morbi-mortalidad-cv-er

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

José R. González Juanatey Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de

Compostela

1

1

Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Consultor, ponencias y ensayos clínicos promovidos por MSD

Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011

Certezas. Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

C-LDL

C-LDL: Factor determinante en el inicio y progresión de la aterotrombosis

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

HDL

LDL

HDL-C

1%

LDL-C

1% =

=

Riesgo de EC se reduce un

1%

LDL-c, HDL-c y riesgo cardiovascular

Directrices NCEP, 2002

Riesgo de EC se reduce al menos un

1%

Por esta razón, las directrices NCEP ATP III consideran

HDL-C < 40 mg/dl como factor de riesgo de EC

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Riesgo CV global

Riesgo muy alto

•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)

•Diabetes de tipo 2

•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica

•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)

•Riesgo calculado SCORE > 10%

Riesgo alto

•Un FR francamente patológico

•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%

Riesgo moderado

•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)

Riesgo bajo

•Riesgo calculado SCORE < 1%

Directrices ESC/EAS, 2011

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Parámetros lipídicos

Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd

Colesterol-LDL Principal Principal Principal

Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario

Colesterol HDL Indicado --- No

Triglicéridos Indicado --- Casos

Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario

Lipoproteína(a) Casos --- ---

Estimación Detección Diana riesgo sistemática terapéutica

Directrices ESC/EAS, 2011

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl

o ↓ > 50%

Apolipoproteína B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---

Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl

Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)

Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)

Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---

Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado

Dianas terapéuticas lipídicas Directrices ESC/EAS, 2011

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

5

15

25

35

45

55

65

10

20

20 40

80

40

80 20 40

10

20

10 20

40

10

20

40 80

40

10

5

0

Estatina (mg/día)

1

2 4

80

Estatinas: eficacia según la dosis

Ezetimibe↓LDL-c (+20%)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

c-LDL:tratamiento para objetivos

LDL-c inicial % reducción necesario para alcanzar LDL-c de

(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl

> 240 > 70 > 60 > 55

200-240 65-70 50-60 40-55

170-200 60-65 40-50 30-45

150-170 55-60 35-40 25-30

130-150 45-55 25-35 10-25

110-130 35-45 10-25 < 10

90-110 22-35 < 10 --

70-90 < 22 -- --

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

ICP-Bypass. Características generales

p=0,43 p=0,02 p=0,06

González-Juanatey et al. REC 2011

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Prevention of CV events by risk factor control in 200 DM Patients treated by 5 years

12.5 for 1 mmol/l LDL reduction

8.2 for 1 mmHg RR reduction

2-3 for 0.9% HbA1c (starting from 7.8%)

When hyperglycemia is prolonged during illness, it may have caused

cellular damage that cannot be reversed after achieving normoglycemia, as

is demonstrated in diabetes (Metabolic Memory/Legacy Effect)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011

Certezas. Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

5

15

25

35

45

55

65

10

20

20 40

80

40

80 20 40

10

20

10 20

40

10

20

40 80

40

10

5

0

Estatina (mg/día)

1

2 4

80

Estatinas: eficacia según la dosis

Ezetimibe↓LDL-c (+20%)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Kastelein J et al. N Engl J Med 2008;358:1431-1443 Taylor A et al. N Engl J Med 2009;361:2113-2122

Intima-Media Thickness of the Carotid Artery during 24 and 14 Months of Therapy

ENHANCE-Trial

ARBITER-6 HALTS

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Ezetimibe

“During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-

related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was

reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in

the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the

Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group.

A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not

associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on

ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.”

FDA Statement 22. 12. 2009

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Alternativas en práctica clínica

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

de qué estamos pendientes…

suspendido…

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011

Cetrtezas. Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

0 1 2 3 4 5

Años de seguimiento

0

5

10

15

20

25

Porc

enta

je d

e ev

ento

s (%

)

Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Principales eventos isquémicos

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

Red

ucc

ión

de

rie

sgo

rel

ativ

o

de

eve

nto

s is

qu

ém

ico

s (9

5%

CI)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30% Estatinas vs control

(21 estudios) Tratamiento

hipolipemiante intensivo

vs convencional (5 estudios)

SHARP 32 mg/dL

0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL

entre los grupos tratados (mg/dL)

SHARP 17% de

reducción de riesgo

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis

Rossebo AB et al. N Engl J Med 2008;359

Kaplan–Meier Curves for Primary and Secondary Outcomes and Death

Ischemic Cardiovascular Events Death from Any cause

Hazard ratio,

0.78

P=0.02

Simvastatin

plus ezetimible

Placebo

Years in Study

Perc

en

tag

e o

f P

ati

en

ts

Hazard ratio, 1.04

P=0.80

Simvastatin plus

ezetimible

Placebo

Years in Study

Perc

en

tag

e o

f P

ati

en

ts

No. at Risk

Simvastatin plus

ezetimible 917 867 823 769 76

Placebo 898 838 788 729 76

No. at Risk

Simvastatin plus

ezetimible 930 912 884 855 89

Placebo 916 890 865 835 94

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

-10

0

10

20

30

40

50

0,5 1,0 1,5 2,0

-10

0

10

20

30

40

50

0,5 1,0 1,5 2,0

Red

ucc

ión

Pro

po

rcio

nal en

Ín

dic

e

de E

nfe

rmed

ad

es (

SE

)

Enfermedades Coronarias Mayores Enfermedades Vasculares Mayores

Reducción colesterol LDL (mmol/L)

Meta-análisis Hipolipemiantes Ez/Sim - Eficacia

SPARCL-A

-1.58

-35

SPARCL-A

-1.58

-20

-16 Ictus

Lancet 2006, 2010

SHARP

Ez/Sm

(16.1%)

SHARP

Ez/Sm

(26.3%)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

CV Protection in CKD Pt R

edu

cció

n d

e r

iesg

o r

elat

ivo

d

e e

ven

tos

isq

ué

mic

os

(95

% C

I)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30% Estatinas vs control

(21 estudios) Tratamiento

hipolipemiante intensivo

vs convencional (5 estudios)

SHARP 32 mg/dL

0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL

entre los grupos tratados (mg/dL)

SHARP 17% de

reducción de riesgo

Baseline:

CT 189+45 mg/dl

LDL-C 108+34 mg/dl

AURORA 4% de

reducción de riesgo

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Alternativas en práctica clínica

SHARP

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011

Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

SHARP: Incidencia de Cáncer

0 1 2 3 4 5 0

5

10

15

20

25

Porc

enta

je d

e p

acie

nte

s q

ue

des

arro

llan

các

er (

%)

Placebo

Eze/simv

Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89

Años de seguimiento

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

SHARP: Seguridad

Eze/simv (n=4650)

Placebo (n=4620)

Miopatía

CK >10 x y ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%)

CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%)

Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)

Aumento continuado ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%)

Complicaciones por cálculos biliares 85 (1.8%) 76 (1.6%)

Otras hospitalizaciones por cálculos

biliares

21 (0.5%) 30 (0.6%)

Pancreatitis sin cálculos biliares 12 (0.3%) 17 (0.4%)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Ezetimibe

“During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-

related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was

reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in

the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the

Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group.

A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not

associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on

ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.”?

FDA Statement 22. 12. 2009

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011

Certezas. Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv

Eze/simv mejor

Placebo mejor

(n=3130) (n=3117)

Evento renal principal

Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD)

1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05)

Eventos renales secundarios

ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04)

ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Datos sobre parámetros Renales

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Alternativas en práctica clínica

SHARP

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Ezetimibe 2011

Cuestiones pendientes

Seguridad

Nefroprotección

Eficacia