crisis hta

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS QUE REQUIERENUNA REDUCCION RAPIDA DE LA PRESION ARTERIAL.

VALOR ABSOLUTO DE DIASTOLICA Y VELOCIDADDE INSTALACION DE LA HIPERTENSION SEVERA

PREVALENCIA:

1% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS

60% DE LOS CASOS EN PACIENTES CONHTA ESENCIAL Y POBRE CONTROL

MAYOR INCIDENCIA EN: VARONES, FUMADORES, ALCOHOLICOS O TOXICOMANOS,RAZA NEGRA O AMARILLA

AHJ 1999; 12:653-664

26 74

URGENCIA EMERGENCIA

HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144

URGENCIAS EMERGENCIAS P

EDAD 60 +/- 14 a. 67 +/- 16 a. <.001

DIASTOLICA 126 +/-10 mm 130 +/- 15 mm <.002

HTA NO CONOCIDA 28 % 8 %

HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144

EVOLUCION ESPONTANEA:50-70% DE MORTALIDAD AL AÑO100 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS

CON TRATAMIENTO ADECUADO:25 % DE MORTALIDAD AL AÑO50 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS

AHJ 1999; 12:653-664

CITOQUINASHORMONAS VASOCONSTRICTORASAUTACOIDES

VASOS DEVASOS DERESISTENCIARESISTENCIA

INTENSA VASOCONSTRICCION SISTEMICA

RAPIDA ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL

ISQUEMIA TISULAR PERIFERICA Y CEREBRAL

PROLIFERACION MIOINTIMAL VASCULARCOAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

+

+

AHJ 1999; 12:653-664

...SEVERA AMENAZA A LAINTEGRIDAD DEL APARATOCARDIOVASCULAR...

GROSSMAN, ACC JAN-FEB 1999

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS•CEREROVASCULARES ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA HEMORRAGIA INTRACRANEANA•CARDIACAS DISECCION AORTICA AGUDA FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA POSTOP. DE BY PASS CORONARIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO•EXCESO DE CATECOLAMINAS CRISIS DE FEOCROMOCITOMA INTERACCION IMAO-TIRAMINA ABUSO DE SIMPATICOMIMETICOS•ECLAMPSIA•TRAUMATISMO DE CRANEO•SANGRADO DE SUTURA VASCULAR•EPISTAXIS SEVERA

TRAT.AMBULATORIO

FARMACOS POR VIA ORAL

REDUCCION DURANTE LASPRIMERAS 24 HORAS

URGENCIAS HIPERTENSIVAS•HIPERTENSION MALIGNA ACELERADA•INFARTO ATEROTROMBOTICO CEREBRAL

CON HIPERTENSION SEVERA•SUSPENSION BRUSCA DE HIPOTENSORES•QUIRURGICAS HIPERTENSION SEVERA EN PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGIA INMEDIATA HIPERTENSION POST OPERATORIA HIPERTENSION SEVERA LUEGO DE TRANS- PLANTE RENAL•HIPERTENSION ASOCIADA A QUEMADURAS GRAVES

PSEUDOEMERGENCIA O HIPERTENSIONSEVERA AISLADA:

TENSION > 110 DE DIASTOLICA, SIN SINTOMAS, SIN DATOS DE AFECTACIONDE ORGANO BLANCO Y SIN SITUACIONESCLINICAS COMO LAS MENCIONADAS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

JAMA 1996;276:1328

•PROGRESION DE HTA PREVIA•HTA RENOVASCULAR•GLOMERULONEFRITIS AGUDA•ENF.PARENQUIMATOSA RENAL•INTERRUPCION DE MEDICACION•FARMACOS•COCAINA-ANFETAMINA

SHOEMAKER, 1997

.¿SE HA CONTROLADO PREVIAMENTE LA PRESION?.¿SE CONOCE HIPERTENSO?

.¿TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES?.¿HA TOMADO MEDICACION PARA LA HIPERTENSION?.¿HA CONSUMIDO ANTIDEPRESIVOS, COCAINA O

ANFETAMINA?.¿TIENE ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL?

.¿PRESENTA: CEFALEA, MAREOS, VISION BORROSA, NAUSEAS, DEBILIDAD, DOLOR PRECORDIAL O DORSAL,

DISNEA, PALPITACIONES O TEMBLORES?

27 22 21

0

5

10

15

20

25

30

DOLOR TORACICO

DISNEA

DEFICIT NEUROLOGICO

HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144

24 23 16

4,5

0

5

10

15

20

25

INFARTO CEREBRALEDEMA DE PULMONENCEFALOPATIA HTAHEMORRAGIA CEREBRAL

HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144

22

1710

0

5

10

15

20

25

CEFALEA EPISTAXIS AGIT.PSICOMOTRIZ

HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144

PULSOS PERIF. ¿ASIMETRÍA?, ¿ARTERIOPATÍA? AUSCULTACION ¿SOPLOS,3º/4ºRUIDO?¿RALES CREPITANTES?

EX.NEUROLOGICO ¿ALTERACIONES PSÍQUICAS, VISUALES, REFLEJOS, FUERZA O SENSIBILIDAD?

F.DE OJO ¿HEMORRAGIAS, EXUDADOS O ED.PAPILA? RX TORAX ¿CARDIOMEGALIA,CONGESTIÓN PULMONAR,

DISECCIÓN DE AORTA?

ECG ¿ISQUEMIA, HIPERTROFIA,ARRITMIAS? LAB ¿ALTS RENALES,HEMATOLÓGICAS,

METABÓLICAS?¿PROTEINURIA?

EN EMERGENCIASTAM: REDUCCION DEL 25 % EN ALGUNOS

MINUTOS A HORASDIASTOLICA: < 100-110 mm Hg

EN URGENCIASTAM: REDUCCION DEL 20 % EN HORASDIASTOLICA: <120 mm Hg

REDUCCION LENTA Y SOSTENIDA DE LA PRESIONPARA REDUCIR/PREVENIR EL DAÑO DE ORGANOBLANCO

AJH 1999;12:653-664

•PRESERVA LA TASA DE FILT.GLOMERULAR•CONSERVA EL FLUJO PLASMATICO RENAL•NO EXACERBA CONDICIONES COMORBIDAS•INICIO Y FIN DE ACCION RAPIDOS•MINIMA HIPOTENSION •MINIMO REQUIRIMIENTO DE TITULACION•AUSENCIA DE TAQUIFILAXIA O TOLERANCIA•FACIL DE USAR•SEGURO, SIN METABOLITOS TOXICOS•BAJO COSTO•FORMULACIONES MULTIPLES•MINIMA ACTIVACION SIMPATICA

AJH 1999;12:653-664

URAPIDIL:ANTAGONISTA ALFA1 ADRENERGICO

•COMIENZA SU ACCION EN 3’-5’•SU EFECTO DURA 4-6 HS•BOLO DE 12,5 O 25 MG E INFUSION DE 5

A 40 MG/H•NO INDUCE TAQUICARDIA REFLEJA NI

ELEVA P.I.C.

AJH 1999;12:653-664

81 PACIENTES CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA

URAPIDIL NITROPRUSIATO n: 46p n: 35 p

RESPUESTA A 90’ 93 % 97 %

RE-ELEVACION 2 % 24 %

EFECTOS IND.> 5 % 20 %

INTENSIVE CARE MED 1997, AUG 23:8:885

FENOLDOPAM:AGONISTA DEL RECEPTOR DOPAMINERGICO DA1 SELECTIVO, QUE PRODUCE HIPOTENSION Y AUMENTO DEL FLUJO RENAL CON DIURESIS Y NATRIURESIS

•SU VIDA MEDIA ES CORTA: 4’-5’•ALCANZA SU MESETA EN 20’-30’•NO TIENE EFECTOS INDESEABLES NI

METABOLITOS TOXICOS•NO INDUCE TAQUICARDIA NI ELEVA P.I.C.•NO REQUIERE VIA ARTERIAL

AHJ 1999; 12:653-664

ENALAPRILAT:INHIBICION DE ENZIMA CONVERSORA+ INHIBICION DE QUINASA QUE METABOLIZALA BRADIQUININA

•COMIENZA SU ACCION EN 15’ Y DURA DE 4 A 12 HORAS.•PUEDE PRODUCIR HIPOTENSION•NO ES CONVENIENTE SU USO EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR POR EL EXCESO DE BRADI- KININAS PORDUCIDO POR LA CIRCULACION EXTRACORPOREA

AJH 1999;12:653-664

ASOCIADAS A: •CUADROS NEUROLOGICOS• EMBARAZO• CIRUGIA• EXCESO DE CATECOLAMINAS• FALLA VENT.IZQUIERDA• DOLOR TORACICO

CUADRO INICIO CONCIENCIA CEFALEA

ENCEF.HTA DIAS OBNUB.GRADUAL INTENSA

HGIA CEREBRAL RAPIDO COMA SUBITO INTENSA

EMB. CEREBRAL RAPIDO SOMNOLENCIA LEVE

INF.CEREBRAL MIN.HS SOMNOLENCIA NO

HGIA SUBARACN. RAPIDO ALERTA-COMA MUY INTENSA

SIN EMBARGO... LA T.A.C. ES CASI INELUDIBLESIN EMBARGO... LA T.A.C. ES CASI INELUDIBLE

EN LOS EPISODIOS DE LESION ISQUEMICACEREBRAL, LA HIPERTENSION NO ES TANLA HIPERTENSION NO ES TANPELIGROSAPELIGROSA COMO EL TRATAMIENTO CON

FARMACOS HIPOTENSORES

OBJETIVOS: 160-170/95 NO HIPERTENSOS 180-185/105-110 HIPERTENSOS

SOLO SE DEBE DESCENDER SI LA T.A. ES>210-120 > 20’ O SI APARECE DAÑO EN

OTRO ORGANO BLANCO

DROGAS DE 1ª ELECCION: LABETALOL, ESMOLOL,LABETALOL, ESMOLOL,URAPIDIL O URAPIDIL O FENOLDOPAMFENOLDOPAM

A PESAR DE LO EXTENDIDO DEL USO DE LANIFEDIPINA SUBLINGUAL PARA ESTE PROPOSITO,EFECTOS ADVERSOS SERIOS FUERON REPORTADOS,Y LA IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR EL GRADO O LA TASA DE DESCENSO TENSIONAL HACEN A ESTE AGENTE INACEPTABLE.

TAMPOCO ES APROPIADO EL USO RUTINARIO DENIFEDIPINA SUBLINGUAL CUANDO LA PRESIONSUBE MAS ALLA DE UN CIERTO NIVEL EN EL POST-OPERATORIO O EN EL CUIDADO DOMICILIARIODE PACIENTES.

JNC VI 1997

LOS AGENTES QUE DILATAN DIRECTAMENTE LAVASCULATURA PERIFERICA Y QUE DISMINUYENLA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA, COMONITROPRUSIATO SODICO, NITROGLICERINA,HIDRALAZINA, NIFEDIPINA, ADENOSINA Y DIAZOXIDO,TIENEN LOS SIGUIENTES EFECTOS A NIVEL VASCULAR CEREBRAL:

DILATAN EL LECHO VASCULAR

AUMENTAN EL FLUJO SANGUINEO

INCREMENTAN LA PRESION INTRACRANEANA

DISMINUYEN LA PRESION DE PERFUSION

EN LA HEMORRAGIA INTRACRANEANA, SEPLANTEABA LA REDUCCION HABITUAL A

100 mm Hg DE P.A.DIASTOLICA CON N.P.S..

PERO... LA POSIBILIDAD DE CAUSAR MAYORISQUEMIA EN LAS AREAS MARGINALES DE

LA LESION INICIAL, DEBE SER CONSIDERADA,PORQUE LA PRESION ARTERIAL ES MUY

LABIL LUEGO DE UNA HEMORRAGIA

SI T.A.D. >/= 140 mm Hg > 20’--- DROGAS E.V.:NPS, LABETALOL, FENOLDOPAM Y URAPIDIL

CARACTERÍSTICAS CLINICAS•1. > 130 DIASTOLICA mmHg•2. , , HEMORRAGIAS EXUDADOS PAPILEDEMA•3. , , , CEFALEA CONFUSION SOMNOLENCIA , ESTUPOR ALTERACIONES

, , VISUALES DEFICITFOCAL , CONVULSIONES COMA•4. , CARDIOMEGALIAFALLACARDIACA•5. , OLIGURIA UREMIA•6. , NAUSEA VOMITOS

CONDICION CLINICA

TERAP.PARENTERALLABETALOLENALAPRILATNICARDIPINANITROPRUSIATO

TERAP.ORALCAPTOPRILLABETALOLCLONIDINANIFEDIPINA

CARACTERÍSTICAS CLINICAS1. > 130 DIASTOLICA mmHg2 PAPILEDEMA3. , , ,CEFALEACONFUSIONSOMNOLENCIA

, ESTUPORALTERACIONES, , VISUALES DEFICITFOCAL

,CONVULSIONES COMA4. NAUSEAS YVOMITOS

DIAGN.DIFERENCIAL CON CATASTROFES INTRACRANEANAS: RESPUESTA A LA MEDICACION

EN 1 A 12 HORAS

LABETALOLNITROPRUSIATOURAPIDILFENOLDOPAM

SITUACIONES “ADRENERGICAS”:INTUBACIONDESPERTARDOLOR INTENSOCLAMPEO AORTICOCIRUGIA CARDIACA O CAROTIDEA

ESMOLOL - NITROPRUSIATO SODICO

EN CIRUGIA CARDIACA SE PREFIEREN:NITROGLICERINA, ESMOLOL,

LABETALOL,FENOLDOPAM

HTA, PALPITACIONES, TAQUICARDIA, CEFALEA,SUDORACION PROFUSA, PALIDEZ, ANSIEDAD O NERVIOSISMO, TEMBLORES, NAUSEAS Y VOMITOS

FEOCROMOCITOMAINT.IMAO-TIRAMINAREBOTE DE CLONIDINA

CONSUMO DE COCAINA

1ºFENTOLAMINA2ºESMOLOL OLABETALOL

1ºFENTOLAMINAO NITROPRUSIATONO: BETA BLOQ.

HIPERTENSION: ¿CAUSA O CONSECUENCIA?

FURSEMIDANITROGLICERINANITROPRUSIATO

ENALAPRILATFENOLDOPAM

NO: BETA Y CALCIO BLOQUEANTES

DISECCION AORTICA: NITROPRUSIATO + BETA BLOQUEANTE

INFARTO AGUDO: NITROGLICERINA + ATENOLOL-ESMOLOL E.V.

ANGINA INESTABLE: NITROGLICERINA +ATENOLOL - ESMOLOL E.V. NO: NITROPRUSIATO

EQUILIBRIO: DESCENSO TENSIONAL VS. FLUJO PLACENTARIO

SI T.A.D. >115 mm Hg O SI HAY ECLAMPSIA:HIDRALAZINA E.V.+ MAGNESIO E.V.O LABETALOL, URAPIDIL O Ca ANTAG.

NO: DIURETICOS, NPS O ENALAPRILAT