ALTERACIONES DE LA FIBRINOLISIS

Prof. Germán Detarsio

Cátedra de Hematología

Fac. de Cs. Bioq. y Farm. UNR

Fibrinólisis

HiperfibrinólisisPrimariaSecundaria

Hipofibrinólisis

SISTEMA PLASMINÓGENO-PLASMINA

PLASMINA

INHIBIDORES de la PLASMINA (a2-AP, a2-M)

TAFI HRGP Lpa

ACTIVADORES del Plg

EXTRÍNSECOS (t-PA, u-PA)

INTRÍNSECOS (sistema de contacto, u-PA)

EXÓGENOS (SK, UK, t-PA recomb)

INHIBIDORES de los ACTIVADORES del Plg (PAI-1, PAI-2)

C1 INHIBIDOR (sobre XIIa)

PLASMINÓGENO

DIAGNÓSTICO DE CIDCARACTERÍSTICAS DE CID Síndrome secundario a una enfermedad

subyacente. Activación sistémica intravascular de la

coagulación, mediada por citoquinas proinflamatorias , que produce deposito de fibrina intravascular, especialmente en la microcirculación.

Activación SC

Depósito intravascular de fibrina

TROMBOSIS de la Microcirculación

Depleción de plaquetasy factores de coagulación

HEMORRAGIA

Insuficiencia en la degradación de fibrina

DIAGNÓSTICO DE CIDISTH- DIC score

Definición ¨ La CID es un síndrome adquirido

caracterizado por la activación intravascular diseminada del SC por diferentes causas. Este estado puede causar daño en la microcirculación, el cual si es suficientemente severo puede producir la disfunción del órgano comprometido…¨

ISTH- Paris 2001

CID Clínica

La presentación clínica Refleja la alteración del Balance

hemostático Va desde trombosis de la microvasculatura

hasta el sangrado Depende de la respuesta del paciente a la

generación de trombina que está determinada por factores genéticos y factores propios del paciente

DIAGNÓSTICO DE CIDISTH- CID score

CID

CID Subclínica

CID Fisiopatología

Generación de trombina descontrolada

Iniciación de la coagulación dependiente de la exposición de FT

Disminución de los mecanismos inhibitorios

Propagación de la deposición de fibrina por hipofibrinolisis

Levi M ,2007

• Disminución de los mecanismos inhibitorios

Antitrombina es incapaz de frenar la trombina generada en CID : (AT 30% en sepsis)

* Por consumo

* Porque es degradada por la elastasa de los neutrófilos

* Por falta de síntesis (falla hepática)

* Menor expresión de heparán sulfato en el endotelio

Sistema de la PC esta disminuido * Por consumo

* Falta de síntesis

*Menor expresión de TM y EPCR en la CE por acción de TNF

*Menor concentración de PS libre disponible

¿Qué ocurre con la fibrinolisis ?

Incremento del potencial fibrinolítico inicialpor liberación de t-PA Incremento mucho mayor de PAI,

sostenido en el tiempo que genera un estado hipo fibrinolítico

Bajos niveles de plasminogeno porque es degradado por la elastasa leucocitaria

Los niveles de PAI son fuertes predictores de mortalidad

Los ptes con polimorfismo 4G/4G tienen mayor niveles de PAI y mayor riesgo de muerte en enfermedad meningococica

Enfermedad de base

TROMBINA

Formación de fibrina

Hipofibrinolisis

Trombosis de la microvasculatura

Consumo de factores Hemostaticos

Reducción de los Inhibidores fisiológicos

Falla orgánica

Reducción de FC y Pl

Tendencia al sangrado

Hemorragia

?

DIAGNÓSTICO DE CID

EXAMEN CLÍNICO

ENSAYOS DE LABORATORIO

DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID

ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID

EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID

DIAGNÓSTICO DE CID

Mínimos hallazgos clínicos

Evidencia clínica de Hemorragia, Trombosis o ambos deben estar presentes.

Debe ocurrir en asociación con situaciones clínicas bien establecidas (sepsis, traumas, quemaduras, accidentes obstétricos, …)

PATOLOGIAS ASOCIADAS CON CID

Sépsis/infección severa Trauma Destrucción de un órgano (pancreatitis) Cáncer (tumores sólidos, LM3, linfomas) Complicaciones obstétricas (embolia

liquido anmiótico, abruptio placentario) Anormalidades Vasculares Falla hepática Severa Reacciones inmunológicas (rechazo de

trasplante, reacciones tranfusionales) Reacciones tóxicas (venenos , drogas)

DIAGNÓSTICO DE CID

Diagnóstico por el laboratorio

No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y específica para diagnosticar CID

Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos

Seguimiento del paciente (Ensayos seriados)

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Diagnóstico de laboratorio Evidencia de activación del sistema de

coagulación.

Evidencia de activación del sistema fibrinolítico.

Evidencia de consumo de inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación.

Evidencia de daño o falla orgánica

DIAGNÓSTICO DE CID

Diagnóstico por el laboratorio

Descenso en el recuento de plaquetas Prolongación del tiempo de protrombina (50-60 %

) Observación de frotis: presencia de esquistocitos

Descenso en los niveles de Fib, FV y FVIII Descenso en los niveles de los inhibidores del SC Incremento de los marcadores de la formación de

fibrina.

Tromboelastografía Análisis de la curva de APTT en coagulómetros

automáticos que la grafican.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Evidencia de consumo de un inhibidor

Descenso de AT Descenso de

aPL Descenso de PC

y PS Descenso de

HCII Descenso de

TFPI ?

Evidencia de daño o falla orgánica.

Elevada LDH Elevada

Creatinina Descenso de

pH Descenso de

PO2

MARCADORES DE ACTIVACION

PROTROMBINA

TROMBINA

F1+2

PC PCA

Pep.act PC

AT TAT

PLAQUETASP-sel,PF4,TBG

FV,FVIII,FXI?

FIBRINOGENO FIBRINA Frag B15-42

pdf

DD

Frag Aα1-16 FPA

PDFPLASMINA

CSF

TM

Frag B1-14 FPB

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Evidencia de Activación del Sistema de Coagulación

Altos niveles de F 1+2 Altos niveles de Dímero D Altos niveles de Fibrinop.A Altos niveles de Fibrinop.B Altos niveles de TAT Altos niveles de APC-PCI?

Evidencia de activación del Sistema Fibrinolítico

Altos niveles de Dímero D

Altos niveles de PDF

Altos niveles de PAP

Descenso de niveles de Plg

Dímero D-D En individuos normales se observan niveles detectablesde dímero DD. La presencia de unevento trombótico producela elevación del dímero DD en aproximadamente 100

veces.

Los niveles de dímero DD deben utilizarse en conjunto

con la evaluación clínica del pte

y otros test de laboratorios

10030

300

1000

10.000

30000

normal PE DVT DIC

CID aguda CID crónica Test globales PT, APTT Usualmente

prolongados Normal

Rto plaquetas

Usualmente descendido

Normal o ligeramente descendido

Fibrinógeno

Usualmente descendido

Usualmente normal

Identificación Generación de Trombina/Plasmina

PDF Positivo Positivo < 40 g/ml

Dímero D Positivo Positivo

DIAGNÓSTICO DE CID

EXAMEN CLÍNICO

ENSAYOS DE LABORATORIO

DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID

ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID A LO LARGO DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN

EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID

Sepis

Trauma

Obstetricos

Cancer

TP,APTT variables

↓ Pl, Fbg

↓ FV, FVIII,

↓ AT

↑ o ↑↑ PDF - DD

Caso ClínicoPte que sangra inmediatamente post parto Plaquetas 115 mil/mm3 TP: 38% APTT: 38

seg Fg: 280 mg% FV: 59 % FVIII: 130 % DD: 525 ng/ml

A la hora la pte continua sangrando Plaquetas 55 mil/mm3 TP: 22 % APTT: 65 seg Fg: 65 mg% DD: 3300ng/ml (3,3 ug/ml)