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Jean-Christophe M Richard, MD PhD
Pôle Urgences Réanimation et SAMU 74
CHANGE Annecy
INSERM UMR 955 Eq13
REVA
Cas Clinique VNI
CONFLICTS OF INTEREST
Part Time:
Air Liquide Medical Systems
SAMU, ICU and Emergency department Annecy General Hospital
Research from our laboratory in Geneva was supported:
– VYGON
– MAQUET (NAVA)
– COVIDIEN (PAV+)
– DRAGER (SmartCare)
– GE (FRC)
• Mr G, 78 ans, vigneron, 68 kg pour 1m75, HTA, Tabagique
• Dyspnée depuis cette nuit, OMI se majorant malgré diurétiques
• Aux Urgences : T° 37°2 C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage,
astérixis
•Le patient est conscient pris en charge par le SAMU
• FR 28 min; FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, GCS 12/15
•SaO2 90% sous 15 L/min MHC
Que proposez – vous ?
• VNI VSAI
• O2 MHC
• CPAP
• Intubation
•Aux Urgences sous CPAP :
• T° 37°2 C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage, astérixis
•Le patient est moins conscient GCS 8/15
• FR 28 min; FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, SaO2 90%
Que proposez – vous ?
• Ventilation Non Invasive
• O2 débit faible
• CPAP
• Intubation
QUESTION
Recommandations pour la mise en route de la VNI ?
1. Insuffisance respiratoire hypercapnique BPCO
2. OAP
3. Insuffisance respiratoire aiguë de Novo ?
4. Autres
CONFLICTS OF INTERESTVNI : INDICATIONS AUX URGENCES
1990
1ère Indication de la VNI: BPCO
85 maladesTaux
d’intubation: VNI 26% vs. 74%
1995
Mortalité: 9% vs. 29%, p=0.02
2ème Indication de la VNI: OAP
1991
Que proposez – vous ?
• VSAI : 5 de PEP et 15 AI
• VSAI : 5 de PEP et 10 AI
• CPAP: 8 cmH2O
• VAC 6ml:PBW
VNI : Quelle mise en route?
• Rassurer, expliquer, prendre son temps
• Poser le masque sur le visage sans le fixer
• Eviter un serrage excessif
• Eviter toute traction liée au poids du circuit
• Pressions modérées
• Adaptation progressive des réglages
VNI : Quel mode ? Quels réglages initiaux?
• VS-AI ++, PAC (réglage Ti : observer courbe débit)
• Option « VNI »
• PEP 0 à 3 cmH2O, AI + 8 – 12 cmH2O
• Trigger, consigne cyclage
• Alarmes : VM max et min, FR max, VT max
VNI : Quels objectifs ? Quelle surveillance ?
• Régression de la dyspnée, absence de tirage
• SaO2 ≥ 90 %, diminution progressive de la PaCO2
• FR < 35/mn, VT exp > 6 ml/kg
• Fuites < 30 %, nombre d’asynchronies limitées
• Confort
• Prescription gaz du sang : préciser condition
VNI : Posologie, dose unitaire, rythme ?
• Initialement : le plus possible (> 12h/24)
• Séances de 2 à 4 h voire plus (IRA hypoxémique),
en fonction de la tolérance
• Séparées par périodes de VS de ½ à 1h
• Adaptation au cas par cas, sevrage d’abord la nuit
ou a contrario le jour si projet VM à domicile
QUESTION
Quel type de ventilateur pouvez vous utiliser ?
Quel ventilateur choisissez vous?
• Ventilateur turbine fuite
• Ventilateur ICU
• Ventilateur ICU mode NIV
• Ventilateur VNI turbine double branche
A. Demoule, Intensive Care
Med 2006
G. Schettino, Crit Care Med
2008
(%)
ICU ventilator with NIV mode or NIV ventilator ?
ATTENTION AI/VNI VENTILATEURS BASIQUES
Débit réglé en VACDébit réglé en VAC
PSV setting
« IPPB »
« PSV »
Flow = 30 L/min
VENTILATEURS à TURBINES
Monnal T75
Air Liquide Medical
LTV1000V60 PHILIPS
SAVINA DRAGER
T BIRD VISION
RESPIRONICS
T1 HAMILTON
Monnal T60 ALMS
Elisée RESMED
VENTILATEURS à TURBINES
EVOLUTION
• Après une 30 min de VNI le malade semble être plus vigilant et
sa PaCO2 a baissé de 5 mmHg.
L’inhalothérapeute en formation vous demande qu’el est le risque
d’intubation
Quelle interface ?
• Nasale
• Faciale
• Helmet
• Full Face
VNI : Masques
Hillberg and Jonhson NEJM , 1997, 337, 1746
Masque
facial
Embouts
nasaux
Masque
nasal
VNI : Quelle interface ?
• IRA : masque naso-buccal ++
• Modèles différents, taille adaptée, harnais
FULL FACE by KOO
Europe,
Rosts, Italy
ORACLE by
Fisher&
Paykel,
Auckland, NZ
AIRVIE by
Peters,
Bobigny,
France
INSPIR’AID by Fernez-
Bacou,
Roissy,
France
Quel système d humidification ?
• HME pièce en Y
• Humidificateur chauffant
• Aucun
• HME sortie inspiratoire
Humidificateur chauffant
• Efficacité
• Absence d’espace mort
• Complexité
• Coût élevé
Filtre humidificateur
• Moindre efficacité
• Espace mort
• Facilité d’utilisation
• Faible coût
Humidificateur chauffant versus Filtres
Humidifcateurs
VNI : HUMIDIFICATION
- Durée totale / jour
- Séances courtes répétées
- Séances prolongées
- Adaptation au cas par cas
- Adaptation en fonction de l’évolution
VNI : DUREE DES SEANCES
Le risque d’intubation est autour ?
• < 10%
• 10 à 20%
• 20 à 30%
• > 30%
NIV success : COPD
Carlucci, Intensive Care Med, 2003
Sucess rate =
stable
severity
NIV out of ICU
VNI et coma “hypercapnique”
Diaz et coll. Chest 2005
Patients BPCO
EVOLUTION
• Quels sont les objectifs physiologiques que vous vous fixer pour
la VNI?
Objectifs ?
• Soulager la dyspnée
• Réduire l’effort respiratoire (WOB)
• Normaliser les GDS
• Eviter les complications de l’IET
VNI : Objectifs
Apporter le bénéfice de l’assistance respiratoire
- Soulager la dyspnée
- Diminuer le travail respiratoire
- Corriger les échanges gazeux
Sans imposer les inconvénients de l’intubation
Bott et al. Lancet 1993
La VNI soulage la dyspnée
Brochard et al. NEJM 1990
La VNI diminue le travail
respiratoire
Girou et al. JAMA 2000
EVOLUTION
• Le malade aggrave son état de conscience et les GDS
après 3h de VNI montrent:
• pH: 7.32, PaCO2: 81 mmHg, HCO3- 28; PaO2: 90
mmHg
• La PA : 110/57 mmHg, FR: 32, Vtexp 150 ml
Que décidez vous?
• Intubation
• Poursuivre VNI
• ECCO2R
• Optiflow
VNI : Quand intuber ?
• BPCO
- FR > 35/mn, pH < 7,30
- PaO2 < 45 mmHg, encéphalopathie
- intubation en extrême urgence rare ++
• IRA hypoxique :
- SpO2 < 90 % en FiO2 1
- Impossibilité d’interrompre la VNI
- Dès que l’on se pose la question
Facteurs de risque d’intubation
Les troubles de conscience n’étaient pas un facteur indépendant d’intubation
QUESTION
Après intubation le malade est sédaté et curarisé
Les réglages du ventilateur sont:
•FR 18
•Vt 550 ml (8ml/PBW)
•PEEP 5 cmH2O
•FIO2: 45%
EVOLUTION CLINIQUE
PA 80/40 mmHg
FC 120 cpm irrégulier
SaO2: 88%
Lactates: 4 /L
Que décidez vous?
• Réduire le VT
• Augmenter la FR
• Réduire la FR
• Réduire la PEEP
Paw
cm H20
Flow
L/s
Volume
L
20
40
0
Exp
Paus
e
Pepe & Marini . ARRD 1982
EVOLUTION CLINIQUE
J4 Le patient est réveillé adapté au ventilateur
en VSAI
AI15 cmH2O / PEEP 5 cmH2O / FIO2 30%
Que proposez vous comme épreuve de VS?
• VSAI 8/5 cmH2O
• VSAI 8/0 cmH20
• T Tube
• SIMV
EVOLUTION CLINIQUE
Le patient est extubé avec succès
FR 25 c/min SaO2 92% sous O2 nasal 3 l/min
Que proposez vous?
• VNI systématique
• HFOT
• O2 nasal et VNI si aggravation
• O2 nasal et intubation si aggravation
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