1 place de lanalyse toxicologique pr f. baud réanimation médicale et toxicologique hôpital...

1Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Place de l’analyse Place de l’analyse toxicologiquetoxicologique

Pr F. BAUDPr F. BAUDRéanimation Médicale et ToxicologiqueRéanimation Médicale et Toxicologique

Hôpital LariboisièreHôpital LariboisièreUniversité Paris VIIUniversité Paris VII

2Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un

3Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Acquisition Acquisition

d ’un signald ’un signal

Résultat analytiqueRésultat analytique

InterprétationInterprétation

- Diagnostic- Diagnostic

- Pronostic- Pronostic

- Thérapeutique- Thérapeutique

Intérêt du dosageIntérêt du dosage

PrélèvementsPrélèvementsSang/plasmaSang/plasma

UrineUrineLiquide GastriqueLiquide GastriqueMais aussi :Mais aussi :

SaliveSaliveSueurSueur

CheveuxCheveux

4Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologiqueI- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique

I- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique

DétectionDétectionSéparationSéparation

+ + DétectionDétection

QuantificationQuantification

PrélèvementPrélèvement

5Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Une méthode de dosage se définit par :Une méthode de dosage se définit par :

CoefficientCoefficients de s de

variationvariation

DDEETTEECCTTIIOONN

DDOOSSAAGGEE

Spécificité Spécificité faux positifs et faux négatifsfaux positifs et faux négatifs

Sensibilité Sensibilité seuil de détection, seuil de quantificationseuil de détection, seuil de quantification

LinéaritéLinéarité

ReproductibilitéReproductibilité

RépétabilitéRépétabilité

6Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique

A- Certaines méthodesA- Certaines méthodes ne permettentne permettent qu qu ’une détection’une détection : :

OUOU++PrésencePrésence

--Absence Absence

(cf limite de détection)(cf limite de détection)

7Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Gueye et Al. Clin Tox;2002;40(1):35-47

8Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Présence ou absence :Présence ou absence : barbituriquesbarbituriques benzodiazépinesbenzodiazépines opiacésopiacés amphétaminesamphétamines carbamatescarbamates ......

I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique

A- Certaines méthodesA- Certaines méthodes ne permettentne permettent qu qu ’une détection’une détection : :

9Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

B- D ’autresB- D ’autres quantifient le toxiquequantifient le toxique

ParacétamolParacétamol SalicylésSalicylés DigitaliquesDigitaliques -bloquants-bloquants ChloroquineChloroquine AntidépresseursAntidépresseurs ......

QQ

VV

g/mlg/mlg/lg/lng/mlng/mlmmol/lmmol/l……......

I- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique

10Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Pour le clinicien, l ’interprétation Pour le clinicien, l ’interprétation n ’est pas du tout la même selon que n ’est pas du tout la même selon que le résultat est : le résultat est :

en détection : présence ou absence

I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique

en quantification : X mg/l X mmol/l

11Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

II- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytique

12Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Les préoccupations du clinicienLes préoccupations du clinicien

Le diagnosticLe diagnostic Le pronosticLe pronostic Le traitementLe traitement La rechercheLa recherche

13Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

14Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Les moyens du Les moyens du diagnostic diagnostic

en toxicologieen toxicologie

CliniqueClinique

Biochimie toxicologiqueBiochimie toxicologique

Analyse toxicologiqueAnalyse toxicologique

15Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Les moyens du diagnostic en toxicologieLes moyens du diagnostic en toxicologie

I- Le diagnostic clinique :I- Le diagnostic clinique :– Anamnèse : interrogatoire du patient et de son Anamnèse : interrogatoire du patient et de son

entourage, des secoursentourage, des secours– Examen clinique + ECG + examen des urines au Examen clinique + ECG + examen des urines au

chevet du patientchevet du patient

Il essaie de répondre aux questions suivantes :Il essaie de répondre aux questions suivantes :– Délai examen/ingestionDélai examen/ingestion– Compatibilité des symptômes observés et des Compatibilité des symptômes observés et des

toxiques suspectéstoxiques suspectés– Adéquation de l ’intensité des symptômes avec Adéquation de l ’intensité des symptômes avec

l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)

16Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Fiabilité de l’interrogatoire au cours des Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimationintoxications aiguës en réanimation

Fiabilité de l’interrogatoire au cours des Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimationintoxications aiguës en réanimation

Mégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105sMégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105s

Toxique ingéréToxique ingéré IncidenceIncidence ConcordanceConcordance Concordance Concordance

(N,%)(N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%)

BZDBZD 23 / 50 (46%)23 / 50 (46%) 42 / 5042 / 50 (84%)(84%) 39 / 43 (90%)39 / 43 (90%)

AlcoolAlcool 12 / 50 (24%)12 / 50 (24%) 46 / 50 (92%)46 / 50 (92%) 34 / 3934 / 39 (87%)(87%)

AntidépresseursAntidépresseurs 11 / 50 (22%)11 / 50 (22%) 48 / 5048 / 50 (96%)(96%) 41 / 4241 / 42 (97%)(97%)

NeuroleptiquesNeuroleptiques 6 / 50 (12%)6 / 50 (12%) 40 / 50 (80%)40 / 50 (80%) 29/35 29/35 (82%)(82%)

AnticonvulsivantsAnticonvulsivants 3 / 50 (6%)3 / 50 (6%) 48 / 50 (96%)48 / 50 (96%) 33 / 3433 / 34 (97%)(97%)

LithiumLithium 3 / 50 (6%)3 / 50 (6%) 49 / 50 (98%)49 / 50 (98%) 7 / 8 7 / 8 (88%)(88%)

OpiacésOpiacés 2 / 50 (4%)2 / 50 (4%) 47 / 50 (94%)47 / 50 (94%) 17 / 1817 / 18 (94%)(94%)

AutresAutres 17 / 50 (34%)17 / 50 (34%) 34 / 50 (88%)34 / 50 (88%) 30 / 3130 / 31 (96%)(96%)

50 patients ont été inclus50 patients ont été inclus

17Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Les moyens du diagnostic en Les moyens du diagnostic en toxicologietoxicologie

Chaque fois qu'un toxique est à Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique.toxicologique.

II - Biochimie toxicologique II - Biochimie toxicologique (1)(1)

18Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Intoxication alcoolique de l'enfant

Antigel (éthylène glycol)

Anti-rouille (acide fluorhydrique)

Cyanure

Antivitamines K

Organophosphorés

Sels de fer

Les moyens du diagnostic en toxicologieLes moyens du diagnostic en toxicologie

IntoxicationIntoxication Analyse biologiqueAnalyse biologiqueAnalyse toxicologiqueAnalyse toxicologique

Glycémie

pH artériel et trou anionique

Calcémie

Lactacidémie

Taux de prothrombine

Cholinestérases globulaires

Sidérémie

Ethanolémie

Ethylène glycol plasmatique

Fluorure sanguin

Cyanure sanguin

-

-

-

19Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Interprétation du résultat Interprétation du résultat

Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations :Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations :

2- Une relation quantitative :

entre la concentration sanguine ou entre la concentration sanguine ou

urinaire urinaire

et l'intensité des symptômes observés et l'intensité des symptômes observés

(au moment du (au moment du

prélèvement)prélèvement)

1- Une relation qualitative :1- Une relation qualitative :

entre le principe actif identifié entre le principe actif identifié

et les symptômes observéset les symptômes observés

20Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Aussi faut-il bien Aussi faut-il bien concevoirconcevoir

11 - - Qu'il est toujours possible de prélever à Qu'il est toujours possible de prélever à l'arrivée quelques ml de sang et d'urinesl'arrivée quelques ml de sang et d'urines

22 - - Qu'il est toujours possible de se donner un Qu'il est toujours possible de se donner un temps de réflexion pour réunir des temps de réflexion pour réunir des

informationsinformations

33 - - A l'admission, ce sont les effets du toxique A l'admission, ce sont les effets du toxique plus que le toxique lui-même dont la plus que le toxique lui-même dont la mesure mesure est importante et suffisanteest importante et suffisante

21Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

22Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

sévéritéC sg

Facteurs pronostiques - Facteurs de gravitéFacteurs pronostiques - Facteurs de gravité

t

x

x x

x

x

I- Toxiques I- Toxiques fonctionnels : fonctionnels : Facteurs Facteurs

de gravitéde gravité

II- Toxiques lésionnels II- Toxiques lésionnels : : Facteurs Facteurs

pronostiquespronostiques

t

x

x

x

x

x

sévéritéC sgx

23Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

III- Le traitementIII- Le traitement

de l’intoxication de l’intoxication aiguëaiguë

24Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

III - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiques

C- Traitements spécifiquesC- Traitements spécifiquesDevant une intoxication symptomatiqueDevant une intoxication symptomatiqueSi les symptômes sont compatiblesSi les symptômes sont compatiblesPas besoin de dosage pour mettre en route les traitements Pas besoin de dosage pour mettre en route les traitements

spécifiquesspécifiques

A- Traitements symptomatiquesA- Traitements symptomatiques– En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les

résultats des dosagesrésultats des dosages

B- Evacuation - Epuration des toxiquesB- Evacuation - Epuration des toxiques

– Charbon activé per osCharbon activé per os

– Epuration extra-rénaleEpuration extra-rénale Documenter son Documenter son efficacité !!!efficacité !!!

Deux exceptions :Deux exceptions :– Formes frustres d’intoxication au COFormes frustres d’intoxication au CO– Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools

(méthanol, éthylène glycol)(méthanol, éthylène glycol)

25Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

1- La compréhension des mécanismes de 1- La compréhension des mécanismes de toxicitétoxicité

2- Toxicocinétique2- Toxicocinétique

3- Relations toxicocinétique - 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamiquetoxicodynamique

IV - RechercheIV - Recherche

26Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

1- La compréhension des mécanismes de

toxicité

IV - RechercheIV - Recherche

• Toxicité aiguëToxicité aiguë

• Effets secondaires de médicamentsEffets secondaires de médicaments

• Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses

Ex : - Acidose lactique aux antirétrovirauxEx : - Acidose lactique aux antirétroviraux

- Interaction opioïdes benzodiazépines- Interaction opioïdes benzodiazépines

- Syndrome sérotoninergique- Syndrome sérotoninergique

27Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

2- Toxicocinétique2- Toxicocinétique

IV - RechercheIV - Recherche

Les cinétiques à dose thérapeutique sont Les cinétiques à dose thérapeutique sont

différentes des cinétiques à dose différentes des cinétiques à dose

pharmacologiquepharmacologique

28Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans neuf cas d neuf cas d ’intoxication par le Flunitrazépam’intoxication par le Flunitrazépam. Coefficient de . Coefficient de

corrélation R = 0,98corrélation R = 0,98

29Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

3- Relations toxicocinétique - 3- Relations toxicocinétique -

toxicodynamiquetoxicodynamique

IV - RechercheIV - Recherche

30Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Les détections ne devraient pas être Les détections ne devraient pas être

disponibles dans les laboratoires non disponibles dans les laboratoires non

spécialisés en raison de leur manque de spécialisés en raison de leur manque de

spécificité, de sensibilité qui rend les spécificité, de sensibilité qui rend les

interprétations extrêmement difficilesinterprétations extrêmement difficiles

La quantification par les méthodes de La quantification par les méthodes de

détection est une escroqueriedétection est une escroquerie

31Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique

ConclusionConclusionConclusionConclusion

– Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou

thérapeutiquethérapeutique

– Pour apporter un diagnostic de certitudePour apporter un diagnostic de certitude

– Pour toute suspicion d ’intoxication Pour toute suspicion d ’intoxication

oxycarbonéeoxycarbonée

– Indispensables pour la recherche cliniqueIndispensables pour la recherche clinique

Les dosages doivent être réalisés :Les dosages doivent être réalisés :