La promozione dell’autonomia e il

miglioramento degli esiti in

chirurgia

Nicolò de Manzini Biagio Casagranda Davide Cosola

UCO Chirurgia Generale

Direttore: Nicolò de Manzini

Kehlet introduced

ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)

Current evidence and multimodal therapies

to

decrease surgical stress reduce lenght of stay in hospital (LOSH)

“The reduction in health-care expenditures and

more efficient use of medical resources […]

improving patient outcomes while decreasing

overall cost”

DeBarros M Clin Colon Rectal Surg 2013;26:139-145

Audit

Gli elementi del protocollo iniziale

ERAS

Prevenzione del PONV / procinetici

Ridotto digiuno pre-operatorio /

eventuale supporto nutrizionale

Mobilizzazione precoce

Infusione di liquidi goal-directed

Profilassi TVP

Informazioni Preoperatorie/

condivisione del percorso

Ridotto utilizzo di oppioidi / PCA

No premedicazione anestesiologica

No prep colica (escluso retto)

Rialimentazione precoce post- operatoria

Profilassi atb short

Intervento videolaparoscopico

No SNG

Rimozione precoce di drenaggi e cateteri

Ridotte infezioni, ridotta mortalità perioperatoria

Riabilitazione precoce post-operatoria Indipendentemente dalla durata del ricovero

UCO Chirurgia Generale

Direttore: Nicolò de Manzini

UCO Chirurgia Generale

Direttore: Nicolò de Manzini

UCO Chirurgia Generale

Direttore: Nicolò de Manzini

•INFORMAZIONE / AGGIORNAMENTO

•MOTIVAZIONE

•CONTROLLO

Team interdisciplinare

indispensabile per applicare

tutti i parametri

Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell’audit interno nella Fast Track.

Team interdisciplinare motivato +

nuove tecnologie

↓ Perdite ematiche

↓ Linforragia

↓ Tempo operatorio

↓ Tasso di conversione

↓ Dubbio di alterata

vascolarizzazione

↓ Utilizzo di drenaggi

↓ Confezionamento stomie

↓ Complicanze mediche

↓ Necessità di analgesici

….

Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell’audit interno nella Fast Track.

Team interdisciplinare motivato +

nuove tecnologie

Percorso “goal directed” , personalizzato e globale: sul

paziente, sui suoi parametri, sulla riduzione dei fattori di

rischio, sull’identificazione del grado di rischio del

paziente

Adeguamento del percorso ERAS nei pazienti che si

scostano dal decorso regolare

Colloquio con il pz

Preparazione all’intervento

chirurgico

Intervento in laparoscopia/

poco invasivo/stan

dardizzato

Fast-track e dimissione

precoce /protetta

Oncologo/fisiatra/geriatra

Follow-up

Percorso assistenziale

Colloquio preoperatorio

Preparazione preoperatoria

Ricovero

Dimissione

Protetta:

RSA, domicilio

Accompagnata:

Contatto telefonico sistematico (obiettivi !!!)

Visite di controllo

Parlare- comunicare -accompagnare

“Frail” is the new “Elderly” 70 anni

nel 1956 70 anni

nel 2016

• Il percorso ideale della chirurgia d’elezione

nella persona fragile

– Colloquio, piano terapeutico, piano sociale

– Stabilire sede e data della via d’uscita

– Programmare la data dell’intervento

miglior gestione del

paziente che esce dal

protocollo standard •Pazienti con necessità di prolungato

controllo del dolore post-operatorio

•Pazienti con vomito/ileo post

operatorio

•Pazienti con difficoltà alla riabilitazione

motoria/respiratoria

Team interdisciplinare

Cause di scostamento da un protocollo fast-track per la

chirurgia colorettale in elezione

Ruolo del team e dell’audit interno nell’ ERAS

Estensione degli ambiti

di intervento •Preoperatorio

•Postoperatorio

•Items non chirurgici

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

other protocol

omission

surgeon choose

clinical conditions

fast-track

Audit : nostra esperienza

• Criteri presi in considerazione per scegliere la dimissione: – Status del paziente (comorbidità, ASA, stato

nutrizionale)

– Tipo di trattamento (Emidx, Emisx, RRA, TME, ISR +o- Cht-RT neoad.)

– Clinica (adesione al protocollo, controllo del dolore, ripristino del transito intestinale, assenza di complicanze mediche o chirurgiche)

– Laboratorio (trend in discesa degli indici di flogosi)

– Imaging

Il Paziente colorettale DIMISSIBILE

Tra il DIMISSIBILE e il DIMESSO ci sta anche il SOCIALE!!!

Al chirurgo servono indicatori precoci di possibili complicanze chirurgiche anche tardive

• Analisi del liquido di drenaggio (IL 6, IL 10, TNF-alfa, lisozima, LPS)risultati contrastanti in

letteratura (NB: tendenza alla riduzione dell’utilizzo dei drenaggi nella pratica clinica)

• Test di laboratorio: PCR e PCT attualmente i più utilizzati e accreditati

Obiettivi dei marcatori bioumorali

Il ruolo della Procalcitonina

Migliore AUC:

PCR < 100 mg/L in 4 GPO

NPV: 95%

Nessun vantaggio dal dosaggio

della PCT

Migliore AUC:

POD 3: PCR < 169 mg/L e PCT < 2.7 ng/mL

POD 5: PCR < 125 mg/L e PCT < 2.3 ng/mL

NPV: 96.9% (PCT 3 POD)

L’associazione migliora la diagnosi

(significativamente solo in 5 POD)

Ruolo del team nell’ implementazione dei percorsi

ERAS:

•Nuovi parametri (goal directed fluidotherapy, ICG)

•Estendere il concetto di goal directed recovery con particolare

riferimento ai pazienti che non rientrano nel percorso standard per

motivi clinici

•Coinvolgere nuove figure professionali per i percorsi di riabilitazione

(FKT, supporti nutrizionali)

•Estendere il coinvolgimento alle strutture territoriali per implementare

i percorsi extra ospedalieri

ERAS

“ … The true focus of ERAS (…) is the understanding and prevention of the causative factors of perioperative stress and loss of homeostasis …”

“…This has resulted in reduced rates of morbidity, faster recovery and shorter length of stay in hospital (LOSH) in case series from dedicated centres and in randomised trials…”

LA DIMISSIONE PRECOCE E’ IL RISULTATO DI

UN BUON PROGRAMMA ERAS, NON IL SUO

OBIETTIVO

CONCLUSIONI:

•Coinvolgimento nelle scelte del personale implicato nel team

interdisciplinare

•Aggiornamento di tutto il team sulle nuove tecnologie e sui relativi

effetti benefici al decorso clinico del paziente

•Flessibilità: saper cambiare strada, adattare le cure al paziente

•Audit: percorso utile e riproducibile per il monitoraggio e la

sensibilizzazione

•L’osservanza al protocollo va adattata, la logistica segue

Gotlib Conn et al. Implementation Science (2015)

UCO Chirurgia Generale Università di Trieste

Grazie per l’attenzione