長期照護機構品質監測 - tait.mohw.gov.tw · 2 長期照護品質的概念 效率 效果...
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長期照護機構品質監測
台東基督教醫院
護理部 倪頌惠
98、8、8
WHO(1984)~健康照護的目標即維持與提升病患的生活
品質
生活品質~對生活的滿意度、自尊、生理及心理的安寧
,健康、快樂、調適、生命價值、人際關係
、及社會參與等功能狀態(Wilkin,1986)。
照護品質~護理人員在執行專業時所表現的全部特徵與
特性。
Kosa(1989)~真正有效的照護品質應包含臨床及關懷兩
方面。
照護品質照護品質
2
長期照護品質的概念
效率
效果
可近性
接納度
提供者的能力
長期照護品質之重點長期照護品質之重點
☆由於病人改善不明顯,無法用一般的結果品質評值觀察其照護結果,且品質評值必須有長時期的敏感度。
☆必須同時包含不同的照護評估方式,因為這些照護彼此是互補的。
☆必須評估不同的照護提供來源,尤其居住在家中的功能障礙者,家庭照護的品質尤其重要。
☆評值長期照護品質時不只考慮醫療照護層面,應涵蓋到個人照護、生活、社會等層面。
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照護品質之評值架構照護品質之評值架構
Donabedian~『結構---過程---結果』
(structure-process-outcome)模式
Ø結構~健康照護輸送的人力資源
Ø過程~醫療服務提供者及支持系統的所有
醫療照護程序和活動
Ø結果~照護過程的結果和產出
結構品質結構品質
★提供者(service providers)及個案的特性~機構的硬
體、人力和組織特質;強調組織特性對品質的影響。
★醫療機構之設備、床位數、人員素質、病患與工作人員之
比例等。
★相關研究~工作人員素質、人員混合(staffing mix)、
工作人員的輪換(turnover)、薪資與津貼、管理與領導
結構、機構大小、地區、義工制度、年齡與身體狀況、補
助、教育程度等。個案特性則包括年齡、性別、民族等。
★優點~簡便易行
★缺點~評價多為提供者之條件與能力,與品質之間並不一
定相等
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☆服務提供者與病人之間的互動,包括技術和人際關係
的過程。
☆瞭解服務提供者和接受者間差異,建立指引、方法及
工作守則,並監測過程中的有效性,是確保服務過程
品質的常用方法。
☆講求技術(skills)、適當性(appropriateness)與
持續性(continuity),目標在希望照護達到有效性
以及減少變異。
過程品質過程品質
◇指服務對象在接受服務一段時間後所產生的變化。
◇關心病人接受照護後最後呈現的結果。
◇是所有品質中最受重視者,在認知與感受上最容易與
照護品質連結,也最容易被提供者、病人或家屬所評
估瞭解。
◇Kane(1995)~好的結果品質就是達成結果和預期結果
一樣好或更好。
結果品質結果品質
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★長期照護著重於功能上的評估,因病人身心功能直接影
響照護內容、數量和密度。
★相關研究~指標包括死亡率、住院率、機構內褥瘡、功
能狀態的改變、傷害、尿失禁、體重減輕、竊盜或虐
待、工作人員受傷或生病、及感染性疾病的發生等
(IOM,1996)
★Kane(1995)~提出數個整體性結果評值指標,包括生理
功能、身體功能(ADLs;IADLs)、認知功能(cognitive
function)、痛苦與不適感、情感、社會活動、社會關係
、滿意度。
護理之家照護品質之沿革護理之家照護品質之沿革
★早期~結構及過程 近年~結果
★ 1986年~美國The Institute of Medicine (IOM) 的護理之家規範委員會 (Committee on Nursing Home Regulation) 指出:標準化評估工具為改善照護品質的根本,有必要發展一
套能滿足病患及家屬個別需求的綜合式評估工具。
★1987年~OBRA’87 統一住民評估的重要。★1988年~由美國健康照護財務署(HCFA)主導、發展住民評估系統Resident Assessment Instrument (RAI)
★主要目的~以住民為中心的品質指標,幫助機構照顧者提供
有品質的照護、協助住民達到身體(physical)、心智(mental)
、與社會心理(psychosocial)功能的最大執行能力。
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HCFAHCFA介入品質提升介入品質提升
★建立並推動操作標準
★提供改善方案和照顧提供者的技術協助
★提供消費者在意的品質資訊,以利他們
做決定
★提供品質導向的支付和給付範圍的決定
,依據績效提供報酬
MDS MDS ◎包含身體、心理及社會之整體功能(biopsychosocial
functioning)可視為長期照護病患之結果指標(楊,民88)。
◎MDS就是一個具有代表性的整體性評估工具。◎MDS起源~OBRA法案通過後,即要求HCFA規劃一套標準化的長期照護評估工具。
◎1990年~該量表初版。◎ MDS評估量表分為:護理之家/慢性病照護(Nursing Homes/Chronic Care)居家照護(Home Care)急性照護(Acute Care)心理衛生(Mental Health)急性後期照護(Post-Acute Care)其中護理之家/慢性病照護評估量表是OBRA法案通過,第一個被應用在長期照護機構的評估工具。
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各種MDS量表略有不同,但主要內容大致包括:
個案基本資料、認知功能、溝通與聽覺、視力、情緒與行
為、生理功能、失禁情形、疾病診斷、健康狀況和疾病預
防、營養及水分攝取、牙齒狀況、皮膚狀況、環境衛生、醫
療服務的利用及藥物之使用等,大部分在評估病患最近七天
的狀況。當完成MDS量表的收集後,評估人員可參考
Assessment Protocols將收集的資料整理並分析主要之照護
問題,依據Triggers找出照護對策,執行一段時間之後再評
價照護效果。
護理之家機構照護品質指標之探討~從住民家屬立場談起
環境~硬體、軟體護理專業能力~判斷力、緊急處理能力品質管理~工作流程、監督提供照護者的態度社會互動需求的滿足
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憂鬱症狀的盛行率
有憂鬱症狀但沒接受治療的盛行率
怪異或問題行為的盛行率
行為與情緒狀態
出現知覺與溝通相關問題的盛行率知覺與溝通功能
認知功能障礙盛行率
認知功能退化發生率
認知活動規劃
認知功能
照護結果指標健康及功能評估
住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標Kane(1995)~提出數個整體性結果評值指標,包括生理功能、身體功能(ADLs;IADLs)、認知功能(cognitive function)、痛苦與不適感、情感、社會活動、社會關係、滿意度
住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標
大小便失禁盛行率
使用留置導尿管盛行率
如廁訓練
排泄功能
跌倒盛行率(發生率)
其他意外盛行率
走失
意外事件處理流程及措施
意外傷害
完全臥床的盛行率
住民ADL退化發生率有功能限制之住民接受功能訓練的比例
住民自我照護技巧訓練
身體活動功能
照護結果指標健康及功能評估
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住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標
體重顯著改變盛行率
管灌盛行率
脫水盛行率
定期營養評估
營養狀況
泌尿道感染盛行率
皮膚
腸胃道
呼吸道
眼、耳、鼻、喉
感染控制
1-4級壓瘡盛行率(發生率)胰島素依賴型糖尿病沒有接受足部護理的盛行率
約束部位皮膚受損
皮膚照護
照護結果指標健康及功能評估
住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標
使用身體約束的盛行率
沒有參與活動或活動參與太少的盛行率
滿意度
照護環境、工作人員態度
生活品質
發生疼痛的頻率
疼痛的程度
疼痛評估及相關照護措施
疼痛處置
照護結果指標健康及功能評估
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長期照護機構品質監測長期照護機構品質監測
跌倒指標監測
壓瘡指標監測
機構內感染指標監測
非計畫性體重改變指標監測
約束指標監測
非計畫性轉至急性醫院住院指標監測
六項品質指標
長期照護機構品質監測長期照護機構品質監測
滿意度
洗手技術/時機正確率照護指標監測
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定義
『跌倒』指住民因非預期性跌落至地面或其他平面
『傷害』只因跌倒而導致身體部分的組織或功能破壞
目的:探討及分析住民跌倒的發生率、發生原因及身體
傷害程度,以作為預防跌倒在發生或減輕跌倒所
造成的傷害程度。
跌倒指標跌倒指標
計算公式
跌倒發生密度:指住民於照顧期間,記錄於相關文件之跌倒事件發生狀況公式:跌倒發生密度=當月住民跌倒件數 ×100%
當月總住民人日數某一原因造成跌倒之比率:因下述某一原因造成跌倒之比率(一)因住民健康狀況而造成跌倒:因住民健康狀況如昏眩、虛弱等造成
跌倒。(二)因治療或藥物反應而造成跌倒:因照護處置而造成跌倒。(三)因環境中危險因子而造成跌倒:因設備或環境障礙如地板濕滑、地
面物品等而造成跌倒。(四)因其它因素而造成跌倒:非因上述原因所造成之跌倒。附註:僅能擇ㄧ計算,勿重複計算原因
跌倒指標跌倒指標
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跌倒傷害嚴重度某級之比率=跌倒傷害嚴重度某級事件數 ×100%當月住民跌倒造成傷害件數
重複跌倒者佔跌倒者之比率:跌倒次數大於一次的住民人數,佔有跌倒紀錄人數的比率。
公式重複跌倒者佔跌倒者之比率=跌倒次數>1 次的住民人數 ×100%
有紀錄跌倒住民人數
跌倒指標跌倒指標
Ø跌倒高危險評估及預防跌倒措施的正確性
Ø檢核機制
Ø跌倒情境分析?真因正確性
Ø改善措施是否具個別性?含照護團隊的介入
Ø重複跌倒原因分析
跌倒指標跌倒指標
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定義:非營養計畫或藥物使用預期效果,所造成的體重減輕
或增加。
目的:利用具體量化的資料與記錄,定期追蹤、分析個案體
重增加或減少的原因,將有助於機構監測個案非計畫
性的體重改變程度,進而藉由營養照護服務、及護理
計畫來改善。
非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標
非計畫性體重減輕比率
非計畫性體重減輕比率=入住超過30天且體重減輕5%以上的住民數 ×100%
入住超過30 天(含)的住民數
非計畫性體重增加比率
非計畫性體重增加比率= 入住超過30天且體重增加5%以上的住民數 ×100%
入住超過30 天(含)的住民數
非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標
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注意事項
1.機構自行決定監測日期,之後每月的同一日、同一班進行測量。
2.體重測量儀器的矯正與正確性必須定期矯正及監控。3.應避免人為操作上的誤差。4.被測量的住民應排除增加體重的因素,例如:尿布、衣服等。
非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標
瞭解住民的營養史、疾病史
BMI(身體質量指數)的測量營養問題原因分析
個別化的飲食設計
評估水分需求
管餵盛行率、脫水盛行率
非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標
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定義:身體約束(physical restraint)指利用設備或器材於個案身上,限制個人在其環境中的活動自由或接近他們
身體自由度的過程。包括:約束帶、約束背心、餐板
、手套等;不包括床欄及藥物使用。
目的:監測機構內住民受約束過程中之照護品質,以維護住
民之基本人權及安全。
約束指標約束指標
計算公式身體約束發生密度公式:身體約束發生密度= 當月受身體約束住民總人數 ×100%
當月總住民人日數因某原因而使用身體約束比率公式:因某原因而使用身體約束比率= 當月因某原因而使用身體約束人數 ×100%
當月受身體約束住民總人數
備註:1.僅能擇ㄧ計算,勿重複計算原因。2.某原因包括:預防跌倒、預防自拔管路、預防自傷、行為紊亂、協助治療及其他因素;請依序計算其比率。
約束指標約束指標
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計算公式住民有多重身體約束(二種以上)比率公式:多重身體約束(二種以上)比率= 當月受身體約束二種以上人數 ×100%
當月受身體約束住民人數
約束移除成功率約束移除成功率=當月移除身體約束至少維持24小時以上之住民人數 ×100%
當月受身體約束住民人數
約束指標約束指標
注意事項:1.身體約束:指單次的使用身體約束事件。2.不論醫囑的次數或醫囑更新的次數,身體約束事件的計算是以受約束者一開始約束至約束解除為止,受約束者可能在24 小時內經歷多次的身體約束事件;可能在一次的約束時間持續24 小時或更長。
3.短暫的將約束解開以便檢查肢體循環,執行全關節活動、如廁、進食等,皆不能視為約束事件終止。
4.床欄使用不包括在指標計算中。5.化學性的約束不包括在指標計算中。6.移除約束成功率,以解除約束時間至少持續一天以上。7.住民進食時應鼓勵至餐桌進食,減少使用輪椅餐板。排除非因約束理由而約束,如協助進食…等原因。
約束指標約束指標
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定義:「壓瘡」是指個體局部皮膚,因長時間受到外在持續的壓力或剪力與摩擦力,致使該區的血液與淋巴腺通路阻塞,微血管內血流降低,組織因而缺氧。而血液灌流下降,導致無法有效移除新陳代謝產生的廢物,組織發生酸中毒,血管通透性增加,水腫相繼出現,終令細胞壞死,而產生壓瘡
(Maklebust,1987;Bride,1993)。目的:收集與估計壓瘡點盛行率並分析原因,以利壓瘡防
治
壓瘡指標壓瘡指標
壓瘡點盛行率:某一個特定的時間點有壓瘡人數 (例如每月的某一天)公式:壓瘡點盛行率=測量當日有壓瘡住民人數 ×100%
測量當日住民人數某級數壓瘡點盛行率某級數壓瘡點盛行率= 測量當日有(一處或多處)某級壓瘡住民人數 ×100%
測量當日總住民人數
壓瘡發生率(非必要性指標)定義:指住民入住護理之家後,於居住期間因故發生壓瘡的人次。公式:壓瘡發生率= 入住後始發生壓瘡發生總人次 ×100%
當月住民總人數
壓瘡指標壓瘡指標
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壓瘡分類第1 級壓瘡:皮膚完整但局部皮膚受壓處,其壓力去除後30
分鐘,局部皮膚發紅現象仍存在。第2 級壓瘡:局部皮膚呈現紅腫,表皮、真皮破損,會疼痛
且有滲出液,有可能出現水泡;傷口表面潮濕(分泌物),但沒有壞死組織。
第3 級壓瘡:真皮及皮下組織受損,傷口有漿液(膿液)或血液滲出;傷口周圍有結痂及壞死的組織;傷口基部與傷口邊緣連接處可能有淺行凹洞,以火山口披蓋著痂板。
第4 級壓瘡:全層皮膚破損,傷口深到骨頭、筋膜及肌肉;局部組織呈現焦痂、潰爛的壞死組織,出現潛行深洞廔管,有滲出液,並散佈惡臭的異味。
壓瘡指標壓瘡指標
Ø建立壓瘡防範管理方案
Ø壓瘡高危險評估量表
Ø指標收集報表
Ø分析異常管理:
分析頻率:月、季、半年、年
比較基準:同儕、同期
歸因:照護問題、健康問題、設施設備
貢獻度:作為檢討改善以提升品質
壓瘡指標壓瘡指標
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定義:非計畫性轉至急性醫院住院係指排除無法抗拒的
因素後,住民非預期性的住院。
目的:
1.探討機構住民罹患慢性疾病及潛在之感染問題,以了解長期照護機構住民經常反覆住院的原因予以列
入品管指標監測之。
2.探討並分析住民非計畫性轉至急性住院照護的原因。
非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標
計算公式
入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院比率公式:入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院比率=入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院人次 ×100%
當月新住民人次
非計畫性轉至急性醫院住院比率
公式:
非計畫性轉至急性醫院住院比率=當月非計畫性轉至急性醫院住院人次×100%當月住民總人次
非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標
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因某原因非計畫性轉至急性醫院住院比率
公式:
因某原因非計畫性轉至急性醫院住院比率=
因某原因非計畫性轉至急性醫院住院人次 ×100%當月非計畫性轉至急性醫院住院人次
備註:「某原因」指心血管代償機能減退、腸胃道出血、骨
折、感染、其他內外科之各項變項,依序列出計算。
注意事項:排除癌症末期患者
非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標
üü擬定機構住民症狀處理原則作業指引,做為護理人員擬定機構住民症狀處理原則作業指引,做為護理人員
臨床照護作業指引,降低非必要之轉診住院頻率臨床照護作業指引,降低非必要之轉診住院頻率
üü擬定住民轉急診就醫(住院)交班單擬定住民轉急診就醫(住院)交班單
üü住民狀況列入監控,必要時列入團隊會議討論住民狀況列入監控,必要時列入團隊會議討論
üü定期追蹤住民狀況及確立診斷定期追蹤住民狀況及確立診斷
üü確認機構危險因子,擬定改善對策及計畫確認機構危險因子,擬定改善對策及計畫
非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標
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定義:入住72 小時後發生,有症狀,有醫囑治療者。
目的:收集院內感染的發生密度及分析原因,以
利應用適當照護措施,減少感染之發生。
機構感染指標機構感染指標
總感染發生密度公式: 總感染發生密度=當月總感染人次 ×1000‰
當月總住民人日數呼吸道感染發生密度公式: 呼吸道感染發生密度= 當月呼吸道感染人次 ×1000‰
當月總住民人日數下呼吸道感染發生密度公式:下呼吸道感染發生密度= 當月下呼吸道感染人次×1000‰
當月總住民人日數泌尿道感染發生密度公式: 泌尿道感染發生密度= 當月泌尿道感染人次 ×1000‰
當月總住民人日數
機構感染指標機構感染指標
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使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度
公式:使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度=當月使用存留導尿管的泌尿道感染人次 ×1000‰
當月使用存留導尿管總人日數
未使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度
公式:未使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度=當月未用存留導尿管的泌尿道感染人次 ×1000‰
當月未用存留導尿管總人日數
疥瘡感染發生密度
公式: 疥瘡感染發生密度= 當月疥瘡感染人次 ×1000‰當月總住民人日數
機構感染指標機構感染指標
結 論長期照護的最終目標,不只希望長期照護
病患活的久,病情受控制,而是要活得好,享
有高品質的生活。要有效率的推展長期照護工
作,在品質方面,需要整合資源,做最有效之
運用,且發展有效及真正能反映照護品質的評
值指標,且能確實執行;如此,現在的老人或
病患,也許就是將來的我們,能夠真正享受
高品質的照護。
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