Dott. Francesco Zorzi

Dott.ssa Chiara Dal Zotto

Prof.ssa Lucia De Franceschi

Anemizzazione acuta: cosa fare?

SITE Tutorial

Diagnostic Work-Up of Hemoglobinopathies

Diagnostica e processo decisonale nelle emoglobinopatie

Self-evaluation session-1

Sessione di Autovalutazione-1

Speaker: Dott. Francesco Zorzi

Medicina Interna Ospedale di Cavalese (APSS Trento)

Dipartimento di Medicina, Universita’ di Verona AOUI Verona

NESSUN CONFLITTO DI INTERESSE DA DICHIARARE

Da dove viene l’anemia?

Caso-1

• O.D. Maschio, 22 anni, 70 Kg, italo-Africano, giunto in Italia dagli Stati Uniti all’età di 1 anno

• Microdrepanocitosi Hb beta-S (Sb0)

• Precedenti eventi acuti:- Malaria in età neonatale- Plurime crisi vasocclusive fino dall’età pediatrica in corso di eventi infettivi, dolore specie a livellocolonna lombare, ginocchia e bacino- Sequestro splenico e colecistite acuta all’età di 17 anni trattati con splenectomia e colecistectomia

• Altre problematiche croniche: - Rinite allergica ed episodi di asma bronchiale riacutizzato- Miopia ed astigmatismo- Tendinosi tendine rotuleo bilateralmente- Nessuna terapia cronica

O.D. accede in PS.......- MOTIVO INGRESSO: Febbre refrattaria a terapia con Levofloxacina ,dolore articolare alle ginocchia NRS 8/10.

- TRIAGE: PAO 90/50, FC105R, FR 27 arm, sat%O2 91 in AA, TC 37,7°C, soporoso- CODICE GIALLO

- OBIETTIVITA’: sofferente, pallido, non eritemi obiettivabili, dolore a livello delle ginocchia e a livellolombare, toni cardiaci validi, ritmici, pause libere, al torace scarsa espansibilità dinamica degli emitoraci,basi ipomobili, MV presente su tutto l’ambito, qualche rantolo a medie bolle in base destra. Addometrattabile non dolorabile, peristalsi presente, fegato palpabile all’arco, esiti di splenectomia. Eusfigmiaperiferica. Non edemi declivi, non linfoadenomegalia superficiale. Non segni neurologici focali.

- ESAMI EMATOCHIMICI: Ht 14.9%, Hb 5 g/dl, GR 213000/ul, GB 43490/ul, N 34310/ul, L5870/ul, PLT 654000/ul, PCR 156 mg/l, PT 1.32, PTT 1.15, FBG 201 mg/dl, D-dimero 4615 ng/ml, bilirubina totale 0.38 mg/dl, ALT 40 U/l, AST 243 U/l, GGT 30 U/l, LDH 4500U/l, aptoglobina 0.1 g/l, albumina 41 g/l, funzione renale, ionemia ed esame urine nei limiti.

- ESAMI STRUMENTALI:RX TORACE: Non focolai broncopneumonici. Ili congesti, il cuore risulta ingrandito con margini arrotondati. Liberi i seni costo frenici.ECG: tachicardia sinusale, normaleECOADDOME: Non lesioni focali solide in ambito epatico, non dilatate le vie biliari in esiti di colecistectomia, pervia la vena porta e le sovraepatiche. Esiti di splenectomia, non idroureteronefrosi, nei limiti il pancreas, nella norma l’aorta addominale, la vescica è vuota, non versamento libero.

Q1: Ora cosa faresti?

1- Richiedo conta reticolocitaria

2- Contatto terapia intensiva

3- Eseguo terapia antalgica es. Paracetamolo

Reticolociti 120000/ul

WORKING HYPOTHESIS:

- Sepsi di ndd- Crisi vasocclusiva “semplice”- Anemia da perdita acuta concomitante- Anemia iporigenerativa

-QUALE VALORE SOGLIA per valutare risposta reticolocitaria???

Q2: Ora cosa NON faresti?

1- Terapia antibotica per os

2- Richiesta sierologia per parvovirus B19

3- Trasfusione di GRC

Come abbiamo gestito il caso….- Striscio sangue periferico: reazione leucemoide

- Terapia antibiotica ad ampio spettro con piperacillina/tazobactam.- Emotrasfusione con GRC 5 U: Hb 58 g/dl.

- Terapia antalgica: Ketorolac+Tramadolo+Metoclopramide in infusione continua- Esecuzione sierologie per CMV, parvovirus B19 a seguire immunoglobuline (30 g/die per 5 giorni) a partire dalla seconda giornata per sospetta soppressione serie eritroide in corso di evento infettivo.

- EEX in terza e quinta giornata.

Migliora?........

- Discreto miglioramento della sintomatologia dolorosa

- Permane febbre specie serotina con brivido scuotente

- Comparsa di focolai polmonari multipli e marcata piastrinosi

Q3: A questo punto quale tipo di trattamentosceglieresti in questo paziente?

1- Potenziamento terapia antibiotica

2- Biopsia osteomidollare

3- Vigile attesa

- Associazione Tazocin+Vancomicina ev

- RMN ginocchia e bacino: multipli ed esiti di infarto osseo in tutti i distretti esplorati, presente modesta quantità di versamento articolare a livello delle articolazioni coxofemorali bilateralmente e al ginocchio di destra

- FKT respiratoria

Come abbiamo gestito il caso….

Arrivano gli esiti degli esami richiesti……..- Positività per IgM ad alto titolo Parvovirus B 19, anti CMV negativi,beta-D-glucano negativo.

- Controllo reticolociti a distanza di 10 giorni: 3977000/ul, reticolociti normali del paziente 393400/ul.

- PCR e PCT normalizzate.

- Piastrinosi significativa 1158000/ul trattata con ASA.

- Leucociti dopo terapia: 7800/ul.

- Progressiva risoluzione del dolore

-Scintigrafia ossea: esiti di recente necrosi parziale delle teste femorali, espansione dell’attività midollare soprattutto in zona femoro tibiale.

Discussione del Caso ed identificazione deipunti”red flags” e criticita’

• Anemizzazione acuta in assenza di significativo peggioramento degli indici di emolisi.

• Ridotta conta reticolocitaria

• Individuazione focolaio sepsigeno

• Gestione del dolore

• Terapia trasfusionale e timing per eritroexchange

Standard of care • Valutare i valori usuali di Hb del paziente

• Definire il grado di anemia ACUTA perdita di Hb ≥2.0 g/dL

Valutare RETICOLOCITI rispetto allo storico del paziente (considerare anche la conta piastrinica)

Identificare le CAUSE di anemia acuta in paziente con SCD:• CRISI APLASTICA: farmaci, virus, agenti chimici

• SEQUESTRO EPATO-SPLENICO

• SEPSI

• CRISI VASOCCLUSIVA

• NECROSI PAPILLARE RENALE CON EMORRAGIA

• EMORRAGIA GASTROINTESTINALE

• REAZIONE EMOLITICA TARDIVA

PARVOVIRUS B19

• Incubazione: 4-14 giorni

• Trasmissione: aerea, placentare, emocomponenti

• Rash e sintomi articolari: dopo 2-3 settimane dal contatto, contagiosità da due a tre giorni prima del rash, poi almeno per unasettimana

• Parvovirus B19: tropismo per progenitori eritroidi (antigene P): pronormoblasto e reticolociti effetto citotossico dopo replicazionevirale, occasionalmente effetto citotossico anche su precursorimieloidi, non sui megacariociti.

PARVOVIRUS B19: TERAPIA

- Terapia di supporto (trasfusione GRC, idratazione, sintomatici)

- Ig vena nell’ adulto (0,5 g/kg per 5 giorni)

Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004 Feb 5. 350(6):586-97

Broliden K, Tolfvenstam T, Norbeck O. Clinical aspects of parvovirus B19 infection. Jrnl Internal Med. 2006. 260:285-304

Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):e100-6. Epub 2003 Apr 22. Successful intravenous immunoglobulin therapy in 3 cases of parvovirus B19-associated chronic fatigue syndrome. Kerr JR1, Cunniffe VS, Kelleher P, Bernstein RM, Bruce IN.

Clin Infect Dis. 2013 Apr;56(7):968-77. doi: 10.1093/cid/cis1046. Epub 2012 Dec 12. Intravenous immunoglobulin therapy for pure red cellaplasia related to human parvovirus b19 infection: a retrospective study of 10 patients and review of the literature. Crabol Y1, Terrier

B, Rozenberg F, Pestre V, Legendre C, Hermine O, Montagnier-Petrissans C, Guillevin L; Groupe d'experts de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

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Pazienti SCD: aumentato rischio infezione parvovirus B19• Blood 2004 Jan 15; 103(2):422-7. 2003 Oct 2. Epidemiology of human parvovirus B19 in children

with sickle cell disease. Smith-Whitley K1, Zhao H, Hodinka RL, Kwiatkowski J, Cecil R, Cecil T, Cnaan A, Ohene-Frempong K.

• 633 pazienti SCD seguiti per 5 anni

• 30% sieroconversi basali

• Incidenza 11,3% annuo di sieroconversione

• 68 episodi di aplasia eritroide

GRAZIE PER L’ATTENZIONE