tratamiento del asma y epoc
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ASMAASMA
CESAR GARCIA CASALLASQF MD Msc.
DefiniciDefinicióónn
Inflamación crónica de la vía aéreaInflamación crónica de la vía aérea Síntomas recurrentes 2º a la inflamaciónSíntomas recurrentes 2º a la inflamación Síntomas asociados a obstrucción variable de la Síntomas asociados a obstrucción variable de la
vía aérea, a menudo reversiblevía aérea, a menudo reversible Aumento de la hiperreactividad en la vía aéreaAumento de la hiperreactividad en la vía aérea
Child and Adult Asthma PrevalenceChild and Adult Asthma PrevalenceUnited States, 1980-2007United States, 1980-2007
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2004
2006
Year
Pre
vale
nce
(%)
12-Month
Lifetime• Child
Adult
Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Current
Asthma Prevalence by SexAsthma Prevalence by SexUnited States, 1980-2007United States, 1980-2007
0
2
4
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2002
2004
2006 Year
Pre
vale
nce
(%)
12-Month
Lifetime• Female
Male
Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Current
Asthma Prevalence by Race/EthnicityAsthma Prevalence by Race/EthnicityUnited States, 1997-2007United States, 1997-2007
02468
1012141618
1997
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2003
2004
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2006
2007
Year
Pre
vale
nce
(%) Lifetime
Current
▲ Black NH
White NH
Hispanic
Source: National Health Interview Survey; National Center for Health Statistics
Asthma Hospital Discharge Rates Asthma Hospital Discharge Rates by Raceby Race
United States, 1980-2006United States, 1980-2006
0
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2006 Year
Rat
e pe
r 10
,000
WhiteOther
Black
Source: National Hospital Discharge Survey, CDC National Center for Health Statistics, * First-listed diagnosis, # Age-adjusted to 2000 U.S. population
Asthma Mortality Rates by AgeAsthma Mortality Rates by Age United States: 1979-2005 United States: 1979-2005
0
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2002
2004 Year
Rat
e pe
r m
illi
on
65 +
Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population
ICD-9ICD-10
35-64
5-9
Asthma Mortality Rates by RaceAsthma Mortality Rates by RaceUnited States: 1979-2005United States: 1979-2005
0
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30
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50
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1994
1996
1998
2000
2002
2004 Year
Rat
e pe
r m
illi
on
White
Black
Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population
ICD-9 ICD-10
Other
DefiniciDefinicióónn
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMARESPIRATORIAS EN EL ASMA
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMARESPIRATORIAS EN EL ASMA
AsmáticoAsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
ESTRUCTURA ESTRUCTURA SUBEPITELIAL NORMALSUBEPITELIAL NORMAL
LÁMINA RETICULAR
MEMBRANABASAL
MIO-FIBRO-BLASTOS
ENGROSAMIENTO ENGROSAMIENTO SUBEPITELIALSUBEPITELIAL
LÁMINA RETICULAR
MEMBRANABASAL
MIO-FIBRO-BLASTOS
CAMBIOS EPITELIALESCAMBIOS EPITELIALES
DEPÓSITO SUBEPITELIAL PROTEINAS MATRIZ EXTRACELULAR
HIPERPLASIA CÉLULAS CALICIFORMES
DESCAMACIÓN EPITELIAL
INFILTRADO CÉLULAS INFLAMATORIAS
MASTOCITOS Y OTRAS CÉLULAS MASTOCITOS Y OTRAS CÉLULAS INFLAMATORIAS EN EL ASMAINFLAMATORIAS EN EL ASMA
LIBERACIÓN LIBERACIÓN MEDIADORES MEDIADORES
INFLAMATORIOSINFLAMATORIOS
HISTAMINA
PROTEASAS
PROTEOGLUCANOS
FACTORES QUIMIOTÁCTICOS EOSINÓFILOS
FACTORES QUIMIOTÁCTICOSNEUTRÓFILOS
LIBERACIÓN LIBERACIÓN CITOKINASCITOKINAS
IL-1
IL-4
TNF-α
GM-CSF
IL-5
IL-6
IL-3
FcεRII (CD23)
FcεRI
IgE
Ag
Activación
MECANISMOS ESTRUCTURALES DE MECANISMOS ESTRUCTURALES DE ESTRECHAMIENTO DE VÍAS AÉREASESTRECHAMIENTO DE VÍAS AÉREAS
ENGROSAMIENTO COMPARTIMENTO INTERNO
AUMENTO VOLUMEN SECRECIONES INTRALUMINALES
ENGROSAMIENTO ADVENTICIA
ENGROSAMIENTO MUSCULAR
AsmaNormal
MECANISMOS DE LOS CAMBIOS MECANISMOS DE LOS CAMBIOS EN LA MATRIZ EXTRACELULAREN LA MATRIZ EXTRACELULAR
Actividad mitogénica para células mesenquimales (fibroblastos y células
músculo liso)
Inductor depósito matriz extracelular
Actividad mitogénica para fibroblastos y síntesis de
colágeno
PDGF
TGF-ß
IGF-1
PatogénesisPatogénesis
FEV1
Reacción tempranaReacción tardía
0
1000
Tiempo (h)
Músculo liso 8
Histamina PGD2Triptasa LTC4 PAF
IL-4 y 5GM-CSFTNFTGF
Vaso sanguineo
Celulas de infiltración
ECP PROTEASASMBP PAF
IgE
Mastocito
ALERGENO
Lifocito TEosinofilo Neutrofilo
INMUNOPATOGENESIS DEL ASMA
IL-4IL-3IL-5
MASTOCITO
neutrófilo
MACROFAGO
EOSINOFILO
INF γ
IL-12 ↓IL-12↑
VIRUS BACTERIAALERGENO
TH2 TH1
PRESENTACION Ag
IL-4IL-3IL-5
MASTOCITO
neutrófilo
MACROFAGO
EOSINOFILO
INF γ
IL-12 ↓IL-12↑
VIRUS BACTERIAALERGENO
TH2 TH1
PRESENTACION Ag
PatogénesisPatogénesis
PatogénesisPatogénesis
PatogénesisPatogénesis
Permeabilidad vascular y edema
Secreción mucosay broncoconstricción
ReclutamientoCélulas Inflamatorias
Liberación mediadoresInflamatorios
Activación célulasInflamatorias
Aumento de laHiperreactividad
Persistencia célulasInflamatorias
Liberación de citoquinasy factores de crecimiento
Disminución deApoptosis
Proliferación Músculoliso y glándulas mucosas
Activación de fibroblastosy macrófagos
Denudamiento y activacióncélulas epitelialesReparación del tejido
y remodelación
DiagnDiagnóósticostico
SíntomasSíntomas Examen FísicoExamen Físico Medidas de Función Medidas de Función
PulmonarPulmonar Espirometría (VEF1)Espirometría (VEF1) Flujo Espiratorio Pico Flujo Espiratorio Pico
(PEF)(PEF) Hiperreactividad de la vía Hiperreactividad de la vía
AéreaAérea
Curva Flujo-VolumenCurva Flujo-Volumen
DiagnDiagnóósticostico
Dificultades diagnosticasDificultades diagnosticas ASMAASMA en el anciano en el anciano ASMA OcupacionalASMA Ocupacional ASMA (variante tos)ASMA (variante tos)
DiagnDiagnóósticostico
Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales EPOCEPOC Falla Cardiaca CongestivaFalla Cardiaca Congestiva Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar Obstrucción mecánica de la vía aéreaObstrucción mecánica de la vía aérea Infiltración pulmonar con eosinofiliaInfiltración pulmonar con eosinofilia Tos secundaria a DrogasTos secundaria a Drogas Disfunción de cuerdas vocalesDisfunción de cuerdas vocales
Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales
Otras causas de Obstrucción
Vías Aéreas Grandes Vías aéreas mediana y pequeña
Luz Pared Extrapulmonares Luz Pared Extrapulmonares
Tumores Tumores Adenopatías Moco MocoInflamación
peribronquial
Cuerpos Extrañ
osEstenosis Pus
Adenopatías e hipertrofia muscular
Enfisema
Parálisis Cuerdas vocales
Tapones fúngico
s
Espasmo o edema
ClasificaciónClasificación
ASMA LEVE INTERMITENTEASMA LEVE INTERMITENTE
Síntomas < 1 vez / semanaSíntomas < 1 vez / semana
Exacerbaciones brevesExacerbaciones breves
Síntomas nocturnos < 2 veces / mesSíntomas nocturnos < 2 veces / mes
VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≥≥ 80% 80%
Variabilidad del VEF1 o PEF <20%Variabilidad del VEF1 o PEF <20%
ClasificaciónClasificación
ASMA LEVE PERSISTENTEASMA LEVE PERSISTENTE
Síntomas > 1 vez / semana < 1 vez / díaSíntomas > 1 vez / semana < 1 vez / día
Exacerbaciones afectan actividad y sueñoExacerbaciones afectan actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 2 veces / mesSíntomas nocturnos > 2 veces / mes
VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≥≥ 80% 80%
Variabilidad del VEF1 o PEF 20 – 30 %Variabilidad del VEF1 o PEF 20 – 30 %
ClasificaciónClasificación
ASMA MODERADA PERSISTENTEASMA MODERADA PERSISTENTE
Síntomas diariosSíntomas diarios
Exacerbaciones afectan actividad y sueñoExacerbaciones afectan actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 1 vez / semanaSíntomas nocturnos > 1 vez / semana
VEF1 o PEF 60 - 80%VEF1 o PEF 60 - 80%
Variabilidad del VEF1 o PEF > 30%Variabilidad del VEF1 o PEF > 30%
ClasificaciónClasificación
ASMA SEVERA PERSISTENTEASMA SEVERA PERSISTENTE
Síntomas continuosSíntomas continuos
Exacerbaciones frecuentesExacerbaciones frecuentes
Síntomas nocturnos frecuentesSíntomas nocturnos frecuentes
VEF1 o PEF VEF1 o PEF ≤≤ 60% 60%
Variabilidad del VEF1 o PEF >30%Variabilidad del VEF1 o PEF >30%
TRATAMIENTOTRATAMIENTOASMAASMA
GINA, 2010
Iniciativa Global para el Asma (GINA) Iniciativa Global para el Asma (GINA) Objetivos de tratamientoObjetivos de tratamiento
‘‘El objetivo del manejo del asma debe ser el control de la El objetivo del manejo del asma debe ser el control de la enfermedad’enfermedad’
Minimos (idealmente no) síntomas crónicos, Minimos (idealmente no) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnosincluyendo síntomas nocturnos
Episodios mínimos (no frecuentes)Episodios mínimos (no frecuentes) No visitas de urgenciaNo visitas de urgencia Uso mínimo de Uso mínimo de ββ22-agonistas de acción corta de rescate-agonistas de acción corta de rescate No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicioNo limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio Variabilidad del FEM <20%Variabilidad del FEM <20% FEM normal (cercano a)FEM normal (cercano a) Minimos (o ninguno) eventos adversos de Minimos (o ninguno) eventos adversos de
medicamentosmedicamentos
Aún no estamos logrando una vida libre de Aún no estamos logrando una vida libre de asma para nuestros pacientesasma para nuestros pacientes
Bajas expectativas de los Médicos
Bajas expectativas de los Pacientes
Compromiso que lleva a un tx inadecuado
Falta de control
Falta de una medición compuesta
Guías dirigidas a síntomas
Unicamente 5% de los pacientes logran el control del asma
Some?
A puff a day?
≥80% on most days?
Occasional?
Rarely?
Rarely?
Symptoms
Salbutamol use
PEF am
Night-time awakenings
Exacerbations
Emergency visits
Treatment related adverse events enforcing change in therapy None?
Definición de Control TotalDefinición de Control TotalSíntomas
Uso de SABA de rescate
FEM matutino ≥80%
Despertares nocturnos
Exacerbaciones
Visitas a Urgencias
EAs relacionados al tratamiento que provocan cambio de terapia
No
No
diario
No
No
No
No
Control Total son TODOS estos mantenidos al menos 7 de 8 semanas
GSK data on file, 2003
Levels of Asthma ControlLevels of Asthma Control
Characteristic ControlledPartly controlled
(Any present in any week)
Uncontrolled
Daytime symptomsNone (2 or less / week)
More than twice / week
3 or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities
None Any
Nocturnal symptoms / awakening
None Any
Need for rescue / “reliever” treatment
None (2 or less / week)
More than twice / week
Lung function (PEF or FEV1)
Normal< 80% predicted or
personal best (if known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
EDUCACIONEDUCACION
ComprensiComprensióón de la n de la enfermedadenfermedad
Desarrollar habilidades para Desarrollar habilidades para el manejoel manejo
Aumentar la satisfacciónAumentar la satisfacción Desarrollar confianzaDesarrollar confianza Propiciar auto-cuidadoPropiciar auto-cuidado Mejorar AdherenciaMejorar Adherencia
www.ginasthma.com
MonitorizaciónMonitorización
SíntomasSíntomas CuestionariosCuestionarios EVA de disneaEVA de disnea
Función PulmonarFunción Pulmonar FlujometroFlujometro EspirometríaEspirometría
Uso Del FlujometroUso Del Flujometro
TécnicaTécnica FrecuenciaFrecuencia Medidas IdealesMedidas Ideales InterpretaciónInterpretación AccionesAcciones
Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo
Prevención PrimariaPrevención Primaria PrenatalPrenatal PostnatalPostnatal Exposición a TabacoExposición a Tabaco
Prevención SecundariaPrevención Secundaria Estudio PATEstudio PAT
Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo
Prevención TerciariaPrevención Terciaria Evitar alergenosEvitar alergenos Ácaros domésticosÁcaros domésticos Alergenos animalesAlergenos animales Alergia a cucarachasAlergia a cucarachas HongosHongos Polución ambientalPolución ambiental Exposición OcupacionalExposición Ocupacional Alergia a comidasAlergia a comidas DrogasDrogas VacunaciónVacunación
MedicamentosMedicamentos
ControladoresControladores Glucocorticoides Inhalados y sistémicosGlucocorticoides Inhalados y sistémicos ß2-agonistas de acción prolongadaß2-agonistas de acción prolongada CromonasCromonas TeofilinaTeofilina
AliviadoresAliviadores ß2-agonistas de acción rápidaß2-agonistas de acción rápida
Vía de AdministraciónVía de Administración InhaladaInhalada OralOral ParenteralParenteral
¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?: tratamiento de fondo en el asma?:
3.3. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.4.4. Loratadina oral.Loratadina oral.5.5. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.6.6. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.7.7. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.
¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: reducidas, de forma continua?:
2.2. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.
3.3. Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.
4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.
5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.
6.6. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.
ControladoresControladoresGlucocorticoides InhaladosGlucocorticoides Inhalados
Mecanismo de acciónMecanismo de acción Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa
A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico).A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico). Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y
mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación.mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación. Aumentan la respuesta de los receptores Aumentan la respuesta de los receptores ββ del músculo liso del músculo liso
Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Mejoría de Función pulmonarMejoría de Función pulmonar Disminuyen hiperreactividad de la vía aéreaDisminuyen hiperreactividad de la vía aérea Disminuyen síntomasDisminuyen síntomas Reducen frecuencia y severidad de las exacerbacionesReducen frecuencia y severidad de las exacerbaciones Mejoran calidad de vidaMejoran calidad de vida
DosisDosis
DrogaDroga Dosis BajaDosis Baja Dosis MediaDosis Media Dosis AltaDosis Alta
BeclometasonaBeclometasona 200-500 200-500 µµgg 500-1000 500-1000 µµgg > 1000 > 1000 µµgg
BudesonidaBudesonida 200-400 200-400 µµgg 400-800 400-800 µµgg > 800 > 800 µµgg
FluticasonaFluticasona 100-250 100-250 µµgg 250-500 250-500 µµgg > 500 > 500 µµgg
TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000 400-1000 µµgg 1000-2000 1000-2000 µµgg > 2000 > 2000 µµgg
FlunisolidaFlunisolida 500-1000 500-1000 µµgg 1000-2000 1000-2000 µµgg >2000 >2000 µµgg
ControladoresControladores
Corticoides InhaladosCorticoides Inhalados Efectos SecundariosEfectos Secundarios
Candidiasis OrofaríngeaCandidiasis Orofaríngea DisfoníaDisfonía TosTos Efectos sistémicosEfectos sistémicos
ControladoresControladores
Corticoides sistémicosCorticoides sistémicos Oral o parenteralOral o parenteral Utilidad ClínicaUtilidad Clínica
Control de Asma Severa PersistenteControl de Asma Severa Persistente Inhalados mejor que oral interdiarioInhalados mejor que oral interdiario Oral mejor que parenteralOral mejor que parenteral
Efectos SecundariosEfectos Secundarios
Efectos secundariosEfectos secundarios
OsteoporosisOsteoporosis Hipertensión arterialHipertensión arterial DiabetesDiabetes Supresión HHSSupresión HHS CataratasCataratas
GlaucomaGlaucoma ObesidadObesidad Atrofia cutáneaAtrofia cutánea
EstríasEstrías
EquimosisEquimosis Debilidad muscularDebilidad muscular
Efectos secundariosEfectos secundarios
PrecauciPrecaucióónn TuberculosisTuberculosis Infecciones ParasitariasInfecciones Parasitarias OsteporosisOsteporosis GlaucomaGlaucoma DepresiDepresióón severan severa Ulcera pUlcera péépticaptica Infecciones por herpesInfecciones por herpes
ControladoresControladores
Cromonas Cromonas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica
Asma Leve PersistenteAsma Leve Persistente Mejoría de síntomas y función pulmonarMejoría de síntomas y función pulmonar Hiperreactividad no especificaHiperreactividad no especifica (Evidencia B)(Evidencia B)
Efectos secundariosEfectos secundarios
ControladoresControladoresMetilxantinasMetilxantinas
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa
((↑ ↑ AMPc intracel.).AMPc intracel.). Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Mejoran transporte mucociliar.Mejoran transporte mucociliar. Mejoran contractilidad diafragmática.Mejoran contractilidad diafragmática.
Utilidad clínicaUtilidad clínica Disminución de síntomas nocturnosDisminución de síntomas nocturnos < útil < útil ββ2 de acción prolongada2 de acción prolongada BaratoBarato??
Efectos secundariosEfectos secundarios
Efectos SecundariosEfectos Secundarios
Dosis Altas (>10 mg/kg/día)Dosis Altas (>10 mg/kg/día) Nausea y vomitoNausea y vomito ConvulsionesConvulsiones Taquicardia y arritmiasTaquicardia y arritmias Estimulación del centro respiratorioEstimulación del centro respiratorio
Niveles sanguíneos (5-15 Niveles sanguíneos (5-15 µµg/ml)g/ml)
ControladoresControladoresββ2-Agonistas acción prolongada2-Agonistas acción prolongada
Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Aumentan producción de AMPc por estímulo de la Aumentan producción de AMPc por estímulo de la
adenilciclasa (R-adenilciclasa (R-ββ2) generando broncodilatación.2) generando broncodilatación. Mejoran función mucociliar.Mejoran función mucociliar. Disminuyen permeabilidad vascular.Disminuyen permeabilidad vascular. Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.
Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos No control con corticoides inhaladosNo control con corticoides inhalados Mejoría función pulmonarMejoría función pulmonar Disminuye el uso de Disminuye el uso de ββ2-de corta acción2-de corta acción Reduce exacerbacionesReduce exacerbaciones
ControladoresControladores
Mayor utilidad que aumentar corticoideMayor utilidad que aumentar corticoide Mayor facilidad terapia combinadaMayor facilidad terapia combinada Previenen broncoespasmo por ejercicioPrevienen broncoespasmo por ejercicio Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)
Efectos secundarios (mínimos)Efectos secundarios (mínimos)
ControladoresControladores
ββ2-agonistas orales2-agonistas orales Salbutamol, Terbutalina y BambuterolSalbutamol, Terbutalina y Bambuterol Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad clínicaUtilidad clínica
Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos Adicional a corticoide inhaladoAdicional a corticoide inhalado
Efectos secundariosEfectos secundarios
ControladoresControladoresModificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast y ZileutonMontelukast, Zafirlukast, Pranlukast y Zileuton Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Mecanismo de acción -depende de la molécula-:Mecanismo de acción -depende de la molécula-: Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast, Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast,
montelukast, zafirlukast).montelukast, zafirlukast). Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la
permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.
Utilidad ClínicaUtilidad Clínica < corticoide inhalado en moderada y severa< corticoide inhalado en moderada y severa < efectivos de < efectivos de ββ2 de acción prolongada2 de acción prolongada Asma sensible a ASAAsma sensible a ASA Asma inducida por ejercicioAsma inducida por ejercicio Asma asociada a rinitis alérgicaAsma asociada a rinitis alérgica
ControladoresControladores
Efectos secundariosEfectos secundarios Zileuton Zileuton toxicidad toxicidad
hepáticahepática Churg-StraussChurg-Strauss??
ControladoresControladores
HH11 Antagonistas Antagonistas Astemizol, Cetirizina, Loratadina, Ebastina, Ketotifeno, Astemizol, Cetirizina, Loratadina, Ebastina, Ketotifeno,
TerfenadinaTerfenadina Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Efectos secundariosEfectos secundarios
SedaciónSedación Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina)Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina) Ganancia de peso (Ketotifeno)Ganancia de peso (Ketotifeno)
ControladoresControladores
Otros compuestos Otros compuestos antialergicosantialergicos
Ahorradores de Ahorradores de corticoides sistémicoscorticoides sistémicos
Inmunoterapia especificaInmunoterapia especifica
AliviadoresAliviadores
ββ2 agonistas de acción rápida2 agonistas de acción rápida Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Reproterol, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Reproterol,
PirbuterolPirbuterol Utilidad ClínicaUtilidad Clínica
Elección para exacerbacionesElección para exacerbaciones Asma inducida por el ejercicioAsma inducida por el ejercicio Uso fijo vs. Por necesidadUso fijo vs. Por necesidad
Efectos secundariosEfectos secundarios
AliviadoresAliviadores
Corticoides SistémicosCorticoides Sistémicos Utilidad ClínicaUtilidad Clínica
Inicio de acción: 4-6 horasInicio de acción: 4-6 horas Previenen progresión de la exacerbaciónPrevienen progresión de la exacerbación Oral = Hidrocortisona IVOral = Hidrocortisona IV Ciclo corto 5-10 díasCiclo corto 5-10 días
AliviadoresAliviadoresAnticolinergicosAnticolinergicos
Bromuro Ipratropio y OxitropioBromuro Ipratropio y Oxitropio Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol bronquial:bronquial:
Broncodilatadores.Broncodilatadores.
Disminuyen la tos.Disminuyen la tos.
Disminuyen la cantidad de secreciones.Disminuyen la cantidad de secreciones.
Utilidad clínicaUtilidad clínica Efecto aditivo MNB con Efecto aditivo MNB con ββ2 acción rápida2 acción rápida Alternativa en algunos pacientesAlternativa en algunos pacientes
Efectos secundariosEfectos secundarios
AliviadoresAliviadores
MetilxantinasMetilxantinas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica
Inicio de acción demoradoInicio de acción demorado Efecto aditivo como broncodilatadorEfecto aditivo como broncodilatador Utilidad controversialUtilidad controversial Mejora función muscular y estimulo respiratorioMejora función muscular y estimulo respiratorio
Efectos secundariosEfectos secundarios Pacientes en uso crónico niveles sericos Pacientes en uso crónico niveles sericos
AliviadoresAliviadores
ββ2 agonistas orales2 agonistas orales Utilidad clínicaUtilidad clínica
Incapacidad de usar Incapacidad de usar inhaladoresinhaladores
Efectos secundariosEfectos secundarios Taquicardia.Taquicardia. Hipertensión sistólica.Hipertensión sistólica. Hipokalemia. Hipokalemia. Temblor, ansiedad.Temblor, ansiedad. Pirosis.Pirosis. Taquifilaxia.Taquifilaxia.
Esquema de tto. según grado de Esquema de tto. según grado de controlcontrol
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2010.
controlled
partly controlled
uncontrolled
exacerbation
LEVEL OF CONTROLLEVEL OF CONTROL
maintain and find lowest controlling step
consider stepping up to gain control
step up until controlled
treat as exacerbation
TREATMENT OF ACTIONTREATMENT OF ACTION
TREATMENT STEPSREDUCE INCREASE
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
RE
DU
CE
INC
RE
ASE
& vaccines
Asma Severa
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2010.
WHO NHLBI. GINA Guidelines 2008.
TerapiaTerapia
¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?: tratamiento de fondo en el asma?:
3.3. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.4.4. Loratadina oral.Loratadina oral.5.5. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.6.6. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.7.7. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.
¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: reducidas, de forma continua?:
2.2. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.
3.3. Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.
4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.
5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.
6.6. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.
Signos-severidad de un ataque asmático agudoSignos-severidad de un ataque asmático agudo
A.A. Leve-moderado: Leve-moderado: n taquipnea, sibilancias audibles,taquipnea, sibilancias audibles,n tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,
n entrada de aire entrada de aire ↓↓, VEF, VEF11 <75%<75%
n Ataque severoAtaque severo: : n incapacidad para terminar la oración, incapacidad para terminar la oración, n FC>de 110/min, FR>25/min, VEFFC>de 110/min, FR>25/min, VEF11 33-50 %, 33-50 %,
n Ataque que pone en peligro la vidaAtaque que pone en peligro la vida: : n tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión, tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión, n exhausto, confusión o coma, VEFexhausto, confusión o coma, VEF11 <33, confusión <33, confusión
En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: la pronta resolución de la obstrucción bronquial es:
3.3. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.4.4. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.5.5. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.6.6. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.7.7. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol
A.A. Tratamiento de ataque leve-Tratamiento de ataque leve-moderadomoderado
SalbutamolSalbutamol (5 mg) nebulizado con O (5 mg) nebulizado con O22. . (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)
Si VEFSi VEF11 permanece permanece <75%, repetir <75%, repetir salbutammol y dar prednisolona oral salbutammol y dar prednisolona oral (30 mg)(30 mg)
Monitorear saturación de oxígeno, FC y FRMonitorear saturación de oxígeno, FC y FR
A.A. Tx de emergencia en Ataque Tx de emergencia en Ataque SeveroSevero
Iniciar tx inmediatamente (antes de completar Iniciar tx inmediatamente (antes de completar estudio)estudio)nSentar al paciente y dar OSentar al paciente y dar O22 al 100% al 100%nSalbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio 0.5 Salbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio 0.5 mg nebulizado con Omg nebulizado con O22
nHidrocortisona (100mg IV) o prednisolona Hidrocortisona (100mg IV) o prednisolona (40-50mg V.O.)(40-50mg V.O.)nRadiografRadiografía ía para descartar patología asociadapara descartar patología asociada
A.A. Tx de ataque que pone en peligro la vidaTx de ataque que pone en peligro la vida
n Informar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superioresInformar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superiores
n Dar sulfato de magnesio (MgSODar sulfato de magnesio (MgSO44, 1.2-2g IV durante 20 min), 1.2-2g IV durante 20 min)
n Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua por una horacontinua por una hora
Tx posterior:Tx posterior:
Mejora: OMejora: O2 al 40%2 al 40%, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h
No mejora después d 15-30 min: 100% ONo mejora después d 15-30 min: 100% O22, salbutamol , salbutamol
como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona prednisolona
Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, considerar o teofilina IVconsiderar o teofilina IV
Uso de Antibiótico….Uso de Antibiótico….
En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: la pronta resolución de la obstrucción bronquial es:
3.3. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.4.4. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.5.5. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.6.6. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.7.7. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol
EPOCEPOC
DiagnosticoDiagnosticoClasificación Espirométrica Clasificación Espirométrica
SeveridadSeveridad VEF1/CVFVEF1/CVF VEF1 % PredVEF1 % Pred
En riesgoEn riesgo >0.7>0.7 > / = 80> / = 80
LeveLeve < / = 0.7< / = 0.7> / = 80> / = 80
ModeradoModerado < / = 0.7< / = 0.750 - 8050 - 80
SeveroSevero< / = 0.7< / = 0.7
30 - 5030 - 50
Muy SeveroMuy Severo< / = 0.7< / = 0.7
< 30< 30
ManejoManejo
TabaquismoTabaquismo Condición Condición crónicacrónica requiere tto requiere tto crónicocrónico hasta lograr hasta lograr
metasmetas Ofrecer tto a todosOfrecer tto a todos Indentificar e individualizar PctesIndentificar e individualizar Pctes Relación directa Relación directa
intensidad de intervención intensidad de intervención tiempo de tabaquismo tiempo de tabaquismo éxito en tratamientoéxito en tratamiento
TabaquismoTabaquismo
No farmacológicoNo farmacológico Directo o prácticoDirecto o práctico Soporte social dentro del tratamientoSoporte social dentro del tratamiento Soporte social fuera del TToSoporte social fuera del TTo
FarmacológicoFarmacológico BupropiónBupropión Nicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y parchesNicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y parches
Costoefectivo = estrategias de prevenciónCostoefectivo = estrategias de prevención
Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable
Farmacológico: Farmacológico:
Reducen o desaparecen síntomasReducen o desaparecen síntomas Aumentan la capacidad ejercicioAumentan la capacidad ejercicio Reduce el número y severidad de exacerbacionesReduce el número y severidad de exacerbaciones Mejora calidad de vidaMejora calidad de vida No disminuye el deterioro en función pulmonarNo disminuye el deterioro en función pulmonar InhaladosInhalados
Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable
Terapia combinadaTerapia combinada Broncodilatadores: relajan músculo liso mejora Broncodilatadores: relajan músculo liso mejora
vaciamiento pulmonarvaciamiento pulmonar ß ß agonistas CD LDagonistas CD LD Anticolinérgicos Ipra / TioAnticolinérgicos Ipra / Tio Metilxantinas (Teo 8 -14 Metilxantinas (Teo 8 -14 µ/dl)µ/dl)
Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable
• Terapia combinada mas beneficios• Evaluar efectos adversos
Severidad Tratamiento
Manejo de la EPOC estableEsquema paso a paso
Todos EducaciónCesación del cigarrilloEvitación de otros factores de riesgoVacunación
Leve β-2 de acción corta a necesidad
Moderada Bromuro de ipratropio y/oβ-2 de acción cortaCorticosteroides inhalados*β-2 de acción largaBromuro de tiotropio
* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador
Manejo de la EPOC estableEsquema paso a paso
Severidad Tratamiento
Severa Combinación de broncodilatadoresβ-2 de acción corta y bromuro de ipratropioβ-2 de acción prolongadaBromuro de tiotropioTeofilina, doxifilinaCorticosteroides inhalados*
* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador
Manejo de la EPOC estableEsquema paso a paso
Severidad Tratamiento
Broncodilatadores anticolinérgicos
Bromuro de tiotropio
Farmacología
– Disociación lenta de receptores M1 y M3
– Disocia rápida de receptores M2
– Larga acción
Broncodilatadores anticolinérgicos
Bromuro de tiotropio
Efectos
Mejoría de la hiperinflación dinámica
Mejoría de la disnea
Mínimos efectos colaterales
Mejoría de la calidad de vida
Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable
Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar
Individual / MultidisciplinarioIndividual / Multidisciplinario Optimizar autonomía y actividad físicaOptimizar autonomía y actividad física Disfunción muscular / pérdida de pesoDisfunción muscular / pérdida de peso Estilo de vida / apego al tratamientoEstilo de vida / apego al tratamiento Educación/ Ejercicio/ Nutrición / AdherenciaEducación/ Ejercicio/ Nutrición / Adherencia
Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable
NutriciónNutrición Peso MortalidadPeso Mortalidad IMC < 21 kg/m2 y > 50 añosIMC < 21 kg/m2 y > 50 años Pérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mesPérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mes Pérdida de peso / grasaPérdida de peso / grasa
Balance (-) pérdidas / ingestaBalance (-) pérdidas / ingesta
Atrofia muscular / protéicaAtrofia muscular / protéica Síntesis y UtilizaciónSíntesis y Utilización
Requiere terapia nutricional Requiere terapia nutricional y y Estímulo aeróbicoEstímulo aeróbico
ExacerbaciónExacerbación
Manejo ambulatorio
Tratamiento• Broncodilatadores de acción corta
• Corticosteroides orales
• Antibióticos en pacientes con signos de infección
• Oxígeno
• Educación
Exacerbación Leve
Manejo en urgencias o en salas generales
CriteriosAntecedentes Síntomas y signos Otros
Comorbilidad severa
Requiere oxigeno permanente
No respuesta al tto ambulatorio
EPOC moderada a severa
Hospitalización previa
Disnea súbita
Dificultad respiratoria severa
Aumento o aparición de cianosis
Arritmias recientes
Signos de falla cardiaca
Inestabilidad hemodinámica
Duda o dificultad en el diagnostico
Sin apoyo domiciliario
No tolera la vía oral
Exacerbación moderada
Manejo en urgencias o en salas generales
TratamientoOxígeno
β-adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos
• Corticosteroides sistémicos
• Aminofilina IV
• Fisioterapia Respiratoria
• Antibióticos
• Heparina profiláctica
• Hidratación y nutrición adecuadas.
Exacerbación moderada
Manejo en UCI
Criterios• Paro respiratorio• Confusión, somnolencia, letargia o coma • FR > 35/min• Signos de dificultad respiratoria severa• Arritmias severas• Inestabilidad hemodinámica – choque• Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria • Hipercapnia progresiva( PaCO2 > 50 o > 40 mmHg con
acidemia (pH < 7.30)
Exacerbación severa
Mortalidad
• Ambulatorios < 4%• Hospitalizados 3%- 10% • UCI 24%
GRACIAS
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