traitement de la maladie …traitement de la maladie thromboemboloque veineuse(mtev) fokou marcus ,...

TRAITEMENT DE LA

MALADIE

THROMBOEMBOLOQUE

VEINEUSE(MTEV)

Fokou Marcus , Chirurgien

Chir vasculaire, Chir generale transplantation.

Lauréat Prix Servier de recherche de

Union Internationale de Phlébologie 2013-2015

TTT MTEV

Fokou M.

2-Bases du traitement1- Physiopathologique

2- Clinique3- terrain

PLAN

4 –Indications therapeutiques

4.1 TTT CURATIF de La MTEV Constituee

4.2 TTT PREVENTIF Prevention primairesecondaire , tertiaire

1. Buts du traitement

3-Moyens et methodes

1-moyens medicaux

2-Methodes instrumentale

3-Methodes chirurgicales

4-pharmacomecaniq 5. Suivi et Resultats

TTT MTEV

Fokou M.

1-Buts du traitement

-Supprimer le thrombus

-Empecher sa mobilisation

-et eviter l‘initiation ou la formation de

nouveaux thrombi

Eviter l‘EP

Eviter la recidive} ComplicationsEviter la MPT

TTT MTEV

Fokou M.

2-Bases du traitement

2-1 Physiopathologie

1- Triade de Virchow

Lesion endotheliale, stase, hypercoagulabilite

2-Apposition du thrombus

proximale et distale par rapport au primo-

thrombus

3-Reorganisation du thrombus

Des la 48e heure il commence a se reorganiser

14e jour il devient fibreux donc definitivement fixe

4-Evolution naturelle du thrombus

Lyse, fibrose , embolie

5-Developpement de la circulation collaterale

Se met en place des obstruction totale du reseau

principal

TTT MTEV

Fokou M.

2-Bases du traitement

2-2 Formes cliniques

1-Symptomatologie

-Asymptomatique ou symptomatique

Severe (massif et obstructif)

modere legere

- EP

2-Delai d‘evolution

Vue tot < 10 jours

Vue tard > 10 jours

3- topographie/anatomie Tete (limite proximale)

Proximale (VC, VI, VFC)

Distal VFS, VP VJ

(Proximale) complications +++ donc ttt agressif

TTT MTEV

Fokou M.

2-Bases du traitement

2-3- Terrain

Etats physiologiques

- age

- la grossesse(risque/20

Accouchement

alllaitement

- long voyage

Etats pathologiques/etiologique

- Cancer avancé (4-20%)

- Malades medicaux severes

- grabataires

- pre-operatoire(chirurgie

lourde)

- thrombophiles

- Obesite

- Compression extrinseque

(myome +++)

- VIH

Medicaments( Contraceptif…)

TTT MTEV

Fokou M.

3-Moyens et methodes

1-moyens medicaux

- Mesures generales

- Les anticoagulants

-La thrombolyse generale

2-Methodes instrumentale

-thrombolyse locale par catheter

- Filtre cave

3-Methodes chirurgicalesThrombectomie per cutanee

Thrombectomie chirurgicale

4-pharmacomecanique

Combine thrombectomie et thrombolyse

Principe, armes,

et procedures

TTT MTEV

3-1 Medicaux

1- Mesures generales

Mesures physiques- Mobilisation, lever precoce

Compression medicaleBas de taille adequate

Classe I (<20 mmhg)

Classe II (20-30mmhg)

Classe III (30-40mmhg)

Compression intermittente

Electrostimulation

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

3-1 Medicaux

2- Anticoagulants1-Les heparines

-Heparine ordinaire (Heparine choay) PM 15k Da

-HBPM 4 kDa

- Enoxaparine Anti Xa

- Fraxiparine Dalteparin

-Fundaparinux analogue synthetique et leger de

l‘heparine (PM 1700 Da) anti Xa par

potentialisation de l‘antithrombine

Difference pharmacocinetique++++

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

3-1 Medicaux

2- Anticoagulants2-Les Anticoagulants oraux

-Les AVK inhibe les Facteurs vit K dependant

(PPBS ) - Coumariniques (Sintron)

- Warfarin

-Les NOAC- Rivaroxaban anti Xa (Xarelto)

- Apixaban anti Xa

- Enoxaban anti Xa

- Dabigatran anti thrombine

Avtg: Pharmaconinetique surveillance

Prob: antidote coutFokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

Fokou M.

3-Moyens et methodes

Les NOAC

TTT MTEV

3-1 Medicaux

3-Les thrombolytiquesLa fibrinolyse est un processus physiologique complexe de

dissolution des caillots sanguins (constitués de fibrine) par la plasmine

Administration PAR VOIE GENERALE ABANDONEE

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

Médicament Origine Demi-vie d’élimination voie d’administration

Streptokinase naturelle 80 minutes IV

Urokinase Naturelle 2 minutes IV

Dérivés du tPA- Alteplase- Rétéplase- Tenectéplase

Synthétique

4 à 5 minutes5h301 à 3 h

IV

3-2 methodes instrumentales

1-La Thrombolyse locale par CatheterKT pose sur le thrombus et delite le medicament

progresivement 3-5j controle Rx ou echo

Pratique: USI, Abord vaculaire par voie centrale

Avantage: reduit les Effets indesirables de le

thrombolyse generale

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

3-2 Methodes instrumentales

2-Le filtre cave -Barriere empeche la mobilsation du caillot

-Amovible et definitif

-- Position infrarenale

-Ss controle RX ou echographique (au lit dumalade)

Indication tres restreinte (morbidite),

cout (chez nous)

Thrombus de gros volume flottant (risque EP )avec

Contre indication aux Anticoagulants a la thrombolyse

et a la chirurgie et Esperance de vie courte

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

Fokou M.

3-Moyens et methodes

filtres caves

TTT MTEV

3-3 chirurgicale:

thrombectomie

1-La

Thrombectomie

per cutanee

(thrombo-

aspiration)Destruction

+aspiration du caillot

par KT concu pour

cela (

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

3-3 chirurgicale : thrombectomie

2-Thrombectomie chirurgicale+FAV

Extraction du thrombus et construction d‘une

Fistule arterioveineuse femorofemorale utilisant

la veine saphene

3-Autres Gestes

- chirurgie a visee etiologique(

Myomectomie, nephrectomie…)

- Fasciotomie,

- crossectomie saphene

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofémorale : Exposition des Vaisseaux

fémoraux

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofémorale: veinotomie fémorale

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofémorale : Mise en place des KT de

Fogarty

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofémorale

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofémorale :Bande d´Esmarsch completant

le geste au membre inferieur

TTT MTEV

Thrombectomie veineuse

iliofemorale : Fistule artérioveineuse

TTT MTEV

Thrombectomie Veine cave et rénale:

Extraction du thrombus

TTT MTEV

Thrombectomie Veine cave et rénale :

Veinorhaphie

TTT MTEV

3-4 Pharmacomecanique

1-La Thrombectomie per-cutanee

(thrombo-aspiration)

+ thrombolyse locale

Avantages: Reduit le temps de la

lyse donc les risques(EI du

medicament)

Fokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

3-5 En resume Quelques schema

therapeutiques

1- HEP-AVK

2 HBPM - AVK

3-HBPM – NOAC

4-NOAC

5- HBPM

6- AVK seuls jamais

+ ou -

- Filtre cave

-Thrombolyse locale par Catheter

-La Thrombectomie per-cutanee (thrombo-

aspiration) + thrombolyse locale

-Thrombectomie chirurgicaleFokou M.

3-Moyens et methodes

TTT MTEV

Fokou M.

4-1 MTEV Constituee

1-Vue tot < 10 jours

-Supra inguinal (Proximale)

VFC VI VC

Medical et

Pharmacomecanique

chirurgie

-Infrainguinal(distale VFS VP VJ)

medical voir ambulatoire

2-Vue tard > 10 jours

quelque soit la topographie TTT

Medical

4- Indications therapeutiques

TTT MTEV

Fokou M.

4-1 MTEV Constituee3- Embolie pulmonaire Rea/USI

Gravite: Coeur stabilite hemodynamique…

terrain…

4 - Phlegmatia C dolens

Thrombectomie veineuse arterielle eviter AVK ,

filtre cave

5- Autres situation cas par cas choix du protocole

en fonction des risques individuels

Il existe d‘inombrables protocoles/consensus par

specialite

Exemple Femme enceinte pas AVK

Cancer

6- TV superficielle Medical et crossectomie

4- Indications therapeutiques

TTT MTEV

Fokou M.

4-2 TTT Preventif

primaire medical les protocoles

dependent du risque et ils sont tres

developpees

Secondaire eviter la recidive

Duree des ttt de la maladie

Tertiaire gestion de la MPT

Compression +++

4- Indications therapeutiques

TTT MTEV

1- Duree du traitement

Curatif 3 mois

1er episode de TVP ou EP avec FR transitoire

6 mois si FR non identifiee

9- 12 mois RECIDIVE DE MTEV

Preventif

Selon le risque

A vie si thrombophilie constitutionnelle et

MTEV repetee

Fokou M.

5- Suivi et resultats

TTT MTEV

2- Surveillance du traitement

Clinique

Symptome de la maladie et saignement

Taille du membres (circonference, volumetrie)

1 semaine amendement des signes

Biologie

Heparine ACT

HBPM Dosage anti Xa (pas en routine)

AVK TP 25-30%

INR 2,5-3

NOAC ???

Imagerie si majoration des signes cliniques

Progression du thrombus, Circulation collaterale

Fokou M.

5-Suivi et resultats

TTT MTEV

Fokou M.

5- Suivi et Resultats

3-Resultats du traitement curatif

Criteres survenue EP ou MPT ou recidive

-TTT medical conventionel

MTE 3% si bonne duree 25 % si courte

MPT 25-30% de la MPT

-Thrombolyse Etude CAVENT ( Lancet 2012 )

MPT 15%

-Thrombectomie chirurgicale pas bcp evaluee > au ttt

medical seul

-TTT Pharmacomecanique

( Etude ATTRACT 692 patient fin 2017) <10 % MPT

TTT MTEV

Fokou M.

5-Suivi et Resultats

Resultats du TTT preventif

Prevention Primaire : Survenue d‘une MTEV

TTT MTEV

Fokou M.

5-Suivi et Resultats

TTT preventif

Prevention Tertiaire:Gestion des sequelles(MPT)

10% des MVC

Etude

en cours de Publication

A L’ Hopital General

De Yaounde (2013- 2017)

Presentation

Boston 2013

Seoul 2015

Melbourne 2018

TTT MTEV

Fokou M.

Plegmatia CD

Amputation 25 %

3 cas en 10 ans

TTT MTEV

Fokou M.

TTT MTEV

Fokou M.

TTT MTEV

Fokou M.

J‘ai tout oublie sauf

TTT MTEV

MERCI

DR Marcus FOKOU

Cameroun

TTT MTEV

41

Il faut y penser

Yaounde General Hospital Tel

+237 675 50 561

mfokou@yahoo.com