Grupo 5

IV Semestre

Corporación Universitaria Rafael Nuñez

• NOMBRE: HBH

• IDENTIFICACIÓN: 1.003XXXXXX

• EDAD: 82 años

• SEXO: MASCULINO

• RAZA: MESTIZO

• RELIGIÓN: CATÓLICO

• ESTADO CIVIL: CASADO

• OCUPACIÓN: TRABAJADOR DE CAMPO

• NATURAL: SANTA BARBARA DE PINTO (magdalena)

• RESIDENTE: CARTAGENA

• PROCEDENTE: CARTAGENA

• TELEFONO: NO TIENE

• DIRECCIÓN: Barrio la esperanza carrera 17 # 5-64

• REGIMEN DE AFILIACIÓN: SUBSIDIADO

• ENTIDAD: MUTUAL SER

• FECHA DE ADMISIÓN: 24 DE JULIO DE 2012

• FECHA DE TOMA DE LA HISTORIA: 8 DE AGOSTO DE 2012

• FUENTE DE LA HISTORIA: EL PACIENTE MISMO

• CONFIABILIDAD: BUENA

• NOMBRE DEL MÉDICO: GRUPO 5 Y GRUPO 10

Paciente que ingresa a la sala de urgencias el 24/07/2012

con cuadro clínico de aproximadamente 15 días de

evolución, caracterizado por cefalea intensa, de

localización occipital irradiado a ambas regiones

temporales de carácter pulsátil de intensidad 8/10 según

la escala análoga del dolor, que aumenta con movimientos

bruscos y no mejora en ninguna posición ni con

analgésicos, quien refiere pérdida de fuerza en brazo y

pierna izquierdo y esto le impide caminar.

Médicos: epilepsia desde los 12 años

Farmacológicos:

Quirúrgicos y traumáticos: intervención quirúrgica el 7 de enero de

2010 por meningioma parasagital

Alérgicos: Niega ser alérgico a algún medicamento o alimento.

Intoxicaciones: niega

Transfusionales: niega

Inmunizaciones: paciente refiere esquema de vacunación completo.

No presenta el carnet

Carbamazepina tab 200 mg vía oral cada 8 horas Carbamazepina tab 200 mg vía oral cada 8 horas

Casa de cemento con techo de láminas de eternit, sinpiso, buena ventilación, cuenta con todos los servicios públicos, tiene 3alcobas, 1 baño, 2 perros, 5 gallinas y convive con 2 personas.

: Refiere tener alimentación balanceada

: consume de manera ocasional

Niega

Niega

Niega. Realiza caminata diaria 3 veces a la semana durante1 hora

4 veces al día2 diarias

8 horas

No refiere

. Refiere astenia, niega pérdida de

peso, fiebre, escalofríos, diaforesis.

Refiere disminución de agudeza visual lejana. Niega

lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, visión borrosa.

Refiere buena audición. Niega

otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, cofosis, vértigo.

Refiere buena capacidad olfativa. Niega

anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

Niega dificultad en apertura de la boca, la

masticación, disgeusia, hipergeusia, ageusia.

Niega disnea, tos seca ocasional. Niega:

rinorrea, rinoliquia, epistaxis, prurito nasal, estornudos

frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, ortopnea, disnea paroxística

nocturna.

Niega angina, varices en miembros

inferiores, edema, dolor precordial, cianosis, disnea paroxística

nocturna, claudicación intermitente, palpitaciones, dilataciones venosas y

ulceras en las piernas.

Refiere epigastralgia, niega

hematemesis, bulimia, polifagia, meteorismo, anorexia, tenesmo, constipació

n, estreñimiento, aumento en el tránsito intestinal, prolapso

rectal, rectorragia, prurito anal.

Niega

nicturia, disuria, poliuria, hematuria, expulsión de

cálculo, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, orina turbia, dificultad para

iniciar la micción, secreción por la uretra, coluria, leucorrea y hemorragias

anormales.

Refiere limitación para la

marcha, monoplejia izquierda, niega dolor cervical, dolor

lumbar, artralgias, mialgias, impotencia funcional, deformidades,

rugidos articulares, claudicación, calambres nocturnos de

reposo, de ejercicio.

refiere cefalea intensa de localización

occipital irradiado a ambas regiones temporales de carácter

pulsátil de intensidad 8/10 según la escala análoga del dolor,

niega síncope y convulsiones, mareos, parálisis, insomnio,

somnolencia, estados depresivos, nerviosismo, temblores, tic,

espasmos, convulsiones, vértigo.

Paciente conciente, lúcido, en posición decúbito

dorsal, de fascie compuesta, con actitud colaboradora en

el examen, buen estado musculo nutricional, hábito

constitucional: longilineo. Bien hidratado, sin palidez

cutánea.

160/90 mmHg

76 lpm

76 ppm

20 rpm

37,5 C Axilar

74kg

1.75 cms

24 kg/cm2

piel con palidez mucocutánea, sin rubicundez, ni cianosis

periférica ni central de buena textura, piel hidratada, no presenta manchas

hipocromicas ni hipercromicas, no hay presencia de petequias ni zonas con dolor,

calor y rubor. UÑAS: No se observa cambios en su forma, tamaño y crecimiento.

Normocefalo, de contornos regulares; cuero cabelludo móvil, canoso

abundante, presencia de cicatriz lineal de 5cm, bordes irregulares sin dolor a la

palpación, sin otras lesiones. Movimientos involuntarios ausentes.

simétricos de tamaño mediano, móviles sin presencia de lesiones, pupilas

isocóricas normoreactivas a la luz, cejas abundantes separadas en la línea media,

parpados no edematosos, pestañas bien implantadas.

simétrica, tabique nasal sin alteración en su recorrido, sin dolor a

la palpación, mucosas pálidas.

pabellón auricular normo configurado, bien implantado, cerumen en cantidad

normal, sin supuraciones y sin otras alteraciones.

comisura labial central, labios simétricos, mucosa pálidas, sin aftas, sin

prótesis dental, no hay alteraciones en la lengua, con movilidad conservada.

Eutrófico, cilíndrico, delgado. No masas ni pliegues cutáneos. Movimientos

conservados y sin dolor. No rigidez. No cicatrices. Tráquea: en posición central. No

Distensión yugular ni prominencias carotideas. Ganglios linfáticos: No adenopatías.

Glándula tiroides: no palpable. No soplo tiroideo.

Simétrico, expansible, esternón en posición central, simetría

de hombros y clavículas. 20 respiraciones por minuto y ritmo conservados.

No tirajes, no retracciones. No participación de músculos accesorios en la

respiración, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos

agregados.

Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo sobre

la línea media clavicular. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras

zonas del área cardiaca. Se hallo matidez desde el borde esternal izquierdo a la

altura del 3er y 4to espacio intercostal, y el 5 espacio intercostal hasta por dentro de

la línea medio-clavicular y la oblicua. No Thrills. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares

y de tono moderado. No frote pericárdico. No galopes

Plano, no presencia de vello alrededor del ombligo. No se

observa circulación colateral. No presenta distensión abdominal ni hernias.

A la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, en número de 6 por

minuto, como gorgoteo, de moderada intensidad en todo el abdomen. No

se escucharon ruidos arteriales ni soplos, ni roces. A la palpación

superficial abdomen depresible, no doloroso y a la palpación profunda no

se palpan masas ni visceromegalias. No se encuentran signos de irritación

peritoneal. Presenta Matidez hepática y timpanismo en el resto del

abdomen.

No explorado por el pudor del paciente

Simétricas, sin edemas, pulsos periféricos. Movilidad no conservada por

limitación para la bipedestación

Paciente conciente con Glasgow de 15/15.

Orientado en tiempo, persona y lugar

reciente y tardía conservada

conservado

lógico

empatía y eutimia

: primaria incompleta

coherente, no tiene agrafia, ni alexia

no presenta discalculia, ni acalculia

positiva

positiva

27/30

Conservado al examen, percibió el olor de su comida. Ausencia de

parosmia, cacosmia, anosmia.

Agudeza visual 25/20 en ambos ojos. Campimetría por comparación

sin alteraciones. Colorimetría conservada. Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos,

retina, macula y periferia de aspecto normal.

Ausencia de ptosis palpebral. Respuesta pupilar a la luz conservada.

Movimientos extrínsecos oculares conservados. Reflejo Consensual, de acomodación y

convergencia: presentes bilateralmente. No existe presencia de Nistagmos.

Respondió a la sensibilidad facial dolorosa y térmica. Reflejo

corneal presente. Músculos mandibulares con fuerza conservada.

existe simetría facial, no hay desviación de la comisura labial, tiene la

capacidad de fruncir el ceño, y realizar movimientos del surco nasogeniano. El paciente

es capaz de llevar a un lado y otro el labio inferior, cerrar la boca. Gusto en los 2/3

anteriores de la lengua conservado.

Agudeza auditiva conservada, prueba de Rinne y Weber no

realizada por falta de instrumentos.

Adecuado movimiento del paladar blando y adecuada

sensibilidad y gusto en 1/3 posterior de la lengua. Presencia de Reflejo faríngeo y

nauseoso.

La úvula es simétrica, paladar sin alteraciones, no tiene

dificultad en la deglución reflejo nauseoso adecuado. Examen de laringe: voz clara sin

titubeos.

: El musculo esternocleidomastoideo y el trapecio se encuentran

simétricos, con una tonicidad y movilidad adecuada. Existe también una simetría de los

hombros, escapulas, el contorno del cuello es regular, no existe una caída exagerada

de los hombros.

Presencia de lengua simétrica no atrófica, móvil a todas las

direcciones, fuerza conservada.

extremidad inferior izquierda atrófica, extremidades superiores e inferior

derecha eutrófica.

hipotonía en miembro inferior izquierdo, buen tono muscular en miembros

superiores e inferior derecho

0/5 en miembro inferior izquierdo, 4/5 en miembro superior

izquierdo y 5/5 en miembro inferior derecho y superior derecho

: no se explora Romberg y prueba de sinergia por limitación para la

bipedestación.

: no se explora por limitación para la bipedestación.

reflejo cutáneo presente, hiporeflexia patelar(+) en miembro inferior

izquierdo y los reflejos osteotendinosos normoreflexia (++) en ambos miembros

superiores y miembro inferior derecho.

ausente en miembro inferior izquierdo, sensibilidad táctil, térmica y

dolorosa presente en el resto de extremidades. No hay compromiso de la sensibilidad

profunda.

es capaz de reconocer objetos por medio del tacto, discrimina dos puntos

distintos y conserva grafestesia.

No hay presencia de rigidez en la nuca, signos de kerning y

brudzinski negativos.

1 ampolla intramuscular tres veces al día

10 mg tres veces por día

IV/IM: inicialmente 10-20 mg seguidos de

4 mg/ 6 h según respuesta.

tableta 500 mg vía oral cada 6 horas

tableta 20 mg vía oral 1 al día