ANATOMIA DEL DOLORDRA. DENISSE BOLAÑOS

MEDICO RESIDENTE III AÑOH.E.A.L.F.

ANATOMIA DEL DOLOR

NOCICEPTORES: SON TERMINACIONES NERVIOSAS LIBRES DONDE HAY NOCICEPTORES?PIEL, VÍSCERAS, VASOS SANGUÍNEOS, MÚSCULO, FASCIAS, CÁPSULAS DE TEJIDO CONECTIVO, PERIOSTIO, HOZ CEREBRAL, MENINGES• LOS DEMÁS TEJIDOS APENAS CUENTAN CON TERMINACIONES NOCICEPTIVAS

RECEPTORES

Discos Tactiles de Merkel (presion), Corpusculos de Meissner (región palmar y plantar), corpúsculos de Paccini (periostio) detectan vibraciones y Ruffinni (presion)

ANATOMIA DEL DOLOR

• ESTOS RECEPTORES A SU VEZ TRANSMITEN LA INFORMACIÓN A TRAVÉS DE FIBRAS NERVIOSAS

• LAS FIBRAS NERVIOSAS SON CLASIFICADAS DEPENDIENDO DE SU DIÁMETRO Y GRADO DE MIELINIZACIÓN (A,B,C)

• SE HA CALCULADO QUE HAY CERCA DE 200 FIBRAS TIPO C POR CM2.• DE TODOS ESTOS TIPOS, SOLO LOS TIPOS AD Y C CONDUCEN LOS IMPULSOS

NOCICEPTIVOS. PARA TRANSMITIR LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA

FIBRAS NERVIOSAS

VIAS DEL DOLOR

HAY 3 CLASES DE NOCICEPTORES (TÉRMICOS, MECÁNICOS, POLIMODALES)• NOCICEPTORES CUTÁNEOS

• MECANORRECEPTORES: ÁREA PIEL MAYOR 1 CM2, FIBRAS A DELTA• RECEPTORES POLIMODALES: RESPONDEN A TEMPERATURA, IRRITACIÓN QUÍMICA,

PRESIÓN, FIBRAS C Y A DELTA• NOCICEPTORES PROFUNDOS: SON POLIMODALES• NOCICEPTORES VISCERALES: FIBRAS A DELTA Y C

FENOMENO DE LOS DOS DOLORES

• “PRIMER DOLOR" : FIBRAS MIELINIZADAS (A Δ)

• “SEGUNDO DOLOR”: FIBRAS C AMIELÍNICAS.

TERMINACIÓN DE LAS FIBRAS• AΒ: LÁMINAS III A V • AΔ : LÁMINAS III A V DE REXED• C: LÁMINAS I Y II. (SUSTANCIA GELATINOSA)

Estímulos mecánicos o térmicos dolorosos en la piel. (NS) (Neoespinotalámico)

Convergentes o polimodalesEstímulos no nociceptivos, táctiles etc

VIAS DEL DOLOR

• EL DOLOR ES UN FENÓMENO COMPLEJO, QUE IMPLICA NO SÓLO LA DETECCIÓN DE LAS SEÑALES NOCIVAS, SINO QUE INCLUYE TAMBIÉN ASPECTOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES.

ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA ESPINAL Y SU ORGANIZACIÓNLOS AXONES AFERENTES DE LAS NEURONAS NOCICEPTORAS HACEN SINAPSIS EN ESTA ÁREA DE LA MÉDULA, QUE SE SUBDIVIDE EN SEIS CAPAS DIFERENCIADAS: LAS LÁMINAS DE REXED I A VI. LOS DISTINTOS TIPOS DE NOCICEPTORES, HACEN SINAPSIS EN LÁMINAS DISTINTAS.

LAMINAS DE REXED

• Lamina I y II: Reciben axones aferentes de nociceptores periféricosFibras A delta y C• Las III y IV (el núcleo propio) reciben axones aferentes de receptoresno nocivos Aβ• La lámina V contiene fundamentalmente neuronas WDR. Reciben fibras de tipo C, Aδ y Aβ, procedentes de estructuras viscerales.Puesto que en la lámina V convergen aferencias somáticas y visceralesello podría explicar el fenómeno del dolor referido• La lámina VI (el núcleo dorsal) está implicada en la propiocepcióninconsciente

VIAS ESPINALES DEL DOLOR

• LAS PRINCIPALES VÍAS IMPLICADAS EN LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR SON:• HAZ ESPINO TALAMICO (STT) COMUNICA LA MÉDULA ESPINAL CON LA CORTEZA

CEREBRAL:• 75 % NEURONAS DE LA LÁMINA V• 25 % NEURONAS NOCICEPTIVAS ESPECÍFICAS DE LA LÁMINA I• NEURONAS NO NOCICEPTIVAS AΒ Y AΔ

• LOS HACES ESPINOPARABRAQUIAL AMIGDALINO (SPA) Y ESPINOPARABRAQUIAL HIPOTALÁMICO (SPH), RELACIONADOS CON LAS REACCIONES SUBCORTICALES AL DOLOR; AMBOS CONSTITUIDOS CASI EXCLUSIVAMENTE POR AXONES PROVENIENTES DE NOCICEPTORES DE LA LÁMINA I.

TRACTO ESPINO TALAMICO

• ES LA VIA MAS IMPORTANTE. • LA INTERRUPCIÓN QX DEL HAZ DE UN LADO DE LA MÉDULA DISMINUYE LAS

SENSACIONES DOLOROSAS DE LA MITAD OPUESTA DEL CUERPO, MIENTRAS QUE SU ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PROVOCA UNA SENSACIÓN DOLOROSA.

• A NIVEL DEL TRONCO CEREBRAL EL STT CONTACTA 4 AREAS IMPORTANTES• FORMACION RETICULADA• LOCUS COERULEUS• TECTUM• SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL

TRACTO ESPINOTALAMICO

• 1. FORMACION RETICULADA (BULBO RAQUIDEO Y PUENTE) EL STT ACTIVA REACCIONES DE AJUSTE CARDIO RESPIRATORIO Y DE VIGILIA

• LOCUS COERULEUS: GRUPO DE NEURONAS QUE LIBERAN NORADRENALINA. SU ACTIVACION INDUCE DESCARGAS DE NA QUE GENERA ANSIEDAD Y VIGILANCIA

• TECTUM (MESENCEFALO) ACTIVA REACCIONES DE ORIENTACION DE CABEZA Y OJOS

• SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL ACTIVA VIAS DESCENDENTES IMPLICADAS EN LA MODULACION DEL DOLOR (ANALGESIA)

ORGANIZACIÓN GENERAL DE UNA VÍA SENSITIVA

RECEPTOR 1° NEURONA: GANGLIO ANEXO

2°NEURONA: NÚCLEO ESPECÍFICO DE LA VÍA SE CRUZA 3°NEURONA: TÁLAMO (VPL-VPM) 4°NEURONA: CORTEZA SOMATOSENSITIVA

PRIMARIA

5°NEURONA: CORTEZA DE ASOCIACIÓN UNIMODAL 6°NEURONA: CORTEZA DE ASOCIACIÓN

MULTIMODAL percepción

sensación

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

TRACTO (NEO) ESPINOTALÁMICO• Dolor agudo, localización

rápida, percepción consciente

• Lámina I• Se cruza• Grupo ventral posterior del

tálamo. • Corteza somatosensitiva. • Permite discernir localización, intensidad y cualidad del impulso nociceptivo

VÍA PALEOESPINOTALÁMICA• DOLOR SORDO Y CRÓNICO, COMPONENTE AFECTIVO Y AUTONÓMICO,

FIBRAS C.• LÁMINAS II Y III DE LAS ASTAS DORSALES. • LAS FIBRAS SE DIRIGEN A: LOS NÚCLEOS RETICULARES BULBO-

PROTUBERANCIALES, EL LOCUS COERULEUS, EL TECTUM DEL MESENCÉFALO, LA SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL, AL HIPOTÁLAMO (SNA) Y TÁLAMO POSTERIOR

CORTEZA CEREBRAL

Tálamo medial Tálamo lateral

Hipotálamo

Mesencéfalo

Tálamo posterior

FR bulbar

Asta dorsal

receptores

Espinotalámico (paleo)

Espinohipotalámico

Espinomesencefálico

Espinobulbar (espinoreticular)

lemnisco medial

NEOPALEO

Conducción lentaDolor sordoMal localizadoComponente afectivo y emocionalDespertar y defensaReceptores opiáceos +++

Conducción rápidaDolor agudoSistematizado y discriminativoCuantifica y analiza (topografía, duración, naturaleza)Receptores opiáceos +

“La angustia y el dolor y el placer y la muerte no son más que un proceso para existir...”, Frida Kahlo