cistite intersticial síndrome da bexiga...

Síndrome da dor vesical “cistite intersticial”

“síndrome da bexiga dolorosa”

Dor pélvica crônica

Dr. Cristiano M. Gomes

Professor Livre Docente de Urologia FMUSP

Conflitos de interesse

• Astellas Pharma – Palestrante, Advisory board

• Medtronic - Palestrante e proctor

• AMS – Palestrante e proctor

Literatura recomendada

• EAU guidelines on chronic pelvic pain: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/

• Hanno P et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline

amendment. J Urol 2015 May;193(5):1545-53

• Hanno P et al. AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain

syndrome. J Urol 2011 Jun;185(6):2162-70

• Hanno P et al. Bladder Pain Syndrome Committee of the International Consultation on Incontinence.

Neurourol Urodyn 2010;29(1):191-8

Síndrome da dor vesical

Definições

• Síndrome da dor vesical (bladder pain syndrome - BPS)

Dor persistente ou recorrente na região vesical,

acompanhada de pelo menos um outro sintoma:

Piora com enchimento vesical

Aumento da frequência miccional

Ausência de infecção ou patologia local

Geralmente associada com consequências negativas

cognitivas, comportamentais, sexuais e/ou emocionais

Síndrome da dor vesical

Definições

Representa espectro heterogênio de condições clínicas

Outros termos usados:

“cistite intersticial”

“síndrome da bexiga dolorosa”

“SBD/CI” or “SDV/CI”

Não recomendados

Síndrome da dor vesical

Definições

• Frequentemente associada a outras dores pélvicas

Dor prostática

Dor escrotal

Dor perineal

Dor vulvar

Dor associada à endometriose

Síndrome do intestino irritável

Dor anal

Síndrome da

dor pélvica crônica

Sintomas

Sintomas Prevalência (%)

Urgência 57-98

Freqüência diurna 84-97

Dor vesical 66-94

Noctúria 44-90

Dor à micção 71-98

Dor Suprapúbica 39-71

Dor Perineal 25-56

Espasmos vesicais 50-74

Pressão região púbica 60-71

Dispareunia 46-80

Depressão 55-67

Hematúria Macroscópica 14-33

Síndrome da dor vesical

Definições

• Frequentemente associada a outras condições crônicas

Síndrome do intestino irritável

Pacientes com SDV tem 100x mais chance

Fibromialgia

Doenças autoimunes

Síndrome da fadiga crônica

Alta prevalência de transtornos psíquicos

(depressão/ansiedade)

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

Incidência: desconhecida

Prevalência

300/100.000

♂10-20%♀

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

• Estudo na Boston Area Community Health study

• Entrevista porta-a-porta para pesquisa de STUI/LUTS

• Brancos, negros e hispânicos com idade de 30-79 anos

• Prevalência variou de 0,6% a 2,0% (diferentes definições)

• Sintomas 2-3x mais comuns em mulheres

• Sem diferenças interraciais

Clemens JQ et al, J Urol 2007; 177: 1390

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

• Tipicamente diagnosticada na 4a década de vida

• Antecedente de ITU recente presente em 18-36% das

mulheres (culturas posteriores negativas)

• Muitas pacientes iniciam com sintoma único e

posteriormente associam queixas

• Crises de piora são relativamente comuns

• Alta prevalência de histerectomia prévia

Hanno PM et al, AUA Guideline

Síndrome da dor vesical

Homens

• Historicamente compreendem 10% dos casos

• Mesmos critérios diagnósticos das mulheres

• Maior valor de hidrodistensão/glomerulações

• SDV (dor na bexiga) vs Prostatite crônica (Síndrome da dor

pélvica crônica - dor perineal, suprapúbica, testículos ou

extremidade do pênis)

Hanno PM et al, AUA Guideline

Etiopatogenia

• Complexa e mal entendida

• Mecanismos locais vesicais

Barreira de GAG

• Mecanismos neurológicos

• Imunológicos

• Infecciosos

Etiopatogenia Lesão epitelial Cistite bacteriana

Hiperdistensão

Trauma

Neurogênica

Autoimune

K+

Agressão K+

K+

K+

K+

K+

Degranulação

de mastócitos

Ativação

fibras C

Lise celular

Reação inflamatória

e imunológica

Luz vesical

Farmacoterapia combinada

Disfunção

Urotelial

Íons K+ nos

tecidos

Ativação

Fibras-C

Ativação

Mastócitos

Lesão

Epitelial

Agressão

Inicial

Patologia

• Compatível com SDV

Inflamação, úlcera, fibrose, mastócitos

• Objetivo principal é excluir outros diagnósticos

CIS

Cistite eosinofílica

Tuberculose vesical

Cistites virais

Avaliação básica

• História e exame físico

• Diário miccional e questionário de sintomas

• Volume residual

• Urina I e cultura

• Citologia (se tabagista ou UI anormal)

• Avaliação da dor

Achados Clínicos – “Trigger points”

Colo Vesical

Região Suprapúbica

Elevador do ânus

Colo Cervical

Parede Vaginal Posterior

Reto

Vaginite Atrófica

Vulvodínia

Avaliação adicional

• Citologia oncótica de urina

• Cistoscopia +/- biópsia vesical

• Ultra-som abdominal/pélvico

• Ultra-som transvaginal

• CT ou RM pélvica

• Urodinâmica

Opcionais

(individualizados)

Cistoscopia na SDV

• Opcional – casos complexos

Anestesia local vs geral

Capacidade vesical (anesthesia)

Biópsias vesicais

Glomerulações

Úlcera de Hunner

Urodinâmica

• Opcional

• Primariamente para pacientes com sintomas

mistos, sugestivos de outros diagnósticos

Urgência

Urge-incontinência

Dificuldade miccional

Medicamentos orais, fisioterapia,

Tratamentos intravesicais

Cistoscopia com anestesia e

hidrodistensão

Úlceras de Hunner => fulguração

Não melhorada

Não melhorada

Orientação, nutrição

Comportamental, fisioterapia,

plano terapêutico

Não melhorada

Cistectomia/ampliação

Derivação urinária

Não melhorada

Injeção de Toxina botulínica

Neuromodulação sacral (teste)

Não melhorada

Ciclosporina A

Equipe

multidisciplinar

Tratamento

• Educar o paciente sobre o problema

• Não é câncer nem pré-maligna

• Geralmente não é progressiva

• Não é curável

• Pode ter remissão espontânea ou crises de

exacerbação

• Estabelecer plano terapêutico

Tratamento comportamental

• Considerar adequação de água/líquidos

• Calor ou gelo local (bexiga ou períneo)

• Evitar café, frutas cítricas ou outros

• Relaxamento do assoalho pélvico/supressão da

urgência

• Constipação

• Meditação / controle de stress

Tratamento fisioterápico

• Pacientes com sensibilidade dor perineal ou

assoalho pélvico

Técnicas de relaxamento/liberação de “Trigger

points”

Evitar exercícios de Kegel/fortalecimento

Medicamentos orais: Dor

• Similares a outros tratamentos para dor crônica

Alívio da dor sem efeitos colaterais significativos

Analgésico urinário, AINH, opióides,

antidepressivos/anticonculsivantes

• Não há parâmetros preditores de resposta

• Crises de exacerbação requerem reajustes

Medicamentos orais

• Taxas de melhora:

Amitriptilina (25-100 mg/dia): 50-64%

Cimetidina (400 mg 2x/dia): 44-57%

Hidroxizine (10-75 mg/dia): 23-92%

Pentosan polissulfato: 21-56%

Tratamentos intravesicais

• DMSO (50%): instilação por 15-20 minutos

• 4-8 sessões com intervalos de 7-15 dias

• 30-87% de melhora

• Pode associar a heparina/corticóide/analgésico

Tratamentos intravesicais

• Heparina

• 10.000 a 40.000 UI em 5-20 mL

• 1-3 sessões/semana com retenção de 1 hora

• 40-72% de melhora

• Pode associar a corticóide/lidocaína

Cistoscopia/hidrodistensão

• Cistoscopia:

Diagnóstica / Úlcera de Hunner / Estadiamento

• Hidrodistensão:

pressão baixa (60 cmH2O)

Tempo curto (5-10 minutos)

• Melhora:

• 30-54% (1 mês)

• 0-65% (6 meses)

Fulguração úlcera de Hunner

• Cautério ou laser (ou injeção triamcinolona)

• 70-86% melhora até no longo prazo

Tratamentos contra-indicados

• Antibioticoterapia (mantida)

• BCG vesical

• Hidrodistensão com alta pressão ou prolongada

• Corticóides sistêmicos (mantidos)

Injeção de Toxina Botulínica

• Dose: 100-200 U

• Locais de injeção: variados

• Necessidade de reaplicações

• Efeitos de curto prazo: 69-86%

• Eficácia de longo prazo: 0-24%

• Pode ser combinado com hidrodistensão

S2-S4

N. Pudendo e

Pélvico

Neuromodulação sacral

Neuromodulação

• Deve ser precedida por período de teste antes

do implante definitivo

• Poucos estudos disponíveis

• 50-70% de melhora significativa

• Revisões: 21-50%

• Alto custo

Tratamentos orais

• Ciclosporina A (3mg/Kg/dia)

• Melhora em 59-91% dos pacientes

• Efeitos colaterais em 30-55%

HAS, hiperplasia gengival, pelos faciais

Sucesso do tratamento

• Grupos estudados são de difícil comparação

Heterogênios, pequenos e mal definidos

• Raros estudos com grupo controle

Superestima eficácia

• Avaliação de melhora: curto seguimento,

parâmetros variados e mal definidos

Cirurgias

Reconstrutivas

Cirurgias reconstrutivas

• Irreversíveis e com elevada morbidade

• Pacientes altamente selecionados

Bexiga terminal, fibrótica

Qualidade de vida miserável

• Falha de todos os possíveis tratamentos

Problemas com

Ampliação/substituição vesical

• Dor “vesical” pode ocorrer após cistectomia

Dor crônica pode causar alterações

permanentes na medula

• Retenção / CLI

• Incontinência

• Todas as conhecidas para uso de intestino

Neoplasia, Muco, Litíase

Substituição vesical

Com preservação do trígono

• Poucas séries publicadas

poucos pacientes

• Resultados variáveis, geralmente positivos na maioria

das pacientes (70-80%)

• Íleo ou cólon parecem ser igualmente eficazes

Estômago não deve ser usado

• Maior chance de persistência da dor

Substituição vesical

Com ressecção do trígono

• Falhas da ampliação clássica poderiam ser pela

manutenção do trígono

• Risco de complicações relacionadas ao implante

ureteral

• Risco de retenção requerendo cateterismo (até 50%)

Substituição vesical

Fatores prognósticos de má evolução

• Bexiga de boa capacidade sob anestesia

• Dor principalmente uretral

• Ausência de úlceras de Hunner

Derivação incontinente

• Geralmente indicada na falha da substituição vesical

Cistectomia nem sempre necessária

• Última opção terapêutica

Obrigado !

Email: crismgomes@uol.com.br