kelompok 10
Post on 19-Jan-2016
26 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Skenario
Mr. Adul, a 60 years old man, lives in Palembang, came to the hospital because of headache
since 2 years ago which getting worse in the last 2 months. He also had night sweating and
suffered from generalized itching, particularly after taking a warm bath. He had no history of
smoking. He denied had a chronic fever, chills, cough or abnormal bleeding.
Physical examination:
- Plethoric face
- No lymphadenopathy
- Heart : 80x/m, regular, the sound is normal
- Lung examination is normal
- Abdomen : soft and tender, splenomegaly (S2), liver not palpable.
Laboratory result:
CBC: hemoglobin 19,6 mg/dl, hematocrites: 59%, leucocytes 20.000/mm3, diff.count
8/3/10/60/15/4, platelets 710.000/mm3, erithrocytes : 6.000.000/mm3.
Additional information:
RBC mass: 38 ml/kg, oxygen saturation: 98/5, erythropoietin level: decreased, leukosit alkaline
phospatase: increased, bone marrow: hipercellularity, normal maturation, cytogenesis: normal,
46xy.
I. Klarifikasi Masalah
a. Headache : sakit kepala karena peningkatan tekanan intracranial
b. Night sweating : berkeringat pada malam hari
c. Generalized itching : gatal di seluruh tubuh
d. Chronic fever: peningkatan tubuh lebih dari 37oC
e. Chills : menggigil
f. Cough : ekspulsi udara tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru
g. Abnormal bleeding : pendarahan abnormal
1
h. Plethoric face : wajah berwarna kemerahan karena darah dalam jumlah berlebihan
i. Lymphadenopathy : pembesaran kelenjar limfe
II. Identifikasi Masalah
a. Tn. Adul, 60 tahun, tinggal di Palembang mengalami sakit kepala sejak 2 tahun yang lalu
dan semakin memburuk sejak 2 bulan terakhir.
b. Tn. Adul juga berkeringat di malam hari dan merasa gatal diseluruh bdan, khusunya
setelah mandi air hangat.
c. Tn. Adul tidak memiliki riwayat merokok dan dia menyangkal mengalami demam kronis,
menggigil, batuk, atau perdarahan yang tidak normal.
d. Pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan lab
III. Analisis Masalah
a. Bagaimana patofisiologi sakit kepala dalam kasus?
- Etiologi
Dalam keadaan fisiologis, jumlah darah yang mengalir ke otak adalah 50 - 60 ml per
100 gram otak per menit. Jadi jumlah darah untuk seluruh otak, yang kira-kira
beratnya antara 1200-1400 gram adalah 700-840 ml per menit. Dari jumlah darah itu,
satu pertiganya disalurkan melalui tiap arteri karotis interna dan satu pertiga sisanya
disalurkan melalui susunan vertebrobasilar. Daerah otak tidak berfungsi bisa karena
secara tiba-tiba tidak menerima suplai darah lagi karena arteri yang memperdarahi
daerah tersebut putus, kekurangan atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi
secara mendadak atau secara berangsur-angsur (Mardjono, 2008).
Pada Tn Adul terjadi hiperviskositas. Peningkatan jumlah total eritrosit akan
meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan :
Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan menimbulkan
eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.
Penurunan laju transpor oksigen
2
Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai
gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark)
seperti di otak, yang akan bermanifestasi sebagai sakit kepala.
- Patofisiologi :
Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah lambat
hipoksia sakit kepala
Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah lambat
kongesti pelebaran pembuluh darah sakit kepala
b. Mengapa sakit kepala Tn. Adul makin memburuk 2 bulan terakhir?
Sakit kepala memburuk 2 bulan terakhir akibat progesifitas penyakit yang meningkat.
c. Bagaimana etiologi dan patofisiologi berkeringat pada malam hari?
Etiologi :
- Menopause, masa transisi saat seorang perempuan akan memasuki menopause
seringkali menyebabkan seseorang mengalami keringat berlebih dan kondisi ini
merupakan penyebab yang sangat umum dari perempuan berusia menopause.
- Hiperhidrosis idiopatik, suatu kondisi yang mana kelenjar keringat di tubuh terlalu
banyak memproduksi keringat dan hingga kini belum diketahui penyebab medis yang
diidentifikasi.
- Infeksi, ada berbagai macam infeksi yang bisa menyebabkan seseorang berkeringat di
malam hari, tapi infeksi yang paling sering dikaitkan dengan kondisi ini adalah
tuberkulosis. Selain itu ada juga berbagai infeksi lain yang memicu kondisi ini seperti
infeksi endokarditis (radang pada katup jantung), osteomyelitis (radang dalam tulang)
atau infeksi virus HIV.
- Kanker, beberapa jenis kanker juga ada yang terkait dengan kondisi ini seperti
limfoma, biasanya diikuti dengan gejala lain seperti penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan dan demam.
- Pengobatan tertentu, beberapa obat tertentu memiliki efek samping berkeringat saat
malam hari seperti obat antidepresi, obat psikiatri, obat penurun demam yang
3
mengandung aspirin dan acetaminophen, dosis tinggi dari niacin (obat untuk
gangguan lipid), tamoxifen, nitrogliserin dan Viagra.
- Hipoglikemia, kondisi tubuh yang memiliki kadar gula darah rendah juga bisa
menyebabkan keringat di malam hari.
- Gangguan hormon, tidak semua gangguan hormon menyebabkan keringat di malam
hari, tapi beberapa gangguan hormon yang memicu kondisi ini adalah
pheochromocytoma, sindrom karsinoid dan hipertiroid (kadar hormon tiroid yang
melebihi normal).
- Kondisi neurologis, beberapa kondisi neurologis termasuk stroke, autonomic
dysreflexia atau pasca-trauma.
Patofisiologi :
- Myeloploriferatif >> hiperkatabolism menghasilkan panas kompensasi
berkeringat
- Pada malam hari, kadar kortisol yang berfungsi sebagai antagonis vasodilatasi dalam
tubuh menurun sehingga berkeringat di malam hari.
d. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gatal di seluruh badan?
Pruritus adalah rasa gatal di tubuh atau bagian tubuh tertentu. Pada kasus ini, pruritus
disebabkan oleh meningkatnya kadar histamine dalam darah (urtikaria) akibat
peningkatan basofil.
4
Proliferasi myeloid abnormal
Peningkatan produksi basofil
Degranulasi sel mast
Pengeluaran histamine
Allergen : Air hangat
Berikatan dengan reseptor H1
Sensitisasi serabut saraf C di superfisial kulit
Diterjemahkan sebagai rasa gatal oleh otak
e. Mengapa gatal setelah mandi air hangat?
Kemungkinan air hangat merupakan salah satu alergen penyebab timbulnya pruritus.
f. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormal?
- Plethoric face
Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah terhambat
kongesti vena zigomaticus kulit terlihat kemerahan plethoric face
- No lymphadenopathy
- Heart : 80x/m, regular, the sound is normal
- Lung examination is normal
- Abdomen :
Soft and tender normal
Splenomegaly (S2)
» Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah
terhambat kongesti pembuluh darah splenomegali
» Produksi eritrosit destruksi eritrosit di limpa splenomegali
Liver not palpable normal
g. Apa saja diagnosis banding?
Polisitemia Vera Essential
Thrombosis
MMM CMML
Headache + + - +
Night sweating + + +
Itching + + + +/-
Plethoric face + - - -
Erythromelalgia + + - -
Demam - + +
Splenomegaly + + + +
Hemoglobin N/ N/
Leukosit (x109/l) 12-25 Bervariasi Bervariasi 20-60
Trombosit
(x109/l)
450-800 600-2500 450-1000 500-600/N/
5
LAP Biasanya N N/
Sumsum tulang Hiperseluler
Cadangan Fe
Hiperseluler
Megakariosit
Fibrosis, dry tap Hiperseluler
Mieloid : eritroid
Megakariosit
Polisitemia Vera Polisitemia Sekunder
Splenomegali + -
Leukositosis + -
Trombositosis + -
RBC volume Normal
Arteria O2 sat Normal Normal
B12 level Normal
LAP Normal
BM Panhyperplasia Normal
EPO level /N
Endogenous CFU-E growth + -
h. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab dan mekanisme abnormal?
- Hemoglobin 19,6 mg/dl meningkat (14-17 mg/dl); terjadi proses myeloproliferatif
yang abnormal sehingga jumlah eritrosit di dalam tubuh berlebihan. Hal ini diiringi
dengan pembentukan Hb yang meningkat pula.
- Hematocrites 59% meningkat (N = 40-58%); terjadi proses myeloproliferatif yang
abnormal sehingga jumlah eritrosit di dalam tubuh berlebihan. Sehingga presentase
eritrosit di dalam darah meningkat.
- Leucocytes 20.000/mm3 leukositosis (5.000 – 10.000/mm3); terjadi proses
myeloproliferatif yang abnormal sehingga eritrosit dan trombosit berlebihan. Hal ini
diikuti oleh pembentukan leukosit yang berlebihan pula.
- Diff.count 8/3/10/60/15/4 basofilia, neutrofilia (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8);
terjadi proses myeloproliferatif yang abnormal sehingga basofil, neutrofil berlebihan.
- Platelets 710.000/mm3 trombositosis (150.000 - 400.000/mm3); terjadi proses
myeloproliferatif yang abnormal sehingga trombosit berlebihan.
6
- Erithrocytes : 6.000.000/mm3 eritrositosis (4.500.000-5.500.000/mm3); terjadi
proses myeloproliferatif yang abnormal sehingga eritrosit berlebihan.
i. Bagaimana working diagnosis, cara mendiagnosa dan pemeriksaan penunjang lainnya?
Berdasarkan kriteria WHO, Tn Adul menderita Polisitemia vera dengan manifestasi
klinis berupa :
- Hemoglobin 19,6 mg/dl (A1)
- Tidak ada penyebab polisitemia sekunder (A2)
- Splenomegali (A3)
- Trombosis 710.000/mm3 (B1)
- Leukositosis 20.000/mm3 (B2)
- serum eritropoietin (B4)
Cara pemeriksaannya adalah :
- Anamnesis
Identitas
Nama, usia (terjadi di atas 40 tahun), tempat tinggal
Keluhan utama : nyeri kepala
» Sejak kapan?
» Apakah bertambah berat ?
» Apa yang mencetuskannya?
Keluhan tambahan : berkeringat pada malam hari, gatal seluruh tubuh
» Sejak kapan ?
» Apa yang mencetuskannya? Gatal setelah mandi air hangat
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit terdahulu : gejala yang sama?
Riwayat merokok
Riwayat pengobatan yang rutin yang dapat menyebabkan sakit kepala :
» Aspirin, NSAID, warfarin dan heparin jangka panjang
» Kafein
» Obat kemoterapi
» Kontrasepsi oral
7
» Nitrogliserin
» Prednisone
- Pemeriksaan fisik
Vital sign : normal
Kepala : normal (konjungtiva tidak anemis), pada stadium lanjut ditemukan
konjungtiva yang berbintik-bintik.
Leher : normal (tidak ada pembesaran KGB)
Abdomen : spleenomegaly (S2). Pada stadium lanjut juga ditemukan
hepatomegaly.
Tanda-tanda perdarahan : tidak ada. Terkadang ditemukan juga perdarahan
lambung, epiktasis.
- Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan laboratorium
» Hemoglobin, eritrosit, hematokrit meningkat
» Leukositosis moderat dan trombositosis ringan
» Massa eritrosit meningkat diukur dengan Cr51 dan volume plasma total juga
meningkat diukur dengan 125I-albumin
» NAP meningkat, vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat
» Viskositas darah meningkat
» Asam urat darah meningkat
» Progrenitor eritroid (colony-forming unit eritroid, CFUE dan burst-forming
unit eritroid, BFUE) dalam darah meningkat disbanding nilai normal.
Pemeriksaan radiologi : untuk melihat pembesaran limpa dan hati
Biopsi trephine : Sumsum tulang hiperseluler dengan cluster megakariosit. Jika
ada kecurigaan mielofibrosis atau metaplasia myeloid.
Pemeriksaan eritropoietin dengan radioimmunoassay atau ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay) dengan rentang rujukan 9-26 unit/ml. Pada Polisitemia
vera, kadar eritropoietin normal atau menurun.
j. Bagaimana epidemiologi, etiologi dan faktor risiko penyakit yang diderita Tn. Adul?
Sintesis
8
Proliferasi myeloid abnormal
Tuan Adul, 60 tahun
Mengalami Mutasi gen JAK2
Hiperviskositas
Hipermetabolisme
Stasis darah
Keringat malam
Splenomegaly
Aliran darah lambat
TD otak ↑
Sakit kepala
Peningkatan hemopoiesis
Basofil ↑
Urtikaria Pruritus
Di wajahDi limpa
k. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis
l. Bagaimana manifestasi klinis penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis
m. Bagaimana tatalaksana dan pencegahan penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis
n. Bagaimana prognosis penyakit yang diderita Tn. Adul? Bonam
o. Bagaimana komplikasi penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis
p. Bagaimana kompetensi dokter umum terhadap penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis
IV. Hipotesis
Tn. Adul, 60 tahun, mengalami sakit kepala sejak 2 tahun yang lalu karena polisitemia vera.
V. Kerangka Konsep
VI. Learning Issue
9
Plethoric
Pokok BahasanWhat I
Know
What I don`t
Know
What I have to
prove
How I will
Learn
a. Polisitemia vera Definisi Epidemiologi,
etiologi, faktor
risiko, dll
Tn. Adul menderita
polisitemia vera
Teks book
dan Jurnal
VII. Sintesis
a. Polisitemia Vera
1. Definisi
Suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengan karakteristik
peningkatan jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai
lekositosis, trombositosis dan splenomegali
Suatu penyakit kelainan pada sistem mieloploriferatif dimana terjadi klon
abnormal pada hemopoetik sel induk (hematopoietic stem cells) dengan
peningkatan sensitivitas pada growth factors yang berbeda untuk terjadinya
maturasi yang berakibat terjadi peningkatan banyak sel.
Terjadi peningkatan total kuantitas dan volume (mass) dari sel darah pada tubuh
tanpa memperdulikan jumlah leukosit atau trombosit.
Berbeda dengan eritrositosis dan polisitemia sekunder karena tidak
membutuhkan eritropoietin untuk proses pematangannya (eritropoietin serum <
4 mU/mL)
Penyakit progresif pada usia pertengahan
Sinonim : polisitemia primer, polisitemia splenomegalik, eritrositosis
megalosplenik (Senator), penyakit Vaquez’s, penyakit Osler’s, polisitemia
mielopati (Weber), polisitemia kriptogenik (R.C.Cabot)
2. Epidemiologi
- Biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun
- ♂ : ♀ = 2 : 1
- 2,3 per 100.000 populasi dalam setahun
10
3. Etiopatogenesis unknown
Berdasarkan penelitian :
- Kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hematopoisis.
yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, trisomi 9.
- Mutasi JAK2V617F
Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan
sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang
normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat
mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal.
Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui.
Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap
faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah
eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan
DNA yang dikenal dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-
2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam produksi darah. Pada
keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara
ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan,
terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan
terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma.
Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of
transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu mengikat
secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses
trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.
Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617
dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan
nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan
sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena
itu,proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic
growth factor. Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel
darah merah, sel darah putih, dan platelet.
11
4. Faktor risiko
- Risiko rendah : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan jumlah
platelet < 150.000/mm3
- Risiko sedang : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan ada riwayat
jumlah platelet > 150.000/mm3 atau adanya faktor risiko kardiovaskuler
- Risiko tinggi : usia ≥ 60 tahun atau ada riwayat trombositosis
5. Patofisiologi
- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah trombosis
& laju transport O2 gangguan oksigenasi jaringan iskemia/infark
- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah gangguan
fungsi hemostasis primer agregasi trombosit pada endotel perdarahan
epistaksis, ekimosis, perdarahan GIT
- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah laju
filtrasi gromerular
- Basofilia kadar histamin urtikuria, pruritus, gastritis, perdarahan lambung
- Hiperaktif hemopoesis ekstra medular splenomegali & hepatomegali
- Laju siklus sel yang tinggi : hiperaktif hemopoesis & splenomegali
sekuestrasi sel darah makin cepat dan banyak produksi asam urat
12
Autoinhibitor JH2 tertekan
Mutasi JAK2 (valinfenilalanin)Kariotip abnormal20q,13q,11q,7q,5q,trisomi 8
- Laju siklus sel yang tinggi penggunaan/metabolisme untuk pembuatan sel
darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vit. B12 meningkat
defisiensi asam folat & vit. B12 kelainan kulit & mukosa, neuropati atrofi
N.Optikus, psikosis
Perjalanan Klinik
- Fase eritrositik datau fase polisitemia
Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini didapatkan peningkatan
jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini
dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah dalam
batas normal.
- Fase burn out (terbakar habis ) atau spent out (terpakai habis)
Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien periode
panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-kadang timbul anemia tetapi
trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.
- Fase mielofibrotik
Jika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan perjalan
klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasia mieloid.Kadang-
kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati, kelenjar getah bening dan
ginjal.
- Fase terminal
Pada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan oleh
komplikasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena mielofibrosis
terjadi pada kurang dari 15%. Kelangsungan hidup rerata (median survival)
pasienyang diobati berkisar antara 8 dan 15 tahun, sedangkan pada pasien yang
tidak mendapat pengobatan hanya 18 bulan. Dibandingkan dengan pengobatan
flebotomi saja, risiko terjadinya leukemia akut meningkat 5 kali jika pasien
diberi pengobatan fosfor P32 dan 13 kali jika pasien mendapat obat
sitostatik seperti klorambusil.
13
6. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase :
14
- Gejala awal sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah
diketahui melalui tes laboratorium
Sakit kepala
Telinga berdenging
Mudah lelah
Gangguan daya ingat
Susah bernapas
Darah tinggi
Gangguan penglihatan
Rasa panas pada tangan atau kaki
Gatal (pruritus)
Perdarahan dari hidung, lambung
Sakit tulang
- Gejala akhir
Perdarahan (henorrhage) atau trombosis
asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang menjadi gout
resiko ulkus pepticum
- Fase splenomegali terjadi kegagalan sumsum tukang dan pasien menjadi
anemia berat, kebutuhan transfusi meningkat, liver dan limpa membesar
7. Cara diagnosis
- Keluhan pokok
Sefalgi, pusing
Tinitus
Penglihatan kbur
Capek
Epistaksis
Artralgi (Gout)
- Tanda penting
Wajah merah padam seperti orang marah
Pruritus
15
Splenomegali
- Pemeriksaan laboratorium
Eritrosit >6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom,
normositik kecuali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid.
Granulosit pada 2/3 kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 12-25.000
/mL tetapi dapat sampai 60.000 /mL.
Trombosit berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL
sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.
B12 serum B12 serum dapat meningkat pada 35% kasus, tetapi dapat
pula menurun, pada ± 30% kasus, dan UBBC meningkat pada > 75% kasus
Polisitemia Vera.
Pemeriksaan Sumsum Tulang (SST) Pemeriksaan ini tidak diperlukan
untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan penyakit mieloproliferatif.
Sitologi SST menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit,
megakariosit dan mielosit.
Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl
Hematokrit dapat mencapai > 60 %
Viskositas darah 5-8 kali normal
UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) 75 % penderita.
Pemeriksaan Sitogenetik (+) kariotip 20q,13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8
dan trisomi 9.
Serum eritropoitin Pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun
atau normal sedangkan pada Polisitemia sekunder serum eritropoitin
meningkat.
Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan
50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.
Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970
- Kriteria Mayor
Massa eritrosit : laki-laki >36 ml / kg, perempuan > 32 ml / kg
16
Saturasi Oksigen > 92 %
Splenomegali
- Kriteria Minor
Trombositosis > 400.000 / mm3
Lekositosis > 12.000 / mm3
Aktivasi Alkali fosfatase lekosit >100 ( tanpa ada demam / infeksi )
B 12 serum > 900 pg / ml atau UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity )
> 2200 pg / ml
Diagnosis Polisitemia Vera
- 3 kriteria mayor, atau
- 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor
Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap kurang
sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai
berikut
- Kriteria kategori A :
A1. Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25 % diatas rata-rata angka normal.
A2. Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.
A3. Splenomegali
A4. Petanda klon abnormal (Kariotipe abnormal).
- Kriteria kategori B :
B1. Trombositosis : ≥ 400.000/mm3
B2. Leukositosis : ≥ 12.000/mm3 (tidak ada infeksi).
B3. Splenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi
B4. Penurunan serum eritropoitin.
Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau
Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.
17
Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2
sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.
KRITERIA DIAGNOSIS POLISITEMIA YANG DIUSULKAN.
- A1 Peningkatan volume sel darah merah > 25 % diatas normal atau hemaktorit >
60 % pada laki-laki atau > 56 % pada wanita
- A2 Tidak adanya penyebab lain Eritrositosis
- A3 Splenomegali
- A4 Ditemukannya mutasi JAK2 V617F atau Sitogenetik abnormal lainnya
- B1 Trombositosis ( Trombosit > 400.000/mm3)
- B2 Lekositosis (Lekosit > 10.000/mm3 , >12.500/mm3 pada perokok)
- B3 Splenomegali (radiologi)
- B4 Rendahnya serum eritropoitin
Diagnosis Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lain atau 2 Kriteria B.
Kriteria WHO :
- A1 Peningkatan massa eritrosit > 25% diatas rata-rata angka normal, atau
hemoglobin > 18,5 g/dl (pria) hemoglobin > 16,5 g/dl (wanita)
- A2 Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.
- A3 Splenomegali
- A4 Ditemukan petanda klon abnormal selain kromosom Ph atau fusi gen
BCR/ABL di sel sumsum tulang
- A5 In vitro : pembentukan koloni megakariositik spontan
- B1 Trombositosis > 400.000
- B2 WBC > 12.000
- B3 Biopsi sumsum tulang menunjukkan panmyelosis dengan eritroid yang lebih
mencolok dan proliferasi megakariositik
- B4 Penurunan serum EPO
18
Diagnosis : A1 + A2 dan kategori A lainnya
Atau A1 + A2 dan kategori B lainnya
8. Tatalaksana
PRINSIP PENGOBATAN
- Menurunkan viskositas darah sampai ketingkat normal dan mengendalikan
eritropoisis dengan plebotomi.
- Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik / polisitemia yang belum
terkendali.
- Menghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan berefek sterilisasi pada
pasien usia muda.
- Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi
pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :
Trombositosis persisten di atas 800.000/mL, terutama jika disertai gejala
trombosis.
Leukositosis progresif.
Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia .
Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti prunitus, penurunan berat
badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.
Terapi :
- Edukasi
Tujuannya untuk mencegah bertambah parahnya penyakit dan
meningkatkan kualitas hidup pasien.
Banyak berolahraga, latihan ringan seperti jalan santai dan
jogging dapat memperlancar aliran darah sehingga dapat
mengurangi resiko penggumpalan darah. Selain itu juga
dianjurkan untuk melakukan peregangan kaki dan lutut.
19
Tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan penyempitan
pembuluh darah yang akan meningkatkan resiko serangan
jantung dan stroke akibat gumpalan darah.
Merawat kulit dengan baik, untuk mencegah rasa gatal,
mandi dengan air dingin dan segera keringkan kulit. Hindari
mandi menggunakan air panas. Jangan biasakan menggaruk
karena dapat menimbulkan luka dan infeksi.
Menghindari temperatur yang ekstrim. Buruknya aliran
darah pada penderita polisitemia vera menyebabkan
tingginya resiko cedera akibat suhu panas dan dingin. Di
daerah dingin, gunakan baju hangat dan lindungi terutama
bagian tangan dan kaki. Untuk di daerah panas, lindungi
tubuh dari sinar matahari serta perbanyak minum air.
Waspada terhadap luka. Aliran darah yang buruk
menyebabkan luka sulit sembuh, terutama di bagian tangan
dan kaki. Periksa bagian tersebut secara berkala dan
hubungi dokter apabila menderita luka atau cedera.
- Istirahat
- Diet
protein hewani
vitamin K (sayuran hijau)
Hindari teh, kopi
Minum yang banyak
- Plebotomi
pengeluaran darah sekitar 500 cc/minggu sampai :
Hematokrit < 45%
Trombosit < 700.000/mm3
Indikasi plebotomi :
Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% .
20
Polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung beratnya gejala yang
ditimbulkan.
Prosedur plebotomi :
Pada permulaan, 250-500 cc darah dapat dikeluarkan dengan blood donor
collection set standard setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia > 55 tahun
atau dengan penyakit vaskuler aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya
boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah
yang dikeluarkan dengan cairan pengganti plasma (coloid/plasma expander)
setiap kali, utnuk mencegah timbulnya iskemia serebral atau jantung karena
hipovolemik
Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 cc darah (normal total body
iron ± 5 g).
Efek samping defisiensi besi; gejala defisiensi besi seperti glositis, keilosis,
disfagia, dan astenia dapat cepat hilang dengan pemberian preparat besi.
- Medikamentosa
Posfor Radioktif (P32) elderly patients (>70 years) dan intoleran terhadap
hidroksiurea. Pengobatan dengan fosfor radioaktif ini sangat efektif, mudah
dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau dengan sosio-
ekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur. P32
pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3 mCi/m2 secara iv, apabila
diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya apabila setelah 3-
4 minggu pemberian P32 pertama :
1) Mendapatkan hasil, re-evaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan
dapat diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan.
2) Tidak mendapatkan hasil selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari
dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis
pertama.
Kemoterapi
» Sitostatik :
21
Hidroksiurea Preferred in middle-aged patient (50-70 years);
(®hydrea 500 mg/tablet) dosis 800-1200 mg/m2/hari atau sehari 2
kali dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target
dapat dianjurkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.
Klorambusil Leukeran 5 mg/tablet dengan dosis induksi 0,1-0,2
mg/kg/BB/hari selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4
mg/kgBB tiap minggu.
Busulfan elderly patients (> 70 years); Mileran 2 mg/tablet,
dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2 hari, jika telah tercapai
target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk
pemeliharaan
Indikasi penggunaan kemoterapi :
Hanya untuk polisitemia rubra primer (polisitemia vera)
Plebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan.
Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.
Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin
Splenomegali simtomatik / mengancam ruptur limpa.
Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar
dua sampai tiga minggu sekali). Kebanyakan klinisi menghentikan
pemberian obat jika hematokrit :
Pada pria 47% dan memberikannya lagi jika > 52%
Pada wanita 42% dan memberikannya lagi jika > 49%
» Biologi/sitokin
Interferon α Preferred in younger patiens (< 50 years); (®Intron-A 3
& 5 juta Iu, ®Reveron-A 3 & 9 juta Iu) digunakan terutama pada
keadaan trombositemia yang tidak dapat di kontrok, dosis yang
dianjurkan 2 juta Iu/m2/s.c atau i.m. 3 kali seminggu.
Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatika
Siklofosfamid (®Cytoxan 25 mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100
22
mg/m2/hari, selama 10-14 hari atau sampai target telah tecapai (hitung
trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 100 mg/m2 1-2 kali seminggu.
Suportif
» Hiperurisemia Alopurinol 100-600 mg/hari oral; pada pasien dengan
penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal
» Pruritus dan urtikaria antihistamin; bila perlu diberi Psoralen dengan
penyinaran ultraviolet range A (PUVA)
» Gastritis/ulkus peptikum penghambat reseptor H2.
» Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin dapat
menekan trombopoesis.
» Asetil Salisilat Acid (81 mg perhari) untuk mencegah trombosis
- Pembedahan Pembedahan pada pasien Polisitemia Vera sebaiknya ditunda
atau dihindari.
Pembedahan Darurat : plebotomi agresif dengan prinsip isovolemik dengan
mengganti plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4% atau cairan
plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis / garam fisiologis, suatu
prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup.
Pembedahan Berencana : dilakukan setelah pasien terkendali.
Pencegahan tromboemboli peri operatif:
Penggunaan alat bantu mekanik kaos kaki elastik atau pulsatting boots
Heparin dosis rendah jika tidak ada kontraindikasi
Dewasa : i.v drip dengan dosis 10-20 Iu/kgBB/jam dengan target APTT
40”-60” sampai pasien dapat berjalan ambulatorik kemudian 50-100
Iu/kgBB/subkutan dapat diberikan setiap 8-12 jam sampai pasien kembali
ke aktivitas normal
9. Prognosis
- Perjalanan lambat
- Sebab kematian adalah trombosis arteri
23
- Polisitemia vera dapat berubah menjadi mielofibrosis
- Survival median sesudah terdiagnosis tanpa diobati 1,5-3 tahun, sedangkan
dengan pengobatan > 10 tahun
- Penyebab utama morbiditi dan mortaliti adalah :
Trombosis
Risiko trombosis :
» Low risk
Usia < 60 tahun
Tidak ada riwayat trombositosis
Platelet < 150.000/mm3
Tidak ada risiko cardiovaskuler disease
» Intermediet risk
Usia < 60 years
Tidak ada riwayat trombositosis
Platelet > 150.000/mm3
Ada risiko cardiovaskuler disease
» High risk
Usia > 60 tahun
Ada riwayat trombosis
Ada risiko cardiovaskuler disease (merokok)
Kompilkasi perdarahan
Mielofibrosis dan pansitopenia.
Leukemia akut dan sindrom mielodisplasia
10. Komplikasi
- CML
- Stroke
- Infark miokard
- Pulmonary embolism
- Hemorrage
- Batu ginjal
24
- Gout arthritis
- Mielofibrosis
11. KDU = 2
25
top related