Minimally Invasive Gynecological Surgery Unit, Gynecology Department, S.Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy

Dott. Renato Seracchioli

Esiti Clinici, Complicanze e Follow Up

NELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA

ENDOMETRIOSI Coinvolgimento

multi organo

Quadro aderenziale

Sovvertimento

anatomia pelvica

BENEFICIO RISCHIO

• DIFFICILE SCELTA IN DONNE GIOVANI

• NECESSITA’ DI INDIVIDUALIZZAZIONE DEL

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’endometriosi è COMPLESSO

BENEFICI DEL

TRATTAMENTO

CHIRURGICO PER DIE

“…. Although RCTs have failed to

demonstrate benefit of excision over

ablation, it is recommended to excise

lesions where possible, especially where

pain is present ”

(Consensus on current management of

endometriosis 2013)

“…. Observational studies suggest good

fertility results in women who undergo

laparoscopic excision or laparoscopic

shaving or colorectal resection” (Consensus on current management of

endometriosis 2013)

RISCHI DEL

TRATTAMENTO

CHIRURGICO PER DIE

• Complicanze intra-

operatorie

• Morbidità post-operatoria

Necessità di centro di

riferimento

Esperienza del Centro

N° casi trattati

Complicanze

Risultati a distanza

Miglioramento della

SINTOMATOLOGIA

DOLOROSA asportando tutte

le lesioni endometriosiche

Miglioramento degli

OUTCOME RIPRODUTTIVI

ristabilendo i normali rapporti

anatomici

COUNSELING

1. ESITI CLINICI

2. COMPLICANZE POST OPERATORIE

3. FOLLOW-UP

• L’endometriosi del comparto posteriore spesso è associata a sintomi invalidanti:

DOLORE PELVICO CRONICO, DISMENORREA, DISPAREUNIA, DISCHEZIA, ALTERAZIONI DELL’ALVO.

• La sintomatologia determina riduzione della qualità di vita della paziente.

SINTOMI E DIE POSTERIORE

N° Follow up

(mesi)

Miglioramen

to

Sintomi

Wood et al, 1993 26 6 Si

Donnez et al.1997 497 / Si

Possover et al 2000 34 / /

Chapron et al 2001 29 48 Si

Redwine and Wright

2001

84 / Si

Fedele et al. 2004 83 36 Si

Angioni et al 2006 31 60 Si

Kavallaris et al 2010 55 94 Si

Pandis et al 2010 56 / /

Il trattamento chirurgico determina MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI

• REVIEW: 30 articoli

• Valutazione della sintomatologia post-operatoria

• Follow up di 12 mesi

• Miglioramento del dolore a 1 anno dalla chirurgia

• 71.4-93.6% di pz libere dal dolore a 1 anno dalla chirurgia

2010

ESITI CLINICI DIE POSTERIORE

SINTOMI E DIE ANTERIORE

• L’endometriosi del tratto urinario spesso non ha sintomatologia specifica.

• In caso di endometriosi VESCICALE i sintomi più frequenti sono: DISURIA, URGENZA MINZIONALE, EMATURIA Kovoor et al. JMIG 2010

Maccagnano et al. Urologia internationalis 2013

• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE

• 75 pz Sottoposte a CISTECTOMIA

PARZIALE

• Follow up medio: 50,9 ± 44,6 mesi

Miglioramento statisticamente

significativo della

sintomatologia

2010

2011

• 100 Pz trattate chirurgicamente per DIE

• Outcome: QUALITA’ DI VITA (Questionario SF-36) pre-operatoria vs a 6 mesi dall’

intervento

Miglioramento QOL pz

sottoposte a shaving

VS resezione

intestinale NON

SIGNIFICATIVO

(p=0.08)

LA QUALITA’ DI VITA

DOPO

L’INTERVENTO PER

DIE MIGLIORA

QUALITA’ DI VITA E DIE

What is the Impact on Sexual Function of Laparoscopic Treatment and

Subsequent Combined Oral Contraceptive Therapy in Women wit Deep

Infiltrating Endometriosis?

• Studio PROSPETTICO

• 106 pz con DIE

• FUNZIONALITA’ SESSUALE (SHOW-Q score) pre-operatoria vs

post-operatoria (6 mesi)

Montanari et al. 2013

Sexual satisfaction

Scale

Sexual desire

Scale

Pelvic problem interference

Scale Orgasm Scale

CONCLUSIONI:

MIGLIORAMENTO DELLA

FUNZIONALITA’ SESSUALE

A SEI MESI

DALL’INTERVENTO

P: 0.7

P: <0.0005

P: <0.0005

P: 0.004

QUALITA’ DI VITA E DIE

• Miglioramento dei

sintomi dolorosi presenti

prima dell’intervento

chirurgico

• Miglioramento della

qualità di vita in pazienti

giovani affette da una

patologia benigna

…Ma non solo…

DOPO LA CHIRURGIA…

COUNSELING

1. ESITI CLINICI

2.COMPLICANZE POST OPERATORIE

3. FOLLOW-UP

COMPLICANZE

Generali

Intestinali Nervose

•Infezioni

•Sanguinamenti

•Deiscenze/Fistole anastomotiche

•Ostruzione intestinale/Ileo

paralitico

•Perforazioni

•Sanguinamenti Rettali

•Fistole retto-vescicali/retto-

vaginali

•Disfunzioni urinarie

•Disfunzioni Intestinali

•Disfunzioni Sessuali

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE

• REVIEW: 30 articoli

• Complicanze post-operatorie

• Follow up di 3 mesi

COMPLICANZE MAGGIORI (11%)

• Deiscenza 1,9%

• Fistole 1,8%

• Ostruzione severa 2,7%

• Emorragia 2,5%

• Infezione 1%

COMPLICANZE MINORI (14,7%)

• Disfunzioni intestinali 3,6%

• Disfunzioni vescicali 8,1%

% COMPLESSIVA DI COMPLICANZE 22,2

2010

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE

Studio RETROSPETTIVO

750 pz sottoposte a resezione

intestinale LPS per DIE

Laparoscopic Rectal Resection For Severe Endometriosis

Of The Mid And Low Rectum: Techinque And Operative

Results Ruffo et al. 2012

• Deiscenza della sutura 3%

• Fistola retto-vaginale 2%

• Ostruzione intestinale 1%

• Fistola vescico-vaginale 0,3%

• Fistola ureterale 0,4%

• Emoperitoneo 1,2%

• Sanguinamento rettale 0,5%

• Ascesso intraddominale 0,6%

La chirurgia per endometriosi profonda è difficoltosa e necessita di

skills specifici e di un centro specializzato per ridurre le complicanze

9 % MORBIDITA’ POST-OPERATORIA

5,5% REINTERVENTO per complicanze

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE

• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE

• 568 pz operate per DIE (nodulo del LUS, nodulo del setto retto-vaginale, nodulo

intestinale)

Kondo et al, 2010

Complicanze postoperatorie 13.9%

•Febbre

•Infezioni tratto urinario

•Difficoltà all’evacuazione

•Ritenzione urinaria

•Ematoma

•Ascesso pelvico

La chirurgia rettale è associata ad una % di

complicanze superiore rispetto agli altri interventi

(9.3% vs 1.5%; p<0.01)

Lo shaving è associato a minori complicanze

postoperatorie rispetto alla resezione intestinale

(24 % vs 6,7%; p=0.004)

DATI POST OPERATORI

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE

COMPLICANZE POST-OPERATORIE IN 500 PAZIENTI SOTTOPOSTE A SHAVING

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE

TECNICHE CHIRURGICHE A CONFRONTO

Resezione

associata a %

di complicanze

maggiori

REVIEW

Donnez et al. 2010

RESEZIONE INTESTINALE?

Esperienza Chirurgo Localizzazione

Lesioni Multiple

Recidive % circonferenza

interessata

Stenosi

Profondità di infiltrazione

Sintomatologia

intestinale Grandezza nodulo

Q di vita

COMPLICANZE

Generali

Genito-Urinarie Nervose

•Infezioni

•Sanguinamenti

•Deiscenza anastomosi

(Vescico-Ureterali)

•Perforazioni vescicali

•Fistole vescico-vaginali

•Disfunzioni Vescicali

•Disfunzioni Sessuali

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE ANTERIORE

2010

• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE

• 75 pz Sottoposte a CISTECTOMIA PARZIALE

• Follow up medio: 50,9 ± 44,6 mesi

2 COMPLICANZE (2,7%)

• Fistola vescico-uterina trattata chirurgicamente

(No sequele a 109 mesi)

• Ematoma intravescicale drenato chirurgicamente

COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE ANTERIORE

• Studio PROSPETTICO

• 56 pz (17 pz anastomosi ureterale, 35 pz ureterolisi, 2 pz ureteroneocistostomia, 2 pz

nefrectomia)

• Follow up medio: 21 mesi

2010

L’ureterolisi è associata ad una maggiore % di complicanze rispetto

alla anastomosi ureterale termino-terminale

COMPLICANZE CHIRURGICHE ENDOMETRIOSI URETERALE

COUNSELING

1. COMPLICANZE POST OPERATORIE

2. ESITI CLINICI

3. FOLLOW-UP

Reproductive performance in infertile women with rectovaginal

endometriosis: Is surgery worthwhile? Vercellini et al. 2006

• Studio CONTROLLATO PROSPETTICO

• 105 pz con DIE del setto retto-vaginale

• 44 pz sottoposte a trattamento chirurgico e 61 pz a management di

attesa

• Follow up:24 mesi

• Ritardo significativo

nella recidiva di dolore

nel gruppo della

chirurgia

• DISPAREUNIA E

DISCHEZIA risentono

di un beneficio

maggiore dopo la

chirurgia

Linea dritta:ATTESA

Linea tratteggiata:INTERVENTO

FOLLOW UP DIE POSTERIORE

Studio PROSPETTICO

• 41 pz affette da DIE

posteriore

• 25 trattate con

resezione intestinale e

16 con shaving

• Range Follow-up: 13-

53 mesi

2010

FOLLOW UP DIE POSTERIORE

Probabilità a 2 anni di essere liberi da DISMENORREA, DISPAREUNIA, DPC

• No differenze

statisticamente

significative

• No recidiva del

nodulo nei 2

gruppi

2010

FOLLOW UP DIE ANTERIORE Deep endometriosis inflicting the bladder: long-term outcomes of

surgical management

• Studio

RETROSPETTIVO

• 69 pz con DIE

vescicale

• Follow-up: 60 mesi

Buoni outcomes post-operatori dopo un lungo Follow-up il

trattamento chirurgico per DIE vescicale è raccomandato

Schonman et al, 2013

FOLLOW-UP ENDOMETRIOSI ANTERIORE

I risultati a lungo termine dimostrano una significativa riduzione dei sintomi pre-operatori che permane nel tempo.

Basso rischio di recidive a tre anni dall’operazione chirurgica.

FASI DEL COUNSELING PER DIE POSTERIORE

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA Anamnesi

Esame obiettivo

Ecografia TV

Riduzione sintomatologia

Desiderio di gravidanza

INTERVENTO TERAPIA MEDICA

FASE1: quanto è estesa la sua

endometriosi?

FASE 2: obiettivi attuali e futuri

FASE 3: discussione possibiltà

terapeutiche (medica, chirurgica)

FASE 4: descrizione intervento ( e

possibili variabili)

FASE 5: descrizione possibili

complicanze

FASE 6: percorso a lungo termine

sulla base degli obiettivi

0

50

100

1° fasi 2° 3° 4°-5°

intervento

intervento

GRAZIE…