sesion clinica
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• NOMBRE: HBH
• IDENTIFICACIÓN: 1.003XXXXXX
• EDAD: 82 años
• SEXO: MASCULINO
• RAZA: MESTIZO
• RELIGIÓN: CATÓLICO
• ESTADO CIVIL: CASADO
• OCUPACIÓN: TRABAJADOR DE CAMPO
• NATURAL: SANTA BARBARA DE PINTO (magdalena)
• RESIDENTE: CARTAGENA
• PROCEDENTE: CARTAGENA
• TELEFONO: NO TIENE
• DIRECCIÓN: Barrio la esperanza carrera 17 # 5-64
• REGIMEN DE AFILIACIÓN: SUBSIDIADO
• ENTIDAD: MUTUAL SER
• FECHA DE ADMISIÓN: 24 DE JULIO DE 2012
• FECHA DE TOMA DE LA HISTORIA: 8 DE AGOSTO DE 2012
• FUENTE DE LA HISTORIA: EL PACIENTE MISMO
• CONFIABILIDAD: BUENA
• NOMBRE DEL MÉDICO: GRUPO 5 Y GRUPO 10
Paciente que ingresa a la sala de urgencias el 24/07/2012
con cuadro clínico de aproximadamente 15 días de
evolución, caracterizado por cefalea intensa, de
localización occipital irradiado a ambas regiones
temporales de carácter pulsátil de intensidad 8/10 según
la escala análoga del dolor, que aumenta con movimientos
bruscos y no mejora en ninguna posición ni con
analgésicos, quien refiere pérdida de fuerza en brazo y
pierna izquierdo y esto le impide caminar.
Médicos: epilepsia desde los 12 años
Farmacológicos:
Quirúrgicos y traumáticos: intervención quirúrgica el 7 de enero de
2010 por meningioma parasagital
Alérgicos: Niega ser alérgico a algún medicamento o alimento.
Intoxicaciones: niega
Transfusionales: niega
Inmunizaciones: paciente refiere esquema de vacunación completo.
No presenta el carnet
Carbamazepina tab 200 mg vía oral cada 8 horas Carbamazepina tab 200 mg vía oral cada 8 horas
Casa de cemento con techo de láminas de eternit, sinpiso, buena ventilación, cuenta con todos los servicios públicos, tiene 3alcobas, 1 baño, 2 perros, 5 gallinas y convive con 2 personas.
: Refiere tener alimentación balanceada
: consume de manera ocasional
Niega
Niega
Niega. Realiza caminata diaria 3 veces a la semana durante1 hora
4 veces al día2 diarias
8 horas
. Refiere astenia, niega pérdida de
peso, fiebre, escalofríos, diaforesis.
Refiere disminución de agudeza visual lejana. Niega
lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, visión borrosa.
Refiere buena audición. Niega
otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, cofosis, vértigo.
Refiere buena capacidad olfativa. Niega
anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.
Niega dificultad en apertura de la boca, la
masticación, disgeusia, hipergeusia, ageusia.
Niega disnea, tos seca ocasional. Niega:
rinorrea, rinoliquia, epistaxis, prurito nasal, estornudos
frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, ortopnea, disnea paroxística
nocturna.
Niega angina, varices en miembros
inferiores, edema, dolor precordial, cianosis, disnea paroxística
nocturna, claudicación intermitente, palpitaciones, dilataciones venosas y
ulceras en las piernas.
Refiere epigastralgia, niega
hematemesis, bulimia, polifagia, meteorismo, anorexia, tenesmo, constipació
n, estreñimiento, aumento en el tránsito intestinal, prolapso
rectal, rectorragia, prurito anal.
Niega
nicturia, disuria, poliuria, hematuria, expulsión de
cálculo, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, orina turbia, dificultad para
iniciar la micción, secreción por la uretra, coluria, leucorrea y hemorragias
anormales.
Refiere limitación para la
marcha, monoplejia izquierda, niega dolor cervical, dolor
lumbar, artralgias, mialgias, impotencia funcional, deformidades,
rugidos articulares, claudicación, calambres nocturnos de
reposo, de ejercicio.
refiere cefalea intensa de localización
occipital irradiado a ambas regiones temporales de carácter
pulsátil de intensidad 8/10 según la escala análoga del dolor,
niega síncope y convulsiones, mareos, parálisis, insomnio,
somnolencia, estados depresivos, nerviosismo, temblores, tic,
espasmos, convulsiones, vértigo.
Paciente conciente, lúcido, en posición decúbito
dorsal, de fascie compuesta, con actitud colaboradora en
el examen, buen estado musculo nutricional, hábito
constitucional: longilineo. Bien hidratado, sin palidez
cutánea.
160/90 mmHg
76 lpm
76 ppm
20 rpm
37,5 C Axilar
74kg
1.75 cms
24 kg/cm2
piel con palidez mucocutánea, sin rubicundez, ni cianosis
periférica ni central de buena textura, piel hidratada, no presenta manchas
hipocromicas ni hipercromicas, no hay presencia de petequias ni zonas con dolor,
calor y rubor. UÑAS: No se observa cambios en su forma, tamaño y crecimiento.
Normocefalo, de contornos regulares; cuero cabelludo móvil, canoso
abundante, presencia de cicatriz lineal de 5cm, bordes irregulares sin dolor a la
palpación, sin otras lesiones. Movimientos involuntarios ausentes.
simétricos de tamaño mediano, móviles sin presencia de lesiones, pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz, cejas abundantes separadas en la línea media,
parpados no edematosos, pestañas bien implantadas.
simétrica, tabique nasal sin alteración en su recorrido, sin dolor a
la palpación, mucosas pálidas.
pabellón auricular normo configurado, bien implantado, cerumen en cantidad
normal, sin supuraciones y sin otras alteraciones.
comisura labial central, labios simétricos, mucosa pálidas, sin aftas, sin
prótesis dental, no hay alteraciones en la lengua, con movilidad conservada.
Eutrófico, cilíndrico, delgado. No masas ni pliegues cutáneos. Movimientos
conservados y sin dolor. No rigidez. No cicatrices. Tráquea: en posición central. No
Distensión yugular ni prominencias carotideas. Ganglios linfáticos: No adenopatías.
Glándula tiroides: no palpable. No soplo tiroideo.
Simétrico, expansible, esternón en posición central, simetría
de hombros y clavículas. 20 respiraciones por minuto y ritmo conservados.
No tirajes, no retracciones. No participación de músculos accesorios en la
respiración, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos
agregados.
Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo sobre
la línea media clavicular. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras
zonas del área cardiaca. Se hallo matidez desde el borde esternal izquierdo a la
altura del 3er y 4to espacio intercostal, y el 5 espacio intercostal hasta por dentro de
la línea medio-clavicular y la oblicua. No Thrills. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares
y de tono moderado. No frote pericárdico. No galopes
Plano, no presencia de vello alrededor del ombligo. No se
observa circulación colateral. No presenta distensión abdominal ni hernias.
A la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, en número de 6 por
minuto, como gorgoteo, de moderada intensidad en todo el abdomen. No
se escucharon ruidos arteriales ni soplos, ni roces. A la palpación
superficial abdomen depresible, no doloroso y a la palpación profunda no
se palpan masas ni visceromegalias. No se encuentran signos de irritación
peritoneal. Presenta Matidez hepática y timpanismo en el resto del
abdomen.
No explorado por el pudor del paciente
Simétricas, sin edemas, pulsos periféricos. Movilidad no conservada por
limitación para la bipedestación
Paciente conciente con Glasgow de 15/15.
Orientado en tiempo, persona y lugar
reciente y tardía conservada
conservado
lógico
empatía y eutimia
: primaria incompleta
coherente, no tiene agrafia, ni alexia
no presenta discalculia, ni acalculia
positiva
positiva
27/30
Conservado al examen, percibió el olor de su comida. Ausencia de
parosmia, cacosmia, anosmia.
Agudeza visual 25/20 en ambos ojos. Campimetría por comparación
sin alteraciones. Colorimetría conservada. Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos,
retina, macula y periferia de aspecto normal.
Ausencia de ptosis palpebral. Respuesta pupilar a la luz conservada.
Movimientos extrínsecos oculares conservados. Reflejo Consensual, de acomodación y
convergencia: presentes bilateralmente. No existe presencia de Nistagmos.
Respondió a la sensibilidad facial dolorosa y térmica. Reflejo
corneal presente. Músculos mandibulares con fuerza conservada.
existe simetría facial, no hay desviación de la comisura labial, tiene la
capacidad de fruncir el ceño, y realizar movimientos del surco nasogeniano. El paciente
es capaz de llevar a un lado y otro el labio inferior, cerrar la boca. Gusto en los 2/3
anteriores de la lengua conservado.
Agudeza auditiva conservada, prueba de Rinne y Weber no
realizada por falta de instrumentos.
Adecuado movimiento del paladar blando y adecuada
sensibilidad y gusto en 1/3 posterior de la lengua. Presencia de Reflejo faríngeo y
nauseoso.
La úvula es simétrica, paladar sin alteraciones, no tiene
dificultad en la deglución reflejo nauseoso adecuado. Examen de laringe: voz clara sin
titubeos.
: El musculo esternocleidomastoideo y el trapecio se encuentran
simétricos, con una tonicidad y movilidad adecuada. Existe también una simetría de los
hombros, escapulas, el contorno del cuello es regular, no existe una caída exagerada
de los hombros.
Presencia de lengua simétrica no atrófica, móvil a todas las
direcciones, fuerza conservada.
extremidad inferior izquierda atrófica, extremidades superiores e inferior
derecha eutrófica.
hipotonía en miembro inferior izquierdo, buen tono muscular en miembros
superiores e inferior derecho
0/5 en miembro inferior izquierdo, 4/5 en miembro superior
izquierdo y 5/5 en miembro inferior derecho y superior derecho
: no se explora Romberg y prueba de sinergia por limitación para la
bipedestación.
: no se explora por limitación para la bipedestación.
reflejo cutáneo presente, hiporeflexia patelar(+) en miembro inferior
izquierdo y los reflejos osteotendinosos normoreflexia (++) en ambos miembros
superiores y miembro inferior derecho.
ausente en miembro inferior izquierdo, sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa presente en el resto de extremidades. No hay compromiso de la sensibilidad
profunda.
es capaz de reconocer objetos por medio del tacto, discrimina dos puntos
distintos y conserva grafestesia.
No hay presencia de rigidez en la nuca, signos de kerning y
brudzinski negativos.
1 ampolla intramuscular tres veces al día
10 mg tres veces por día
IV/IM: inicialmente 10-20 mg seguidos de
4 mg/ 6 h según respuesta.
tableta 500 mg vía oral cada 6 horas
tableta 20 mg vía oral 1 al día
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