prolasso di cupola: lps vs vaginale

Paolo Cortese, Federica Sanfilippo

Prolasso di cupola:LPS vs vaginale

Serati et al, Int Urogynecol J, 2015

Via vaginale vs via laparoscopica

La colposacropessia addominale (LPT/LPS) è considerato il trattamento gold standard per il prolasso di cupola vaginale

l’approccio vaginale è attualmente il più comune e l’80-90% degli interventi sono eseguiti per questa via

Non richiede sempre anestesia generale

Riduce il rischio di recidiva del prolasso

Migliora la soddisfazione della paziente

Riduce i tempi chirurgici

Minori perdite ematiche intraoperatorie

Minori complicanze intraoperatorie

Più rapida ripresa lavorativa della paziente

Possibilità di correzione senza uso di protesi e quindi zero rischio di erosione

Riduce la durata di ospedalizzazione

Curva di apprendimento più rapida e maggior riproducibilità

Minori costi

Maggiore possibilità di correggere tutti i difetti associati

Migliora l’abitabilità vaginale

Gli studi che comparano via vaginale e via laparoscopica…

Obiettivi: determinare gli effetti dei differenti tipi di chirurgia per il POP

56 trial clinici randomizzati – 5954 pazientiMaher et al., Cochrane review, 2013

Maher, 2011LPS vs riparazione protesica vaginale

Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti, qualità di vita, complicanze

e tasso di reintervento

108 donne con prolasso di cupola post-isterectomia di grado ≥ 2

Trial clinico randomizzato

N=53Sacrocolpopessia LPS

Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti,

qualità di vita, complicanze e tasso di reintervento

N=55Mesh vaginale totale (Prolift)

Follow up di 2 anni

Maher et al., AJOG, 2011

- Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivo, minor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS

Risultati di Maher, 2011

• durata intervento• perdite ematiche durante

l’intervento• durata ospedalizzazione• più rapido ritorno alle attività

quotidiane• soddisfazione delle pazienti con

scala VAS• Tasso di cura oggettivo 77% vs 55%

(p<0.001)• Tasso di reintervento 5% vs 22%

(p=0,006)

Outcomes perioperatori

Maher et al, AJOG, 2011

Punto C più alto con LPSMaher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

TVL più lunga con LPS

Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

Punto Ba più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

Punto Bp più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

Valutazione POP-Q

Maher et al, AJOG, 2011

Nessuna differenza per rischio di esposizione della meshMaher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

- I dati sono al momento insufficienti per fornire una guida alla pratica clinica

- C’è una generale mancanza di dati sui costi della chirurgia

Conclusioni

Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivoMinor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS

Di quanto migliora il tasso di cura?

Esiste un rischio di erosione della mesh non evitabile (soprattutto nei prolassi di alto grado)

Akyol et al, J Ob Gyn Res, 2014

Aumenta la durata dell’intervento

Ha una curva di apprendimento lenta: sono necessari circa 60 interventi per limitare le complicanze

Non tutte le pazienti possono affrontare un intervento lungo e un’anestesia generale

Pochissimi centri disponibili per l’apprendimento dei chirurghi in un periodo di tempo ragionavole

Richiede un’anestesia generale

Deprest et al, Int J Urogyn, 2014

BMI elevato è l’unico fattore clinico associato ad un aumentato rischio di conversione intraoperatoria

È fondamentale la selezione delle pazienti e il counseling preoperatorio

Linder et al, Int J Braz Urol, 2015

Viene riportata l’insorgenza ex novo di disordini della minzione, della defecazione e di dolore pelvico; ciò può essere dovuto alla compromissione intraoperatoria del plesso ipogastrico superiore

Occorre utilizzare una tecnica nerve-sparing

Sarlos et al, AJOG, 2015

- 77% vs 55% - Follow up di 2 aa

- 96% a 1 anno- 94% a 7 anni

Tassi di cura

Maher et al, AJOG, 2011

Aksakal et al, Min Chir, 2014

Tassi di cura

Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011

Nella maggior parte dei lavori in letteratura si considera recidiva quando il prolasso è ≥ stadio 2

Tuttavia la vera recidiva è correlata al sintomo

Una donna può avere una recidiva anatomica senza avere una recidiva funzionale

In questi casi si può soprassedere al re-intervento

Cosa si intende per recidiva?

La recidiva è il prolasso che supera l’imene…

Tassi di recidiva

Incidenza di prolasso vaginale anteriore dopo colposospensione al sacrospinoso

Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011

Asse vaginale

La sacrocolpopessia sembra mantenere un asse vaginale più fisiologico rispetto alla colposospensione ai sacrospinosi

La sacrocolpopessia sembra essere superiore alla colposospensione ai sacrospinosi riguardo alla lunghezza vaginale: 11,3 vs 8,2 cm

RCOG Guidelines, 2007

Given et al, AJOG, 1993

Erosione mesh

E’ il vero problema della sacrocolpopessia!

Dopo 60 mesi di follow up il tasso è 8,7 – 9%

Ganatra et al, Eur Urol, 2009 – Deprest et al, J Urol, 2009 – Assia et al, J Min Inv Gyn, 2008

Nella maggior parte dei casi il prolasso pelvico può essere trattato con successo senza l’uso di una mesh

La rimozione della mesh può essere impossibile e i sintomi permanenti!

Per via vaginale la chirurgia fasciale è sicuramente la nostra stella polare, ma la chirurgia protesica può essere un’opzione importante, se usata con indicazioni corrette ma soprattutto dai chirurghi giusti

Int.Urogynecol. J. –March 2012

Hefni et al, AJOG, 2003

equivalente ad una mestruazione un pò abbondante!

174 donne con prolasso di utero/cupola di grado ≥ 2, sottoposte a chirurgia di ricostruzione del pavimento pelvico

Studio retrospettivo

N=120Approccio vaginale

Paragonare l’approccio laparoscopico con quello vaginale, in particolare riguardo agli

outcomes clinici

N=54Approccio LPS

Park et al., Int J Med Sci, 2014

- Minor tasso di ricorrenza/reintervento, minor tempo di cateterizzazione, maggior durata di intervento con LPS

- NB: l’approccio per via vaginale prevede solo una colposospensione sec. McCall

Park et al, Int J Med Sci, 2014

Park et al, Int J Med Sci, 2014

Park et al, Int J Med Sci, 2014

Park et al, Int J Med Sci, 2014

Approccio chirugico al POP

… qualsiasi sia la via scelta, il chirurgo pelvico DEVE

riparare gli eventuali difetti associati della parete vaginale anteriore e posteriore

- ripristinare l’anatomia di tutti i segmentivaginali interessati

- ricostruire una normale lunghezza vaginale- ripristinare o mantenere una normale funzione:

- vescicale- intestinale- sessuale

- ottenere risultati stabili e duraturi nel tempo

… al fine di:

Maher et al, Cochrane Review, 2013

L’approccio laparoscopico al POP

tutti i segmenti vaginali interessati

La via vaginale è vincente per costo totale e durata intervento

Wright et al, JSLS, 2012

Per valutare obiettivamente i tassi di cura occorre guardare con attenzione che tipo di interventi vengono confrontati (ceci e patate)

Conclusioni

Pochi studi in letteratura che comparano la correzione del prolasso di cupola laparoscopica vs vaginale

Vero che la lps dà migliori risultati anatomici, ma ricordiamoci che il tasso di reintervento su una corretta chirurgia vaginale è < 3% (soprattutto recidive sul segmento anteriore)Indiscutibili i vantaggi della via vaginale in termini di durata di intervento, curva di apprendimento, costi, tipo di anestesia

Maggiori controindicazioni anestesiologiche e generali per perseguire la via lps

Tempi di ripresa dell’attività quotidiana e/o lavorativa?

Maggiori complicanze legate all’uso obbligatorio della mesh per la via laparoscopica

Lunghezza vaginale (3cm!) e perdite ematiche (90 cc!) possono essere un criterio di scelta?

Ospedalizzazione e cateterizzazione?

Conclusioni

Allora via vaginale o via laparoscopica?

Fialkow et al, Int Urogynecol J, 2008

Lifetime risk of surgical management for POP

… ricordandosi …

Il chirurgo intelligente deve modulare l’intervento in base alle evidenze della letteratura

e contestualmente alle esigenze della paziente

… che la chirurgia vaginale è l’unica via che distingue il ginecologo dal chirurgo

… di non essere l’unico depositario della verità assoluta,soprattutto quando mancano i risultati di evidenza clinica

In attesa di dati conclusivi i fattori da tenere in considerazione nella scelta

del trattamento potrebbero essere:

- desiderio della paziente- età e condizioni generali

- grado del prolasso

… quello che importa è la soddisfazione

delle pazienti!!

… poichè non tutte le pazienti sono uguali, la scelta chirurgica deve essere di volta in volta

PERSONALIZZATA E CONCORDATA con la paziente