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LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ
Breve Resumen de la Historia Clnica
El presente caso se trata de una Paciente mujer, de 81 aos, viuda, natural y procedente de Lima, con antecedentes: de Hipertensin Arterial hace 30 aos, en tratamiento irregular con enalapril, que ingresa el 11 de Junio 2014 con Dx Cncer Gstrico para una ciruga electiva. Contaba con estudios tomogrficos que evidenciaba ndulos pulmonares compatibles con secundarismo El da 12-6-14 es sometida a Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.
El da 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia por dolor abdominal difuso progresivo asociado a distensin abdominal, evaluada por Ciruga calificndola como Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake, dentro de los hallazgos operatorios se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal, con salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios y lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc, adems presencia de aire.
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
1. FILIACIN
Edad: 81 aos Estado civil: Viuda
2. ANTECEDENTES
a. Familiares: Padre fallecido (no indica causa), madre fallecida (no indica causa), 12 hermanos, 3 fallecidos; 11 con antecedente de Hipertensin Arterial, 1 hipertiroidismo
b. Patolgicos: No se registra ningn dato
c. Hospitalizacin: No indica datos.
d. Operatorios: Operada de Prolapso genital hace 50 aos
e. Ginecolgicos: G9 P6036, no registra otros datos
f. Alergias: Penicilina Medicacin habitual: Enalapril
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 1 ao No indica forma de inicio, ni tipo de curso.
Sntomas y Signos Principales: Dolor
Enfermedad Actual: Manifiesta llenura gstrica, distensin abdominal y flatulencia. (No indica relato cronolgico)
Funciones Biolgicas:
Sed conservada Sueo alterado Apetito disminuido
Peso: prdida de 3 Kg en 1 mes Orina oscura
Deposiciones conservadas.
4. EXAMEN CLNICO
Signos Vitales: PA: 110/70, FC: 85X, FR: 18X
Examen Fsico: Paciente en REG, BEH, REN, LOTEP, piel normotrmica, ojos y pupilas CIRLAS, cuello sin alteraciones.
Cardiovascular: RCR, no soplos
Respiratorio: MV pasa en ACP, no ruidos agregados.
Abdomen: A la inspeccin Globuloso, no circulacin colateral;
Auscultacin RHA (+) Palpacin: B/D, no doloroso, no visceromegalia.
Aparato Genitourinario: Diferido, Tacto rectal: Diferido.
5. EVOLUCIONES MDICAS
11-6-14 (No indica hora) S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina cargada
O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin, dolor epigstrico
PPL - PRU
A: Paciente con Dx Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
11-6-14 18: 00 Hr
Se procedi a lavado gstrico, obtenindose 600 cc de solucin gstrica y se us 1300cc para lavado con NaCl9% , lquido gstrico color pardo oscuro.
12-6-14 08: 00 Hr INFORME OPERATORIO
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico asistente, residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 3 horas 40 minutos
Fecha: 12-6-14 Hora: (No llenado)
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga abierta o endoscpica (No marcado)
Diagnstico Pre operatorio: NM Gstrico
Diagnstico Post operatorio: Confirmado
Operacin Realizada: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR.
Posicin de paciente: DDO
Hallazgos Operatorios: tumoracin gstrica en regin antropilrica en curvatura menor de aprox 3 x 3 x 4 cm que infiltra mesocolon transverso.
No se aprecia adenomegalias, ni tumoraciones hepticas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Incisin mediana supra infraumbilical
3. Apertura de pared por planos. Identificacin de hallazgos
4. Abordaje de transcavidades de epiplones
5. Liberacin de tumoracin de mesocolon transverso.
6. Clamplaje y reseccin gstrica a nivel antropilrico y sutura de muon duodenal en 2 planos con PDS 3/0
7. Clampaje , reseccin gstrica a nivel de cuerpo gstrico, cierre parcial de mucosa gstrica con PDS 3/0.
8. Anastomisis gstrica y yeyuno a 60 cm con PDS 3/0 en 2 planos.
9. Anastomosis yeyuno yeyunal a 40 cm de anastomosis previa con PDS 3/0
10. Verificacin de hemostasia, lavado de cavidad, recuento de gasas (completas)
11. Colocacin de Dren pen rose por contravertura en (ilegible) duodeno y gastroyeyuno anastomosis.
12. Cierre de pared por planos.
No cuenta con firma, ni sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 3 horas y 40 minutos.
13-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios, refiere nuseas
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 113/53 FC: 86X FR 20X SaO2: 95%
Abdomen: B/D, levemente distendido, doloroso a la palpacin en ambos hipocondrios, RHA disminuidos
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO1 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: IC a cardiologa
Firma y sello de asistente
14-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 120/60 FC: 78X FR 18X T: 37C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA disminuidos
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO2 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Firma y sello de asistente
15-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 110/60 FC: 78X FR 19 X T: 36.5C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA (-), H.O no flogosis,drenaje serohemtico
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO3 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
No Firma , ni sello de asistente
16-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor en zona operatoria, adems ha presentado un vmito borrceo post ingesta de agua de ans.
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 140/70 FC: 80X FR 20X T: 37C
CV: RCR, no soplos
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin profunda, RHA aumentados.
A: Paciente con Dx PO4 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Alimentacin enteral
Firma y sello de asistente.
17-6-14 8:00 Hr
S: Paciente refiere 02 vmitos biliosos presentados por la maana
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 120/70 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: Distendido, globuloso, B/D, timpnico en hemiabdomen izquierdo, doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, RHA disminuidos.
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO5 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Colocacin de Sonda nasoyeyunal
Firma y sello de asistente
18-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 130/70 FC: 85X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, doloroso a la palpacin en zona operatoria. Dolor a la palpacin profunda en lado izquierdo, NO reporta RHA.DPR Sero hemtico.
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO6 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Firma y sello de asistente
19-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 150/80 FC: 80X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa en ACP. No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, dolor a la palpacin superficial. H.O no signos de flogosis. RHA (+).DPR Seroso
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO7 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
20-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+) . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 120/60 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO8 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
21-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+), deposiciones (+) . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 110/60 FC: 80X FR 18 X T: 36.5C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
A: Paciente con Dx PO9 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente.
En evolucin mdica no indica que esta de alta, ni en sus indicaciones.
Pero esta formato de epicrisis con fecha del 21-6-14
INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)
Hora 12:00 Hr . Paciente con HIPERTENSA, CON NUSEAS Y VMITOS pon M Gstrico. SS Evaluacin para manejo del medio interno
UCI a las 17:30 hr No tributaria por el momento de cuidados crticos
Plan : Extubacin, continuar indicaciones del servicio. Se reevaluar asolicitud
INTERCONSULTA CARDIOLOGA ( 13 6-14)
Para manejo de HTA con tratamiento irregular
Conclusin HTA Controlada, al momento actual no requiere tratamiento antihipertensivo
Captopril 25 SL PRN 150/90
INTERCONSULTA NUTRICIN ( 16 6-14)
Dx Ca Gstrico operado, al momento requiere inicira tolerancia oral con lquidos claros y posterior nutricin enteral por lo que se solicita bomba de infusin
Conclusin Peso estimado 47 Kg Talla 143 cm IMC 23. Dx Delgadez I
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
N Historia: XXX
Fecha de Ingreso: 25-6-14 Hora: 19:09:49
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 8 horas
Hora de Evaluacin Mdica: (No llenado)
Motivo de Ingreso a Emergencia: Hijo de paciente refiere que aprox 8 horas paciente inicia con dolor abdominal difuso, distensin abdominal, no vmitos, no nauseas, no SAT, elimina flatos.
Paciente en su PO 13 gastrectoma subtotal.
ANTECEDENTES:
Mdicos: HTA
Quirrgicos: (No llenado)
Medicina Habitual: Enalapril.
Estado basal, FUR, RAM: (No llenado)
FUNCIONES VITALES
PA: 130/60 FC: 114 FR: 34X T: 37 C GLASGOW (No llenado) Sat: 97%
Peso, Talla, SC, HGT: (No llenado)
EXAMEN FSCO
AREG, LOTEP
Cardiolgico: RCR regulares, no soplos.
Respiratorio: MV disminuido en ambas bases de AHT a predominio derecho, subcrepitantes.
Abdomen: RHA disminuidos, distendido a predominio de hemiabdomen inferior, no blando, no depresible, dolor difuso a la palpacin, blumberg (+), rovsing (+). Herida operatoria limpia, afrontada. No signos de flogosis.
Problemas Diagnstico de Ingreso:
Sd Doloroso Abdominal
PO13 Gastrectoma Subtotal (No CIE 10)
Hoja firmada y sellada por Interno de medicina, mdico residente y mdico asistente
Plan de Intervenciones Teraputicas Inmediatas
SS: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, PCR
SS: Tomografa con contraste (No especifican rea solicitada)
SS: RQ
Reevaluacin con resultados
25-6-14 (No detalla hora): Se comunica a anestesilogo de turno sobre la gravedad de cuadro clnico de paciente y la condicin de ser madre de colega, negndose a la aceptacin de la programacin hasta se complete requerimientos rutinarios.
Nota: Cirujano de turno conversa personalmente con anestesilogo Dr A.
Firma y sello de mdico cirujano asistente.
25-6-14 EVALUACIN PRE ANESTSICA
21:40 hr
Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor abdominal, distensin, no vmitos.
Antecedentes: HTA (+) con enalapril, alergia a penicilina, transfusiones 01 unidad.
Niega EPOC, infarto MA, DM, EPOC.
Ingesta de alimentos : a las 13:00 hr ltima ingesta
Examen Clnico: PA: 100/60 Pulso:100 X FR:30X, Peso:48Kg
Grado de deshidratacin: Moderada
Ap respiratorio: MV (+) ACP, disminuido, subcrepitantes en bases de AHT.
Sistema Digestivo: Distendido, RHA (disminuido), doloroso a la palpacin.
Neurolgico: Glasgow: 14/15
Moviliza extremidades
Indicaciones
NPO > 8 horas
Firma de Consentimiento informado
Pagar derecho de sala de operaciones
Pago de paquete quirrgico
Solicitar IC a Medicina por Hipoalbuminemia
Receta de anestesia general N04
Comunicar al completar anlisis, medicinas de anestesia y ciruga:
- Evaluacin por clnico para RQ y creatinina aumentada
- Reponer protenas por hipoalbuminemia severa
- Realizar pruebas cruzadas
- Se otorgar ayuda con paquete de anestesia
- Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto posible a SOP
- Coordinar con anestesiologa.
Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.
25-6-14 MEDICINA DE EMERGENCIA
22:06 hr
Paciente mujer de 81 aos, operada hace 13 das de Cncer gstrico, paciente reingresa por dolor abdominal, asociado a distensin
Con medicacin anti HTA (enalapril). Alergias a penicilina.
PA 80/40, FC 80X, Sa02 98%
Al Examen paciente en MEG, MEH, MEN, piel plida, no signo del pliegue
MV disminuido en ACP, roncantes difusos
CV regulares, no soplos, IY (-),
Abdomen distendido, B/D, doloroso difusamente ,RHA (-),
Paciente con discreta tendencia al sueo.
Impresin Dx:
1. Shock sptico
2. Abdomen agudo
3. D/ Hemoperitoneo
4. IRA
5. Hiperklemia
6. Hipoalbuminemia
EKG FC 78X QRS 0.08 (No legible)
RQ III IV (Firma y sello de asistente)
Sugerencias:
1. Fluidoterapia
2. Posibilidad de Inotrpicos
3. IC a UCI
4. Monitorizar diuresis
25-6-14 NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK
22:15 hr
Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia: Lima, grado de instruccin: Primaria completa, estado civil: Viuda, religin: Catlica, ocupacin: su casa.
Estado basal: Independiente
Antecedentes : HTA (+) Enalapril, RAM PNC
Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms 15 aos por distopia genital.
Relato de Enfermedad: TE: 2 das
Familiar de paciente refiere que present vmitos tipo alimenticios, espordicos en 2 oportunidades, malestar general, luego dolor abdominal difuso, distensin abdominal, por lo que acude por emergencia.
Pasa a Ciruga donde la encuentran en MEG, catalogndose con Dx de Sd doloroso abdominal,a la TAC Abdominal se evidencia segn ciruga lquido en cavidad abdominal.
Paciente presenta encefalopata, palidez con PA 80/40 por lo que pasa UST, donde se le encuentra:
PA:70/40, FC 122X, FR:32X, T:36C,SaO2: 97%, palidez marcada trpida, somnolienta, IY (-).
Respiratorio: MV pasa bien en ACP,
CV: RCR, Taquicardicos, No soplos.
Abdomen: Con grapas abundantes en pared abdominal, No signos de flogosis, abdomen distendido, signos peritoneales a la palpacin.
Neurolgico: RM:6, RO:4, RV:4 (14/15), no signos de focalizacin.
Paciente en mal estado general. Pronstico malo.
Se procede a intubacin endotraqueal para proteccin de va rea y manejo de shock previa preparacin.y premedicacin.
Se coloca TET 8.0 , se deja a 21 cm
Se procede a colocacin de CVC, acceso a Vena yugular Izquierda para manejo de shock , para manejo de vasoactivos.
Se deja Rx trax control.
Se brinda. Apoyo de oxigenoterapia, vasoactivos
26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%
00:35 hr Al momento va a ir a SOP
Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre
INFORME OPERATORIO
HC: XXXXX
Servicio : Ciruga
Piso: (No llenado)
Cirujano: N Nombre de Anestesiologo: L
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 2 horas 50 minutos
Fecha: 26-6-14 Hora: 01: 20 hr
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga. Abierta
Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de Anastomosis
Diagnstico Post operatorio: Confirmado + Peritonitis Qumica Generalizada+ Sd Adherencial
Operacin Realizada: Laparatoma Exploradora + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake.
Posicin de paciente: (No llenado)
Hallazgos Operatorios:
1. Dehiscencia de anastomosis cara anterior gastroyeyunal 3 cm a travs de la cual se evidencia salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios.
2. Lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc de apariencia griscea, con presencia de restos alimenticios en cuatro cuadrantes, adems presencia de aire.
3. Adherencias firmes y laxas de epipln a estmago , pared anterior e interasas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Apertura de cavidad peritoneal a travs de incisin anterior
3. Identificacin de hallazgos, liberacin de adherencias, aspiracin de aire y lquido libre en cavidad.
4. Lavado con 35 litros de SF
5. Rafia de Dehiscencia con puntos separados de PDS 3/0 + refuerzo, colocacin de SNY.
6. Revisin de hemostasia, conteo de gasas completas, colocacin de dren Blake en trayecto que va desde PCD, subheptico hasta la zona de rafia de dehiscencia.
Cuenta con firma y sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 2 horas y 50 minutos.
HOJA DE ANESTESIOLOGA
Indica sexo femenino, peso de 48 kg, Glicemia 171.8, ASA III, RQCV: III
PA: 100/60 P: 130 X, R: VM, Hb: 10.1, Hto: 28.4 , Grupo sanguneo y factor Rh: No llenado.
Diagnstico: Abdomen Agudo Quirrgico
Procedimiento: LE
Complicaciones Pre Operatorias: Paciente ingresa con noradrenalina + TET c/ amb
Monitorizacin
ECG visto
SP02 Flucta de 90, 95 , 99 y 100%
C02 No llenado
PAM Flucta entre 80,75,70 y 85.
Premedicacin Fentanilo 100 mg EV 1: 10 hr
Mtodos de anestesia: General balanceada
Inhalacin de Sevorane 2%
Endovenosos: Racuronio, Metoclopramida 10 mg, Ranitidina 50 mg, Tramadol 150 mg. Contina con noradrenalina
Se utiliz 300cc de Sangre (PG)
Hidratacin con, Solucin salina 1000 cc, Poligelina 1000 cc.
Observaciones de Induccin: Satisfactoria, tranquila, apnea
Posicin decbito dorsal
BHE: Ingresos 2300 cc egresos 2200 cc, dficit: 800 , PI AM: 600+300, Diuresis: 300cc, Sangrado: 100 cc Total 100 cc
ALDRETE AL SALIR: Score 7/10
Tiempo operatorio: 2 h 50 min
Tiempo Anestesia: 3 h 20 min
Se registra nombre y apellidos de mdico asistente anestesilogo, asi como de dos residentes de anestesiologa.
Toda la hoja ocupada con anotaciones.
HOJA DE UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICO
Fecha: 26-6-14
Hora de Ingreso: 4:20 hr
No indica UR Emergencia
Diagnstico Pre Operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico
Intervencin Realizada: LE+ lavado de cavidad peritoneal + rafia C/C+ SNY+ SNG+ Dren Blake
Indica Cirujano principal, anestesilogo, y Tipo de Anestesia.
Evaluacin Al Ingreso a la unidad
Anestesiologo de Turno: No llenado CMP: No llenado Enfermera: No llenado CEP: No llenado
Aldrete : Conciencia : 0, respiracin:1, Mov Muscular: 0, Circulacin:1, Color:1, Total 3/10.
Va Area : tubo Endotraqueal
Apoyo ventilatorio: Ventilacin Mecnica
Escalofros como sntoma llenado en el cuadro de Signos y Sntomas.
Controles Vitales Seriados En La Unidad De Recuperacin
Hora
PA
PAI
FC
FR
T
NAD cc/h
Sp02%
Teraputica
Observaciones
4:30 hr
132/35
54
110
12
35.6
13 cc
95
200cc de Paquete Globular I
haemacell 800 cc
Ciprofloxacino 200mg
Metronidazol 500mg
Omeprazol 40 mg
Paciente ingresa dormida de POI de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal, se conecta a Ventilacin Mecnica Modo Volumen A/L
FR 12 PEEP 5
Herida operatoria con apsitos secos, Infusin de NAD 13 cc /h por bomba
Lnea Arterial Izquierda
Se indica Monitorizacin Continua
4:45 hr
123/47
78
120
12
NR
13 cc
98
5:00 hr
119/46
76
119
12
NR
15
98
5:10 hr
118/45
74
120
12/12
NR
15
98
5:20 hr
114/43
72
120
12/12
NR
15
98
5:30 hr
112/42
69
121
12/12
NR
15
98
6:20 hr
139/38
65
123
12/12
35.5
13
100
Tramadol 100 mg
Metoclopramida 10 mg EV volutrol
6:30 hr
182/148
79
121
12/12
NR
10
100
7:00 hr
121/47
77
120
100?
35.6
12
100
Contina con vasoactivos y VM
Evolucin estacionaria
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
NAD = 60
Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal
8:30 hr
100/44
65
123
12/12
NR
11
99
9:00 hr
90/42
61
122
12/12
NR
11
99
Se le toma muestra de sangre para hemograma
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
NAD = 60
Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal
8:30 hr
100/44
65
123
12/12
NR
11
99
9:00 hr
90/42
61
122
12/12
NR
11
99
Se le toma muestra de sangre para hemograma
8:00 hr
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
NAD = 60
Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal
8:30 hr
100/44
65
123
12/12
NR
11
99
9:00 hr
90/42
61
122
12/12
NR
11
99
Se le toma muestra de sangre para hemograma
10:00 hr
91/42
62
120
12/12
NR
15
98
10:30 hr
96/43
69
118
12/12
NR
15
100
11:00 hr
100/43
61
110
12/12
NR
15
88
Se toma AGA
Paciente presenta cianosis distal en MMSS
11:30 hr
93/42
62
109
12/12
NR
18
86
Imipenem 250 mg volutrol
Vancomicina 1g
Metronidazol 500 mg
12:00 hr
93/41
62
107
12/12
NR
25
99
12:30 hr
88/37
56
105
12/12
NR
25
86
Paciente pasa a UCI cama 02 en MEG, con VMcon va permeable con vasoactivo Nad
13:00 hr
78/35
46
166
12/12
NR
25
84
13:30 hr
76/38
52
106
12/12
NR
25
80
14:20 hr
86/70
69
106
12/12
NR
25
80
BHE: Ingresos (Tratamiento: 300cc, Dextrosa 5%: 300 cc, Reto de NaCl 9% 500 cc ,NAD: 218) Egresos ( Diuresis: 30 cc, Apsitos: -, SNG: -, Dren: 75 cc, No calculado prdidas insensibles, No BHE total )
Observaciones: Impresiona modificacin de Sp02 a las 11:00 hr 98 a 88; 11:30 hr de 96 a 86% y 12:30 hr de 96 a las 86 %, asi como de FC a las 13:00 hr de 106 a 166. Letra ilegible en observaciones.
No se registra BHE en cuadro de formato, sino en otra zona con letra ilegible.
I Hoja de recuperacin Postanestsica no cuenta con firma, ni sello de anestesilogo
II Hoja de recuperacin Postanestsica s cuenta con firma y sello de anestesilogo
INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI
Fecha 26-6-14 Hora 8:00 Hr . Paciente con Shock sptico de foco abdominal. SS Transferencia a UCI.
UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)
Se reevala a paciente vista anteriormente en Trauma Shock. En su PO inmediato de LE+ rfaia de gatroeneteroanastomosis (PO14) + lavado de cavidad + DPR.
Al momento Shock Distributivo, sptica, estabilizada con NAD 0.24 mgr/kg/min con TOT y VM.
Al Examen: PA: 100/60, FC 90X, T: ? SaO2: 97% FiO2: 40%
Bajo efecto residual de sedoanalgesia, con TOT y VM estabilizado, RASS -4 -5
Diuresis 40cc/h
Plan: Pasar a UCI segn disponibilidad de camas
Firma y CMP, no cuenta con sello
NOTA DE INGRESO DE DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA SERVICIOS CRTICOS
Fecha de ingreso a UCI: 26-6-14 Hora : 14:50 hr
Procedencia: Sala de Recuperacin postanestesica central
Persona Responsable (No llenado) Telefono: (No llenado)
ANTECEDENTES NM Gstrico
ENFERMEDAD ACTUAL
Procedente de sala de recuperacin central postanestesica.
Ciruga realizada por Dehiscencia de anastomosis + Peritonitis Qumica generalizado+ Sd Adherencial.
EVALUACIN CLNICA POR SISTEMAS
PA: 0 FC : 0 FR VM T (No llenado)
Neurolgico:
GCS:3
Hemodinmico: P: 0/0
Digestivo: SNG a gravedad
Hematolgico: (No llenado)
Medio Interno: (No llenado)
SISTEMAS PRONSTICOS: (a las 24 horas)
APACHE III (No llenado) TISS (No llenado) SOFA (No llenado)
PROBLEMAS
Parada Cardiaca C/ Soporte VM
PLAN DE TRABAJO
RCP Avanzado x equipo UCI
14:50 HR UCI (No se consigna fecha)
REPORTE DE EQUIPO DE UCI AISLADO
Paciente ingresa trada por personal de enfermera y mdico anestesilogo desde sala de recuperacin postanestesia central.
Antes de ser trasladada a cubculo de UCI personal de enfermera de UCI reporta que paciente presenta ausencia de pulso y cianosis.
Se procede a ofertar reanimacin cardiaca bsica avanzada, segn protocolo de RCP avanzado cardiaco internacional (adrenalina bicarbonato - atropina).
Se objetiva asistolia persistente a pesar de RCP pasados 20 minutos aproximadamente. Equipo de reanimacin suspende trabajo respectivo en presencia de Jefe de UCI.
Se constata fallecimiento 15:20 hr.
Jefe del Servicio UCI comunica a familiares el deceso, se hace pase al mortuorio.
Se rellenar certificado de defuncin.
6. HOJA TERAPUTICA
11-6-14 (Ingreso)
Firma y Sello de Asistente
11-6-14 18: 00 hr
Firma y Sello de Asistente
12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO
Firma y Sello de Asistente
1. Lquidos claros
2. Enalapril 10 mg VO c/24 h
3. Lanzoprazol 15 mg VO c/24 h
4. Ensure 2 medidas VO c/12 h
5. CFV
1. NPO
2. Cefazolina 1 gr EV 30 minutos Pre SOP
3. Ranitidina 150 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP
4. Alprazolam 0.5 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP
5. Metoclopramida 10 mg VO 8 pm 6am Pre SOP
6. CFV
Por alergia a penicilina se modifica por Ciprofloxacino 500 mg VO 8pm y 8 am Pre SOP
1. NPO+SNY
2. CFV+BHE
3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)} I,II,III
4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
5. Metronidazol 500 mg EV c/8h
6. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10mg+ NaCl 9% 100cc} EV c/8h
7. Ranitidina 50 mg EV C/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA 150/100
19:00 Hr
9. Peptidina 50 mg en 100cc SF pasar en 30 cc PRN Dolor EVA > 5
13-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
14-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
15-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
1. NPO+SNY
2. CFV+BHE
3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)} I,II,III
4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
5. Metronidazol 500 mg EV c/8h
6. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10mg+ NaCl 9% 100cc} EV c/8h
7. Omeprazol 40 mg EV c/24 h
8. Nebulizacin 10 cc SF
9. Ejercicios respiratorios con espirmetro
10. Petidna 20 mg PRN dolor
1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II
3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
4. Metronidazol 500 mg EV c/8h
5. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10 mg + NaCl 100cc}
6. Omeprazol 40mg EV c/24h
7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
9. Petidina 20 mcg PRN Dolor
10. Ejercicios respiratorios
1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II
3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
4. Metronidazol 500 mg EV c/8h
5. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10 mg + NaCl 100cc}
6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
7. Omeprazol 40mg EV c/24h
8. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
9. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
10. Petidina 20 mcg PRN Dolor
11. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
11. Captopril 25 mg SL PRN PA 150/100
11. Retirar sonda foley
12. CFV + BHE
12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
13. Ejercicios respiratorios
14. Deambulacin asistida
15. CFV + BHE
16-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
17-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
18-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
1. Tolerancia oral 200 cc SNG + Lquidos claros 500 cc/24 h
2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II
3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
4. Ketoprofeno 100 mg EV c/8h
5. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
6. Omeprazol 40mg EV c/24h
7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
9. Petidina 20 mcg PRN Dolor
10. Ejercicios respiratorios
11. Iniciar deambulacin
12. CFV + BHE
1. NPO
2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II
3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV
4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
5. Metronidazol 500 mg EV c/8h
6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
7. Omeprazol 40mg EV c/24h
8. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
9. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
10. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
11. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
12. Ejercicios respiratorios
13. Deambulacin asistida
14. CFV + BHE
1. Tolerancia oral c/ 300 cc si tolera dieta lquida amplia
2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II
3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV
4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
5. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
6. Omprazol 40mg EV c/24h
7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
8. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
9. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
10. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
11. Ejercicios respiratorios
12. Deambulacin asistida
13. CFV + BHE
19-6-14 (19:20 hr)
Firma y Sello de Asistente
20-6-14 (No indica hora)
Firma y Sello de Asistente
21-6-14 (No indica hora, no firma , ni sello)
1. Dieta lquida + vital 300 cc
2. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
3. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
4. Omeprazol 40mg EV c/24h
5. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
6. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
7. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
8. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
9. Ejercicios respiratorios
10. Deambulacin asistida
11. CFV + BHE
1. Dieta blanda + vital 600 cc en 6 tomas
2. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
3. Ketoprofeno 100mg EV c/8h
4. Omeprazol 40mg EV c/24h
5. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h
6. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
7. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h
8. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
9. Ejercicios respiratorios
10. Deambulacin asistida
11. CFV + BHE
Alta mdica
25-6-14 (19:20 hr)
Firma y Sello de Asistente
25-6-14 Reevaluacin (No indica hora) Firma y sello de Residente
25-6-14 (22:15 hr)
1. NPO
2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas /min
3. Ranitidina 50 mg EV C/ 8 h
4. CFV
1. NPO
2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas/ min
3. Ranitidina 50 mg EV c/8h
4. Metronidazol 500 mg EV c/ 8h
5. Aminoplasmal 500 ml EV stat
6. Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8h
7. CFV
1. Apoyo de oxigenoterapia,
2. Noradrenalina 2 amp + Dext 100 cc } 10 cc /h
3. Nacl 9%1000cc I- II- III
4. Haemacell 500 cc EV
5. Metronidazol 500 mg EV C/8h
6. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
8. Se programa para SOP
9. Ciprofloxacino 400 mg EV C/ 12 h
26-6-14 (04:55 hr)
PO inmediato
Firma y Sello de Asistente
26-6-14 (08:00 hr)
Firma y sello de Asistente
26-6-14 (09:00 hr)
Firma y sello de Residente
1. NPO
2. Dextrosa5% 1000cc + Cl Na 20% 01 amp ] 40 gtas/min
3. Imipenem 250 mg EV c/6h (Suspendido)
4. Vancomicina 1g EV c/24 h (Suspendido)
5. Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + Cl Na 9% 100 cc] c/8h EV
6. Ranitidina 50 mg EV c/ 8h (Suspendido)
7. CFV + BHE
8. IC a UCI
9. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 h
10. Metronidazol 500 mg EV c/8h
11. Omeprazol 40 mg EV c/24h.
12. SS: hma, urea, creatinina, AGA y electrolitos
1. NPO
2. Dext 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 01 amp ] 40 gtas/min
3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h (Suspendido)
4. Metronidazol 500 mg EV c/8h (Suspendido)
5. Omeprazol 40 mg EV c/24 h
6. Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + NaCl 9% 100cc ] EV c/8h
7. Noradrenalina titulable
8. CFV+BHE
9. Evaluacin por UCI
Se agrega
Imipenem 250 mg EV c/6h
Vancomicina 1gr EV c/24h.
con sello, ni firma. Kardex de enfermera llenado adecuadamente
HOJA DE ENFERMERA DE SHOCK TRAUMA DEL 25-6-14 (No indica fecha)
20:30 hr Paciente ingresa procedente de Tpico de ciruga en AMEG, hipotensa, chocada. Se realiza atencin de enfermera: Mdico realiza intubacin, se asiste, mdico coloca CVC 3 lmenes.
23:30 hr Se inicia NAD, se toma muestra para pruebas cruzadas
Con edemas en 4 extremidades, con equiosis en ambos miembros superiores.
Hora
PA
PAM
FC
FR
T
SaO2
22:50 hr
89/40
58
122
32
36
89
23:00 hr
92/46
66
129
31
NR
97
24:00 HR
104/49
72
126
31
NR
96
26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%
00:35 hr Al momento va a ir a SOP
7. EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes Prequirrgicos (10-6-14):
Tem Abdomen Completo Con Contraste (6-6-14):
Endoscopia Alta (7-6-14):
Anatoma Patolgica
(9-6-14):
TP: 14.4 INR: 1.05.
T. Sangra: 130
TTPA 36.3 seg,
Fibringeno 436 mg/dl
Glucosa 113
Urea 58.46
Creatinina 0.77.
P. Heptico: PT: 6.74 gr/dl, Albmina 4.01 gr/dl, Globulina 2.73 gr/dl,
BT 0.83, BD 0.27, FAL 80, TGO 27, TGP 24, GGT 12
Hma: Leuc 6850, Hb 10.7, Segm 5950, Plaquetas 211000
Ex Orinal: Normal
ELISA VIH (-)
GS Y Factor RH: O (+)
HVB (-)
Estmago muy distendido, se observa 02 formaciones nodulares de 1.2cm de dimetro mayor que capta irregularmente la sustancia de contraste localizadas en la curvatura menor comprometiendo la regin antro pilrica. Se observa adems pequeas adenopatas menores de 1 cm de dimetro mayor localizadas en el trayecto de la curvatura menor del estmago hallazgos sugestivos de proceso inflamatorio crnico vs NM.
Resto de la evaluacin del abdomen y pelvis dentro de lo normal.
Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, se aspira desde los 25 cm ADS mucosa erosionada, UEC 30 cm, plicatura 33 cm
Estmago: lago mucoso con abundante restos alimentarios que dificulta exploracin, se aspira parcialmente.
Fondo: mucosa explorada hipermica. A la retroversin signo de la campana (+).
Antro: En curvatura menor lesin ulcerada 15 mm de dimetro profundo lecho con fibrina que retrae tejido adyacente, causando estenosis parcial de canal pilrico, se toma Biopsia
Duodeno: Normal
Conclusin: Lesin ulcerada Antral D/ Pptica vs NM Gstrico Bormann III
Esofagitis erosiva por reflujo
Hernia Hiatal Tipo I
Pangastritis eritematosa
Estmago retencionista por estenosis pilrica parcial.
Carcinoma de clulas en anillo de sello infiltrante de estmago
TEM TRAX CON CONTRASTE (11-6-14): Se observa 03 formaciones nodulares de 1.4 cm 1.2cm y 1.1 cm distribuidas en lbulo inferior de pulmn derecho compatibles con secundarismo.
Rx Trax (10-6-14): Parnquima pulmonar normal.
RQ Cardiolgico:II
DIA
12-6
12-6
13-6
14-6
15-6
18-6-14
HORA
15:16
20:54
03:42
01:48
21:38
12:44 hr
HB y Hto
11.7/34.6
12.7/36.4
11.7/33.9
10.2/29.9
11.7/32.5
11.4/31.6
Leucocitos
10170
12030
11080
7320
9560
8860
Abastonados
0
360
221
0
0
0
Segmentados
8746
10827
9750
6368
8412
7353
Plaquetas
141000
165000
170000
140000
143000
117000
Ex Orina
Leuc 1 2 xC
Hemats 16- 20 xC
Na
K
Cl
136.9
3.71
109
140.3
3.64
112
DIA
25-6
25-6
HORA
20:33
21:07
HB y Hto
10.1/28.4
12.7/36.4
Leucocitos
8980
12030
Abastonados
1796
360
Segmentados
6824
10827
Plaquetas
187000
165000
Protenas Totales
Albmina
BT
BD
Fosfatasa Alcalina
TGO
TGP
GGT
3.67
1.61
2.16
1.96
82
34
25
53
Glucosa
171.80
Urea
149.48
TSangria
TProtrombina
Control
INR
TTPA
Fibringeno
No valor
17.7
13.90
1.37
35.1
626
Creatinina
2.56
Protena C Reactiva
479
Na
K
Cl
130
5.19
120
8. HOJA DE ALTA
ANTECEDENTES
NN, Paciente mujer, de 81 aos.
Fue hospitalizada el 11 Junio de 2014 para ciruga electiva por cncer gstrico.
HTA en tratamiento irregular con Enalapril.
De ocupacin ama de casa
Antecedente quirrgico de prolapso genital hace 50 aos.
No se consigna peso, ni talla de paciente.
Sometida a ciruga electiva por cncer Gstrico EC IV: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.
El 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia con Dx Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
reas donde estuvo la paciente: Piso de Ciruga, sala de operaciones, Recuperacin Anestsica, Tpico de Ciruga de Emergencia, Unidad de Shock Trauma, Sala de operaciones de emergencia, Recuperacin anestsica de Emergencia, UCI.
1. INFORMACIN CLNICA
PLANIFICACIN
El 06/10/14, se ubic la Historia Clnica y se envi a foliar y fedatear.
El 08/10/14, se pidi los descargos a los profesionales que brindaron la atencin.
El 09/10/14, se envi fotocopias de la Historia Clnica foliada y fedateada al Comit de Auditora del Hospital.
El 10/10/14, se revis el Libro de Registro de Patologa (pieza operatoria)
El 13/10/14, se revis el Libro de Registro de la Jefatura Ciruga.
El 14/10/14, se revis el Libro de registro de Sala de Operaciones.
El 15/10/14, se revis el Libro de Registro de atenciones de Sala de Recuperacin.
El 15/10/14, se solicit a Laboratorio los resultados de exmenes que se le hicieron a la paciente.
RESUMEN DE HALLAZGOS
Sobre Exmenes Prequirrgicos realizados:
No se consigna en historia clnica si paciente ingresa por consultorio externo.
Estaba pendiente completar estadiaje con TAC de trax, previo a su hospitalizacin.
Planteamiento de Ciruga de Gastrectoma :
- Se realiz ciruga en una paciente senil, con Cncer Gstrico avanzado EC IV.
- Consentimiento Informado para ciruga realizada no fue firmado por cirujano.
En las evoluciones mdicas Post Gastrectoma:
- Existe incongruencia en los hallazgos fsicos
- No se evalu adecuadamente sintomatologa presentada por paciente el da 17 -6-14 vmitos y nauseas, adems examen fsico indicaba abdomen distendido, timpnico, doloroso en hemiabdomen izquierdo, MV disminuido en HTI.
- No se solicit estudios de imagen (ni Rx Trax, ni Rx abdomen, ni TAC abdominal).
En la relacin al Ingreso por Emergencia del 25-6-14:
- No se consigna evoluciones mdicas posteriores por Ciruga de Emergencia pese a que se trata de una paciente senil postoperada con Dx Abdomen Agudo Quirrgico
- Ciruga de Emergencia no consign en historia clnica resultados de exmenes de laboratorio solicitados, ni de TAC abdominal solicitada
- No se dio cobertura antibitica amplia desde su ingreso.
- Demora en dar el Pase para Ciruga de Laparatoma Exploratoria por parte de Anestesiologa.
Ciruga de Laparatoma Exploradora
Consentimiento informado para procedimientos anestsicos e intervencin quirrgica fueron firmados y sellados por mdicos residentes en formacin.
Se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal donde se evidenciaba salida de contenido gstrico y lquido libre en cavidad peritoneal con presencia de restos alimentarios en cuatro cuadrantes y presencia de aire.
Post Ciruga de Laparatoma Exploradora
Pese a hallazgos operatorios encontrados y estado de paciente se continua con cobertura de ciprofloxacino y metronidazol, cambindose recin 23 hr despus de su ingreso a emergencia a imipenem y amikacina.
Demora en su pase a UCI, donde finalmente llega fallecida.
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