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Dr CAILLOCE IADE 2012 1 / 20
Crush Syndrome
D. CAILLOCE SAMU 87
Dr CAILLOCE IADE 2012 2 / 20
Crush Syndrome
• Rhabdomyolyse Traumatique
• Syndrome d'écrasement des membres
• Syndrome de compression
Situation d’ischémie avec écrasement des masses musculaires entraînant de très fortes pressions intra-compartimentales puis d’une reperfusion au dégagement des victimes. Syndrome clinique et biologique dû à la lyse des fibres musculaires striées squelettiques dont le contenu est libéré dans la circulation générale.
Dr CAILLOCE IADE 2012 3 / 20
Crush Syndrome • Historique
– Tremblement de terre de Messines (Sicile,1908).
– Bombardements de Londres. BYWATERS, 1941.
– Agadir 1960.
– Guerre du Liban.
Dr CAILLOCE IADE 2012 4 / 20
Crush syndrome
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Crush Syndrome • Situations "courantes":
– Accident de la route avec incarcération et compression
– Accident de travail (bâtiment, mines...)
– Accidents agricoles (Tracteurs)
– Brûlures électriques
• Situations plus exceptionnelles – Tremblement de terre, glissement de terrain....
– Panique de foule
– Accident de train...
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Crush Syndrome
• Compressions isolées, progressives
• Compressions associées à d'autres traumatismes
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Compressions des Membres (Crush)
• Compression pure lente et prolongée » Accident à la levée de la compression
• ACR par hyperkaliémie
• Détresse circulatoire par acidose et hypovolémie
» Accident plus tardif : Insuffisance rénale aiguë • Acidose, myoglobinurie, hypovolémie
• Compression "impure" avec traumatisme violent » Broiement des masses musculaires
» Fractures, plaies..;
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Physiopathologie
• Phénomènes locaux – Myolyse
– Ischémie tissulaire
• Atteinte rénale spécifique – Précipitation intratubulaire de la myoglobine en milieu acide
– Hypoperfusion rénale par hypovolémie
nécrose tubulaire aiguë
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MYOLYSE
ISCHEMIE TISSULAIRE
TISSUS CIRCULATION REIN
activateurs de la coagulation
enzymes protéolytiques
myoglobine
POTASSIUM
Thrombi C.I.V.D.
Fibrinolyse
Hémolyse
Myoglobinémie
HYPERKALIEMIE
GLOMERULOPATHIE
Myoglobinurie
TUBULOPATHIE
ANAEROBIOSE
CHOC CARDIOGENIQUE
Acidose Métabolique
Oedème cellulaire
Oedème tissulaire
hypovolémie
CHOC HYPOVOLEMIQUE ANURIE
potassium
sodium eau
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Conduite à Tenir Pré-hospitalière
• 2 buts – Lutte contre l'hyperkaliémie
– Prévenir l’hypovolémie
• Prévention insuffisance rénale
• Prévention hypothermie
• Analgésie
• Garrot / Amputation ???
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CAT Hyperkaliémie
• Surveillance scope ++ – QT court, T amples et étroites, puis
– élargissement QRS et bradycardie par paralysie sinusale puis
– disparition onde P puis
– RIVA
• Alcalinisation ??
• Furosémide
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CAT Insuffisance Rénale
• Prévention du choc hypovolémique – Remplissage vasculaire
» Colloide cristalloides ??
» SSH probablement bénéfique (diurése osmotique)
• Alcalinisation ??
• Furosémide ??
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CAT Analgésie
• Anesthésie loco-régionale • Kétamine / Morphine ou Fentanyl / BZD • ISR avec Kétamine/célo ?
Dr CAILLOCE IADE 2012 14 / 20
• Garrot ? – à éviter si possible
– Sauf si
» si réanimation trop tardive
» geste de sauvetage
• Amputation – Si désincarcération impossible ou trop longue
– Si risque évolutif (éboulement, explosion)
– Personnel entraîné
• Antioxydant ?? NAC ??
• Antibiothérapie ??
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CAT suite
• Soutien psychologique ++
• Protection thermique
• Pb du dégagement avant l'arrivée du Médecin – Les signes peuvent être discrets
» déficit moteur par exemple
– Penser au CRUSH !
Dr CAILLOCE IADE 2012 16 / 20
Phase Hospitalière
• Examens biologiques : – Iono
» Hyperkalièmie précoce » Hyperphosphorémie, hypocalcémie
– CPK » CPK > 1000 UI ( modérée < 7000, sévère > 16 000 )
– Myoglobinémie (meilleure surveillance que CPK qui a une cinétique retardée) – Urée créat – pH : Acidose métabolique
• Sonde Urinaire : – myoglobinurie (urine rouge en pH alcalin, brun-rouge en pH acide) – Bandelette urinaire (si – risque faible d’i. rénale)
Dr CAILLOCE IADE 2012 17 / 20
Phase Hospitalière – Traitement général
Le but : lutte contre l’hypovolémie expansion volémique amines vasopressives ??
DIURESE ALCALINE MAINTENIR LA DIURESE 2 à 3 ml/Kg/h
recherche d’un pH urinaire > 7 diurétique ? Furo / diamox ? mannitol
Dr CAILLOCE IADE 2012 18 / 20
Phase Hospitalière – traitement général
Expansion volémique : cristalloides + HCNO3 14p mille
Correction hyperkaliémie. Ne pas corriger l’hypocalcémie
Hémodiafiltration si besoin
Transfusion (Ht autour de 30-35 %)
Correction CIVD / Héparinothérapie
AB pour anaérobie systématique
Chirurgie (aponévrotomie)
Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med, 1990, 322:825-829.
Dr CAILLOCE IADE 2012 19 / 20
Phase Hospitalière – traitement local
Aponévrotomie de décharge
Dr CAILLOCE IADE 2012 20 / 20
Crush Syndrome – Conclusion
Problème d’ischémie suivi de reperfusion.
• assurer une perfusion efficace aux muscles atteints ainsi qu’aux autres organes qui souffrent d’un état inflammatoire généralisé, provoqué par les réactions du tissu musculaire à la reperfusion.