gerer les risques infectieux au bloc operatoire©a-iade/l... · selon les zones ou elle est portée...
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GERER LES RISQUES INFECTIEUX AU BLOC OPERATOIRE
Myriam Larrède Florence BinardEOHH2012
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BLOC OPERATOIRE
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2
4Florence Binard
5Florence Binard
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Epidémiologie
� 3ème cause d’infection nosocomiale (14.2%, enquête Prévalence nationale 2006) après l’infection urinaire (40%) et l’infection pulmonaire (20%)
� En chirurgie, infection aussi fréquente que l’infection urinaire (30% chacune)
� Incidence des ISO variables selon type de chirurgie et type de patient
� 1% pour chirurgie propre chez des patients à faible risque
� 20% après chirurgie sale chez patients à risque (NNIS 3)
� Taux moyen en France = 1.26% en 2006 (2.04% en 1999, Surveillance RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigations et de Surveillance des IN)
� 50% superficielle
� 50% profonde ou organe/espace (43%, Rapport RAISIN 2008)
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Conséquences des ISO
� Responsables directement ou indirectement du décès dans 4% des cas
� Augmentation de la durée de séjour de 4 à 8 jours en moyenne
� Augmentation du coût (Rapport du Sénat – 2006 – A Vasselle)
Articles ISO DMS CoûtCoello 2005 (incidence, mortalité, coûts induits par les ISO dans 140 hôpitaux entre 1997 et 2001)
Amputation Hystérectomie Prothèse de hanche
+21 j (13,2j sans ISO) +3,3 j (5.1 j sans ISO)
6103 £9 59£6626£
Whitehouse 2002 (conséquences des ISO entre 1997 et 1998 dans 2 EDS)
Avec ISO +14 j 24 344$ (6636$ sans ISO
McGarry 2004 (impact d’une ISO par S. aureus sur DMS et coûts entre 1994 et 2000)
>70 ans avec ISO
Jeunes avec ISO
22j (7j sans ISO)
14j (7j sans ISO)
85 650$ (32000$ sans ISO) 45 770$
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Physiopathologie des ISO
� Contamination surtout péri-opératoire� Origine endogène
� Germes déjà présents au niveau du site opératoire (chirurgie propre-contaminée et classes >)
� Germes de la flore cutanée (chirurgie propre)� Exple: chirurgie propre cardiaque ou orthopédique: 75 à 80% des S.aureus
responsables des ISO sont identiques à ceux présents en préopératoire dans le nez du patient opéré
� Origine exogène� Transmission aérienne: rare (équipement des salles d’intervention avec traitements d’air
efficaces), observée surtout en chirurgie propre� Flore des personnels soignant rarement en cause (règles strictes tenues, hygiène)� Contamination par du matériel contaminé exceptionnelle (stérilisation, désinfection,
usage unique)
� Contamination post-opératoire� Lâchage de suture, fistules
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Germes responsables
� Chirurgie propre
�Staphylococcus aureus (40%), SCN (10 à30%)
�Flore cutanée
� Chirurgie non propre
�Escherichia coli, entérocoque, autres entérobactéries, Pseudomonas
� Infection souvent polymicrobienne
�Flore digestive
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Facteurs de risque des ISO
� Facteurs de risque liés au terrain� Âges extrêmes de la
vie� Maladies sous-
jacentes� Diabètes, ID
� Obésité� Dénutrition� Infection à un autre
site� Hospitalisation
préalable prolongée
� Facteurs liés au geste opératoire� Classe de
contamination d’Altemeier
� Urgence� Durée d’intervention� Expérience de
l’opérateur� Chirurgie
hémorragique ou hémostase difficile
� Reprise opératoire précoce
1111
Prévention des ISO
� Préparation cutanée :� Dépilation si nécessaire (technique la moins traumatisante, au +
près de l’intervention mais déconseillée en salle d’intervention)� Douche (même gamme d’antiseptique que le produit utilisé pour
l’antisepsie)� Antisepsie cutanée et muqueuse du site opératoire, en 5 temps
� Durée de séjour préopératoire la + courte possible� Durée de l’intervention la plus courte (� tissus
endommagés par écarteurs, aspirations, � pertes sanguines)
� Limiter les indications du drainage
1212
Prévention des ISO
� Maintien de la T° corporelle (évite vasoconstriction, retard
de cicatrisation, � durée de séjour)� Désinfection chirurgicale des mains, procédures
d’habillage et de gantage codifiées
� Environnement du bloc opératoire : qualité de l’air,technique d’entretien locaux et matériels (stérilisation, désinfection), respect tenue vestimentaire, comportement…
� Antibioprophylaxie (protocole)� Qualité du geste chirurgical, hémostase soigneuse,
champ opératoire propre à la fermeture…
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Généralités
� BLOC OPERATOIRE : ensemble de plusieurs salles et annexes réunies dans une même unité géographique
� SALLE D ’INTERVENTION : unité ou se pratique les interventions chirurgicales
� ZONE PERI OPERATOIRE : espace de l’équipe chirurgicale
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Généralités
� BLOC OPERATOIRE =HAUT RISQUE INFECTIEUX=Zone protégée
� Respect du principe d’asepsie progressive� Définitions de zones à niveau de risque différents
(vestiaires, salle de transfert, sas de décartonnage …)
� Procédure de passage d’une zone à une autre� Nécessite rigueur et comportement adapté� Maitrise de la qualité de l’environnement, air
surface ,aérobiocontamination)
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Concept d’Asepsie progressive
ZONE 0 ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5
Site
opératoire
incision
Chirurgien
Instrumentiste
Table
Instruments
Ampli,
microscope
robot…
Salle
intervention
Préparation
chirurgien
Pré anesthésie
Arsenal stérile
Circulation
Bureau
Salle de repos
SSPI
Vestiaire
Transfert
..
Péri stérilisation
Principe de pression différentielle: surpressionsuffisante et stable(au minimum 15 Pa) limitant turbulence à l’ouverture des portes
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Principe d’asepsie progressive
D’après Th. Hoet : le bloc opératoire contemporain
Couloir
Arsenalstérile
IntubationExtubation
Salled’opération
Pré-Désinfectio
n
Préparation.Chirurgiens.
IntubationExtubation
Arsenalstérile
Chirurgiens
Circuits
Malades
Matériel
Salled’opération
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Ancienne architecture des blocs opératoires Séparation circuits propres et sales
Couloir d’élimination des déchets et du matériel prédésinfecté
« Couloir propre »
Circuit chirurgiens Circuit malades Circuit matériel
Salle d’opérations Salle d’opérations
pré désinfectionHabillagechirurgical
arsenalstérile
arsenalstérile
préparationpatient
préparationpatientlavage chirurgical
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Architecture
� Salle d ’opération� Spacieuse environ 40 m2� Matériaux sol/murs /lisses nettoyables� Pas de bois
� Revêtements plastiques� Pas de joint, de carrelage� Éviter placards, tiroirs, casiers muraux� Favoriser matériel mobile, facilement nettoyable et déplaçable
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Architecture
� Les fenêtres et baies vitrées ne s ’ouvrent pas� Les portes : au moins aux entrées des salles
d ’interventions doivent être à commande non manuelle.
- Ouverture coulissante pour moins perturber l ’aérolique de la pièce.
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Concept de la salle vide� Eviter l’encombrement
� Limiter l’empoussièrement
� Faciliter les opérations d’entretien
� favoriser les équipements mobiles� ne rien stocker dans les salles d’intervention� prévoir les locaux de stockage adaptés
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Bloc opératoire
� ANNEXES� Arsenaux de DM Stériles� Réserves stériles et non stériles� Préparation Chirurgiens� Préparation Malades� SSPI
� Bureaux, office…
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Salle de surveillance post-interventionnelle SSPI
� Recommandations de la SFAR (sept. 1994)� 1,5 poste minimum par salle d’intervention
� 10 à 12 m² par emplacement
� permettre la prise en charge d’un patient bénéficiant de précautions complémentaires
� équipée de postes pour l’hygiène des mains (Distributeurs de PHA ,Lavabos)
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Moyens de prévention liés àl’environnement du bloc opératoire
� Respect de la tenue vestimentaire de bloc
� Qualité de l’air� Comportements adaptés� Entretien des locaux et matériels
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Tenue de bloc
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Tenue de bloc
� Tunique Pantalon� Limite la diffusion de micro-organismes, protège
du risque biologique� Doit être portée par tous (soignants, visiteurs)� Non tissé ou tissu barrière de qualité� Bas de pantalon resserrés +/- tunique dans le
pantalon(effets cheminée) � Adaptée à la taille de la personne
� Revêtue et enlevée dans le vestiaire
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Tenue de bloc: au vestiaire
� On enlève la tenue hospitalière ou civile� Lavage simple des mains réalisé avant de mettre et
après avoir enlevé sa tenue � Cheveux courts ou attachés� Ongles courts, sans vernis� Effets personnels dépassant interdits� Montre accrochée, facilement nettoyable� Badges nominatifs thermocollés ou attachés,
facilement nettoyables� Lunettes de vues nettoyées tous les jours
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Tenue de bloc
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Tenue de bloc
� COIFFE� Non tissé à usage unique Pas de tissus� Englobe toute la chevelure, peut être différente
selon les zones ou elle est portée cagoule, coiffe IDE,Charlotte…
� Positionnée au vestiaire par tous ,et conservée durant toute l’activité au bloc, même hors intervention, hors présence patient
� Portée aussi en SSPI� Changée entre chaque intervention si déchirée ou
souillée
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Tenue de bloc
� Masque chirurgical� Obligatoire à l ’entrée de la salle d ’opération, même en l’absence du patient
� recouvre le nez, la bouche et le menton� changé entre chaque intervention et /ou toutes les
3 heures maximum � nécessite une hygiène des mains au retrait� Jeté si inutilisé
� Jamais autour du cou
� Jamais dans la poche
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Tenue de bloc
� Protections oculaires � Si risque de projections
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Tenue de bloc
� Chaussures
� Sabots réservés au bloc opératoire de préférence
� Couleur dédiée
� Nettoyage désinfection en machine , tous les jours et au moins une fois par semaine
� Visiteurs /sabots gérés par le service ou àdéfaut des couvres-chaussures
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Tenue dans la zone péri-opératoire
� Habillage chirurgical pour l’équipe Chirurgiens/opérateur, aides, instrumentiste
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Tenue de bloc: recommandations
� Elle ne dépasse en aucun cas la porte du vestiaire…..
� Si dérogation, elle est recouverte d’une blouse blanche fermée� Coiffe et masque ôtés
� Elle est obligatoirement retirée pour la prisede repas à l’extérieur du Bloc …
� Elle est protégée par une sur blouse fermée si prise de collation à l’intérieur du Bloc
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Qualité de l’air au bloc opératoire
1 minute de conversation =de 15.000 à 20.000 particules ≥≥≥≥ 0,5 µµµµm
Toux : 700 000 particules>0,5umEternuement : 1 400 000 particules>0,5umConversation de une minute : 15 à20 000 particules Lettre P : 100 particules, lettre D : 30 particules<0,5um
36Pr AM Rogues - DES Chir-Avril 2012
Qualité de l’air au bloc opératoire
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Qualité de l’air au bloc opératoire Émission de particules
38Pr AM Rogues - DES Chir-Avril 2012
Qualité de l’air au bloc opératoire
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1 2 3 4 5 6 7Cinétique d’aérobiocontamination en cours d’intervention(Flux turbulent Joubert et coll, Lyon 1980)
Nbre de PNC/m3
Installation du patient
Intervention
Fermeture
Sortie du patient
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Traitement de l ’air� Éviter l ’aérobiocontamination
(contamination aéroportée liée à la présence de particules viables )
� Paramètres à respecter� Température :valeurs attendues 19°à 26°� Taux d’humidité :valeurs attendues 45 à 65%� Renouvellement d ’air : 25à 60 Vol /heure� Surpression :valeurs attendues >15Pa
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Traitement d ’air
� Différent selon les blocs opératoire� Conventionnel à flux turbulent (ISO 7)� Flux unidirectionnel (ISO 5 /ISO6)
� Plafonds soufflants� Flux laminaire (horizontal ou vertical)
� Péri stérilisation, arsenaux… ISO 8
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Traitement d ’air
� Le renouvellement d ’air (en air neuf ou air recyclé) va permettre l ’élimination des PNC rapidement
� Le taux de renouvellement sera différent selon les installations
� Les filtrations se feront en centrale ou en plafond selon les installations
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Une Centrale de Traitement d’Air
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Qualité de l’air au bloc opératoire
Le niveaude filtration
Ladiffusion
Lasurpression
Le taux derenouvellement
+++
Salle d’intervention
Traiter l’air c’est agir sur
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1
Rejet
Extérieur
CEX N°
1
Air
Neuf CTA N°1
2
Filt
res
Gra
vim
étriq
ue
E.GlacéeE.105° E.105°Vapeur
ClapetsCoupeFeu
ContrôleTempératureHygrométrie
RéglageTempérature
Reprise
Reprise
Filt
res
Gra
vim
étriq
ueFi
ltre
sG
ravi
mé
triq
ue
Filtr
es
Abs
olus Clapets
CoupeFeu
ClapetsCoupe
Feu
LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type II- 1/6 )LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type II- 1/6 )
LOCAL RECEVANT DES PATIENTSA HAUT RISQUE
PRINCIPE DE FILTRATION :
1 Étage en CTAX
2 Étages en CTA
1 Étage Absolu en Terminale
1 Étage Absolu en gaine
PRINCIPE DE BRASSAGE D’AIR :
1 CTA avec recycleur Auxiliaire
1 CTA Assurant le Brassage
1 CTA avec Plusieurs recycleurs
PRINCIPE DE RENOUVELLEMENT D’AIR :
Avec débit de fuite
Avec Extracteur auxiliaire en local
X
X
X
Tout Air NeufX
Air Neuf et air recyclé
CHU de BORDEAUX
Hôpital Groupe SudService : Froid/ClimAuteur :R.Vacquier -S.D ’AmicoDate : le 18.11.03
Système à flux turbulent tout air neuf
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Flux turbulent air neuf ou air recyclé
16
46
Flux unidirectionnel
47
Filtres Absolus
Air
Neuf
Débit de Fuite
CTA N°
ContrôleTempératureHygrométrie
RéglageTempérature
ContrôleSurpression
E.GlacéeE.105° E.105°
1
Inter A/MClimat
RepriseReprise
Recycleurs
Air Recyclé
Filt
re s
Gra
vim
ériq
ues
Filt
re s
Opa
cim
ériq
ues
Filt
re s
Gra
vim
étriq
ues
Filt
re s
Gra
vim
étriq
ues
ClapetsCoupeFeuClapets
CoupeFeu
Vapeur
LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type I-1/10)LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type I-1/10)
Variateurde Vitesse
ContrôleTempératureHygrométrie
Vitesse
Hôpital Groupe SudService : Froid/ClimAuteur :R.Vacquier -S.D ’AmicoDate : le 18.11.03
LOCAL RECEVANT DES PATIENTSA HAUT RISQUE
PRINCIPE DE FILTRATION :
1 Étage en CTA
X 2 Étages en CTA
1 Étage Absolu en Terminale
1 Étage Absolu en gaine
PRINCIPE DE BRASSAGE D’AIR :
1 CTA avec recycleur Auxiliaire
1 CTA Assurant le Recylage
1 CTA avec Plusieurs recycleurs
PRINCIPE DE RENOUVELLEMENT D’AIR :
X
X
Avec débit de fuite
Avec Extracteur auxiliaire en local
X
Tout Air Neuf
X Air Neuf et air recyclé
X 1 CTA, 1 local
CHU de BORDEAUX
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Plafond soufflant
17
4965
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Choix du traitement de lChoix du traitement de l’’air air
� « En chirurgie de classe 1, notamment avec implantation de prothèse articulaire, une ventilation de la salle d’intervention avec un flux unidirectionnel est associée à un taux d’infection du site opératoire plus faible qu’avec une ventilation en flux non unidirectionnel »
Recommandations pour la pratique cliniqueInfection ostéo-articulaire sur matériel – SPILF 2009
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Maintenir la surpression� portes fermées, éviter les allées-venues
� Surveiller température et pression de la salle� enregistrer les résultats � Alerter les services techniques en cas
d’importants déséquilibres
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Respecter les circulations d ’air� Bouches de reprises libres d’accès
� Entretien des grilles de reprise
� Entretien des grilles de soufflage et changement filtres /services techniques
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Qualité de l’air au bloc opératoire
� Vérifications des pressions par � Manomètre à aiguilles ou à mercure� Afficheur analogique
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Contrôle du système de ventilation
• Vérification de l’extraction
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Qualité de l’air au bloc opératoire
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Qualité de l’air au bloc opératoire� Cinétique de décontamination
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Qualité de l’air …aussi….
� Services d’onco-hématologie� Chambres pour greffés� Unités de grands brûlés� Zone de conditionnement des services de
stérilisation centrale � Actes invasifs
� Pose de sonde ou cathéters (hémodynamique)
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Comportement
� Dans la salle d ’intervention :� Limiter le nombre de personnes en salle
(vidéoconférence)� Limiter les conversations et les allées et venues
� Respecter les fermetures de porte� Respecter la tenue vestimentaire� Respecter les règles d’asepsie et d’hygiène des
mains � Respecter les zones stériles du champ et de la
table
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SURFACES AU BLOC OPERATOIRE
� Rôle direct dans la genèse de l’infection difficile àdémontrer
� Possible vecteur secondaire pour les mains ou le matériel
� Contribue à l ’aérobiocontamination� Entretien avant, entre chaque intervention et en
fin de programme, selon protocoles en vigueur.
Environnement
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Les surfaces inanimées peuvent faciliter la transmissi on
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
XXXX représente surfaces avec culture positive à ERV
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EnvironnementAssurer un essuyage humide des surfaces
•Utiliser un détergent désinfectant. Vérifier visuellement la propreté
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Environnement
� Dans la salle d ’intervention
� Pratiquer un essuyage humide des surfaces (tables, chariot) avant d’y déposer des DM
� Hiérarchiser les gestes du plus propre au plus sale� Ne jamais déplacer les mains au dessus des
champs ou table opératoire� On présente les DM , on ne les jette pas sur la table…
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Gestion des dispositifs médicaux
� Tout matériel entrant dans le bloc doit passer par un sas de « dé cartonnage » +/- nettoyage de l ’emballage externe
� Tout support, chariot, roues doit subir un essuyage humide
� Eviter de faire entrer les lits en salle� La première poche de tout DM stérile entrant en
salle d ’opération doit être retirée � Privilégier les textiles à UU ou non émetteur de
particules , microfibres � champs, draps de table d’opération…
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Gestion des dispositifs médicaux
� Niveau d’exigence et de traitement requis � selon site opératoire� Selon la zone dans la salle d’intervention
� La table d’instrumentation sera préparée� au plus près de l’acte opératoire
� dans la salle d’intervention
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Traitement de l’airFiltration terminale
Taux de RenouvellementSurpression
+Personnels
(nombre limité, tenue, comportement , asepsie, hygiène des mains, gestion du matériel …)
=GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
Au total:
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Surveillance de l’environnement Compteurs de particules
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67
Surveillance de l’environnement Aérobiocollecteur
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Surveillance de l’environnement Surfaces
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Résultats attendus
� SURFACES� Salles ≤ 5UFC /25 cm2� Locaux annexes ≤ 25
UFC /25 cm 2� Pas de bactéries
potentiellement pathogène ou champignons filamenteux
� AIR� ISO 5 /plafond ≤5UFC /m3� ISO 7 / flux turbulent≤ 20 UFC
� ISO 8 (locaux annexes) ≤ 100 UFC
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Le patient
� Hygiène du patient en service� Douche, dépilation
� Préparation du champ pratiquée au bloc opératoire selon protocole précis
� Traçabilité/ fiche de liaison � Bloc /Unité
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Le patient
� Respect des « douanes »
� Passage par sas de transfert� Lit propre� Patient transféré sur chariot ou table
d ’opération� Pas de lit en salle
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Conclusion: recommandations SFAR
� Les risques en rapport avec l'anesthésie relèvent schématiquement d'une des trois situations suivantes � Utiliser un matériel mal désinfecté, non désinfecté ou
non stérilisé� Réaliser des actes contaminants ou des procédures effectuées sans respecter les règles d'asepsie et hygiène des mains
� Adopter un comportement ou une organisation du travail inadéquate.
25
73
Conclusion
� Check List ouverture de salle
� Check List / HAS
� Recommandations� Instructions
� Visite de risque� Cartographie
� Surveillance bactériologique� Air,, Surfaces, Eau
� Qualification salle� Comptages Particulaires� Cinétique de
décontamination
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