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Diabetes na infância: novas perspectivaspara nossos pacientes
ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA
FCMSCSPSanta Casa - SP
Osmar Monte
Tratamento do DM1Dieta Insulina
Atividade física
Tratamento Ambulatorial do DM 1
Volume 26 Supplement 1 January 2003 pp S33-S50
Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus
[American Diabetes Association: Clinical Practice
Recommendations 2003: Position Statement]
Metas do tratamentodo DM - glicemia
Glicemia pré-prandial90-130 mg/dL
Glicemia pós-prandial<180 mg/dL
HbA1c <7%*
*Valor normal 4 a 6% HPLC
Metas do tratamentodo DM - lípides
LDL<100mg/dL
HDL>40 mg/dL
Triglicéride<150 mg/dL
Metas do tratamentodo DM - PA
PA máxima<1300 mmHg
PA mínima<80 mmHg
Volume 25(2) February 2002 pp 275-278
Defining the Relationship Between Plasma Glucose and
HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the
Diabetes Control and Complications Trial
Rohlfing, Curt L. BES; Wiedmeyer, Hsiao-Mei MS;
Little, Randie R. PHD; England, Jack D.;
Tennill, Alethea MS; Goldstein, David E. MD
MPG versus HbA1c; n = 1,439; r = 0.82; PG (mmol/l) = (1.98 · HbA1c)-4.29.The dashed line indicates the regression line.
170 mg/dL
7%
Tratamento do DM1Dieta Insulina
Atividade física
“Geral”
Contagem decarboidratos
Dieta - Contagem de Carboidratos
Dieta
Individualizada(hábitos alimentares)
IdadeSexo
Atividadefísica
Chame anutricionista.
Quefome!
Uh!
Uh!
Tratamento do DM1Dieta Insulina
Atividade física
Insulinizaçãoeficiente
Auto monitorizaçãoglicêmica
Tratamento do DM1Dieta Insulina
Atividade física
Diária eregular
Ajuste dadieta/insulina
80
40
0
08.00 13.00 16.00 19.00
8
6
4
2
Insu
lin
a (m
U/L
)
Gli
cose
(m
mo
/L)
Horários das Refeições
Indivíduos normais : valores normais com 95% Cl.
Homeostase da Glicose : Perfil Dia/Noite
Owens et al, 2001
Ação rápida Ação Intermediária
Perfis Simulados de Insulina
Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus
Insulina basal + insulina rápida ou ultra-rápida
Simulação do padrão fisiológico de secreção da insulina pelo pâncreas
Produção hepática de glicose ⇒ reposição basal
Ajuste da dose de insulina pela glicemia de jejum
Ingestão alimentar ⇒ reposição em bolus
Ajuste da dose de insulina pela glicemia pré-prandial
+ conteúdo e tipo de refeição (contagem de CH)
Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus
Farmacocinética da NPH (subcutânea)
Brange et al, 1999
NPH (0.7 /U/kg)
NPH (0.45 /U/kg) 2x/d
Normal
Insu
lina
(mU
/L)
80
60
40
20
0
12:0006:00 18:00 24:00 06:00h
Insulina Basal 5mU/l
Regimes de insulina “Basal”
5
10
0
5
10
0
5
10
04 14 24 4 14 24 4 14 24 4 14 24
Visita 2
Visita 3
Rit
mo
de
Infu
são
de G
licos
e (
mg/
kg/ m
in)
Horário (h)
Indivíduo 4
Indivíduo 15
Indivíduo 30
Indivíduo 6
Indivíduo 16
Indivíduo 31
Indivíduo 8
Indivíduo 24
Indivíduo 33
Indivíduo 11
Indivíduo 25
Indivíduo 51
Variabilidade Intra - Individual da NPH
10
5
00 14 24hr
Indivíduo 410
5
00 14 24hr
Indivíduo 30
1) Perfil de ação quadrado, i.e., sem picos, ação prolongada imitando a secreção pancreática
Perfil Ideal da Insulina Basal
2) Administração em dose única
3) Duração do efeito durante 24 horas
4) Efeitos reproduzíveis e previsíveis
5) Efeitos farmacodinâmicos semelhantes aos da bomba de insulina
6) Redução do risco de hipoglicemia noturna
Perfil Ideal da Insulina Basal
Insulinas basal disponíveis
Glargina(Lantus)
Detemir(Levemir)
Dose única diária(2 doses?)
2 doses diárias(dose única?)
Insulina para bolus
Insulinas ultra rápida disponíveis
Lispro Aspart
Mesmo perfil de ação
Insulina Glargina vs NPH: Perfil de Ação
(Valores médios a cada hora)
Tempo (h) após a injeção S.C.= Final do período de observação
0
1
2
3
4
5
6
0
Glic
ose
Índi
cede
uti
lizaç
ão(m
g/kg
/h)
Insulina glargina
Insulina NPH
30 2010
Lepore M et al. Diabetologia, vol 42, pg A233, Abstract 877, 1999
N= 20
Insulina Glargina:Estudo de Cinética em DM1
Lepore et al. Diabetes , 49: 2142-2148, 2000
Horário (horas)
Ritmo de Infusão de Glicose Glicose Plasmática
µm
ol/K
g/m
in
mm
ol/l
24
16
8
0
8
10
12
0 8 16 24 0 8 16 24
Horário (horas]
NPH Ultralenta Insulina glarginaCSII
Comparação com outras insulinas em pacientes com diabetes tipo 1
N= 20
Flexibilidade no Horário de Administração em Pacientes DM1(Glargina)
01
2
34
5
67
89
Antes doCafé
Antes do Jantar
Ao deitar
Grupos de tratamento
A1c
(%)
7,4% 7,5%7,5%
Hamann, A et als.Diabetes Care, vol 26: 1738-1744, 2003
N= 378
0
8
16
25
33
41
50
Total EventosSintomáticos
Hipoglicemiasnoturnas
Hipoglicemiasgraves
% P
acie
nte
s
Glargina
NPH
P=0.0116
Insulina Glargina vs NPH :Hipoglicemia em Pacientes DM1
Ratner et al. Diabetes Care, 23 : 639- 643, 2000.
P= 0,0117P= 0,0219
N= 53449,2%
39,9%
27,1%
18,2%
5,6%1,9%
EXUBERA: insulina inalável
• Insulina humana
recombinante
• Partículas de 1- 3 µm para absorção pulmonar
• Pó seco para inalação oral embalada em
blisters
EXUBERA. Bula do produto. Pfizer; 2006.
Patton JS et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:781-801.
• O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolar
Partícula deEXUBERA
Líquido alveolar
Epitéliopulmonar
Epitéliocapilar
Capilar
Distribuição pulmonar de EXUBERA
EXUBERA é indicada parautilização pré-prandial
Desjejum JantarAlmoço
co
ncen
tração
de I
nsu
lin
a
Não DM
DM 2
EXUBERA
EXUBERA 6 mg
Insulina lispro SC 18 U
Insulina regular SC 18 U
0
20
40
60
80
100
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600
Perfil farmacodinâmico de EXUBERAT
axa
de in
fusão
de g
lico
se
méd
ia(%
do
máxim
o)
Tempo (min)
Heise et al. Diabetes 2000; 49: suppl 1
Inalador EXUBERA
Reference Guide for Healthcare Professionals EXUBERA. Kent, United Kingdom: Pfizer Inc; December 2005.
Fechado
Aberto
projetada para conterinsulina em aerossol
antes da inalação
Câmara transparente
fornece a pressão necessária para a
dispersão do pó através de mecanismo de bomba
de ar na base do dispositivo
(não é necessário bateria)
Base
dispersa o pó do blister na câmara
Ativador
disponíveis em doses de 1 mg (verde) e 3 mg (azul)
Blisters
Copyright © 2005 American Diabetes Association from Skyler JS et al. Diabetes Care, Vol. 28, 2005; 1630-1635.
Modificado com permissão de The American Diabetes Association.
Insulina SC (n=159)
EXUBERA (n=159)
5
6
7
8
9
10
Basal 6 12 18 24
Duração do Tratamento (semanas)
Triagem
A1c m
éd
ia (
%)
+D
P
Eficácia (A1C) comparável à insulina regular humana SC em DM 1: Skyler et al.
318 pacientes, 12- 65 anos, A1c media 8,2%
Controle glicêmico mantido por até 4 anos
Estudo Aberto, de Longo Prazo
Skyler J et al. Diabetes. 2004;53(suppl 2):A115.
Duração do Tratamento EXUBERA(meses)
0 3 12 18 42 4824 30 366
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
A1
c M
éd
ia(%
)
*IC 95%, 54,58 a -5,97.
1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635.
3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362.
-40
-30
-20
-10
0
10
*
*
Alt
era
ção
Méd
ia e
m r
ela
ção
à
GP
P B
asal (
mg
/dL
)
*
vsConvencional1
vsIntensiva2
vsConvencional3
Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2
EXUBERA
Insulina SC
∆ - 30
∆ - 7∆ - 9
Glicemia pós-prandial: EXUBERA comparável ou superior à terapia SC
Glicemia de jejum: EXUBERA promove reduções consistentemente maiores do que a insulina SC
*Diabetes tipo 1: vs Intensivo: IC 95%, -43,39 a -6,95; vs Convencional: IC 95%, -57,50 a -21,6. Diabetes tipo 2:
1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635.
3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362.
-40
-30
-20
-10
0
10
*
* *
EXUBERA
Insulina SC
vsConvencional1
vsIntensiva2
vsConvencional3
Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2
∆ - 25 ∆ - 40
∆ - 16Alt
era
ção
Méd
ia e
m r
ela
ção
à
GP
J B
asal (
mg
/dL
)
Eventos hipoglicêmicos graves
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.
Ta
xa
de
Eve
nto
s H
ipo
gli
cê
mic
os
Gra
ve
s(E
ve
nto
s/1
00
In
div
ídu
os
-Mê
s)
0
1
2
3
4
5
6
EXUBERA
Comparador
n = 487 n = 480 n = 757 n = 617n = 691 n = 686
DM 1 DM 2Utilizando Insulina
DM 2Sem uso prévio
de insulina
• Eventos adversos respiratórios mais comuns:
– Tosse e dispnéia
• Função pulmonar:
– Alterações pequenas, não-progressivas no VEF1
observadas com EXUBERA, que revertem com a descontinuação do tratamento
• Histologia, malignidade:
– EXUBERA não está associada a alterações histológicas ou risco de câncer de pulmão
Perfil de segurança pulmonar
Teste de função pulmonar: VEF1
Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.
VEF1 (volume expiratório forçado primeiro segundo)
Mede calibre das vias aéreas e volume pulmonar
Programa EXUBERA
4.000 pacientes 43.000 testes
Alterações na função pulmonar
Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.
Pequenas
Ocorrem no início do tratamento
Não progressiva
Reversíveis
EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
Segurança pulmonar:Acompanhamento do paciente
Espirometria basal >>>>>>>>>> repetir no 6º mês
Espirometria anual (mesmo em assintomáticos)
Redução do VEF1 > 20% em relação ao basal
Descontinuar EXUBERA Espirometria mais freqüente
Dispnéia durante o tratamento
Avaliação pulmonar/cardíaca
Descontinuar EXUBERA
Relevante?
Condutas recomendadas frente aos resultados obtidos na espirometria
Nota: Em caso de dispnéia recomenda-se avaliação pulmonar e cardíaca.
Descontinuar terapia com Exubera*Declínio ≥ 20% em relação ao VEF1
basal, confirmado por dois testes
Conduta médica recomendadaResultado da espirometria
Testes de espirometria durante o tratamento(após 6 meses de tratamento e depois anualmente)
Uso de Exubera não recomendado.VEF1 < 70% do valor previsto
Conduta médica recomendadaResultado da espirometria
Teste de espirometria basal(exame inicial, antes do tratamento)
Importante• Antes de iniciar o tratamento com Exubera*, o paciente deve ser
submetido a um exame basal de espirometria para medir o VEF1.
• Após os 6 primeiros meses de terapia e depois anualmente o pacientedeverá ser submetido a uma espirometria de acompanhamento.
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.
Contra-indicações de EXUBERA
• Contra-indicações específicas de EXUBERA
– Pacientes não devem fumar durante a terapia com
EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6
meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERA
• Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA
deve ser descontinuado imediatamente devido ao
risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser
utilizado um tratamento alternativo
– Doenças pulmonares instáveis ou mal controladas
(incluindo asma e DPOC graves)
EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
Outras informações importantes para prescrição
EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
Técnicas adequadas de inalação
Instruçõesao paciente
Limpeza e manutenção do inalador
GestaçãoSubstituir EXUBERA
↓
Insulina SC
Antes de fazer a prescrição
EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
Solicitar espirometria
VEF1 ≥ 70% do esperado
VEF1 < 70% do esperado
Possibilita prescrição
Contra-indica prescrição
Peso Corporal (Kg)
Posologia de EXUBERA
EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.
0,15 mg/Kg Dose total diária
(mg)
60 Kg 0,15 mg/Kg 9 mg
x =
x =
ou +
+
Não há regras fixas para a dose de insulina.
Dose inicial recomendada
Dividir a dose total em 3 doses antes das refeições
café
almoço
jantar
3 mg
3 mg
3 mg
3 mg
3 mg
1 mg
1 mg
1 mg
Insulina nasal (fase 2/3)
Insulina VO (fase 2/3)
Volume 26(5) May 2003 pp 1655-1656
Metformin and Insulin in Type 1 Diabetes: The first step
[Letters: Comments and Responses]
Meyer, Laurent MD; Guerci, Bruno MD, PHD
Pensamos que a metformina possa ser benéfica para o DM1
que esteja com sobrepeso ou obeso, que esteja recebendo
altas doses de insulina e com HbA1c>8%. A metformina
pode ser muito útil nesses pacientes, mas deve-se ter muito
cuidado para se evitar complicações como a acidose láctica
embora, em nossa experiência, seja rara no diabético tipo 1.
e tipo 2.
Volume 26(5) May 2003 p 1655
Metformin in Type 1 Diabetes: Is this a good or bad idea?
[Letters: Comments and Responses]
Faichney, J. David MD, FACP; Tate, Philip W. MD
Quando é razoável e defensável usar metformin no DM 1?
Sugerimos que a metformina deva ser evitado a não ser que
se atinja os seguintes critérios: 1) a resistência insulínica esteja
claramente interferindo com o controle satisfatório da glicemia
apesar da intervenção no estilo de vida. 2) o risco de CAD seja
minimizado por intensivo programa de insulinização, auto
controle glicêmico, glicemias < 300 mg/dL e supervisão médica
regular. 3) o paciente receba orientação tal que possa entender
o potencial risco de acidose láctica e 4) que a eficácia seja com
freqüência avaliada para justificar o uso contínuo da metformina
Volume 25(12) December 2002 pp 2153-2158
The Benefits of Metformin Therapy During Continuous
Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of
Type 1 Diabetic Patients
[Original Article: Clinical Care/Education/Nutrition]
Meyer, Laurent MD1; Bohme, Philip MD1; Delbachian,
Irene MD1; Lehert, Philippe PHD2,3; Cugnardey, Nathalie MD4;
Drouin, Pierre MD1; Guerci, Bruno MD, PHD1
The Benefits of Metformin Therapy During Continuous
Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of
Type 1 Diabetic Patients
Conclusão
O total de 23% dos pacientes no grupo com metformina e nenhum
do grupo placebo, teve sucesso com o tratamento. Portanto pode-se
concluir que a terapia adicional com Metformina pose ser justificada
em pacientes diabéticos tipo 1 tratados com bomba de infusão e
que necessitem altas doses de insulina basal.
Metformina no DM1ObesidadeResistênciainsulínica
Altasdoses deInsulina
HbA1c > 8%
Supervisão médica constante
Bomba de Infusão
CSII = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion
300
250
200
70
0 4 8 12 16 20 24 hs
Glic
ose
mg/
dL
basal
bolus Glicemia pré-refeição+ contagem de CH
Medtronic MiniMed 508 Doing Its Job. Naturally.
http://www.minimed.com
Accu-chek.com.br
In t
ho
usan
ds
U.S. Pump Usage
Total Patients Using Insulin Pumps
6.6k 11.4k20k
35k
60k
120k
157k
195k
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
'90 '92 '94 '96 '98 2000 2001 2002
Industry Estimates 2001
Insulin Pumps in Children and Adolescents[CME Review Articles: Pediatric Endocrinology]
Plotnick, Leslie M.D.*; Clark, Loretta R.N., CDE*
Vantagens e benefícios da bomba de insulina
1)Insulinemia mais fisiológica2) Menor variação da glicemia3) Melhor controle da glicemia noturna4) Ajuste fino sem injeções adicionais5) Estilo de vida mais flexível:
viagens, horário de sono,horário e conteúdo das refeições
Desvantagens e riscos da bomba de insulina
1)Trabalho aumentado para decisões em relação à diabetes2) Infecção no local do cateter3) O uso apenas de insulina de curta ação pode desencadear
problemas agudos:hiperglicemiacetosecetoacidose diabética
Seleção do candidato ao uso de bomba
1) Maturidade (não idade)2) Motivação (criança e família)3) Expectativa realística4) Habilidade para entender o mecanismo da bomba
mecanismo eletrônico da bombacontagem de carboidrato – decisão da dose
5) Disposição para realizar o trabalho necessáriomonitorização – anotações
6) Boa comunicação entre a criança, pais e médico
Conclusões:
A bomba de infusão de insulina é uma ferramenta útil no tratamentodo diabetes na infância e no jovem. Com o entendimento cuidadoso
dos benefícios e riscos, com a seleção cuidadosa dos pacientes efamília e com educação adequada ela é bem aceita.
Seu uso propicia bom controle metabólico e melhora do estilo de vidadas crianças e jovens com DM1.
Insulin Pumps in Children and Adolescents
Glicosímetros
Várias marcase
modelos
Auto monitorização7 pontos
Jejum
2 hs apóscafé
Pré-almoço
2 hs apósalmoço
Pré-jantar
2 hs apósjantar
Ao deitar
Madrugada
Não é nadafácil !
CGMS® System Gold ™Continuous Glucose Monitoring System
http://www.minimed.com
http://www.minimed.com
Holter de Glicose - Resultados de Ponta de DedoG
licos
e m
g/dL
Horário do dia
3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM
Café da manhã AlmoçoTardio
CheckPós
Prandial
Jantar Deitar
40
20
30
10
0
xx
xx
CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
Glic
ose
mg/
dL
Horário do dia
3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM
Café da manhã AlmoçoTardio
CheckPós
Prandial
Jantar Deitar
40
20
30
10
0
xx
Hiperglicemia Noturna
Holter de Glicose – Sistema CGMS
CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
Holter de Glicose – Sistema CGMSOs testes de ponta de dedo podem encobrir hipoglicemias entre os testes . O holter de glicemia mostra estes resultados , inclusive as hipoglicemias noturnas.
Meio-dia Meia-noite
Glic
ose
(mg/
dL)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM
Meia-noite
CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
Os testes de ponta de dedo podem encobrir hiperglicemias que são observadas com o holter de glicemia.
Meio-dia Meia-noite
Glic
ose
(m
g/dL
)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM
Meia-noite
Holter de Glicose – Sistema CGMS
CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
O holter de glicemia permite observar o fenômeno do alvorecer.
Meio-dia Meia-noite
Glic
ose
(m
g/dL
)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM
Meia-noite
Holter de Glicose – Sistema CGMS
CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System
The Guardian™
Continuous Glucose Monitoring System
Protect your child or yourself with Guardian
http://www.minimed.com
The Paradigm® WirelessDiabetes Management System
Comunicação automática bomba →→→→ monitor
http://www.minimed.com
The Paradigm® Family of Insulin Pumps(model 512 and 712)
1) Normal bolus
for everyday needs
2) Square Wave™
bolus for more time
3) Dual Wave™ bolus
for the next level of control
http://www.minimed.com
The Paradigm Link™ Blood Glucose Monitor
Ideal For Pump Users
Managing Diabetes Just Got Easier
Optimizing Your Therapy
http://www.minimed.com
ParadigmPAL™ Software
A new convenient programming option
http://www.minimed.com
The Medtronic MiniMed 2007 Implantable InsulinPump System
Implantable Insulin Pump System
Investigational Device. Limited by US law to
investigational use only.
The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump SystemPhysiologic Insulin Absorption
http://www.minimed.com
Medical Progress: Islet Transplantation as a Treatment
for Diabetes - A Work in Progress
Volume 350(7) 12 February 2004 pp 694-705
Muitos problemas importantes devem ainda ser resolvidosantes que o transplante de ilhotas possa tomar seu lugar
como uma opção terapêutica convencional.
Conclusão:
Volume 27 Supplement 1 January 2004 p S105
Pancreas Transplantation in Type 1 Diabetes[American Diabetes Association: Clinical Practice
Recommendations 2004: Position Statement]
American Diabetes Association
RECOMENDAÇÕES
O transplante de pâncreas deve ser considerado como alternativa terapêutica
para pacientes com iminente ou estágio final da doença renal que estejam
em plano de transplante de rim.
Na ausência de indicação de transplante renal, o transplante de pâncreas
somente deve ser considerado em pacientes que exibam esses 3 critérios1) História freqüente de complicações agudas e graves
2) Problemas clínicos ou emocionais com a insulinoterapia exógena
que sejam tão graves para tornar-se incapacitados.
3) Falhas consistentes do manuseio da insulina para prevenir complicações
agudas.
O transplante células beta apresenta potencial vantagens sobre o de pâncreas.
Entretanto, atualmente, isso é um procedimento experimental ainda
requerendo a imunossupressão e deve ser realizado apenas em centrosespecializados e sob rígido controle.
RECOMENDAÇÕES
O que cobramos do indvíduo com Diabetes Mellitus ?
Aceitar o inaceitável: Doença crônica
Controlar o incontrolável: Glicemia
Mudar o imutável: Hábito alimentar
Esperar o inesperável: Hipoglicemia
Ajustar o inajustável: Plano alimentar
Saciar o insaciável: Compulsão
Desfrutar o indesfrutável: Festas
Compreender o incompreensível: Mudanças
Viver com a incurável DIABETESGAD-H.I.A.ESalvatore Dali
ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIASanta Casa - SP
Osmar MonteCarlos A LonguiLuis E P CalliariCristiane KochiClaudia D C Faria
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