obstrução intestinal no neonato e no lactente marcelo m. stegani disciplina de cirurgia...

Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente

Marcelo M. Stegani

Disciplina de Cirurgia Pediátrica

Líquido Amniótico

• Feto deglute 25 a 40% do líquido amniótico• 4o e 5o meses

• Reabsorvido nos 1os 25 a 35 cm do jejuno• Polidrâmnio > 2.000 ml de líquido amniótico

Atresia Duodenal

• Falha da recanalização da luz duodenal• Classificação• Tipo I - Membrana mucosa (diafragma)• Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso• Tipo III – Separação completa dos cotos duodenais

Atresia Duodenal

• Apresentação clínica• US - 7o e 8o meses• Polidrâmnio - 30 a 59% dos casos• Obstrução duodenal com estômago e duodeno dilatados e

cheios de líquido

• Vômitos precoces e intolerância à alimentação• 85% distais à entrada do ducto biliar - biliosos

• Dilatação ocasional no epigástrio

Atresia Duodenal

• Diagnóstico• 1/3 com síndrome de Down• Desidratação• Rx - sinal da “dupla bolha”

Atresia Duodenal

• Tratamento• Sonda orogástrica• Estabilização hidro-eletrolítica• Pesquisa de MF associadas• Operação• Duodeno-duodenostomia “diamond-shaped”

• Sobrevida > 90%

Obstrução Duodenal Parcial

• Vômitos recorrentes, falha de crescimento, aspiração

• SEED• Estenose duodenal• Membrana duodenal• Pâncreas anular• Duplicação duodenal• Pressão externa• Veia porta pré-duodenal• Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd

Mal-rotação Intestinal

• Não-rotação ou rotação incompleta do intestino ao redor da artéria mesentérica superior

• Envolve anomalia de fixação• 1:500 nascidos vivos• 2M:1F na apresentação neonatal• Sem diferença após 1 ano de idade

Mal-rotação Intestinal

• SEED• Exame de escolha no paciente estável• Rotação normal• Duodeno cruza a linha média• Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um nível

≥ ao piloro

• Parada abrupta em saca-rolha• Volvo• Obstrução proximal

Mal-rotação Intestinal

• Enema opaco• Localização do ceco• Exclui obstrução colônica e atresia ileal• Ceco normalmente posicionado não exclui MR

Intestinal

Mal-rotação Intestinal

• Procedimento de Ladd (1936)• Redução do volvo• Divisão das traves do mesentério• Colocação do intestino delgado à direita e do

intestino grosso à esquerda do abdome• Apendicectomia• Laparoscopia

Atresia de Piloro

• Forma mais rara de atresia digestiva• Familiar - provável herança autossômica

recessiva• Polidrâmnio > 60% dos casos• Vômitos não-biliosos• Rx - bolha gasosa única

Membrana Antral e Pré-pilórica

• Vômitos não-biliosos• SEED• EDA - difícil diagnóstico• Classificação• Diafragma verdadeiro - mais raros• Prega da mucosa

Estenose hipertrófica de piloro

• 1:300 nascidos vivos (EUA)• Brancos• 4M:1F• Primogênitos• Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a

semanas)• Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90%• Ondas gástricas visíveis• Desnutrição

Estenose hipertrófica de piloro

• Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica• SEED• Ecografia• Espessura do piloro• Comprimento do canal pilórico

• Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt

Atresia Intestinal

• 1:400 a 1:5.000 nascidos vivos• 1F:1M• PIG• Atresia de jejuno 33%• Atresia de íleo 25%• Atresias múltiplas 50%

• 10% com mal-rotação associada

Atresia Intestinal

• Classificação• Tipo I - membrana ou diafragma mucoso• Tipo II - cordão fibroso• Tipo III - separação completa• IIIa - falha do mesentério em “V”• IIIb - “apple peel” ou “Christmas tree”

• Tipo IV - múltiplas

Atresia Intestinal

• Apresentação clínica• Polidrâmnio (24%)• Vômitos biliosos (jejunal 85%)• Icterícia (jejunal 30%, ileal 20%)• Distensão abdominal• Distensão venosa, alças visíveis, distress respiratório

• Retardo nas evacuações nas 1as 24 horas de vida

Atresia Intestinal

• Exames complementares• Rx simples de abdome• Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem ar além

desse ponto• Calcificação - peritonite meconial - perfuração intra-uterina

(12%)

Atresia Intestinal

• Exames complementares• Enema opaco• Microcólon

• Diagnóstico diferencial• Íleo meconial• 9% tem atresia jejuno-ileal associada

Atresia Intestinal

• Tratamento• Ressecção da porção dilatada• Anastomose• Avaliação da porção distal

• Complicações• Estenose, fístula

Íleo meconial

• Apresentação neonatal de obstrução distal do intestino delgado por mecônio espessado em paciente com fibrose cística

• 15-20% dos pacientes com fibrose cística• Íleo proximal dilatado e contendo mecônio

espesso e pegajoso• Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por

rolhas arredondadas e compactas

Íleo meconial

• Quadro clínico• RN de termo com peso normal• Distensão abdominal progressiva e difusa• Vômitos biliosos• Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas• Alça palpável em flanco direito

Íleo meconial

• Quadro clínico• Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas• História familiar presente em 25% dos casos• Polidrâmnio materno (20%) - casos complicados• MF associadas são incomuns• Incomum em prematuros

Íleo meconial

• Quadro clínico – complicados• Atresia ou perfuração com vários graus de peritonite

meconial• Ao nascimento ou logo após• Distensão abdominal severa associada a distress

respiratório• Hiperemia de parede abdominal• Hipovolemia – instabilidade hemodinâmica

Íleo meconial

• Diagnóstico• Rx simples de abdome• Dilatação das alças intestinais de vários tamanhos• Ausência relativa de níveis hidro-aéreos• Bolhas de sabão – QID• Áreas de calcificação - complicados

Íleo meconial

• Diagnóstico• Enema opaco• Contraste solúvel

• Teste do suor• Coletar 100 mg de suor• Na e Cl > 60 mEq/l• Pilocarpina – estimula produção do suor

Íleo meconial

• Tratamento• Compensação clínica• Lavagem das rolhas obstrutivas• Solução hiperosmolar• Gastrografina (meglumina)• Hypaque (diatrizoato de sódio)• N-acetilcisteína

• 30-40% de sucesso com tratamento clínico• Risco de perfuração – 3 a 10%

Íleo meconial

• Tratamento cirúrgico• Desobstrução das rolhas• Irrigação por enterotomia• Ressecção e anastomose primária• Se não conseguir limpar a porção distal ou mal

estado geral• Procedimento de Bishop-Koop

Íleo meconial

• Tratamento cirúrgico complicados• Lise de aderências• Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos• Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz

Íleo meconial

• Pós-operatório• Suporte nutricional• Suplementação das enzimas pancreáticas• Administração de vitaminas lipossolúveis

• Mortalidade cirúrgica• 10 a 20%

• Expectativa de vida• 25 a 30 anos

Síndrome do cólon esquerdo curto neonatal

• Associações• Diabetes materno• Hipertireoidismo• Drogadição• Eclâmpsia

• Estreitamento em forma de funil no cólon esquerdo

Síndrome da rolha meconial

• Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon descendente

• Associações• Prematuridade• Hipotonia• Hipermagnesemia• Distress respiratório• Sepse• Hipotireoidismo• Megacólon congênito

Peritonite meconial

• Intensa reação peritonial química e tipo corpo estranho devido a extravazamento de mecônio por perfuração intestinal pré-natal

• 1:20.000 nascidos vivos

Peritonite meconial

• Etiologia• Atresia intestinal• Comprometimento vascular – necrose, perfuração e

extravazamento de mecônio• Perfuração tardia do segmento dilatado

• Íleo meconial• Volvo• Pressão da massa meconial intraluminal – necrose

localizada

Peritonite meconial

• Etiologia• Invaginação intestinal• Volvo• Hérnia interna• Bridas congênitas• Trombose mesentérica• Diverticulite de Meckel

• Apendicite fetal• Duplicidade• Úlcera duodenal• Perfuração iatrogênica

• Amniocentese

Peritonite meconial

• Patologia• Extrazamento do mecônio• Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos, formação

de granuloma, reação de células-gigantes

• Calcificações - 2 a 4 dias• Degeneração dos ácidos graxos livres pelas enzimas

pancreáticas com subseqüente saponificação

Peritonite meconial

• Quadro clínico• Polidrâmnio - 10%• Prematuridade – 35%• Distensão abdominal – 71%• Vômitos biliosos – 59%• Obstrução intestinal• Eliminação de mecônio – 11%

• Desconforto respiratório

Peritonite meconial

• Quadro clínico• Ascite• Massa abdominal palpável (pseudocisto)• Edema e hiperemia de parede• Peritonite franca e sepse• Massa palpável em testículo*• Obstrução intestinal tardia*• Hidrocele ou calcificação escrotal

Peritonite meconial

• Diagnóstico• História familiar de mucoviscidose• Ultra-som pré-natal e pós-natal• Polidrâmnio• Sombra acústica – focos de calcificação• Ascite fetal• Dilatação intestinal

Peritonite meconial

• Rx simples de abdome• Dilatação das alças intestinais• Calcificações• Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e tumores• Lineares• Face externa do intestino e/ou órgão abdominal• Delinear peritônio• Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto*

• TAC

Peritonite meconial

• Tratamento• Indicações• Perfuração com pneumoperitônio• Obstrução intestinal• Pseudocisto – massa abdominal• Celulite de parede abdominal• Sepse ou deterioração clínica

Peritonite meconial

• Tratamento• Laparotomia + correção• Segmento necrótico pequeno – ressecção e anastomose

primária• Grandes segmentos intestinais dentro do pseudocisto -

abertura

• Ascite – aspiração e observação

• Identificação do local da perfuração - 64%

Atresia de Cólon

• 1:1.500 a 1:20.000 nascidos vivos• Falha do suprimento vascular• Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel• Termo sem MF associadas• Retardo na evacuação, distensão abdominal e

vômitos biliosos

Atresia de Cólon

• Rx simples de abdome• Enema opaco• Microcólon• Falha de enchimento

• Colostomia• Fechamento aos 3 a 6 meses de idade• Sobrevida - 90 a 100%

Megacólon congênito

• Aganglionose intestinal congênita• Hirschsprung, 1886

• Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e submucosos (Meissner)

Hérnia inguinal

• Lado afetado• Direito - 60%• Esquerdo - 25%• Bilateral - 15%

• Tumor inguinal redutível• Encarceramento - 12%• 1o ano de vida - 31%