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Crush Syndrome

D. CAILLOCE SAMU 87

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Crush Syndrome

•  Rhabdomyolyse Traumatique

•  Syndrome d'écrasement des membres

•  Syndrome de compression

Situation d’ischémie avec écrasement des masses musculaires entraînant de très fortes pressions intra-compartimentales puis d’une reperfusion au dégagement des victimes. Syndrome clinique et biologique dû à la lyse des fibres musculaires striées squelettiques dont le contenu est libéré dans la circulation générale.

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Crush Syndrome •  Historique

–  Tremblement de terre de Messines (Sicile,1908).

–  Bombardements de Londres. BYWATERS, 1941.

–  Agadir 1960.

–  Guerre du Liban.

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Crush syndrome

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Crush Syndrome •  Situations "courantes":

–  Accident de la route avec incarcération et compression

–  Accident de travail (bâtiment, mines...)

–  Accidents agricoles (Tracteurs)

–  Brûlures électriques

•  Situations plus exceptionnelles –  Tremblement de terre, glissement de terrain....

–  Panique de foule

–  Accident de train...

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Crush Syndrome

•  Compressions isolées, progressives

•  Compressions associées à d'autres traumatismes

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Compressions des Membres (Crush)

•  Compression pure lente et prolongée »  Accident à la levée de la compression

•  ACR par hyperkaliémie

•  Détresse circulatoire par acidose et hypovolémie

»  Accident plus tardif : Insuffisance rénale aiguë •  Acidose, myoglobinurie, hypovolémie

•  Compression "impure" avec traumatisme violent »  Broiement des masses musculaires

»  Fractures, plaies..;

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Physiopathologie

•  Phénomènes locaux –  Myolyse

–  Ischémie tissulaire

•  Atteinte rénale spécifique –  Précipitation intratubulaire de la myoglobine en milieu acide

–  Hypoperfusion rénale par hypovolémie

nécrose tubulaire aiguë

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MYOLYSE

ISCHEMIE TISSULAIRE

TISSUS CIRCULATION REIN

activateurs de la coagulation

enzymes protéolytiques

myoglobine

POTASSIUM

Thrombi C.I.V.D.

Fibrinolyse

Hémolyse

Myoglobinémie

HYPERKALIEMIE

GLOMERULOPATHIE

Myoglobinurie

TUBULOPATHIE

ANAEROBIOSE

CHOC CARDIOGENIQUE

Acidose Métabolique

Oedème cellulaire

Oedème tissulaire

hypovolémie

CHOC HYPOVOLEMIQUE ANURIE

potassium

sodium eau

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Conduite à Tenir Pré-hospitalière

•  2 buts –  Lutte contre l'hyperkaliémie

–  Prévenir l’hypovolémie

•  Prévention insuffisance rénale

•  Prévention hypothermie

•  Analgésie

•  Garrot / Amputation ???

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CAT Hyperkaliémie

•  Surveillance scope ++ –  QT court, T amples et étroites, puis

–  élargissement QRS et bradycardie par paralysie sinusale puis

–  disparition onde P puis

–  RIVA

•  Alcalinisation ??

•  Furosémide

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CAT Insuffisance Rénale

•  Prévention du choc hypovolémique –  Remplissage vasculaire

»  Colloide cristalloides ??

»  SSH probablement bénéfique (diurése osmotique)

•  Alcalinisation ??

•  Furosémide ??

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CAT Analgésie

•  Anesthésie loco-régionale •  Kétamine / Morphine ou Fentanyl / BZD •  ISR avec Kétamine/célo ?

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•  Garrot ? –  à éviter si possible

–  Sauf si

»  si réanimation trop tardive

»  geste de sauvetage

•  Amputation –  Si désincarcération impossible ou trop longue

–  Si risque évolutif (éboulement, explosion)

–  Personnel entraîné

•  Antioxydant ?? NAC ??

•  Antibiothérapie ??

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CAT suite

•  Soutien psychologique ++

•  Protection thermique

•  Pb du dégagement avant l'arrivée du Médecin –  Les signes peuvent être discrets

»  déficit moteur par exemple

–  Penser au CRUSH !

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Phase Hospitalière

•  Examens biologiques : –  Iono

»  Hyperkalièmie précoce »  Hyperphosphorémie, hypocalcémie

–  CPK »  CPK > 1000 UI ( modérée < 7000, sévère > 16 000 )

–  Myoglobinémie (meilleure surveillance que CPK qui a une cinétique retardée) –  Urée créat –  pH : Acidose métabolique

•  Sonde Urinaire : –  myoglobinurie (urine rouge en pH alcalin, brun-rouge en pH acide) –  Bandelette urinaire (si – risque faible d’i. rénale)

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Phase Hospitalière – Traitement général

Le but : lutte contre l’hypovolémie expansion volémique amines vasopressives ??

DIURESE ALCALINE MAINTENIR LA DIURESE 2 à 3 ml/Kg/h

recherche d’un pH urinaire > 7 diurétique ? Furo / diamox ? mannitol

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Phase Hospitalière – traitement général

Expansion volémique : cristalloides + HCNO3 14p mille

Correction hyperkaliémie. Ne pas corriger l’hypocalcémie

Hémodiafiltration si besoin

Transfusion (Ht autour de 30-35 %)

Correction CIVD / Héparinothérapie

AB pour anaérobie systématique

Chirurgie (aponévrotomie)

Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med, 1990, 322:825-829.

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Phase Hospitalière – traitement local

Aponévrotomie de décharge

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Crush Syndrome – Conclusion

Problème d’ischémie suivi de reperfusion.

•  assurer une perfusion efficace aux muscles atteints ainsi qu’aux autres organes qui souffrent d’un état inflammatoire généralisé, provoqué par les réactions du tissu musculaire à la reperfusion.