concepto diagnóstico

2

Concepto DiagnósticoConcepto Diagnóstico

La FM es una enfermedad dolorosa crónica no localizada, benigna, reumática extraarticular

ACR: American College of Rheumatology

1. Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3 meses de duración.

2. 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point) positivos

3. No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes bioquímicos y radiología normal.

S 88.4% E 81.1%

3

Aspectos HistóricosAspectos Históricos

Gowers 1904: Sensibilidad local y durezas de fibras musculares.

Albee 1927. Fibrositis. Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos dolorosos

gatillo o trigger point. Scwartz 1954 Inactivación de TP con procaína local. Bennet R, Textbook of Rheumatology : capítulo de FM ACR: American College of Rheumatology; 1990 Criteria for

classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria comitee. Arthitis Rheumatology. 33: 160-172,1990

O.M.S 1992 ICD 10: M 79.0

4

Síntomas CardinalesSíntomas Cardinales

DOLOR (100%)

RIGIDEZ

HINCHAZON SUBJETIVA

FATIGA MATINAL O DIARIA

PARESTESIAS

ALTERACIONES DEL SUEÑO

5

Síndromes AsociadosSíndromes Asociados

Hiperprolactinemia Síndrome de fatiga

crónica Raynaud Síndrome de piernas

inquietas Túnel carpiano Toracalgia

Cefaleas Ansiedad Colon irritable Depresión Síndrome uretral Disfunción TM Dismenorrea Mareos

6

Perfil PsicológicoPerfil Psicológico

Baja tolerancia a la frustración

Hipervigilancia

Depresión

Desesperanza

Introvertido

Perfeccionista

7

Magnitud de la EnfermedadMagnitud de la Enfermedad

4% incidencia poblacional.

10 años promedio de retardo diagnóstico.

Prevalencia 8 a 1 (mujeres).

Amplio desconocimiento en pregrado y en la

comunidad médica.

13% consultas clínicas.

19% consultas reumatológicas.

21% compensación económica.

50% en algún momento dejan de trabajar.

8

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Enfermedades reumáticas; Polimialgia. E.T.C.

Miopatías. Infecciosas: Síndrome postviral. Enfermedades neurológicas:

Parkinson. Miastenia.Esclerosis Multiple

Síndrome miofascial. Neoplasias. Enfermedad Psiquiátrica.

9

FisiopatologiaFisiopatologia

“Alteración de mecanismos de percepción del dolor de origen central, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos e interpretacion anomala de estimulos nociceptivos”

Ediger 1993. Goldemberg 1994 - Fitter 1999

10

Fisiopatologia 1Fisiopatologia 1

Opioides Endógenos

1. La sensibilización central nociceptiva se debería a un recambio de opioides endógenos incrementadas .

2. Esto llevaria a desensibilización de receptores opioides con falla de inhibición presináptica aferente espinal y consiguiente sensibilizacion central

Muscular

1. No se demostró incremento

del estrés oxidativo

2. Metabolismo energético

normal

3. Discretas alteraciones solo en

microscopía electrónica

11

Fisiopatologia 2Fisiopatologia 2

Sustancia P

1. 3 veces aumentada en L.C.R.

2. No esta baja en sangre( como en otros síndromes dolorosos crónicos)

3. Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin diferencias de gradiente entre diferentes niveles espinales

4. Alto flujo en núcleo caudado y tálamo,

(áreas de procesamiento de nocicepción) se correlaciona con nivel alto de sustancia P central.

Hormona de Crecimiento

1. 80% se secreta en fase 4

2. Es crítica en función, homeostasis y reparación muscular

3. La G.H. y péptidos relacionados están descendidas en un 67% de los pacientes

4. Actual uso clínico en protocolos de investigación

12

Fisiopatologia 3Fisiopatologia 3

Serotonina1. Disminución de receptores de manera lineal al

número de T.P

2. Imipramina marcada muestra altas concentraciones de serotonina plaquetaria (inverso a la depresión)

3. Precursores de serotonina en la dieta discreto pero positiva mejoría clínica

4. 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R

5. Alteración del gen transportador de 5 H.T.

6. 75% de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos

7. La serotonina es fundamental en la fase 4 no R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea manifestaciones F.M.

Catecolaminas

1. Las drogas que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina como tramadol y A.D.T son eficaces

2 Se constata hiperactividad simpática

13

Tender PointTender Point

1 Suboccipital 2 Cervicales Bajas 3 Trapecio 4 Superinterno Escapular 5 2do e.i a (3 cm borde esternal) 6 Epicondileos 7 Glúteo 8 Trocanter Mayor 9 Bolsa Interna Rodilla

14

Así vienen los pacientesAsí vienen los pacientes

15

Evaluación en Estudios ClinicosEvaluación en Estudios Clinicos

PVA Pain Visual Analog Score

FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie

Numero de T.P.

16

Educación

Ejercicios

Rehabilitación

Nutrición

Hipnosis

Acupuntura

Retroalimentación Biológica

Estimulación Electroencefalográfica

T.E.N.S

Homeopatía

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico

17

Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico

18

Medicina ComplementariaMedicina Complementaria

Dr Yunus: “Estimulo de Fibras A Delta inhibe la Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R; Fibromyalgia National Association)

Dr Yunus. “Tender Point Injection are Benefical in Fibromyalgia” Journal of Musculoskeletal Pain Vol 8 (4), 2000

Terapia Neural con Procaína

MESOTERAPIA

Fitoterapia.

19

Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico ““Explicando El Iceberg”Explicando El Iceberg”

Mente

1. Relajación

2. Esparcimiento

3. Meditación

4. Yoga

5. Psicoterapia

6. Pensamiento positivo

7. Ser responsable!

Cuerpo

1 Nutrición

(Flavonoides vs.neurami)

2 Higiene Sueño

3 Aerobismo

20

Fibromialgia SecundariaFibromialgia Secundaria

21

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

5 ADENOSILMETIONINA (*) TRAMADOL (**) GUAIFENESIN CICLOBENZAPRINA (*) PRIDINOL RELAXIN G.H ANTISUSTANCIA P

(*) estudios controlados,escasos (**) estudios controlados demostrativos

AMITRIPTILINA (**) IMIPRAMINA TROPISETRON (*) A.I.N.E. ANALGESICO NO OPIOIDE,

PARACETAMOL (*) ALPRAZOLAM LORAZEPAN TAURINA

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Sintesis Eficacia FarmacológicaSintesis Eficacia Farmacológica

1. Incrementar disponibilidad de serotonina

2. Incrementar disponibilidad de catecolaminas

3. Lograr este manejo de neurotransmision sin alterar aun mas la fase 4 del sueño.

- Esto lo hace: cualquier A.D.T.

- Sólo una benzodiacepina: Alprazolam.

- Sólo un opiode: Tramadol.

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Amitriptilina y otros A.D.T.Amitriptilina y otros A.D.T.

VENTAJAS:• Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos y FM. en particular.

• Muchos años de Utilidad

DESVENTAJAS:• Efectos antimuscarinicos

CONTRAINDICACIONES:• Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion urinaria.Arritimias.

Goldemgerg DL et al: A randomized controlled trial of amitriptyline and naproxeno in the treatment of patients with fibromyalgia:

Arthritis Rheum; 1371,1986.

Jaesccike R et al: The results of 23 N of 1 randomized controlled trials. J Rheumatol 18: 440.441, 1991

24

TRAMADOL / ACETAMINOFENTRAMADOL / ACETAMINOFENThree distinct mechanisms of actionThree distinct mechanisms of action

TRAMADOL• Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid receptors• Weak inhibition or norepinephrine and serotonin reuptake

ACETAMINOPHEN Proven analgesic with a central mechanism of action Possible through nitric oxide mechanism

Bennet R et al; Efficacy of tramadol treatment of fibromyalgia syndrome: a multicenter randomized controlled study. Arthritis Rheum 1997. 40:112

27% vs 57%

25

Most common adverse eventsMost common adverse events(WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups (WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups by al leats 5% of the patients).by al leats 5% of the patients).

Preferred Term (%)

Náusea

Vértigo

Constipation

Somnolence

Vomiting

Dry Mouth

Sweating

Drowsiness

Dizziness

Pruritus

Headache

Any adverse event

* P values for adverse events are based on the normal approximation to the difference of binominal proportions without

continuity adjustment

Tramadol/para

14

2

5

10

3

12

5

2

2

7

5

73

Tramadol

35

17

15

17

13

13

10

8

8

2

2

51

p value*

<0.01<0.01<0.05

<0.05

26

PUBLICACIONES CIENTIFICAS

HOSPITAL SAN ANDRES. DR. GUILLERMO MARILLET. gasma@srcom.com.ar

http//www.e-medicum.com publicado en Newsletters mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links Facultad Medicina de La Plata

 REVISIÓN DE FIBROMIALGIA: Mesoterapia, Medicina Alternativa, Antropológica

escuchatoria, y algunas buenas Drogas

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Propuesta de TratamientoPropuesta de Tratamiento

SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG “Hacer habitología-escuchatorio”

CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA

ADT(Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o Imipramina 10 a 25 mg)

TRAMADOL/PARACETAMOL:37.5/325: 1-2 comp. hasta 8/d.