scs nel dolore cronico ivano dones uosd chirurgia del dolore e della spasticità dipartimento di...

SCS nel dolore cronico

Ivano DonesUOSD chirurgia del dolore e della spasticità

Dipartimento di NeurochirurgiaFondazione Istituto Neurologico “C.Besta”

Milano

Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS)

• L’acronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse : distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II)1

• La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in genere riguarda la mano o il piede.

• Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle.

• Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione definibile del nervo

1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1

1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)

Tipo II (Causalgia)

1. La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione

1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato2. Dolore continuo, allodinia o

iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante

2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1

1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)

Tipo II (Causalgia)

1. La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione

1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato2. Dolore continuo, allodinia o

iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante

2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1

1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

I criteri 2–4 devono essere soddisfatti

Tutti e tre I criteri devono essere soddisfatti

Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)

Tipo II (Causalgia)

3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore

3. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione

4. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione

1. Allen G et al. Pain 1999;80:539-442. Kemler MA et al. N Engl J Med 2000; 343:618-24 3. Maleki J et al. Pain 2000;88:259-664. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2195. Olsson G et al. Raven Press 1990;15:323-316. Wilder RT. IASP Press 1996;6:67-77

Epidemiologia della CRPS

• Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS; viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata

• L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni, con una predominanza di donne (60–81%)1-3

• Gli arti superiori sono coinvolti nel 44–61% dei casi, le estremità inferiori nel 39–51% dei casi1,2,4

• È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei

bambini5,6

Eziologia della CRPS

1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219 2. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44 3. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-32 4. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996;9(4):344-8

Altra causa o eziologia sconosciuta1,2

Causa Incidenza

Frattura1,2,4 16%

Strappo da distorsione1,2 10–29%

Post intervento1,2,3,4 3–24%

Contusione o lesione da schiacciamento1,2

8%

Spontanea2 6%

2–17%

Segni e sintomi della CRPS

1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2192. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20:286-923. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6

4. Rommel O et al Pain 1999;80:95-1015. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-676. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54

Sensoriale

Autonomico

• Dolore intenso1,2

• Iperestesia1,3

• Iperalgesia1,3

• Allodinia1,3

• Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria4

• Ipoestesia del trigemino5• Gonfiore1

• Modifica di colore e temperatura6

• Anomalie della sudorazione6

Segni e sintomi della CRPS

Disfunzione motoria

Distrofia

•Debolezza•Ampiezza di movimento diminuita1

•Tremore2,3

•Distonia4

•Mioclono4

•Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza di afferrare5

•Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita

•Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida61. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6

2. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2193. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-544. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-615. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26:151-1546. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68

Trattamento dei pazienti con CRPS

• L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel:– Migliorare la funzionalità– Alleviare il dolore– Ridurre i sintomi

• Istruzioni correnti raccomandate per la gestione interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a 3 centri:– Trattamento del dolore– Riabilitazione– Terapia psicologica

• “Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento accettabile in 12-16 settimane devono essere sottoposti a terapie chirurgiche”1

1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16

Indicazioni per la neurostimolazione nella gestione del dolore

• Dolore neuropatico– radicolite– sindrome da dolore regionale

cronico– neuropatia diabetica– nevralgia post-herpes

• Lesione dei nervi periferici

• Dolore da deafferenziazione– dolore da moncone– dolore da arto fantasma– lesione al midollo spinale

• Dolore ischemico– disturbo vascolare periferico– angina pectoris refrattaria cronica

DOLORE: le possibili cause

Merskey H. , Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996

• Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può essere il risultato di lesioni spinali, quali:

1. aracnoidite, 2. degenerazione del disco,3. fibrosi epidurale, 4. sindrome da intervento alla schiena non riuscito, 5. ernia discale lombare, 6. osteoporosi 7. stenosi spinale.

DOLORE: cause

Cause principaliCause principali

Diagnosi errata per lDiagnosi errata per l’’interventointerventochirurgico che ha poi causatochirurgico che ha poi causatola CBLP.la CBLP.

Intervento chirurgico inadeguatoIntervento chirurgico inadeguato

Complicanze delle procedureComplicanze delle procedurediagnostiche e terapeutichediagnostiche e terapeutiche

FBSS

FBSS

• Neuropathic pain• Nociceptive pain

FBSS: surgical options

• None• Additional surgery on the spine• Intrathecal morphine• Spinal cord stimulation• Subcutaneous stimulation• Motor rehabilitation

RadiculopathiesDiabetic neuropathyTraumatic neuropathyAtypical facial pain

NEUROPATHIC PAIN

Cancer painFibromyalgiaArthritisDiffuse pain visceral painNOCICEPTIVE PAIN

FBSSCRPS

ELECTRIC STIMULATION INTRATHECAL DRUG DELIVERY

ORAL DRUG TREATMENT

CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART

Meccanismi d’azione della SCS

• Teoria del Gate-Control– Melzack e Wall, 1965

• Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore– Augustinsson

• Liberazione del GABA a livello spinale– Linderoth 1996

• Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico con aumento del tono parasimpatico

Modification of Intensity of current affects the intensity of the Paraesthesias perceived by the patient

Modification of Pulse Width affects the surface of neural tissue stimulated

Modification of frequency affects the depth of stimulation in the spinal cord.

Stimulation Parameters are usually set at the lowest effective values in order to increase the life of the IPG’s battery

EVALUATION SCALES FOR PAIN

VASVAS

PSYCHO

INCLUSION CRITERIA FOR SCS

- More conservative therapies have failed

- An observable pathology exists that is concordant with the pain complaint

- Further surgical intervention is not indicated

- No serious untreated drug habituation exists

- Psychological evaluation and clearance for implantation has been obtained

- No contraindications to implantation exist

- A Screening Test has been successful

I sistemi di oggi per la stimolazione spinale

Nessun cambiamento

Cambiamento

Sistemi a Tensione Costante

Cambiamento

Cambiamento

Nessun cambiamento

Sistemi a Corrente Costante

Cambiamento

DIFFERENTI SCHEMI DI STIMOLAZIONE

DOPPIO ELETTRODO A FILO

ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA

POSSIBLE DISTRIBUTION OF ELECTRIC FIELD OF SCS

Italian neurosurgeons group

12 active neurosurgical units

Born in January 2009

(leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones)

Prospective data collected with MDT Clinical Service

108 patients enrolled

Scientific production

Poster presented to the INS Congress (London, May 2011) – 94 patients

Complete scientific publication with 100 patients (on going)

Clinical data on 94 pts with SCS

Neurophatic pain due to:

FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): 65 (70%) Lumbar sthenosis (no surgery ): 6 (6%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I: 2 (2%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II: 1 (1%) Polyneuropathy : 3 (3%) Other: 17 (18%)

70%

6%

18%

3%2%

1% FBSS

Stenosis

Polyneuropathy

CRPS I

CRPS II

Other

Clinical data on 94 pts with SCS

Implant data:

NN Implant typeImplant type

9191 69% trial 69% trial 31% one shot31% one shot

3 pts only baseline data

0

5

10

15

20

25

30

1 quad 1 octad 1 16 poles 1 quad 1 octad 2 quad 1 quad+1octad

Paddle Percutaneous

Clinical data on 94 pts with SCS

12 months follow-up: VAS scores

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Back Lower Limbs

T0

T12

P<0.001 12 months

VS

baseline

Complications of SCS therapy:

•Lead migration

•Wound Decubitus

•System’s infections

•Serum subcutaneous collections

•Lead Breakage

•Radiculopathy

•Disaesthesias

•CSF fistulas

•Intraspinal Hemorrhage

POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS

GRAZIE