adequacy hd-pd 151009

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

1/53

KUALITAS DIALISIS

HEMODIALISIS

Dr. B Dj

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

2/53

Susunan

Tulang

Mengaktifkan

Vitamin D

Keseimbangan

Calcium - Phosphate

Mematangkansel darah

merah

ErythropoietinSynthesis

Kegiatan jantung

Keseimbangan

Potassium

Mengatur

pH darah

Pemulihan pada

BicarbonatTekanan

Darah

Keseimbangan

Cairan

Membuang

Sodium

Hasil akhir

Metabolisme

MembuangUrea, Creatinine dll.

Fungsi ginjal

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

3/53

Eksresi :

1,5 liter urine

FUNGSI GINJAL

FILTRASI, SEKRESI, REABSORSI DAN EKSRESI

1500 liter

darah per harimelalui a..Renalis

Melalui mekanisme

sekresi dan reabsorsi,

sisa urine tinggal 60 liter

di tubulus proximal

Melalui mekanisme



di awal tubulus distalis

Melalui mekanisme



di akhir tubulus distalis

Melalui mekanismesekresi dan reabsorsi,

sisa urine tinggal 1,5 liter

di ductus koleduktus

180 liter

darah per hari

di filtrasi melalui

membran glomerolus

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

4/53

Ginjal sakit / rusak

(Fungsi )

Ginjal sehat

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

5/53

Gambar. Perlengkapan untuk hemodialisis

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

6/53

Membran semipermeable berfungsi seperti membran tipis

dimana molekul ukuran tertentu dapat melalui pori-porinya

Membran Semipermeable

Bakteri

Moleku;l sedan

Contoh :

b2-Microglobul Air

Eritrosit

Molekul besar

Contoh :

Albumin

Elektrolit

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

7/53

Masuknya darah

Keluar

Dialysat

Serabut kapiler Masuknya Dialysat

Keluarnya darah

Aliran dialisat di sisi luar kapiler,darah di dalam kapiler “ countercurrently “ berlawanan arah

Perpindahan

zat terlarut

melalui

dinding kapiler

Hemodialysis

Dialyzer

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

8/53

AWAL :

Konsentrasi berbeda

Semua molekul dapat bergerak untuk menyeimbangkan konsentrasi,

tergantung dari besar pori-pori membran semipermeable yang dilewati

Dialiser : Low Flux molekul keci, High Flux molekul sedang

waktu

MEKANISME DIALISIS

DIFUSI

AKHIR :

Konsentrasi sama

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

9/53

WAKTU

Molekul tidak dapat melewati membran semipermeable, hanya air yangbergerak akibat melewati membran akibat kemampuan daya tarik molekul

MEKANISME DIALISIS

OSMOSIS

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

10/53

Akibat tekanan pada salah satu sisi membran semipermeable :Air bergerak ke arah sisi yang mempunyai tekanan lebih rendah (Ultrafiltrasi), saat air bergerak air akan

membawa molekul melewati pori-pori membran semipermeable (konveksi).

Molekul yang dapat melewati membran tergantung• Ukuran / diameter pori-pori (Low Flux / High Flux)

• Tekanan positif

WAKTU

MEKANISME DIALISIS

ULTRAFILTRASI & KONVEKSI

Tekanan + Tekanan + Tekanan +

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

11/53

MEKANISMEBAHAN YANG

BERPINDAH

FAKTOR YANG

BERPENGARUH

FAKTOR YANG BERPERAN

CAPD HEMODIALISIS

Difusi Molekul Perbedaankonsentrasi

Komposisi

cairan dialisat

Komposisi

cairan dialisat

Ukuran pori-porimembran

Membranperitoneum

Jenis & luasarea dialiser

Ultrafiltrasi Air Perbedaan tekanan Qb & Qd

Osmosis Air Perbedaan osmolaritas(daya hisap air)

Kadar glukosa

cairan dialisat

Kadar natrium

cairan dialisat

Konveksi Molekul Perbedaan tekanan Qb & Qb

Ukuran pori-pori

membran

Jenis dialiser

MEKANISME PERPINDAHAN AIR DAN MOLEKUL

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

12/53

Bone

Structure

Vitamin DActivation

Ca – P

Balance

Blood

Formation

ErythropoietinSynthesis

CardiacActivity

Potassium Balance

Regulation ofBlood pH

Recovery of Bicarbonate

BloodPressure

Water

Balance

Sodium Removal

Metabolic

End Products

Remo val of Urea, Creatin ine etc.

FUNGSI YANG DAPAT DIGANTIKAN TERAPI PENGGANTI GINJAL

HD, CAPD &

Transplants

HD &

Transplants

Transplants

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

13/53

Fungsi : MiripGinjal sehat

+ +

Sisa

fungsi ginjal

?Sisa

fungsi ginjal

• Waktu pembersihan :

terbatas

• Membran semip ermeable :

dialiser, mudah diganti, ukuran pori

terbatas

•Proses perpindahan molekul : difusi, konveksi, ultrafiltrasi

Waktu terbatas, perlu pengaturan

supaya optimal, tetapi aman

PERLU DIPERTAHANKAN

Masih dapat membantu proses klirens

• Membran semip ermeable : peritoneum,

ukuran pori terbatas

•Proses perpindahan molekul : difusi,osmosis

Perlu pemeliharaan supaya

peritoneum berfungsi optimal dan lama

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

14/53

Evaluasi & Penilaian

hasil klirensproses dialisis

ADEKUASI

KUALITAS

Anamnesa

Klinis

Laboratorium

Evaluasi & Penilaian

hasil klirens fungsi ginjal(sisa fungsi ginjal)

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

15/53

Monitoring

Assessment

Action

Evaluation

Feedback

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

16/53

• Kecukupan jumlah proses dialisis untuk menjaga –

menjamin kondisi optimal dan terbaik pada pasien uremik

• Pencegahan komplikasi akibat penumpukan toksin uremik

Apa yang dimaksud dengan

ADEKUASI ?

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

17/53

PERBEDAAN KESEIMBANGAN NITROGENSintesa – Katabolisme Protein dalam berbagai kondisi

(VINNARS, 1984)

Normal

Pasien Gagal Ginjal Pasien Dialisis

Trauma Ringan Trauma Berat Kelaparan

KatabolismeSintesa

Kesimbangan

NITROGEN

Sintesa = Katabolisme

Kesimbangan

NITROGEN : negatif

Sintesa :

Katabolisme : normal

Kesimbangan

NITROGEN : negatif

Sintesa : normal

Katabolisme :

Kesimbangan

NITROGEN : negatif ringan

Sintesa :

Katabolisme :

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

18/53

HIPOALBUMINEMIA

HIPOTENSI

Diet rendah

proteinAdekuasi

Kadar BUN / Urea

predialisis

Nafsu makan

HUBUNGAN ADEKUASI DENGAN KECUKUPAN NUTRISI

MALNUTRISI

EDEMAUF

TEKANAN

ONKOTIK

Qb

Lama HD

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

19/53

Keterbatasan

aktifitas

MRS akibat

komplikasi

Gejala komplikasi uremik

Gejala malnutrition

• URR rendah

• Kurang gizi

• Kelainan laboratorium

• Osmolaritas

• Pengobatan tidak

mencapai target

• Konseling Gizi yang

buruk

• Perencanaan HD buruk

• Protap

• Setting HD

• Waktu HD

TAHAPAN KLINIS

PADA PASIEN

DENGAN

ADEKUASI YANGTIDAK TERCAPAI

KEMATIAN

ANGKA KESAKITAN

GEJALA KLINIK

TANDA KLINIK /

LABORATORIUM

PROSES &

PROSEDUR

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

20/53

• Tidak didapatkan tanda-tanda

uremik

• Tekanan darah sesuai target

• Tercapai keseimbangan cairan

• Tercapai target hemoglobin

• Tercapainya pengendalian

metabolisme : protein renal

osteodistrofi zat besi dll

• Status gizi yang optimal

TARGET ADEKUASI

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

21/53

Eksresi

toksin

uremik

Eksresi

cairan

Kenyamanan

pasien

Penilaian

Subjektif dan Objektif

Penilaian Subjektif

Penilaian Adekuasi Dialisis

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

22/53

PENILAIAN ADEKUASI DIALISIS

Anamnesa :

Tidak didapatkan tanda-tanda uremik dari :

• Sesak

• Napsu makan menurun

•

Kehilangan selera makan• Kehilangan rasa makanan

• Mual

• Muntah

• Sulit tidur

• Kelemahan otot• Kram

dll

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

23/53

Pemeriksaan fisik

• Anemia

• Bau uremik

• Pengukuran tekanan darah

• Penilaian tanda kelebihan cairan

•

Penilaian klirens ginjal: “ produksi urine / 24 jam ”• Penilaian status gizi

PENILAIAN FISIK ADEKUASI DIALISIS

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

24/53

Penilaian laboratorium

pada Adekuasi Dialisis ?

Penilaian dengan tes darah, urine & cairan dialisat

1. Penilaian kondisi pasien (anemia, metabolik, statusnutrisi, elektrolit, dll)

2. Penilaian efektifitas HD

3. Evaluasi terhadap pemilihan membran dialiser, Qb dan

lama HD4. Penilaian terhadap membran semipermiable pada CAPD

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

25/53

Penilaian terhadap kondisi fisik pasien :

• Kreatinin merupakan hasil metabolisme otot :

• SCr < 16-20 mg/dl (berotot)

•

Scr < 12-15 mg/dl (kurus) • Elektrolit serum (K, Na, Ca, P, Mg) : dalam

batas normal

• Status gizi : serum albumin > 3.5 g/dl, serumiron > 100 mg/dL , satu rasi Fe > 20%

• Hb > 10 mg/dL atau Hct > 25 % tanpa hormonanabolik atau eritropoietin



8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

26/53

Klirens k reatinin

Klirens =(Luas area tubuh

/ 1,73 m2)

Kecepatan eksresi

Konsentrasi darah

(ml/min)

Klirens kreatinin dialisis

+

Klirens kreatinin ginjal



8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

27/53

K = Klirens dari urea

t = waktu

V = volume tubuh

K t / V

K = Cl total = Cl “ginjal” + Cl dialisis

t = t (7 hari pada CAPD / lama HD)

V = urea distribution volume (Dari BB kg)

• 60 % pada pria

• 50 % pada wanita

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

28/53

Target CCr dan Kt/V (NKF-DOQI)

Target mingguan CAPD

• total Ccr > 60 l / 1.73m2

• Kt/V > 2,0

Target Hemodialisis

• total Ccr > 60 l / 1.73m2

• Kt/V > 1,3

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

29/53

K t / V



Penilaian Metabolisme Protein

sin tesa & eksk resi urea (Urea Kinetic Modeling )

SelasaSenin

CAPD

Urea

darah

Rabu

HD

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

30/53

PERUBAHAN KADAR UREA DARAH PADA PASIEN YANG

MENJALANI HEMODIALISIS

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

31/53

PROSES METABOLISME UREA (Urea Kinetic Modeling)

SelasaSenin

U r e a

d a r a h

Rabu

HD5

jamPost HD

Kamis

Proses Equilibrium

URR

Urea Kinetic Modeling (UKM)

Sintesa & katabolisme proteinRumus penilaian : nPCR

72 jam

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

32/53

B U N ( m g / d l )

Lama HD (menit)

80

60

40

20

80

60

40

20

0 50 100 150 200 2500 50 100 150 200 250

FENOMENA KLIRENS UREA SELAMA PROSES HEMODIALISIS

Proses keseimbangan

intravaskular, interstitial & itrasel

• Klirens intravaskular >>>

• Klirens interstitial >

• Klirens intrasel minimal

HD selama 3 jam

• Klirens intravaskular >

• Klirens interstitial >

• Klirens intrasel >

HD selama 5 jam

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

33/53

K = Cl dialisis

t = t (lama HD efektif)

V = urea distribution volume

• 60 pada pria

• 50 pada wanita

(Dari berat badan kering)

Lama HD efektif =• “cummulative blood flow” : target minimal >120% total volume

darah

• Atau dihitung mulai Qb stabil (tertinggi) yang biasa dipakai

selama tindakan HD

K t / V

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

34/53

Macam-macam rumus Kt/V

Rumus Penemu

Kt/V = In(upre/Upost) (Gotch 85)Kt/V = 0.04 PRU-1.2 (Jindal 97)

Kt/V = (Upre-Upost)/Umid (Barth 88)

Kt/V = -In(R-0.008t-UF/W) (Daugirdas 89)

Kt/V = In(R-0.03-UF/W) (Manahan 89)

Kt/V = 0.026 PRU-0.46 (Daugirdas 90)

Kt/V = 0.0023 PRU-0.284 (Bastile 90)

Kt/V = 0.062 PRU-2.97 (Kerr 93)

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

35/53

Kt/V = 2,2 – 3,3 ( R – 0,03 ) – ( UF/W )

Mengukur dosis Dialysis menggunakan Kt/V

( Linier formula )

K = urea clearance dari dializer( invitro ),

from KoA ( ml/min or L/hour )t = effektiv waktu dialysis ( jam )

V = Volume urea masing-masing orang ( Liter )

R = Perbandingan antara postdialysis BUN dan predialysis BUN (mg/dl)

UF = nilai dari ultrafiltration ( L )W = Berat Badan post dialysis ( Kg )

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

36/53

HD, KT/V

per treatment

PD, KT/V per Week

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1

Target

OPTIMAL

Target

minimal

Kelainan

EEG(kesadaran ??)

• Uremik berat

• Angka kesakitan• Kematian

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

37/53

Urea Reduction Ratio

(URR)

Catatan :

•UF (penurunan volume tubuh) dan proses metabolisme protein

(katabolisme, eksresi, klirens “sisa” ginjal) tidak tiperhitungkan

•Digunakan karena SANGAT PRAKTIS & SEDERHANA

URR = [ 1-(post dialisis BUN/pre dialisis BUN ) ] x 100%

Target > 70%

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

38/53

R i s i k o

k e m a t i a n

E. Lowrie, National Medical Care, November 1991

Hubungan Kt/V dengan risiko kematian

Kt/V

1 5

1 5

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

39/53

1.5

1.0

0.5

0.0

1.5

1.0

0.5

0.0< 0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 1.33+< 0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 1.33+

Delivered Kt/V*,quintilesDelivered Kt/V*,quintiles

1.5

1.0

0.5

0.0

1.5

1.0

0.5

0.00.8 1.0 1.2 1.4 1.60.8 1.0 1.2 1.4 1.6

RR = 0.93/0.1 Kt/V(P < 0.01)

RR = 0.93/0.1 Kt/V(P < 0.01)

Kt/V R R

R R

1.20P =0.11

0.87P =0.26

1.00(ref) 0.69

P =0.010.71

P =0.01

N= 463 N= 462 N= 462 N= 462 N= 462

Kt/V

URR

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

40/53

UREA KINETIC MODELING (UKM ) :

1. pre and postdialisis BUN dari HD 1, predialisis BUN

dari HD 2

2. BB pre & post dialisis body weight pada HD 1

3. Waktu HD “efektif” pada HD 1

4. effective clearance of the dialyzer (not in-vitroclearance from the table)

PARAMETER PADA UREA KINETIC MODELING

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

41/53

Target Kt/V dan URR

Kt/V > 1.2 (DOQI) URR > 65% (DOQI)

• Kt/V at 1.8 – 2

Hemodialisis 3 x / minggu

Hemodialisis 2 x / minggu

( Not recommended )

Penilaian

1 x/bulan

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

42/53

BB kering penderita laki-laki : 70 kgQb efektif rata-rata : 250 ml/mnt

Lama HD rata-rata : 4 jam

Pererncanaan LAMA HD :• Target Kt/V : 1,3

• K (dialiser standart) = 0,20 L/m

• V = 60 % body weight = 42 L

• Kt/V = 1,3

(0,2 x t)/42 = 1,3

t= (1,3 x 42) / 0,2t= 273 menit = 4,55 jam

• Pasien disarankan menjalani HD selama

4,55 jam. Pertimbangkan kenyamanan

pasien

Pererncanaan DIALISER - Qb :• Target Kt/V : 1,3

• t= 4 jam = 240 menit

• V = 60 % body weight = 42 L

• Kt/V = 1,3

(K x 240)/42 = 1,3

K= (1,3 x 42) / 240K= 0,22

• Pasien disarankan memakai DIALISER

dengan Klirens 0,22 pada Qb 250 ml/mnt.

Mengubah luas area dialiser atau memakai

high flux / high performance

PERENCANAAN Kt/V

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

43/53

Whole blood flow rate (ml/min)

J.T. Daugirdas et al. A nomogram approach to hemodialysis urea

modeling. Am. J. Kidney Dis. In Press)

Dialysate flow = 500 ml/minIn vitro

KoA300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

200 250 300 350 400 450 500200 250 300 350 400 450 500

1000

800

600

500

400

300

1000

800

600

500

400

300 K w

( C l e a r a n c e m l / m

i n )

PERENCANAAN vs EVALUASI Kt/V

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

44/53

PERENCANAAN vs EVALUASI Kt/V

URR = 100 x (1 – Ct/Co)

= 100 x (1 – 30/100)

= 70 %

Kt/V = 2.2 – 3.3 (R – 0.03) – (UF/BB)

= 2.2 – 3.3 (0.3- 0.03) – 2/70

= 1.3

BB post HD 70 kg

BUNpra-HD 100 mg/dl

post-HD 30 mg/dl

t = 4 jam

UF = 2 liter

DELIVEREDPRESCRIBED

LAMA HD YANG DIPERLUKAN

t = 1.3 x V/Kt = 1.3 x 40.6/0.20

t = 263 menit = 4’23”

K = 0.20 L/menit

V = 40.6 liter

BB (kering) + 70 kg

Target Kt/V : 1,3

Normogram DIALISER

IDEAL : Telah tercapai BB kering

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

45/53

Kt/VK = Klirens urea dari dialiser (L / min), tergantung dari :

• Dialiser yang dipakai

• Luas area volume .

• Pertimbangkan Untuk perencanaan Kt/V : dilihat dari normogram /

• Pertimbangan Qb yang dapat ditolereransi oleh pasien sehingga

mendapatkan klirens optimal

• Kecepatan aliran darah :

Molekul kecil dapat berdifusi pada Qb rendah

Molekul sedang - besar berpindah ke dialisat dengan cara konveksi (

t = Lama HD (menit)

jumlah total darah yang melewati dialiser.

Dipengaruhi oleh kecepatan aliran darah

V = volume distribusi urea (Liter).

Perkiraan 60% (Pria) dan 50% (wanita) dari BB (kg).

Volume diukur dari BB kering

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

46/53

LANGKAH-LANGKAH DALAM MERENCANAKAN & EVALUASI

ADEKUASI HEMODIALISIS

1. Penilaian SUBJEKTIF :Anamnesa & keluhan penderita :

tanda uremik, keluhan selama HD,

keteraturan menjalani dan mengikuti prosedur HDdll

2. Penilaian OBJEKTIF :> Pemeriksaan klinis :

anemia, tanda-tanda kelebihan air,

keadaan akses vaskular, status gizi, dll

> Pemeriksaan laboratorium

Laporan pencatatan tindakan hemodialisis (status HD)

3. Pemilihan DIALISER

4. Perencanaan perhitungan lama HD dan Kt/V

5. Perhitungan URR

6. Evaluasi Kt/V

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

47/53

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

48/53

A

B

+ C

+ D

Diperlukanpemeriksaan

laboratorium

Apakah klirens A = B ???

Apakah klirens C = D ???

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

49/53

BEBERAPA PETUNJUK DALAM MENENTUKAN SETTING HEMODIALISIS

(PENENTUAN SETTING HEMODIALISIS BERSIFAT INDIVIDU)

•VOLUME TUBUH

•KLIRENS GINJAL “SISA”

+ +

BERDASARKAN :

Pemilihan Dialiser :

• Luas area• Tipe dialiser

• Monogram Klirens

urea, fosfat

(pertimbangkan

rata2 Qb yang bisa

dicapai olehpenderita

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

50/53

1. Sampel darah Pre HD :diambil dari akses ARTERI sebelum

penyambungan blood line (tidak tercampur saline

/ heparin).2. Sampel Post HD :

diambil sesaat sebelum mengakhiri HD setelah

Qb diturunkan menjadi 50-100 ml/menit selama

15 detik. Darah diambil dari bagian paling

proximal dari arterial port atau sisa darah pada

akses arteria.

CARA PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

51/53

HAL-HAL YANG DAPAT MEMPENGARUHI

HASIL LABORATORIUM POST HD

1.Resirkulasi dari akses vaskular 2.Resirkulasi kardio-paru

3.Fenomena equilibrium dari urea

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

52/53

1.Penilaiankecukupan dialysis termasuk :• Riwayat kesehatan

• Indikasi klinis

•

Hasil Laboratorium

2.. Urea kinetic modelling dan Creatinine

Clearance:

Dasar pengobatan terapi dialysis

Kesimpulan

8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009

53/53

ADEKUASI DIALISIS

Sistem kerja (tim)

KEMAUAN UNTUK

BERUBAH

Perencanaan secaraindivudual

Setting HD

Keamanan &

kenyamanan

Beban kerja

Penguasaan ilmu dan kasus

Jaminan finansial

Evaluasi Kt/V

Kemampuan dalam

beradaptasi terhadaptuntutan perkembangan

& tehnologi

KUALITAS HIDUP

adequacy hd-pd 151009

Documents