Fabio Borrometi

S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE

E CURE PALLIATIVE

Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata”

Napoli

Dolore post-operatorio in

pediatria

LINEE GUIDA SUL DOLORE POSTOPERATORIO

Testo redatto con riferimento alle linee guida della Association of Pediatric Anesthesia (APA), Royal College of Nursing (RCN) e Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH)

( 2009 )

S.A.R.N.eP.I.Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale Pediatrica Italiana

Linee guida sul dolore postoperatorio in età pediatrica

DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA

Peculiarità del bambino

Misura del dolore

Farmaci

Anestesia locoregionale

LA TERAPIA DEL DOLORE IN ETÀ PEDIATRICA

• I bambini ricevono meno farmaci per il dolore rispetto agli adulti

• Dolore e sedazione sono ancora ignorati e posti all’ultimo livello degli interventi terapeutici

• Il dolore postoperatorio è spesso sottovalutato e non riceve adeguata terapia

• Swafford (1968): “il bambino non richiede cure per il dolore perché lo sopporta bene…”

• Lippman (1976): “non è necessaria nessuna anestesia per gli interventi di chiusura del dotto di Botallo nel prematuro”

• Eland (1977): identifica il differente trattamento per la cura del dolore tra adulti e bambini nel postoperatorio

• Perry&Heidrich(1982): non necessari analgesici per la medicazione delle ustioni nei bambini

• Mather-Mackie(1983): sottolineano la scarsa conoscenza di analgesici da parte di medici e infermieri

• Schechter(1991):differenza di terapia per il dolore postoperatorio tra adulti e bambini

SVILUPPO DEI RECETTORI PERIFERICI NELCORSO DELLA VITAENDOUTERINA

7° SETTIMANA

11° SETTIMANA

15° SETTIMANA

20° SETTIMANA

Il sistema nervoso centrale si completa anatomicamente e

diventa funzionalmente competente per la nocicezione a partire dalla 23 settimana di età gestazionale

Nel primo hanno di vita si completa la formazione e la mielinizzazione delle aree nocicettive centrali (talamo, corteccia sensitiva, sistema limbico, ipotalamo e le aree associative corticali cerebrali)

➢Stimoli dolorosi ripetuti possono interferire sui meccanismi di controllo della sopravvivenza neuronale, in particolare nei neuroni immaturi, con fenomeni di citotossicità ed apoptosi

➢Nel periodo neonatale e nella prima infanzia si completa lo sviluppo dei recettori periferici e la rete di connessioni intramidollari e intracorticali con il sistema limbico

In altre parole le esperienze dolorose nelle primissime fasi della vita dell’uomo sono in grado di comportare alterazioni funzionali e morfologiche permanenti che possono condizionare l’esperienza dolorosa nel corso della vita adulta

DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA

Peculiarità del bambino

Misura del dolore

Farmaci

Anestesia locoregionale

POSSIAMO MISURARE IL DOLORE?

DEFINIZIONE DEL DOLORE

IL DOLORE E’ UN’ESPERIENZA SENSORIALE SPIACEVOLE ASSOCIATA A DANNO TISSUTALE POTENZIALE O EFFETTIVO

E’ INFLUENZATO DA NUMEROSI FATTORI:

PSICOLOGICI AMBIENTALI CULTURALI PRECEDENTI ESPERIENZE DOLOROSE

E’ SEMPRE SOGGETTIVO!

Valutazione del dolore

Osservazione comportamentale

•Vocalizzazione

•Verbalizzazione

•Espressioni del viso

•Risposte motorie

•Postura del corpo

•Attività e aspetto

Valutazione quantitativaOsservazione comportamentale

Scala delle facce Wong/Baker

Indicata per bambini dai tre ai sette anni

Valutazione quantitativaSelf Report

Scala di valutazione numerica

Indicata per bambini di età scolare

Valutazione quantitativaSelf Report

UNA APP PER LA MISURA DEL DOLORE NEI BAMBINI

KIDS PAIN SCALE

DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA

Peculiarità del bambino

Misura del dolore

Farmaci

Anestesia locoregionale

I BAMBINI SONO ORFANI TERAPEUTICI

Molti analgesici utilizzati nel bambino non sono ancora registrati per l’uso in età pediatrica

Sebbene possano essere utilizzati dopo consenso dei genitori*, questa condizione ne limita il loro utilizzo*se il loro uso è riportato in letteratura e c’è una consolidata esperienza

I BAMBINI SONO ORFANI TERAPEUTICI

Consenso alla terapia del dolore postoperatorio Consenso all’utilizzo di farmaci non registrati:

(INSERITO NEL CONSENSO ALL’ANESTESIA)

➢ Dichiaro inoltre di aver ricevuto e compreso ogni spiegazione sui trattamenti che verranno adottati prima, durante e dopo l’intervento tra cui anche quelli relativi alla terapia del dolore post operatorio.

➢ Mi è stato spiegato che in Italia, come negli altri Paesioccidentali, vengono utilizzati farmaci il cui uso non èregistrato per l’età pediatrica e che tali farmaci vengonoutilizzati in questo Ospedale solo se esiste una consolidataesperienza clinica e una ampia documentazione scientificainternazionale che ne dimostri la maggior efficacia esicurezza rispetto alle eventuali alternative e pertanto neautorizzo l’uso per il suddetto minore.

Paracetamolo

➢Effetto analgesico,antipiretico,non antiinfiammatorio

➢Azione più spiccata a livello centrale

➢ Per via rettale ha assorbimento lento e variabile (picco a 3-4h)per os <e.v. farmacocinetica più lineare

➢Dosi:Rettale: 40 mg/kg + 20 mg/kg ogni 6 h (max 100 mg/k/die)

Orale/Sublinguale: 20 mg/kg + 15 mg/kg ogni 6 h (max 100 mg/kg/die)

E.V.: 15mg/Kg ogni 6h in 15 min (dose max 60 mg/kg/die)

Neonato (<10kg): 7,5 mg/Kg ogni 6 ore

Ibuprofene

➢E’ un farmaco con spiccate proprietà analgesiche, antipiretiche ed antinfiammatorie

➢Unico FANS registrato per l’età pediatrica dai3mesi

➢DOSE: os 2,5-10 mg/kg per dose 6-8 ore

➢ Indicato nel dolore di media intensità

ALTRI FANS

➢ Ketorolac: 0,5 mg/Kg ogni 8 ore

➢ Ketoprofene: Per os - e.r. : 1-2 mg /kg/dose ogni 12-24h

Mrs Winslow’s Soothing Syrup For children teething

Contained 65 mg of morphine per fl oz

GLI OPPIOIDI

RECETTORI OPPIOIDI

• Analgesia Sopraspinale

• Euforia

• Dipendenza Fisica

•Depressionerespiratoria

Analgesiaspinale

• AnalgesiaSpinale

• Sedazione

•Miosi

• Disforia• Allucinazioni

Morfina Fentanil MetadoneMeperidina Codeina KetaminaMorfina

Nei neonati i recettori sono in numero maggiore rispetto ai

e ciò spiega la particolare sensibilità agli effetti depressori sul respiro

Farmacocinetica

➢ Le principali differenze tra bambini ed età adulta si rilevano nel neonato

➢ L’emivita di eliminazione è più prolungata (circa il doppio di quella dell’adulto) ed è di durata ancora maggiore nel prematuro

➢ Ne derivano livelli sierici molto più elevati e che si riducono molto più lentamente

➢Tuttavia dopo circa due mesi di vita la farmacocinetica degli oppioidi assume caratteristiche simili a quelle degli adulti

Gli oppioidi in età pediatrica

• La morfina è l’oppioide più

estesamente utilizzato e studiato

nell’analgesia in pediatria

• La sua farmacocinetica nel

bambino è analoga a quella

dell’adulto, così come avviene

per gli altri oppioidi

• Tutti gli oppioidi possono essere

utilizzati in età pediatrica

Quale oppioide per il bambino

➢Oppioide di scelta per il dolore leggero–moderato

➢Attraversa la barriera emato-encefalica meglio dellamorfina

➢Dose iniziale: 0,5-1,0 mg/kg 3-4h per os o rettale

➢Ha effetto ceiling:non serve superare la dose 1mg/kg

➢ La codeina è di solito somministrata in associazione fissa con i non-oppioidi (paracetamolo)

Codeina

la CODEINA:sicura e maneggevole?

• Ordine di potenza 10-15% della morfina

• Profarmaco: metabolismo dipende dall’enzima CYP2D6 che

trasforma la codeina in morfina e che mostra una grande

variabilità fenotipica dovuta a polimorfismo genetico

• basse concentrazioni fino a 5 anni

• little o non responder (9%) = nessun effetto

• responder (60-90%) = trasformano in morfina il 10% della codeina

• super responder (1-30%) = trasformano in morfina 50-75% della codeina

• 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a

dosaggio corretto come analgesico post tonsillectomia.

• Osservazione breve (dimessi in 24 ore).

• Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo

Supermetabolizzatore CYP2D6

• Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore

proprio dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione

a rischio di complicanze respiratorie post chirurgiche

Pediatrics 2012; 129:5 e1343-e1347

L’AIFA ha dato indicazioni più restrittive la CODEINA non è prescrivibile:

• età inferiore ai 12 anni

• i ragazzi fra i 12 e i 18 anni che mostrino già problemi di respirazione;

• i ragazzi fra i 12 e i 18 anni che hanno subito un intervento chirurgico per l’asportazione delle tonsille o delle adenoidi

• chi è già noto come metabolizzatore ultra-rapido

• le donne che allattano, perché il farmaco può arrivare al neonato attraverso il latte materno

Tramadolo

➢ Per os: gtt 2-3 mg/kg/4-8h

➢Ev lenta: 1-2 mg/kg/4-8h infusione continua: 0.1-0.25 mg/kg/h

➢Nausea e vomito se infusione rapida

➢ Non usare < 1 aa: non attivo l’enzima (CYP2D6)

➢E’ possibile associarlo a paracetamolo e FANS

➢E’ indicato nel dolore moderato-severo

Le dosi nel bambino:

➢EV: 0,05/0,1mg./Kg10-50mcg/kg/h in infusione continua

➢ORALE: 0.2-0.3mg/kg ogni 4 h (0,6-1mg SR/ 12h)

➢Dosi corrette ed attento monitoraggio prevengono effetti collaterali di rilievo

➢ Indicata per il dolore da moderato a forte

➢ Nessuna evidenza di tossicodipendenza nei bambini che hanno ricevuto terapia con oppioidi

Morfina

PCA PATIENT CONTROLLED ANALGESIA

nel bambino➢ requisiti pazienti:

età scolarecolloquio preoperatoriono deficit intellettivi,postneurochirurgia,

insuff.respiratoria

➢ farmaci:morfina: bolo 20 mcg/kg; lock-out time 10 min; infusione continua? (10 mcg/k/h) + paracetamolo o FANS

➢monitoraggio: solo clinico (sedazione + bpm ogni 2-3h)

QUANDO NON PUO’ ESSERE COMANDATA DAL PAZIENTE:

➢ PUO’ ESSERE ATTIVATA DALL’INFERMIERE(NURSE CONTROLLED ANALGESIA)

➢ PUO’ ESSERE ATTIVATA DAI GENITORI

(PARENTS CONTROLLED ANALGESIA)

PCA PATIENT CONTROLLED ANALGESIA

nel bambino

DOLORE POSTOPERATORIO IN PEDIATRIA

Peculiarità del bambino

Misura del dolore

Farmaci

Anestesia locoregionale

ARL IN ETÀ PEDIATRICA DIFFERENZE TRA ADULTO E BAMBINO

• ASSOCIAZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE

• ANATOMICHE

• FARMACOLOGICHE

• STRUMENTARIO

ASSOCIAZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE

• ANESTESIA GENERALE CON BASSI DOSAGGI DIANESTETICO E BUONA ANALGESIA INTRAOPERATORIA

• ANESTESIA GENERALE PIU’ SICURA

(NO LARINGOSPASMO,TACHIPNEA,TACHICARDIA)

• ESECUZIONE DEL BLOCCO SENZA TRAUMATIZZARE IL BAMBINO

• BLOCCO PIU’ SICURO CON IL PAZIENTE IMMOBILE

VARIAZIONI RELATIVE DELLE PROPORZIONI CORPOREE CON L’ETA’

BLOCCHI CENTRALI - ANATOMIA

ANESTESIA LOCO-REGIONALE NEL BAMBINO

ANESTETICI LOCALINON ESISTE ANESTETICO LOCALE CONTROINDICATO

NON ESISTE ANESTETICO LOCALE UNIVERSALE

• TIPO DI BLOCCO PRESCELTO

• CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE

• ETÀ- STATO GENERALE DEL PAZIENTE

•FARMACOCINETICA•LATENZA•DURATA DI AZIONE•TOSSICITÀ

•SEDE•DURATA•INTENSITA’

• DOSI PROPORZIONALI ALL’ ETÀ ED AL PESO

• PRIMI MESI > RISCHIO DI TOSSICITÀ

• RISCHIO DI TOSSICITÀ SEDE DEL BLOCCO

NN. PROSSIMALI ARTI INF.

NN. PROSSIMALI ARTI SUP.

BLOCCO CAUDALE

BLOCCO EPIDURALE

NN. INTERCOSTALI

ANESTESIA INTRAPLEURALE

ANESTESIA TOPICA VIE AEREE

ANESTESIA LOCO-REGIONALE NEL BAMBINO

ANESTETICI LOCALI

BLOCCO SPINALE

INDICAZIONI-INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE,SUL PERINEO E GENITALI ESTERNI E

SUGLI ARTI INFERIORI (DURATA INFERIORE A 45-60’)

- BAMBINI EX-PREMATURI A RISCHIO DI APNEA NEL POSTOPERATORIO CHE DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI AD INTERVENTI SUL BASSO ADDOME O AGLI ARTI INFERIORI

Maggiore volume del CSF (4ml/kg vs 2 ml/kg )Maggiore superficie del midollo spinale e radici nervose

Maggiore gittata cardiaca per kg di pesoPiù rapido uptake di A.L

COMPLICANZE - EFFETTI COLLATERALI

BASSA INCIDENZA DI CEFALEA

STABILITA’ CARDIOCIRCOLATORIA

Blocchi periferici nel bambino...