anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez lenfant

Anesthésie pour chirurgie Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez laparoscopique chez

l’enfant.l’enfant.

Laparoscopie: indicationsLaparoscopie: indications

(1)(1) diagnostique : diagnostique :

exploration gonades, stagingexploration gonades, staging

(2) thérapeutique :(2) thérapeutique :

- reflux GO, appendicectomie,- reflux GO, appendicectomie,

- cholécystectomie, splénectomie, st pylore- cholécystectomie, splénectomie, st pylore

- Hirschsprung- Hirschsprung

- chirurgie rein ou surrénale- chirurgie rein ou surrénale

- canal artériel, atrésie œsophage- canal artériel, atrésie œsophage

- ovaires- ovaires

Laparoscopie : + et -Laparoscopie : + et -

(+) (+) petite(s) cicatrice(s)petite(s) cicatrice(s)

convalescence + rapideconvalescence + rapide

moins de douleur postopératoire ?moins de douleur postopératoire ?

(-)*(-)* répercussions physiologiquesrépercussions physiologiques

- mal connues- mal connues

- mal évaluées par le monitorage- mal évaluées par le monitorage

** nouvelles situations critiques nouvelles situations critiques

Plan Plan

conséquences physiologiques conséquences physiologiques le principal risque ajouté : le principal risque ajouté :

l’embolie gazeusel’embolie gazeuse contre-indications médicalescontre-indications médicales prise en charge anesthésiqueprise en charge anesthésique nouvelles situations critiquesnouvelles situations critiques

Conséquences physiologiquesConséquences physiologiques

modèlemodèle = insufflation intrapéritonéale= insufflation intrapéritonéale (1) (1) de pression intraabdominale (PIA) de pression intraabdominale (PIA)

(2) absorption de CO(2) absorption de CO2 2 exogèneexogène (3) position particulière de l’enfant(3) position particulière de l’enfant

insufflation rétropéritonéale insufflation rétropéritonéale insufflation intrathoraciqueinsufflation intrathoracique insufflation vésicaleinsufflation vésicale

Augmentation de PIA : Augmentation de PIA : effets respiratoireseffets respiratoires

1) déplacement céphalique du diaphragme1) déplacement céphalique du diaphragme

compliance thoraciquecompliance thoracique

capacité résid fonctionnellecapacité résid fonctionnelle

atélectasies et modifications V/Qatélectasies et modifications V/Q

2) 2) pression inspiratoire pression inspiratoire

fuite (si pas de ballonnet) et fuite (si pas de ballonnet) et Vt Vt

PPETETCOCO2 2 && modification PaCOmodification PaCO22 – P – PETETCOCO22

Porc : PIA à 10 mmHg Porc : PIA à 10 mmHg avec CO avec CO22 ou He ou He ((JPS JPS 1996; 31: 297-1996; 31: 297-

300)300)COCO2 2 basebase COCO22 10 10 He baseHe base He He 10 10

paOpaO22 261 261 49 49 189 189 3333

266 266 3030

212 212 2121

paCOpaCO22 35.0 35.0 1 1 57.9 57.9 6 6 32.8 32.8 1 1 43.5 43.5 4 4

PPETETCOCO22 29.0 29.0 2 2 47.2 47.2 5 5 27.8 27.8 5 5 36.8 36.8 3 3

PVCPVC 3.0 3.0 1.7 1.7 4.7 4.7 1.51.5

2.7 2.7 1.51.5 6.7 6.7 1.51.5

pIVCpIVC 5.2 5.2 1 1 12.5 12.5 1 1 4.8 4.8 1 1 13.0 13.0 2 2

Modifications chez nourrissonsModifications chez nourrissons((Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 2003; 13: 785-9) 2003; 13: 785-9)

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

P insp Vt Compl PETCO2

PIA max

> ventil

Augmentation de PIA : Augmentation de PIA : effets hémodynamiqueseffets hémodynamiques

modèle : porc ? humain ? enfant ? n ?modèle : porc ? humain ? enfant ? n ?

gaz : COgaz : CO22, air, He.. ? , air, He.. ?

normocapnie ? normocapnie ?

agents anesthésiques ?agents anesthésiques ?

technique de mesure ?technique de mesure ? effets systémiqueseffets systémiques effets régionaux : effets régionaux :

vaisseaux splanchniques, cerveauvaisseaux splanchniques, cerveau

Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique

hémodynamique systémique:hémodynamique systémique:- PIA < PVC (6-10 mmHg) : PIA < PVC (6-10 mmHg) : retour veineux retour veineux

Débit cardiaque Débit cardiaque - PIA > PVC (12 mmHg) : PIA > PVC (12 mmHg) : retour veineux retour veineux

Débit cardiaqueDébit cardiaque

résistances systémiques … résistances systémiques … si COsi CO22

vasopressine, Népi … vasopressine, Népi … si COsi CO22

Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique

- = PVC faussement élevée !- = PVC faussement élevée !

hypovolémie = hypovolémie = DC à PIA + basseDC à PIA + basse

- études cliniques difficiles à comparerétudes cliniques difficiles à comparer

nn âgeâge techtech PIAPIA VentilVentil NN22OO CICI TAmTAm R périphR périph remrem

Gueugniaud Gueugniaud 19981998

1212 0,5-0,5-2,52,5

dopdopplerpler

1010 ++ après 5minaprès 5min

Sakka 2000Sakka 2000 88 2-62-6 TEETEE 1212 ++ PEP 5PEP 5

GentiliGentili

20002000

2020 2-112-11 échoécho 1010 == -- ??

De Waal De Waal 20032003

1313 0,6-0,6-2,52,5

Bio-Bio-impéimpé

55 = = -- ?? Hypocapnie Hypocapnie prépré

Huettemann Huettemann 20032003

88 2-62-6 TEETEE 1212 ++ PEP 5PEP 5

Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique

hémodynamique régionale : Vx splanchniques hémodynamique régionale : Vx splanchniques

- si PIA < 10 mmHg et si si PIA < 10 mmHg et si COCO22

réponse biphasique : « plateau » après 5-10 minréponse biphasique : « plateau » après 5-10 min

et hyperémie splanchnique modéréeet hyperémie splanchnique modérée

- si PIA > 12 mmHg - si PIA > 12 mmHg

* * flux sanguin rénal flux sanguin rénal débit urinaire débit urinaire

* * débit dans vaisseaux splanchniques débit dans vaisseaux splanchniques

si si flux portal : compensation art hépatique? flux portal : compensation art hépatique?

(( flux veines sus-hépatiques) flux veines sus-hépatiques)

PIA et flux splanchnique PIA et flux splanchnique ((AnesthesiologyAnesthesiology 1998; 89: 475-82) 1998; 89: 475-82)

0

200

400

600

800

1000

1200

0 4 8 12 16

mmHg

MABF CO2

MABF air

PVBF CO2

PVBF air

Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique

pression intracrâniennepression intracrânienne

- diminution du drainage veineux cérébral- diminution du drainage veineux cérébral

car car pression thoracique pression thoracique

- - volume sanguin cérébral volume sanguin cérébral

- - vélocité artères cérébrales vélocité artères cérébrales

si si compliance cérébrale ! compliance cérébrale !

Laparoscopie et dérivation V-P ?Laparoscopie et dérivation V-P ?

1)1) pas de risque de transmission rétrograde pas de risque de transmission rétrograde de de pression abdominale pression abdominale

2)2) drain fonctionnel avant l’opération?drain fonctionnel avant l’opération?

3) drain fonctionnel pendant l’opération:3) drain fonctionnel pendant l’opération:

- écoulement libre de LCR- écoulement libre de LCR

- monitorage PIC - monitorage PIC

p ex doppler transcrânien p ex doppler transcrânien

4) surveillance neurologique post-op4) surveillance neurologique post-op

Absorption du COAbsorption du CO22

1) varie selon pression d’insufflation :1) varie selon pression d’insufflation :

modèle du cochon modèle du cochon

((AnesthesiologyAnesthesiology 1994; 80: 129-36 1994; 80: 129-36))

* si < 10 mmHg : absorption CO* si < 10 mmHg : absorption CO22 avec avec

pression d’insufflation (recrutement)pression d’insufflation (recrutement)

** si > 10 mmHg : si > 10 mmHg : absorption COabsorption CO22 stable stable

mais augmentation de l’espace mortmais augmentation de l’espace mort

(( PaCO PaCO22))

Excrétion de COExcrétion de CO22 vs PIA vs PIA

paCOpaCO22 vs PIA vs PIA

Absorption du COAbsorption du CO22

2) effets de l’ hypercapnie :2) effets de l’ hypercapnie :• systémique :systémique : tonus sympathique tonus sympathique

vasoconstriction, vasoconstriction, TAS/d TAS/d

• régionale :régionale : vasodilatation vasodilatation

cfr vx mésenteriquescfr vx mésenteriques

hyperémie si PIA bassehyperémie si PIA basse

Absorption du COAbsorption du CO22

3) hypertension portale :3) hypertension portale :

absorption du COabsorption du CO2 2

((AnesthAnesth AnalgAnalg 2002; 95: 1236-40 2002; 95: 1236-40))

4)4) une partie duune partie du COCO22 est tamponnée ds os, est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédurevoie pulmonaire après la procédure

fonction respiratoire limitée !fonction respiratoire limitée !

Insufflation rétropéritonéaleInsufflation rétropéritonéale

* avantages * avantages

- moins de douleur postop ?- moins de douleur postop ?

- pas d’iléus- pas d’iléus

- peu de répercussions respiratoires- peu de répercussions respiratoires

* si perforation péritoine : * si perforation péritoine : PIA PIA

* * risque d’emphysème sous-cutané risque d’emphysème sous-cutané

de capnothoraxde capnothorax

ThoracoscopieThoracoscopie

soit exclusion d’un poumonsoit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique- bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières - sonde à 2 lumières soit soit insufflation thoracique de COinsufflation thoracique de CO22

- faibles pressions (4-6 mmHg)- faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques - mêmes conséquences systémiques

et absorption COet absorption CO22 que laparoscopie que laparoscopie* anesthésie: préserver vasoconstriction * anesthésie: préserver vasoconstriction

hypoxique réflexe (hypoxique réflexe (isoiso ou ou sévosévo < 1CAM) < 1CAM)

Insufflation vésicaleInsufflation vésicale

expérimentaleexpérimentale

trocars étanches dans la vessietrocars étanches dans la vessie

absorption du COabsorption du CO22 ? ?

reflux vers cavités rénales ?reflux vers cavités rénales ?

risque embolique ?risque embolique ?

Laparoscopie en suspensionLaparoscopie en suspension

Laparoscopie en suspensionLaparoscopie en suspension

- pas de répercussions ventilatoirespas de répercussions ventilatoires- peu de modifications hémodynamiquespeu de modifications hémodynamiques

systémiques et régionalessystémiques et régionales

- pas d’absorption de CO- pas d’absorption de CO2 2 exogèneexogène

- pas de risque d’embolie de COpas de risque d’embolie de CO22

mais – espace de travail réduite (« tente »)mais – espace de travail réduite (« tente »)

- risque d’ischémie cutanée- risque d’ischémie cutanée

Position de l’enfantPosition de l’enfant

tête vers le bas :tête vers le bas :

effets respiratoires de effets respiratoires de PIA PIA

tête vers le haut :tête vers le haut :

effets hémodynamiques de effets hémodynamiques de PIA PIA

décubitus latéral :décubitus latéral : problèmes V/Q problèmes V/Q décubitus ventral : décubitus ventral : débit cardiaquedébit cardiaque

Position de l’enfantPosition de l’enfant

Embolie de COEmbolie de CO22

probablement fréquente mais sans probablement fréquente mais sans répercussions cliniquesrépercussions cliniques

modèle du porcelet où 0.6L/min iv COmodèle du porcelet où 0.6L/min iv CO22 : :

mortalité mortalité avec p insufflation avec p insufflation

0% si 5 mmHg 0% si 5 mmHg 50% si 15 mmHg 50% si 15 mmHg ((Anesth AnalgAnesth Analg 2002; 94: 1182-7) 2002; 94: 1182-7)

Embolie de COEmbolie de CO22

« pression motrice » (« pression motrice » (BrJABrJA 1997; 78: 570-5 1997; 78: 570-5))

= pression IA – p intravasculaire= pression IA – p intravasculaire

PIA > IVPIA > IV : collapsus vaisseau : collapsus vaisseau

PIA < IV :PIA < IV : saignement saignement

PIA PIA IV : IV : bulles peuvent bulles peuvent veines veines

puis soit dissolutionpuis soit dissolution

rester bloquéesrester bloquées

embolie à l’exsufflation !!embolie à l’exsufflation !!

Embolie de COEmbolie de CO2 2 : diagnostic: diagnostic

* adulte : * adulte :

initiale et transitoire de Pinitiale et transitoire de PETETCOCO22

puis puis P PETETCOCO22 et DC et DC

* porcelet* porcelet

immédiate Pimmédiate PETETCOCO22 et DC et DC

* petit enfant ?* petit enfant ?

Embolie de COEmbolie de CO2 2 : traitement: traitement

* stop insufflation* stop insufflation

* inutile de placer en décub lat gauche* inutile de placer en décub lat gauche

en Trendelenburgen Trendelenburg

* si VC en place : aspirer* si VC en place : aspirer

* si ArCa: MCE + adrénaline* si ArCa: MCE + adrénaline

morceler bullesmorceler bulles

* * embolie paradoxale si foramen ovale embolie paradoxale si foramen ovale

Contre-indications médicalesContre-indications médicales

• affection cardiaqueaffection cardiaque

- répercussions physiologiques sur DC - répercussions physiologiques sur DC

- embolie paradoxale via shunt- embolie paradoxale via shunt• affection pulmonaire restrictiveaffection pulmonaire restrictive

- surcharge en CO- surcharge en CO22 à éliminer à éliminer

• diminution de compliance cérébralediminution de compliance cérébrale• antécédent de pneumothorax spontanéantécédent de pneumothorax spontané• trauma : volémie ? brèche vasculaire?trauma : volémie ? brèche vasculaire?

Mais Mais ……

Anesth AnalgAnesth Analg 2005; 100: 1631-3 2005; 100: 1631-3

4 nourrissons avec hypoplasie cœur 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauchegauche

après Norwood modifiéaprès Norwood modifié

âge 1 moisâge 1 mois

poids 3,1 – 3,8 kgpoids 3,1 – 3,8 kg

Nissen sous laparoscopie: pr max 12 Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg mmHg pas de complications, durée pas de complications, durée 120 min120 min

MonitorageMonitorage

habituel : ECG, TA, SpOhabituel : ECG, TA, SpO22, P, PETETCOCO22

pressions de ventilationpressions de ventilation , compliance (?), compliance (?)

PaCOPaCO22 - P - PETETCOCO22 : variable, pfs négative ! : variable, pfs négative !

PPTCTCCOCO2 2 pour évaluer PaCO pour évaluer PaCO22

+ P+ PETETCOCO2 2 pour événement aiguspour événement aigus patient fragile : échocardiographie TEpatient fragile : échocardiographie TE

Chirurgie peu invasive …Chirurgie peu invasive …et accès minimal au patientet accès minimal au patient

AnesthésieAnesthésie

sonde endotrachéale à ballonnetsonde endotrachéale à ballonnet vider l’estomacvider l’estomac voie veineuse au membre supvoie veineuse au membre sup atropine ? (>< réaction X à l’insufflation)atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) ventilation contrôléeventilation contrôlée perfusion : maintenance + ?perfusion : maintenance + ? 20 mL/kg IV avant l’insufflation?20 mL/kg IV avant l’insufflation?

AnesthésieAnesthésie

NN22O ?O ? : :

si Fsi FiiNN220 66% 0 66% 33% dans gaz péritonéal 33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation30 min après début d’insufflation favorise la combustionfavorise la combustion si perforation intestinale !si perforation intestinale ! ((AnesthesiologyAnesthesiology 1993; 78: 875-9 1993; 78: 875-9)) curarisationcurarisation ? ? au débutau début positionnement progressif positionnement progressif insufflation de gaz chauffé & humidifiéinsufflation de gaz chauffé & humidifié

AnesthésieAnesthésie

surveillance de pression d’insufflation !surveillance de pression d’insufflation !

- aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)- aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)

brutale de pression brutale de pression

si coagulateur gazeux est utilisési coagulateur gazeux est utilisé

Argon = 4 L/min !Argon = 4 L/min !

Vidéohypnose ….Vidéohypnose ….

Nouvelles situations critiquesNouvelles situations critiques

embolie de COembolie de CO22 ( ( début et fin) début et fin)

ou de gaz coagulantou de gaz coagulant intubation bronchiqueintubation bronchique pneumothorax (« capnothorax »)pneumothorax (« capnothorax »)

chirurgie oesophagechirurgie oesophage emphysème sous-cutanéemphysème sous-cutané hémorragie méconnuehémorragie méconnue

Nouvelles situations critiquesNouvelles situations critiques

incidence ? incidence ? AFARAFAR 2003 R132 2003 R132

n = 156 1 – 16 ans (n = 156 1 – 16 ans (mm = 12 ans) = 12 ans)dans 17 centresdans 17 centres70% : appendicectomie70% : appendicectomie

complications : 12% complications : 12% App 10% HH 40%App 10% HH 40%- respiratoires : 8respiratoires : 8- circulatoires : 4 circulatoires : 4 - chirurgicales : 7chirurgicales : 7

Complications opératoires Complications opératoires vs vs âge ?âge ?

n = 154 nourrissons < 5 kgn = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kgcomparés à 5-10 et > 10 kgJJ Pediatr SurgPediatr Surg 2004; 39: 1838-41 2004; 39: 1838-41- pas de complications anesthésiques ?pas de complications anesthésiques ?- complications chirurgicalescomplications chirurgicales• total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 %total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 %• fundoplicaturefundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)(perforation, lésion foie ou X)

« Capnothorax »« Capnothorax »

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

capnothoraxcapnothorax

PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpO SpO22

emphysème sous-cutanéemphysème sous-cutané

PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpOSpO22

intubation bronchiqueintubation bronchique

PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpO SpO22

Soins post-operatoiresSoins post-operatoires

douleur :douleur :

- exsufflation du CO- exsufflation du CO22 - infiltration des incisions cutanées- infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires- AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR- morphiniques IV ou ALR

surveillance :surveillance :

- respiration : CO- respiration : CO22 résiduel à éliminer résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?- TAS, FC: hémorragie ?

Douleur post-opératoireDouleur post-opératoire

* * 2 études post-appendicectomie2 études post-appendicectomie

laparoscopie vs Mc Burneylaparoscopie vs Mc Burney- PCA nalbuphine : consommation =PCA nalbuphine : consommation =- PCA piritramide : consommation PCA piritramide : consommation 50% 50%

* notre expérience : douleur intense 24h* notre expérience : douleur intense 24h

ConclusionConclusion

mieux comprendre les répercussions mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du COphysiologiques de l’insufflation du CO22 chez l’enfantchez l’enfant

monitorage non-invasif + fiablemonitorage non-invasif + fiable

améliorer prise en charge de douleuraméliorer prise en charge de douleur