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XXXIII Congresso Sezione
SIAAIC Toscana
I Congresso Sezione Toscana-
Emilia Romagna
e San Marino- Umbria e Marche
Convitto della Calza
Firenze 10-11 novembre 2017
Le alveoliti allergiche estrinseche
Prof. Giulio Arcangeli
There is no universally agreed upon definition of HP.
However, there is consensus on the following key features of the disease:
1) HP is a pulmonary disease which may or may not be accompanied by
systemic manifestations (eg, fever and weight loss);
2) It is caused by the inhalation of an antigen to which the individual is
sensitized and hyperresponsive;
3) It is defined by exposure to a given antigen, sensitization to this antigen, and
the presence of clinical symptoms;
4) Indeed, many exposed individuals develop an antigen-specific immune
response limited to the presence of serum IgG antibodies and an increased
number of lymphocytes in the lung, but they never develop the disease.
Hypersenstivity Pneumonitis (HP)
HP is the result of an immunologically induced
inflammation of the lung parenchyma
(specifically, the disease involves the alveoli,
terminal bronchioli, and interstitium) that occurs
in susceptible individuals in response to a variety
of antigens.
Selman M, Pardo A, King TE Jr. Hypersensitivity
pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology.
Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:314-24.
Pepys J. The role of human precipitins to
common fungal antigens in allergic reactions.
Acta Allergologica Suppl 1960;7:108–111.
Conia il termine di Extrinsic Allergic Aleolitis (EAA)
che diviene nelle terminologia italiana
Alveolite Allergica Estrinseca (AAE)
Evidenzia per primo il ruolo delle “precipitine
Inquadra la patologia “Furmer’s Lung”
…. un po’ di storia
OHP is an immunologic lung disease with variable
clinical presentation and outcome resulting from
lymphocytic and frequently granulomatous
inflammation of the peripheral airways, alveoli, and
surrounding interstitial tissue which develops as the
result of a non-IgE-mediated allergic reaction to a
variety of organic or low molecular weight agents that
are present in the work environment.
Occupational Hypersenstivity Pneumonitis (OHP)
Epidemiologia
Prevalenza stimata:
Farmers range 1,3% - 12,9%
Pigeon breederes range 8,0% - 10,4%
Isocianati range 0,9% -4,7%
Swimming pools 27%
Metal Working Fluids (MWF) 5,6%
Incidenza stimata:
2-5 casi per 10.000 agricoltori (USA)
14 nuovi casi anno su 40 milioni di lavoratori (Germania)
29 nuovi casi anno su 32,5 milioni di lavoratori (Francia)
Casi di AAE denunciati dal 1996-2000 nel settore industriale in
Italia
Anno evento Tot. denunciate Tot. indennizzate
1996 43 9
1997 35 8
1998 22 7
1999 19 4
2000 10 2
129 30
• INAIL Notiziario statistico
Casi di AAE denunciati dal 1996-2000 nel settore
agricolo in Italia
• INAIL Notiziario statistico
Anno evento Tot. denunce
1996 90
1997 72
1998 60
1999 76
2000 49
347
Agenti causali
Classificazione
Classica
Acuta
Sub-acuta
Cronica
Alternativa
Acute non-progressive and
Intermmittent disease
Acute progressive/
Subacute disease
Chronic non progressive
disease
Chronic progressive
disease
Selman M. 2011
Nuova proposta di Classificazione
Lacasse Y et Al. HP Study Group. Classification of hypersensitivity
pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol. 2009;149:161-6.
168 soggetti HP valutati per
Storia clinica, Esame Obiettivo, Esami ematici, Rx e TC alta risoluzione, BAL
N=41
2 cluster
N=127
Segni sistemici
RX torace normale
Sindrome restrittiva con ipossia
e digital clubbing
Fibrosi alla HRCT
Basi genetiche della HP ?
Poco chiare e conosciute
Polymorphisms within human leukocyte antigen
(HLA) class II genes increase the risk for HP in
populations from different genetic backgrounds .
Camarena A et Al. Major histocompatibility complex and tumor necrosis factor-
alpha polymorphisms in pigeon breeder’s disease. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:1528-3
Immunopatogenesi
Forme “acute”
Se esposti ad agenti capaci di indurre HP una buona parte degli esposti sviluppa
tolleranza con moderata linfocitosi locale, senza significato clinico.
La coesistenza di “fattori inducenti” e “condizioni promuoventi specifiche”
(genetiche, ambientali ?) può indurre lo sviluppo di una reazione immunologica
“esagerata” con marcata infiammazione polmonare. Tale reazione appare
mediata da immunocomplessi come suggerito dalla alta concentrazione di
anticorpi specifici precipitanti (precipitine) nel siero.
Immunopatogenesi
Forme “sub-acute/croniche”
Caratterizzate da risposta immunologica T-cell mediata “esagerata” con quadro di
T-lymphocytic alveolitis
Il processo immunologico che sottende alla cronicizzazione del processo e alla
successiva fibrosi è poco chiaro ma sicuramente include un aumento delle cellule
CD4 con incremento del rapporto CD4/CD8
Curiosità
… il ruolo «protettivo» del fumo
La prevalenza di fumatori è minore nel gruppo di soggetti affetti da HP rispetto
ai controlli
Quando esposti a alte concentrazioni di antigeni, i fumatori sviluppano più
bassi livelli di precipitine
�Effetto “protettivo” del fumo
…. peraltro quando la HP si sviluppa nei fumatori tende a presentare un
decorso più severo con una maggiore progressione verso la cronicizzazione e
fibrosi …
Predittori clinici (se tutti presenti probabilità HP 98%)
Lacasse Y et Al. HP Study Group. Classification of hypersensitivity
pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol. 2009;149:161-6.
Diagnosi
� Dati anamnestici
� Clinica
� Laboratorio
Precipitine sieriche
Marker di esposizione
�Test funzionali
� Inhalation Challange
� Imaging
Farmer’s lungEstate piovosa
Primavera
�Temperatura
� PH acido
� Umidità
� >>carica antigenica
Alta concentrazione
antigenica
Pigeon (bird) breederes
Alta concentrazione
antigenica
OHPDiagnosi
I
OHPDiagnosi
II
Prognosi
• Dipende dalla durata e dalla intensità della esposizione, e ancor più dallo stadio della malattia in cui la diagnosi viene posta
• Ripetuti episodi acuti comportano una prognosi assai meno favorevole
• La presenza di fibrosi polmonare è segno di una alterazione ormai irreversibile.
Prevenzione
• Ridurre l’esposizione agli agenti causali
• Migliorare le condizioni igieniche nei luoghi di lavoroControllo della polverosità ambientale (D.P.R. n. 303/1956. art. 21)
Impedire o ridurre lo sviluppo e la diffusione dei fumi (D.P.R. n. 303/1956, art. 20)
• Sorveglianza sanitaria per i lavoratori a rischio
• Educazione alla salute
formazione informazione
Key messages
• OHP manifests with a variable spectrum of clinical and radiologic findings that
may mimic a wide range of lung diseases. The possibility of OHP should be
considered in all cases of interstitial lung disease of unknown etiology and in
patients with relapsing respiratory and flu-like symptoms that are work related.
• Establishing the diagnosis of HP and the causal role of the workplace is based on a
combination of diagnostic tests and requires a multidisciplinary approach.
• Identification of the offending agent/source of exposure is crucial for
establishing a diagnosis of OHP and providing evidence of a causal relationship
between the disease and the work environment.
• Removal from exposure to the causal workplace agent is the recommended
treatment of OHP, although the possibility of an adverse outcome has been
described even after avoidance of exposure.
• Diagnosing a case of OHP should prompt to survey the remaining workforce to
identify other potentially affected workers.
Take-home message
� Patologia rara, ma sicuramente sottostimata
� Approccio multidisciplinare nella diagnosi
� Ruolo dello specialista in Medicina del Lavoro nella Valutazione del
Rischio
� Importanza di valutare l’ambiente (ricerca antigeni)
� Impegnarsi nella ricerca di nuovi agenti/nuove situazioni di rischio
� Importanza dell’evitare la re-esposizione il soggetto (lavoratore)
sintomatico
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