques liés aux erreurs médicamenteuses - En coursEn complément des diverses actions de sensibilisation menées, l'établissement a intégré dans le plan de formation 2014, la formation de deux IDE dont le référent métier du logicielEMED. Cette formation a eu lieu au mois de juin 2014 (sur 2 jours) et avait pour objectif de renforcer l'implication des professionnels dans la démarche qualité liée au circuit dumédicament afin de mieux maîtriser les risques d'erreurs.La généralisation de cette formation auprès des IDE des services de soins par le pharmacien de l'établissement est également programmée pour la fin de l'année 2014.

E2 - EA2 : PartiellementInformatiser la prise en charge médicamenteuse - En cours(Échéances : décembre 2014 pour la médecine oncologie - juin 2015 pour le service d'orthopédie - septembre 2015 pour le service viscéral - décembre 2015 pour le service dechirurgie ambulatoire).L'établissement a inscrit dans ses objectifs prioritaires l'informatisation du dossier patient et de la prise en charge médicamenteuse. Ce projet est inscrit dans le projetd'établissement. Il est mené en collaboration avec la direction des systèmes d'information du groupe Vitalia.Le logiciel EMED a été retenu et est actuellement en cours de déploiement :- Une version test est installée- Les administrateurs chargés du paramétrage du logiciel sont formés- Le planning de déploiement est réajusté avec la direction des systèmes d'information du groupe Vitalia- La configuration et le paramétrage du logiciel sont en cours pour le service pilote c'est-à-dire le service de médecine oncologieLe livret thérapeutique de l'établissement, la gestion des interactions médicamenteuses ainsi que la validation pharmaceutique des prescriptions sont intégrés dans EMED ; cesdifférents outils permettent de sécuriser la prescription et la dispensation des médicaments.Un comité de pilotage est chargé du suivi de ce déploiement au sein de l'établissement. Ce comité est composé de : la direction de l'établissement, un médecin égalementprésident du comité qualité, du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la direction des soins, l'IDE nommé référent métier EMED, la personne en charge duréseau informatique et du responsable qualité.A noter que la clinique est actuellement équipée du logiciel CHIMIO pour les prescriptions et la dispensation des protocoles de chimiothérapie.

E3 - EA3 : En grande partieOptimiser la mise en œuvre des actions d'amélioration - en coursL'établissement réalise plusieurs évaluations sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse :- Une EPP sur les prescriptions chez le sujet âgé a été réalisée avec la mise en place de plusieurs actions d’amélioration (formation des professionnels aux risques liés à la prise encharge médicamenteuse, diffusion d'une brochure d'information auprès des patients, formalisation d'une procédure pour la prise en charge des personnes âgées...)- Une EPP sur la conformité des prescriptions des antibiotiques a été menée suivie d'un plan d'actions (formalisation de procédures, amélioration de la fiche de prescription...)- Des audits internes sur la qualité de la tenue du dossier patient sont également menés- Un CREX est mis en place afin d'analyser les causes profondes des évènements indésirables graves et/ou récurrents. Les dysfonctionnements relatifs à la prise en chargemédicamenteuse sont analysés et traités au cours de ces réunions. Un travail a par exemple été réalisé sur la qualité des prescriptions des traitements personnels des patients.Cette analyse a permis de travailler avec les médecins anesthésistes afin d'améliorer la traçabilité de l'arrêt et/ou de la reprise des traitements per-os.Le plan d'action pour chaque évaluation est déterminé avec les groupes de travail et intégré au programme qualité et sécurité des soins de l'établissement.Les comptes-rendus de réunions et les résultats des évaluations sont diffusés dans les secteurs d'activité. Les résultats des EPP et plan d'actions associés font l'objet d'une rétro-information via le journal interne de l'établissement.Afin de mieux structurer la gestion des risques liés à la prise en charge médicamenteuse, l'établissement souhaite mettre en place des REMED (prévu pour 2015).


E2 - EA1 : En coursSuivi du plan de formation et évaluation du nombre de professionnels soignants formés à la prévention des risques liés à la prise en charge médicamenteuse

E2 - EA : En cours- Suivi du planning de déploiement- Suivi du taux de prescriptions informatisées- Suivi du taux de prescriptions informatisées faisant l'objet d'une analyse pharmaceutique

E3 - EA3 : En coursSuivi des actions d'amélioration définies lors des EPP, audits internes et CREX


- Taux de personnel infirmiers formés à la prévention des risques liés à la prise en charge médicamenteuse- Taux de prescriptions médicales informatisées- Taux d'actions d'amélioration planifiées et réalisées dans les délais


Le suivi des actions est réalisé au travers du programme qualité et sécurité des soins


Plan d'actions suivi en COMEDIMS et en comité de pilotage

additif au rapport de certification v2010 polyclinique du val · pdf file*convention entre la...

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