aminofusin (july 2009)

Excellence and AlignmentExcellence and Alignment

Aminofusin


TOPIK BAHASAN

TOPIK BAHASAN:1. Abnormalitas Metabolisme Pada Insufisiensi Hati2. Nutrisi Pada Insufisiensi Hati3. BCAA dan LOLA4. Aminofusin Hepar5. Kesimpulan


ABNORMALITAS METABOLISME PADA INSUFISIENSI HATI

- Intake nutrisi yang tidak adekuat- Hipermetabolisme: Karbohidrat

Penurunan sintesis glikogen hepatik & di otot rangka. Peningkatan glukoneogenesis, intoleransi glukosa dan resistensi insulin. Pada gagal hati berat, hipoglikemia mudah terjadi akibat gangguan proses glukoneogenesis.

Lemak Peningkatan lipolisis. Terjadi kelaparan deplesi cadangan

lemak & defisiensi asam lemak.

Hipertrigliseridemia ringan - sedang akibat lipolisis - Penurunan aktivitas enzim lipoprotein lipase hepatik Protein- Sintesis protein menurun, katabolisme protein meningkat & - produksi amoniak. - Penggunaan BCAA oleh otot meningkat BCAA plasma

menurun - BCAA berkurang, AAA meningkat



Vitamin & Mineral:- Terjadi defisiensi vitamin dan mineral pada pasien sirosis.- Vitamin A, D, E, K, B6, B12, folate, Niacin, Thiamin, zinc, magnesium,

besi, potasium, dan fosfor. BCAA (AARC):- Asam amino rantai cabang.- Terdiri dari : valine, leusine, isoleusine.- Merupakan asam amino esensial.- Pada penyakit hati kadar menurun AAA:- Asam amino aromatik.- Terdiri dari : fenilalanine, tirosine,triptofan.- Merupakan asam amino esensial (fenilalanin, triptofan) dan non

esensial (tirosine).- Pada penyakit hati kadar meningkat



- BCAA/AAA menurun (~ <1, normal 3,5).

- AAA menembus sawar darah otak reseptor dopamin/ epinefrin eksitasi.

- Triptofan serotonin >>.

- Triptofan tirosin DOPA

Oktopamin,feniletanolamine


CARBOHYDRATE:• Glucose intolerance• Accelerated gluconeogenesis• Decreased glycogen store• Hyperglycaemia

LIPID:• Decreased apoprotein synthesis• Reduced clearance of long chain triglyserides• Increased serum free fatty acids

PROTEIN:• Increased plasma AAAs• Decreased plasma BCAAAs• Decreased ureagenesis• Increased plasma NH3 level• Decreased protein synthesis• Increased muscle proteolysis


Saunders. Parenteral Nutrition 2001Cordoba. AJG 1997;92 (9)

Rasio Fischer terganggu


• Asam amino aromatik (AAA FENILALANIN, TIROSIN,

TRITOFAN) ↑ BCAA ↓ RATIO FISCHER(Normal = Rasio molar AAEC/AAA =3-3,5 pada keadaan Normal AAA tidak bisa masuk ke jaringan otak, Ensefalohepati rasio = 1-1,5 atau < 1)

• FENILALANIN yang kadarnya tinggi akan masuk ke otak Menghambat proses hidroksilasi TIROSIN L-DOPA

Dengan hambatan hidroksilasi pe↓ sintesa NA

FENILALANIN & TIROSIN yang kadarnya ↑

akhirnya menjadi NEUROTRANSMITER PALSU – OCTOPAMIN pencetus ensefalopati hepatik


NUTRISI PADA INSUFISIENSI HATI

• Untuk mempertahankan atau memperbaiki status nutrisi

pasien dengan pemberian energi dan nutrien yang cukup

o Untuk mencegah hepatik ensefalopati– Mengaktivasi detoksifikasi amonia– Mencegah pembentukan neurotransmitter palsu:

• Tinggi BCAA (valin, isoleusin,leusin)

• Rendah/tanpa AAA (fenilalanin, tirosin)

• Rendah/tanpa metionin

o Untuk mencegah degenerasi hati yang lebih lanjut dan

memberi kesempatan pada hati untuk melakukan regenerasi

sel-sel / tissue

Sobotka.Basic in Clinical Nutrition 2000. Edited for ESPEN Courses


Energi tinggi untuk mencegah ‘weight loss’Kadar karbohidrat yang cukupKonsumsi protein 1 - 1.5 g/kg BB dianjurkan,

lebih baik dengan kadar AAA rendahKonsumsi lemak dibawah 25% dianjurkan, untuk

mengurangi deposisi lemak pada hati, diutamakan yang mudah diserap



ESPEN GUIDELINE 1997

Kondisi Klinis Energi Non ProteinKkal/kgBB/hr

Protein

Malnutrisi 35-40 1,5

Ensefalopati (I-II)

25-35 0,5 untuk sesaat lalu 1-1,5 (BCAA digunakan pada

intoleran protein atau sebagai tambahan tersendiri)

Ensefalopati(III-IV)

25-35 0,5-1,2 (diperkaya BCAA/AARC)



BCAA

• Terjadi keadaan hipermetabolik dan kebutuhan protein meningkat yang dapat terlihat terjadinya suplai dari BCAA yang meningkat dalam tubuh.

• BCAA melewati metabolisme di hati dan siap digunakan pada sirkulasi untuk sintesis protein

• Konsentrasi plasma BCAA kadarnya lebih rendah sehingga dibutuhkan tambahan dari luar.

• BCAA tidak mencetuskan ensefalopati hati seperti yang dapat terjadi jika diberikan diet protein harian biasa.

• BCAA berkompetisi dengan AAA yang dapat menimbulkan efek “neurotransmitter palsu” melewati sawar darah otak dan mencegah komplikasi yang tidak diinginkan.

• Komponen BCAA yaitu leucin = hepatocyte growth factor (HGF), regenerasi sel hati.

4th Amino Acid Assessment Workshop. J.Nutr 2005;135:1596S-601S.


BCAA


Eriksson. GUT 1982;23(10):801-6

BCAA


L-ORNITIN-L-ASPARTAT(LOLA)

Menurunkan kadar amoniaEfek terapeutik:

• Sirosis• Hepatik ensefalopati ringan

Substrat penting dalam konversi metabolik amonia urea 2,3

1. Stauch S et al. J Hepatol 1998;28:856-64

2. Riordan S et al. NEJM 1997;337:473-9

3. Rose C et al.Metab Brain Dis 1998:13 (2):147-57


ORNITIN-ASPARTAT (LOLA)UREA CYCLE


Am J Clin Nuir 1997:66:683-706


• Studi klinis/evidence base medicine telah dapat membuktikan bahwa terjadi penurunan kadar amonia pada penderita ensefalopati hepatik dengan pemberian enema laktulosa, LOLA, BCAA, benzodiazepin receptor antagonist.

• LOLA meningkatkan pembentukan urea dan glutamin dari NH3 di hepatosit, menurunkan NH3 dan meningkatkan rasio Fischer BCAA/AAA; stimulasi sistem imun dan detoksifikasi ekstrahepatik amonia

• BCAA memperbaiki keseimbangan nitrogen tanpa risiko EH.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ed. 1, 2007


AMINOFUSIN

HEPAR

Nutrisi parenteral asam amino yang membantu mempertahankan kesadaran pada insufisiensi fungsi hati1. 50 g AA,dengan profil:

• 45 % BCAA• L-ornithine L-aspartate• Rendah AAA dan metionin

2. 200 Kkal3. Elektrolit4. Kemasan: botol gelas 500 mL (800 mOsm/L)


Asam Amino Gram/L

L-Isoleucine L-Leucine L-Lysine

L-Methionine L-Phenyalanine

L-Threonine L-Triptophan

L-Valine L-Arginine L-Histidine

L-Ornithine L-aspartate L-Alanine

N-Acetyl L-Cysteine L-Glutamic Acid

Glycine L-Proline L-Serine

Sorbitol, xylitol

7.60 8.50 7.86 0.50 0.25 1.20 0.10 6.40 4.9 0 0.60 8.03 2.10 0.20 1.00 0.70 1.20 2.70 50 g

KOMPOSISI AMINOFUSIN HEPAR


ASAM ASPARTAT

• Berperan penting dalam produksi energi sehingga meningkatkan stamina

• Membantu melindungi hati (membantu memindahkan amonia yang berlebihan)

• Meningkatkan produksi imunoglobulin dan antibodi• Beberapa AA dibuat dari asam aspartat, contoh: arginin


• Insufisiensi hati kronik berat, seperti pada sirosis hati dekompensasi, hepatitis kronik, kanker hati

• 0.7-1 g/kg/hari• Kecepatan Infus = 45

tetes/menit

INDIKASI & DOSIS

Untuk Pasien BB 70 kg (100-1500 mL/hari)

AMINOFUSIN HEPAR


KONTRAINDIKASI

• Pasien dengan koma dikarenakan atrofi hati (endogenous hepatic coma, acute liver athrophy), ESRD tanpa dialisis, hiperkalemia, dekompensasi syok, insufisiensi jantung, intoleran fruktosa-sorbitol, metabolik anomali terkait pemberian preaparat AA.

AMINOFUSIN HEPAR


Feature & Benefit Aminofusin Hepar

Feature• 50 g/L AA• Profil AA disesuaikan karena

mengandung : Ornitin-aspartat, arginin 45% BCAA Rendah AAA Rendah metionin

• 200 kkal• Mengandung elektrolit• 800 mOsm/L• Dikemas botol gelas, vakum

Benefit• Memenuhi kebutuhan AA• Mempertahankan kesadaran

pasien, dengan : – menurunkan kadar amonia

dalam darah– mencegah pembentukan

oktopamin

• Mengurangi katab. prot• Mencukupi kebut elektrolit• Aman melalui vena perifer• Kualitas terjamin, aman


• Memenuhi kebutuhan AA• Profil AA disesuaikan untuk

mempertahankan/mengembalikankesadaran pasien, dengan : – menurunkan kadar amonia dalam

darah– mencegah pembentukan oktopamin

dan phenyethenolamine• Dengan KH mengurangi katab. prot• Mencukupi kebut elektrolit/elektrolit-

vitamin• Relatif aman vena perifer

KESIMPULAN


AMINO-HEP VS AMINOLEBAN

Parameter Amino-Hep Aminoleban (Otsuka)

BCAA sesuai yang direkomendasikan untuk

penyakit hati (45%)

kurang dari yang direkomendasikan (37,5%)

LOLA Ada, penting untuk membantu konversi

amonia urea

minus

Elektrolit Lebih lengkap tidak selengkap Amino-Hep (minus K dan Mg)

Karbohidrat Ada (protein sparing) Tidak ada

Osmolaritas Lebih kecil Lebih besar

Harga Lebih ekonomis Lebih mahal (1,12x)


Parameter Amino-Hep Renosan (Sanbe)

BCAA sesuai yang direkomendasikan untuk

penyakit hati (45%)

kurang dari yang direkomendasikan (35%)


amonia urea

minus

Elektrolit Lebih lengkap tidak selengkap Amino-Hep (minus K dan Mg)

Karbohidrat Ada (protein sparing) Tidak ada


AMINO-HEP VS RENOSAN


Parameter Amino-Hep Aminosteril (Fresenius)


amonia urea

minus

Malat dan Aspartat

ada tidak ada

Elektrolit ada tidak ada

Karbohidrat Ada (protein sparing) tidak ada

AMINO-HEP VS AMINOSTERIL

Parameter Amino-Hep Livamin (Sanbe)


AMINO-HEP VS LIVAMIN

aminofusin (july 2009)

Documents

alignment bcaa excellence

alignment bcaa eriksson

bcaa dan lola

bcaa aarc

aaa meningkat excellence

pada gagal hati berat

bcaa melewati metabolisme

tinggi bcaa valin