alteraciones ejes anatomicos

Dr. Daniel Fodor Orellana

Residente Ortopedia y Traumatología

Febrero 2013

Alteraciones de ejes

anatómicos

Objetivos

• Evaluar valores normales de los ejes anatómicos de EEII y su progresión

• Conocer la clínica y el examen radiográfico para determinar éstos

• Introducir los elementos para el análisis mediante el método CORA

• Señalar algunas opciones de tratamiento

Introducción

Introducción

• ”Orthopaedia”: o el Arte de Corregir y

Prevenir Deformidades en Niños por

métodos que pueden ser fácilmente

aplicados por los mismos padres y los

encargados de la educación de los niños

Nicolas Andry de Boisregard, N. L’Orthopédie ou l’art de prevenir et de corriger dans les enfans les difformités du corps. Paris, 1741

Deformidades axiales o torsionales

• Cadera• Anteversión

• Ángulo cervico-diafisiario

• Pierna• Torsiones

• Rodilla• Genu varo – Genu valgo

• Ante-Recurvatum


• Anteversión femoral– Ángulo entre el cuello femoral y el plano frontal (cóndilos femorales o

pelvis)

– Clínica

– Radiográfica

.

Fritz Hefti Pediatric Orthopedics in Practice, , ISBN-13 978-3-540-69963-7© Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2007



Lanz T von, Wachsmuth W (1972) Praktische Anatomie, I. Bd 4. Teil: Bein und Statik. Springer, Berlin Heidelberg New Yor

• Progresión ángulo cérvico-diafisiario

RN 1 año 3 años 5 años 9 años 15 años Adultez

• Torsión maleolar en relación a cóndilos femorales

• Clínica: ángulo muslo-pie



Tolerable: 10°-20°

• Torsión tibial medial.

– Eje maleolar con <10° a los 5

años o más.

• Torsión tibial medial

patológica :

– <5° de rotación externa.



• Torsión tibial lateral: Rotación externa del eje

maleolar >40° en relación a la rodilla.

• Patológica:

– >40° de rotación externa.

– Mejor tolerada que la torsión medial

• Esperar corrección hasta 8 años:

– Cirugía entre 8-10 años.




• Valgo:– Desviación axial frontal que se aleja

de la línea media

• Varo:– Desviación axial frontal que se

acerca a la línea media




Pasciak M, Stoll TM, Hefti F (1996) Relation of femoral to tibial torsion in children Measured By ultrasound. J Pediatr Orthop (Br) 5: 268–72

RN 18 meses 3 ½ años 7 años

• Recurvatum de rodilla.

– Hiperextensión de rodilla >10°.

• Hasta 10 años es común:

– Considerar hiperlaxitud.

• Patológico:

– Hiperextensión >15°.





¿Tratar o no tratar?

Pregunta crucial: ¿Se trata de una condición que puede llevar a osteoartrosis precoz?

Respuesta claramente afirmativa en casos de:Cabeza femoral decentrada o con ↓offset

Acetábulo excesivamente pequeño o profundo o anesférico o anteverso

Inadecuada cobertura acetabular

Cabeza femoral anesférica

Respuesta dudosa en casos de:

Cuello femoral corto

Cadera retroversa

No constituyen condiciones “preartrósicas”:

Coxa magna

Cadera anteversa

Clínica

Anamnesis

• Historia perinatal

– Alteraciones congénitas

• Antecedentes:

– Familiares

– Quirúrgicos

– Trauma

– Tumores

– Infecciones

Clínica

• Exploración general

• Examen postural en

bipedestación (pelvis nivelada)

• Estudio de la marcha

• Examen en la camilla

– Potencia muscular

– Estigmas de la piel

– Estabilidad articular

– Rango articular


Clínica

• Rotación externa e interna con

muslo extendido en prono.

• Estimar:

– Anteversión femoral

• Medición de rotación usando la pierna

como guía

– Torsión maleolar

• Ángulo muslo-pie


Clínica

• Test de Galeazzi: Fémur

• Test de Ellis: Tibia


Imagenología

• Teleradiografía EE.II. AP

– Con patelas al frente

• Tele RX EE.II. AP con realce (pelvis nivelada)

– Tras medición clínica de dismetría

• Tele RX en carga monopodal

– AP y lateral → DE PIE.

Fowler JR, Ilyas AM. The accuracy of digital radiography in orthopaedic applications. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:1781-4.

Telerradiografía EEII

Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

Sheehy L, Felson D, Zhang Y, Niu J, Lam YM, Segal N, Lynch J, Cooke TD. Does measurement of the anatomic axis consistently predict hip-knee-ankle angle (HKA) for knee alignment studies in osteoarthritis? Analysis of long limb radiographs from the

multicenter osteoarthritis (MOST) study. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:58-6

Tomografía computada

• Estudio de anteversión

femoral.

– TAC de pelvis con cortes

bicondíleos de fémur distal

• Métodos de simulación

computacional como

complemento

Khakharia S, Bigman D, Fragomen AT, Pavlov H, Rozbruch SR. Comparison of PACS and hard-copy 51-inch radiographs for measuring leg

length and deformity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:244-50.

Test de malalineamiento

• Centros de la articulación– Cadera

– Rodilla

– Tobillo

• Líneas articulares

• Ejes– Mecánico

– Anatómico


• Eje mecánico:

• Línea recta que conecta los centros articulares proximales y

distales en un hueso largo.



Fémur:

Línea desde centro de cabeza femoral a

centro de cóndilos femorales

7 ±2° más vertical que eje mecánico

:Tibia:

Línea desde centro de espinas tibiales a medio de

plafon tibial

Levemente lateral a eje anatómico

• Eje anatómico:

• Línea que va por el centro de la diáfisis de un hueso largo.



Fémur: Línea medio-diafisiaria

– Borde interno trocanter mayor

– Borde externo cóndilo medial

– 1 cm medial a centro de rodilla

Tibia: Línea medio-diafisiaria

– Cae en espina tibial medial


• Dr Charles Price • Dr Dror Paley



• David S. Feldman, MD, et al. Interobserver and Intraobserver Reliability in Lower-Limb

Deformity Correction Measurements . J Pediatr Orthop 2007;27:204Y208

• Buen a muy buen índice de correlación para los planos AP

y sagital entre los médicos evaluados

• Aaron A, Weinstein D, Thickman D, et al. Comparison of orthoroentgenography and

computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg

[Am]. 1992;4:897–902.

• Aitken AG, Flodmark O, Newman DE, et al. Leg length determination CT digital radiography.

AJR Am J Roentgenol. 1985;144:613–615.

• Rx es mejor que TC para determinar desejes y realizar test

de malalineamiento

Método CORA

Gavril Abramovich Ilizarov(15/6/1921 – 24/7/1992)Kurgan, Siberia , URSS

Dror PaleyBaltimore, USA

¿?

Valery Brumel, campeón olímpico salto altoCatagni, Bianchi Maiocchi, Mauri, Villa, Benedetti

CORA

• CORA:

Centro de Rotación de la

Angulación

– Nivel en el cual los ejes

proximales y distales se

intersectan

110º

100º

70º

105º

90º

88º

cora

87º

90º

cora


CORA

• ACA:

Eje de Corrección de la

Angulación

– Es el eje lineal

imaginario alrededor del

cual se lleva a cabo la

corrección


Reglas de las osteotomías

Regla 1:Cuando la osteotomía y el ACA

pasan a través del CORA, el

realineamiento se logra sin

traslación



Regla 1:

• ACA a nivel de OTT y de CORA

• La angulación alrededor del eje produce cuña abierta o cerrada

• Alineamiento colinear



Regla 2:

• Cuando el ACA pasa a través del

CORA, pero la osteotomía es a

otro nivel, la corrección se logra

a expensas de angulación y

traslación



Regla 2:

• ACA a otro nivel de OTT pero pasa a través del CORA

• La corrección alrededor del eje produce angulación y traslación

• Deformidad Secundaria

• Alineamiento colinear (a expensas de angulación y traslación)



Regla 3:

• Cuando el ACA y la osteotomía

pasan a nivel diferente del CORA

se produce una deformidad por

traslación



Regla 3:

• ACA a nivel de OTT pero NO pasa a través del CORA

• La corrección alrededor del eje produce traslación

• Paralelo

• Alineamiento NO Colinear


Tratamiento

• 0-2 cms. • Observación

• Ortopédico.

• Plantillas.

• 3-5 cms: • Ortopédico: uso de realces.

• Quirúrgico: • Acortamiento EE más larga

• Epifisiodesis

• Acortamiento óseo

• Realineamiento por distracción

Tratamiento

O’Brien S, Kernohan G, Fitzpatrick C, Hill J, Beverland D. Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip Int. 2010;20:505-11

Golightly YM, Allen KD, Helmick CG, Schwartz TA, Renner JB, Jordan JM. Hazard of incident and progressive knee and hip radiographic osteoarthritis and

chronic joint symptoms in individuals with and without limb length inequality. J Rheumatol. 2010;37:2133-40

Tratamiento

• 6-14 cms. • Quirúrgico:

• Alargamiento.

• Osteogénesis por distracción.

• 15-20 cms.• Quirúrgico:

• alargamiento + acortamiento

• 20 cm y más• Quirúrgico:

• Prótesis.

• Amputación.

O’Brien S, Kernohan G, Fitzpatrick C, Hill J, Beverland D. Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip Int. 2010;20:505-11

Golightly YM, Allen KD, Helmick CG, Schwartz TA, Renner JB, Jordan JM. Hazard of incident and progressive knee and hip radiographic osteoarthritis and

chronic joint symptoms in individuals with and without limb length inequality. J Rheumatol. 2010;37:2133-40

Tratamiento

• Problemas:

– “Fisiológico”:

• Infección (superficiales), inflamación, rigidez

– Tasa de infecciones profundas< 6%.

– Complicaciones del implante:

• Extrusión, rotura, prominencia

– 2-8% reoperación.

– Complicaciones del crecimiento:

• Menor, excesivo, lesión permanente de la fisis,

fractura, angulación no deseada


Tratamiento

• ¿Como tomar la decisión quirúrgica?• Según el paciente y su red de apoyo

• Según la experiencia del cirujano

• Según la patología asociada (trauma, infección, tumor, congénita, etc).

• Según el examen clínico e imagenológico.

• Según el tipo de fijación disponible (Costos)

Conclusiones

• Alteraciones de ejes anatómicos son una patología

multifactorial:

• Anamnesis, examen físico

• Saber interpretar exámenes radiográficos

• Utilizar herramientas tecnológicas disponibles

Conclusiones

• Método CORA:

• El CORA nunca depende del cirujano.

• El ACA si depende del cirujano: Buscar coincidir con el CORA.

• Buscar obtener ejes mecánicos colineares

• Líneas articulares siempre deben ser paralelas al suelo

• Múltiples opciones de tratamiento y tipos de fijación

• Recordar que los desejes no solo generan deformidad

evidente, sino que potencialmente llevan a discapacidad

funcional: Por lo tanto hay que actuar en forma precoz

• ¡Asistir a cursos!

Gracias

alteraciones ejes anatomicos

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